CASO CLÍNICOMIÑANO URBINA - NERI VILLASIS

HISTORIA CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 000835 – A.

PACIENTE: S.M.R.

FECHA DE APERTURA: 17 ABRIL 2015

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

EDAD: 72 AÑOS.

SEXO: FEMENINO.

LUGAR DE NACIMIENTO: BULDIBUYO - PATAZ.

ESTADO CIVIL: CASADA.

OCUPACIÓN: COMERCIANTE.

RELIGIÓN: CATÓLICA.

2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: APROXIMADAMENTE HACE 8 MESES.

3. INICIO: INSIDIOSO.

4. CURSO: FUE TOMANDO MAYOR DIÁMETRO, ACOMPAÑADA DE COMEZÓN,

SE FUE ULCERANDO, AUSENCIA DE DOLOR.

5. SÍNTOMAS: ASINTOMÁTICO.

6. ESTADO ACTUAL: NO PRESENTA DOLOR, SOLO COMEZÓN, PACIENTE

DIABÉTICA DESDE HACE 16 AÑOS

4. ANTECEDENTES:

GENERALES:

PATOLÓGICOS: DIABETES MELLITUS 2.

BIOLÓGICOS:

o APETITO: CONSERVADO

o SED: CONSERVADO

o SUEÑO: NORMAL O CONSERVADO

o ORINA: NORMAL

o DEPOSICIONES: NORMAL

TERAPÉUTICOS: NO REFIERE.

QUIRÚRGICOS: NO REFIERE.

FAMILIARES: NO REFIERE.

ESTOMATOLOGICOS: EXODONCIAS MÚLTIPLES.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

FUNCIONES VITALES:

T: 36.8 C°.

PA: 130/80 mmHg.

FC: 85 X’.

PULSO: 80 X’.

FR:17 X’.

ECTOSCOPIA: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP

PIEL: ELÁSTICA.

SOMA: SIN ALTERACIONES POSTURALES.

ESTADO FÍSICO

(ASA II)

CRÁNEO: MESOCÉFALO

PERFIL: CÓNCAVO.

FACIE: BRAQUIFACIAL E HIPODIVERGENTE.

ATM: SIMETRÍA, AUSENCIA DE DOLOR.

CUELLO: CILÍNDRICO, MÓVIL, NO SE EVIDENCIANMASAS.

SISTEMA LINFÁTICO: GANGLIOS NO PALPABLES.

LATERAL DERECHA

EXAMEN INTRAORAL:

1) MUCOSA: COLOR ROSA CORAL, DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

CARRILLOS: DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

SURCO VESTIBULAR: AUSENCIA DE LESIONES.

MUSOCA DE PISO DE BOCA: COLOR ROSADO, SIN ALTERACIONES.

2) FRENILLOS: FRENILLO INFERIOR Y SUPERIOR MEDIOS, FRENILLO LATERAL SUPERIORIZQUIERDO MEDIO.

3) PALADAR DURO: COLOR ROSA CORAL, AUSENCIA DE LESIONES.

4) PALADAR BLANDO: FUNCION NORMAL, SIN ALTERACIONES.

5) OROFARINGE: COLOR NORMAL, SIN ALTERACIONES.

6) REBORDE ALVEOLARES: SUPERIOR E INFERIOR REABSORBIDOS Y EN FILO DECUCHILLO.

7) GINGIVA: PRESENTA GIGINVITIS.

DIENTES:

DENTICIÓN: PERMANENTE.

N° DE PIEZAS : 10.

MAXILAR SUPERIOR: 3.

MAXILAR INFERIOR: 7.

LESIÓN CARIOSA EN PIEZAS 15, 23, 32, 31, 35, 33, 41, 42, 44.

PIEZAS AUSENTES: 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 36, 37, 45, 46, 47, 48.

REMANENTES RADICULARES: 43.

HIGIENE ORAL: MALA.

DE LA LESION PRINCIPAL

FORMA: ESFÉRICA

DIÁMETRO: 1CM APROX.

NÚMERO Y DISPOSICIÓN: UNILATERAL.

BORDES: IRREGULARES

LÍMITES: DEFINIDOS.

ASPECTO

PRESENTACIÓN CLÍNICA: LESIÓN CON

LIGERA ELEVACIÓN DE LOS BORDES.

LOCALIZACIÓN: LADO DERECHO DE

BERMELLÓN SUPERIOR DEL LABIO QUE

COMPROMETE MUCOSA DEL LABIO

PALPACIÓN:

CONSISTENCIA: FIRME.

IMPLANTACIÓN: ADHERIDA.

TEMPERATURA: NORMAL.

DOLOR A LA PALPACIÓN: ASINTOMÁTICO.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

DE LA LESIÓN PRINCIPAL

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

CARCINOMA BASOCELULAR.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

CARCINOMA EPIDERMOIDE.

SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ

CLÍNICA DE LA LESION PRINCIPAL

EL CARCINOMA BASOCELULAR SE INICIA COMO UNA PÁPULA LIGERAMENTEELEVADA QUE AUMENTA LENTAMENTE DE TAMAÑO Y FINALMENTEDESARROLLA UNA ÚLCERA CENTRAL COSTROSA CON BORDE ELEVADO LISOARROLLADO

SI NO SE TRATA, EL TUMOR AUMENTA DE TAMAÑO E INVADE LOS TEJIDOS YLAS ESTRUCTURAS ADYACENTES POR EXTENSIÓN DIRECTA, PERO RARA VEZMETASTATIZA.

AUNQUE LA MAYORÍA DE LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS BASALES SONTUMORES SOLITARIOS, LOS QUE SE PRESENTAN EN EL SÍNDROME DE GORLIN-GOTZ SON MÚLTIPLES.

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA BASOCELULAR

PÁPULA DE COLOR PERLA, PLACA ERITEMATOSA >6 MM O ÚLCERA QUE NO CICATRIZA, EN ÁREAS EXPUESTAS AL SOL (CARA, TRONCO, PIERNA).

ANTECEDENTE DE HEMORRAGIA.

PERSONA DE TEZ BLANCA CON UN ANTECEDENTE DE EXPOSICIÓN AL SOL (CON FRECUENCIA INTENSA, INTERMITENTE).

CARCINOMA BASOCELULAR

El carcinoma BASO CELULAR ES UN TUMOR MALIGNO DE LAS ÁREASPILOSAS DE LA PIEL. AUNQUE NO SE ORIGINA EN LAS MEMBRANASMUCOSAS PUEDE AFECTARLAS MEDIANTE PROPAGACIÓN DIRECTADESDE LA PIEL ADYACENTE.

LA MAYORÍA DE LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS BASALES APARECENEN LA PIEL EXPUESTA AL SOL DE LA PARTE SUPERIOR DE LA CARA,INCLUIDOS LA FRENTE Y LAS OREJAS, EN INDIVIDUOS DE TEZ BLANCA.

LAS PERSONAS DE PIEL OSCURA RARAS VECES SE VEN AFECTADAS.

LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL O RECREATIVA A LA LUZ SOLARDIRECTA (RADIACIÓN ACTÍNICA) ES UN FACTOR ETIOLÓGICOCONOCIDO DE ESTE TUMOR. LOS HOMBRES SE VEN AFECTADOSCON MÁS FRECUENCIA QUE LAS MUJERES

La INCIDENCIA DEL CARCINOMA BASOCELULAR ES ESPECIALMENTEALTA EN REGIONES CON ALTAS TEMPERATURAS Y BAJA HUMEDAD.

EL CARCINOMA BASOCELULAR PUEDE DESARROLLARSE ENPACIENTES QUE ESTÁN EN LA CUARTA DÉCADA DE LA VIDA, PEROSUELE APARECER EN PACIENTES MAYORES.

SE EXCEPTÚAN LOS PACIENTES CON EL SÍNDROME DE CARCINOMANEVOIDE DE CÉLULAS BASALES (SÍNDROME DE GORLIN-GOTZ), ENLOS QUE APARECEN TUMORES EN LA SEGUNDA Y LA TERCERADÉCADAS DE VIDA.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

ÚLCERA QUE NO CICATRIZA O NÓDULO VERRUGOSO.

DAÑO DE LA PIEL POR EXPOSICIÓN AL SOL POR TIEMPO PROLONGADO.

COMÚN EN RECEPTORES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS DE TEZ CLARA.

EL CARCINOMA EPIDERMOIDE SUELE SER CONSECUENCIA DE LA EXPOSICIÓNPROLONGADA AL SOL EN ÁREAS EXPUESTAS EN PERSONAS DE TEZ CLARA QUE SEEXPONEN AL SOL CON FACILIDAD Y SE BRONCEAN MAL.

PUEDE SURGIR DE UNA QUERATOSIS ACTÍNICA. ESTAS LESIONES SE PRESENTANCOMO NÓDULOS ROJOS PEQUEÑOS, CÓNICOS, DUROS QUE EN OCASIONES SEULCERAN. NO SE CONOCE CON PRECISIÓN LA FRECUENCIA DE METÁSTASIS,AUNQUE SE DICE QUE ES MENOS PROBABLE LA DISEMINACIÓN METASTÁSICA ENEL CARCINOMA EPIDERMOIDE QUE SE ORIGINA DE QUERATOSIS ACTÍNICAS QUEEN LOS QUE SURGEN COMO LESIONES NUEVAS

SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ

EL SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ O SÍNDROME DE NEVOBASOCELULAR ES UN DESORDEN AUTOSÓMICO DOMINANTECARACTERIZADO POR UNA PREDISPOSICIÓN CANCERÍGENA YMÚLTIPLES DEFECTOS del desarrollo

DEL RESTO DE LOS HALLAZGOS

EDENTULO PARCIAL.

CARIES DENTAL.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXÁMENES DE LABORATORIO:

INDICADOS: HEMOGRAMA COMPLETO, PERFIL DE COAGULACIÓN,

GLUCEMIA.

EXÁMENES FOTOGRÁFICOS:

INDICADOS: FOTOGRAFÍAS EXTRA E ENTRARLES

EXÁMENES RADIOGRÁFICOS:

INDICADOS: RADIOGRAFÍA PANORÁMICA.

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO

TIEMPO DE SANGRÍA Y TIEMPO DE COAGULACIÓN

GLUCOSA - COLESTEROL -TRIGLICERIDOS

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

LATERAL DERECHA DE FRENTE LATERAL IZQUIERDA

DE FRENTE

PERFIL DERECHO

PERFIL IZQUIERDO

PERFILANTEROPOSTERIOR: CONCAVO

FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

DE FRENTE

TIPO DE MORDIDA:

• OVER BITE: NO REGISTRABLE.

• OVER JET: NO REGISTRABLE.

PLANO OCLUSAL ANTERIOR:

• ALTERADA

GUIA INCISIVA:

• NO REGISTRABLE.

INTERFERENCIA EN PROTRUSIVA:

• NO REGISTRABLE.

LADO DERECHO

RELACIÓN MOLAR:

• NO REGISTRABLE

CURVA DE SPEE:

• ALTERADA.

GUÍA CANINA:

• ALTERADA.

FUNCIÓN DE GRUPO:

• AUSENTE

INTERFERENCIA EN LATERALIDAD:

• AUSENTE

LADO IZQUIERDO

RELACIÓN MOLAR:

• NO REGISTRABLE

CURVA DE SPEE:

• ALTERADA.

GUÍA CANINA:

• FUNCIÓN DE GRUPO AUSENTE

INTERFERENCIA EN LATERALIDAD:

• AUSENTE

MAXILAR SUPERIOR

ARCADA DE FORMA:

• OVOIDE

PIEZAS AUSENTES:

• 11, 12,13, 14, 16, 17, 18, 21, 22, 24,

25, 26, 28.

LESIÓN CARIOSA:

• 15, 23.

MAXILAR INFERIOR

ARCADA DE FORMA:

• OVOIDE.

CURVA DE WILSON:

• NO REGISTRABLE.

PIEZAS AUSENTES:

• 31, 34, 36,38, 41, 46, 47, 48.

LESIÓN CARIOSA:

• 31, 35, 33, 32, 41, 42, 44.

REMANENTE RADICULAR:

• 33.

EXAMENNES RADIOGRAFICOS

INFORME RADIOGRAFICO

PACIENTE FEMENINA DE 72 AÑOS, EDÉNTULO PARCIAL.

AUSENCIA DE LA 11, 12,13, 14, 16, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 26, 28, 31, 34,38, 41, 46, 47, 48.

PIEZA 15, CON LEVE REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL, CON

IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CON RESTAURACIÓN DENTAL.

PIEZA 23, CON SEVERA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL YVERTICAL.

PIEZA 27, CON MODERADA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL.

PIEZA 36, REMANENTE RADICULAR.

PIEZA 35, CON SEVERA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL, CONMODERADA REABSORCIÓN ÓSEA VERTICAL, CON IMAGENRADIOLUCIDA DE BORDES NO DEFINIDOS A NIVEL APICALCOMPATIBLE CON POSIBLE ABSCESO PERIAPICAL CRÓNICO.

PIEZA 33, CON MODERADA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL, CONPERDIDA CORONAL.

PIEZA 32, CON SEVERA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL YVERTICAL, REMANENTE RADICULAR.

PIEZA 42, CON SEVERA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL YVERTICAL, REMANENTE RADICULAR, CON MESIALIZACIÓN DE LAMISMA.

PIEZA 43, CON MODERADA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL YVERTICAL, REMANENTE RADICULAR.

PIEZA 44, CON MODERADA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL,REMANENTE RADICULAR.

PIEZA 45, CON MODERADA REABSORCIÓN ÓSEA HORIZONTAL YVERTICAL, CON IMAGEN RADIOPACA COMPATIBLE CONRESTAURACIÓN DENTAL.

DIAGNOSTICO (CIE 10)

(C008) LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL LABIO.

(K081) PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTES , EXTRACCIÓN O

ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL.

(K051) GINGIVITIS CRONICA.

(K020) CARIES LIMITADA AL ESMALTE.

(K021) CARIES DE LA DENTINA.

(K023) CARIES DENTARIA RETENIDA.

(S025) FRACTURA DE DIENTES.

(K089) TRASTORNOS DE LOS DIENTES Y SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN NO

ESPECIFICOS.

PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

EL CARCINOMA BASOCELULAR PUEDE TRATARSE MEDIANTE UNASERIE DE OPCIONES TERAPÉUTICAS

LAS MÁS COMUNES SON LA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA, LARADIOTERAPIA Y LA ELECTROCAUTERIZACIÓN.

EN CADA CASO CONCRETO, LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO LADICTAN DIVERSOS FACTORES.

LOS MÁS COMUNES SON EL TAMAÑO Y LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNY LA EDAD DEL PACIENTE.

AUNQUE EL CARCINOMA BASOCELULAR TIENE UNA CLARATENDENCIA A RECIDIVAR DESPUÉS DE UN TRATAMIENTOCONSERVADOR, LA TASA DE CURACIÓN EMPLEANDO LOS MÉTODOSANTES MENCIONADOS ES APROXIMADAMENTE DE UN 95%.

BIOPSIA EXCISIONAL.

PRONÓSTICO

RESERVADO.