CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON

CARDIOPATÍA COMPLEJAJusto Valverde Fernández

Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. H.H.U.U. Virgen del Rocío

Sevilla, 8 de Noviembre de 2018.

CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES

Corazón normal Cardiopatía Congénita (1%)

NO CIANOSANTE CIANOSANTE

Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot

CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES

NO CIANOSANTE CIANOSANTE

Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot

INSUFICIENCIA CARDIACA HIPOXEMIA

CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES

NO CIANOSANTE CIANOSANTE

Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot

INSUFICIENCIA CARDIACA HIPOXEMIA IC + HIPOXEMIA

CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES

Hipoxemia

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTENSIÓNPULMONARCIANOSANTE

Mala Perfusión

AcidosisMetabólica

CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES

Blasquez A, Clouzeau H, Fayon M, et al. Eur J Clin Nutr. 2016 Apr;70(4):528-31

125 cardiópatas

Cianosante

(16%)

No Cianosante

(20%)

HTP

(50%)

HTP + Cianosante(100%)

%desnutridos

• Nacen con un peso adecuado

• Desnutrición e Hipocrecimiento son frecuentes

• Proporcional a grado de lesión:

✓Desnutrición Aguda (Peso): 33%

✓Desnutrición Crónica (Talla): 64%

Moreno Villares JM, et al. Acta Pediatrica Esp 2007; 65: 24-8. 2

CAUSAS

Tipo de lesión estructural1.

Hipermetabolismo2.

Malabsorción3.

Ingesta Insuficiente4.

Van der Kuip M, et al Acta Paediatr 2003; 92: 921- 927.

1. Lesión Estructural

▪ Hipertensión Pulmonar

▪ Insuficiencia Cardiaca

▪ Hipoxia crónica severa

▪ Disfunción Miocárdica

▪ Shunt Izq-Dcha

1. VENTRICULO UNICO

2. TRONCO COMUN

3. DUCTUS ARTERIOSO

4. CIV/CIA

5. Canal A-V

6. FALLOT

7. ATRESIA PULMONAR/TRICUSPIDEA

2. Hipermetabolismo

▪ Hipertrofia cardiaca: 10%30%

▪ Estimulo Simpático

▪ Aumento hematopoyesis

▪ Mayor trabajo respiratorio

▪ Aumento Tª basal

▪ Estímulo citoquinas proinflamatorias

▪ Infecciones de repetición

GET 120-130%( 150kcal/kg/día)

Nydegger A, Bines JE. Energy metabolism in infants with congenital heart disease. Nutrition 2006; (22): 697-704.

3. Malabsorción

• Hipoxia severa en tubo digestivo:

✓Edema de asas intestinales

✓Acidosis Láctica (menor síntesis de ATP)

• Descenso de Hemoglobina

• Menor flujo esplácnico

Hehir DA, Easley RB, Byrnes J. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016 Mar;7(2):199-209

4. Ingesta Insuficiente

A. CAUSAS DIRECTAS

• Pérdida de apetito

• Saciedad Precoz

• Taquipnea

• Apetito cíclico

B. CAUSAS INDIRECTAS

• Menor capacidad gástrica

• Fármacos

• RGE

• Infecciones

PECULIARIDADES

• CAQUEXIA CARDIACA

✓Afectación masa magra

• MALNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA

✓Afectación crecimiento

✓Aumenta la morbilidad

✓Alteración sistema inmune

Mehta NM, Compher C. ASPEN Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child. JPEN 2009;33(3):260-76

CASO CLÍNICO

• Lactante de 3 meses que acude a nuestra consulta de nutrición.

• 39sm. Cesárea electiva por dx prenatal de cardiopatía.

• PN: 3122g (-0,45DE). LN: 48cm (-1,18). PC: 34,5cm (-0,33).

• Atresia tricuspidea: VD hipoplásico + CIA + CIV

• En periodo neonatal cirugía paliativa: banding pulmonar.

• Insuficiencia cardiaca e HTP en tto con digoxina, furosemida y enalapril

• Pendiente de Glenn bidireccional idealmente con >6kg y >6 meses.

¿Es un niño con riesgo nutricional por su cardiopatía?

1. Carecemos de datos suficientes para saberlo.

2. No tiene riesgo porque ya se ha hecho cirugía.

3. No tiene riesgo porque esta con tratamiento.

4. Es un paciente de riesgo de desnutrición.

¿Es un niño con riesgo nutricional por su cardiopatía?

Carecemos de datos suficientes para 1. saberlo.

No tiene riesgo porque ya se ha hecho 2. cirugía.

No tiene riesgo porque esta con 3. tratamiento.

Es un paciente de riesgo de 4. desnutrición.

Claramente es un paciente de riesgo nutricional: cardiopatía con ventrículo único, con tto, IC e HTP y cirugía correctora pendiente.

¿Qué datos son los más importantes para considerarlo de riesgo?

1. Que requiere hasta 3 fármacos en su tratamiento.

2. Que presenta insuficiencia cardiaca e HTP.

3. Que es una cardiopatía cianosante.

4. Que ha precisado cirugía paliativa.

¿Qué datos son los más importantes para considerarlo de riesgo?

1. Que requiere hasta 3 fármacos en su tratamiento.

2. Que presenta insuficiencia cardiaca e HTP.

3. Que es una cardiopatía cianosante.

4. Que ha precisado cirugía paliativa.

Como hemos dicho, la IC y la HTP son los dos factores que más van a influir en la desnutrición del niño.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

HISTORIA • CLÍNICA

Tipo de cardiopatía✓

Medicación✓

Patología concomitante ✓

Evolución/Controles✓

Programación Quirúrgica✓

IC/HTP/CIANOSANTE

DIGOXINA/ENALAPRIL/FURO

BRONQUITIS DE REPETICIÓN

VISITAS CADA MES

CATETERISMO PENDIENTE

VALORACIÓN NUTRICIONAL

• EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado general

Color e hidratación

Tejido graso subcutáneo

Masa muscular (consistencia

y volumen)

Lama More RA, et al. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005

VALORACIÓN NUTRICIONAL

• Antropometría completa

• P. Brazo y Pliegue Tricipital

• Bioimpedanciometría

• Importante la serie roja y Fe

• Síntesis proteica

Lama More RA, et al. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005

¿CUÁL ES LA NUTRICIÓN IDEAL?

REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

Schwartz MS, et al. Enteral nutrition in infants with congenital heart disease and growth failure. Pediatrics 1990; 86 (3): 368-373.

• Cálculo de necesidades• GET x 1,2-1,3

• Max 165ml/kg/día (y 165kcal/kg/día)

• Elección alimentación• Hipercalórica (1kcal/ml)

• 10% de Prot

• 40% de Grasas (DHA y EPA)

• 50% de HdC

Moreno Villares JM, et al. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005

Moreno Villares JM, et al. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005

CONTINUA

Nutrición postpilórica

Riesgo elevado de aspiración

No tolerancia intermitente

Disminuir termogénesis

INTERMITENTEEstimula alimentación oral

Periodos de hambre y saciedad

CÍCLICAIntermitente durante el día

Continua durante la noche

Oral

Enteral Intermitente

Enteral Cíclica

Enteral Continua

Parenteral

CASO CLÍNICO

• BEG, normocoloreado, bien perfundido. Escaso panículo adiposo de manera

generalizada. Pelo fragil. ACR corazón ritmo con soplo sistólico III/VI. Abdomen

blando con hepatomegalia de 2cm y esplenomegalia de 1cm. Resto sin hallazgos.

• Peso: 4,4 kg (<P1, -2,86DE). Longitud: 54,5 cm (<P1, -3,45DE). PC: 39 cm (P11, -

1,25DE). IMC: 14.81 kg/m2 (P7, -1,49DE). Indice de Waterlow (peso): 97.78%.

Indice de Waterlow (talla): 88.76%. Indice Nutricional (Shukla): 77.45%.

Relación Peso/Longitud-Talla: 0.08 (P50, 0,00DE).

• Hemograma, perfil férrico, hepático y renal: normal.

Albúmina: 3,2g/dl. Prealbúmina: 22mg%. RBP: 2,67mcg%.

CASO CLÍNICO

• Inicialmente LM exclusiva, luego mixta y actualmente solo artificial.

• Se cansa mucho con las tomas. Cada vez menos cantidad.

• En total hace 7 tomas de 60ml de fórmula de inicio.

• 1-2 vómitos al día. Deposiciones normales.

• Cálculo aportes: 420ml/día (95ml/kg). 294kcal/día (66kcal/kg).

• Cálculo requerimientos: GET(GEB x FA) x 1,3: 513 kcal/día.

¿Cree que nuestro paciente tiene una desnutrición?

1. No, porque el IW de peso es normal.

2. Sí, presenta una desnutrición crónica.

3. No, porque el IMC y relación p/t es >p3.

4. Sí, presenta una desnutrición aguda.

¿Cree que nuestro paciente tiene una desnutrición?

1. No, porque el IW de peso es normal.

2. Sí, presenta una desnutrición crónica.

3. No, porque el IMC y relación p/t es >p3.

4. Sí, presenta una desnutrición aguda.

¿Antes de escoger el tipo de formula, quésoporte recomendarías?

1. Fortificación alimentación por boca.

2. Nutrición enteral por SNG.

3. Nutrición enteral por gastrostomía.

4. Nutrición parenteral.

¿Antes de escoger el tipo de fórmula, qué soporte recomendarías?

1. Fortificación alimentación por boca.

2. Nutrición enteral por SNG.

3. Nutrición enteral por gastrostomía.

4. Nutrición parenteral.

Oral

Enteral Intermitente

Enteral Cíclica

Enteral Continua

Parenteral

¿Qué formula es la ideal?

M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201

LACTANCIA

• “La Lactancia Materna exclusiva es la forma ideal de alimentar al

lactante sano los primeros 6 meses”.

Siempre primera • opción.

Depende del grado de • cardiopatía.

Se puede administrar por • SNG.

Karpen HE. Evidence-based Nutrition Guidelines for Cardiac Newborns. Clin Perinatol. 2016;43:131-45

Cuando la lactancia no es suficiente…1. Fortificantes de LM

2. Módulos Nutricionales

3. Lactancia Mixta: 1º LM 2º F. Hipercalórica

Enriquecimiento

• Concentración de Formula

OSMOLARIDADSOBRECARGA RENAL DE SOLUTOS

M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201

Enriquecimiento

• Añadir Módulos

1. Formula + DXT 5% + MCT 2% (1kcal/ml)

2. Formula + Duocal 5% + MCT 1% (1kcal/ml)

3. Formula + Cereal 10% (1kcal/ml)

APORTE PROTEICO BAJOOSMOLARIDAD

M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201

Formulas Hipercalóricas

• 1kcal/ml. Necesidades Macro/Micro <1ª.

• Indicadas en restricción de volumen y aumento del gasto.

• Polimérica o peptídica:

➢Depende de función intestinal.

➢Osmolaridad similar.

➢Diferencia en macronutrientes.

F. HIPERCALORICA LACTANTES

• POLIMÉRICA

• OLIGOMÉRICA

APTO PARA ALÉRGICOS A LECHE DE VACA

Recordar…

• Aporte < 150-165ml/kg/día.

• Elegir mejor vía de acceso y pauta.

• Uso de fórmulas hipercalóricas.

• Vigilar malabsorción asociada.

• NO responsabilizar a la familia.

CASO CLÍNICO

• Se coloca SNG con fórmula polimérica hipercalórica: 6 tomas de 90ml.

Inicialmente por boca y completando por SNG el resto en 1 hora.

• Se revalúa a los 15 días con evolución favorable y mejorías de índices

nutricionales. Persistiendo 1-2 vómitos diarios de escaso volumen.

• Al mes, con 4 meses, consulta de urgencia coincidiendo con empeoramiento

cardiaco no es capaz de realizar ninguna toma por boca y vomita prácticamente

en todas las tomas. Aumento del numero de deposiciones y mas líquidas.

• El cardiólogo ha pasado alimentación a debito continuo 24h, sin cambios en la

clínica.

¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?

1. Una fórmula de inicio.

2. Una fórmula peptídica hipercalórica para lactantes.

3. Una fórmula de inicio con módulo de HdC.

4. Una fórmula de inicio con módulo de lípidos.

¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?

Una fórmula de 1. inicio.

Una fórmula peptídica hipercalórica para 2. lactantes.

Una fórmula de inicio con módulo de 3. HdC.

Una fórmula de inicio con módulo de 4. lípidos.

Cuadro malabsortivo por aumento de hipoxia tisular, edema de asas, hipoperfusión…tenemos que facilitar la digestibilidad de la fórmula.

CASO CLÍNICO

• Nuestro paciente mejora de la sintomatología digestiva, han disminuido los vómitos (1-2

al día) y normalizado deposiciones.

• No obstante, persiste estancamiento de peso y talla.

• Actualmente con débito continuo por SNG a 23 cc/h.

• Aportes de: 119 kcal/kg (GET x 1,3)

• 5 meses. Peso: 5,1 kg (<P1, -2,94DE). Longitud: 58 cm (<P1, -3,66DE). PC: 40,5 cm (P5, -

1,68DE). IMC: 15.16 kg/m2 (P6, -1,53DE). Índice de Waterlow (peso): 91.07%. Índice de

Waterlow (talla): 88.01%. Índice Nutricional (Shukla): 77.26%. Relación Peso/Longitud-

Talla: 0.09 (P23, -0,75DE). Estándares empleados: OMS 2006/2007

¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?

1. Suplementar con módulos la formula hipercalórica, si tolera.

2. Aumentar el volumen hasta 150ml/kg, si tolera.

3. Asociar una nutrición parenteral mixta.

4. Todas son correctas.

¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?

1. Suplementar con módulos la formula hipercalórica, si tolera.

2. Aumentar el volumen hasta 150ml/kg, si tolera.

3. Asociar una nutrición parenteral mixta.

4. Todas son correctas.

Como hemos comentado, si la situación cardiológica empeora podemos intentar optimizar la nutrición enteral con débito continuo hasta lo máximo que el paciente tolere de volumen/aporte calórico.

TAKE HOME

• Abordaje precoz e intenso

• Aporte calórico máximo controlando volumen

• Formulas hipercalóricas 1Kcal/ml

• Empezar por polimérica y si malabsorción pasara a peptídica

• “Llegar lo mejor y lo antes posible a la meta” (Qx)

GRACIAS POR SU ATENCION

• Bibliografía recomendada:1. Slicker J, et al. Nutrition algorithms for infants with hypoplastic left heart

syndrome; birth through the first interstage period. Congenit Heart Dis2013;8(2):89-102.

2. Marino LV, et al. The development of a consensus-based nutritional pathway for infants with CHD before surgery using a modified Delphi process. Cardiol Young. 2018 Jul;28(7):938-948.

3. Natarajan G, et al. Enteral feeding of neonates with congenital heart disease. Neonatology 2010;98(4):330-6.

4. López Ruzafa E, et al. Fórmulas de nutrición enteral pediátrica. ¿Cómo elegir la adecuada? Acta Pediatr Esp. 2011; 69: 393-402.

5. Nutrición enteral en pediatría. 2ª edición. Grupo GETNI.