Caso Clinico Macroadenoma

Presentación de Caso Clínico Medicina Interna

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

ASESORA: DRA. MARTINEZ R3MI

PONENTE: DR. MORA R2MI

09/MARZO/2015

CIUDAD OBREGON, SONORA

Ficha Identificación

Antecedentes Heredo

Familiares

Antecedentes Personales No

Patológicos

Antecedentes Personales Patológicos

Padecimiento Actual

Exploración Física parte 1

Laboratorios y Gabinete

Diagnostico Final

Tratamiento

Exploración Neurológica

Diagnostico Sindromico

Diagnostico Topográfico

Diagnostico Etiológico

Diagnostico Nosológico

7 9 10 12 23 30 36 38

5 11 14 19 26 34

6 16 20 27 35

8 13 18 24 32 37

17 21 28

39 40 41 42 43 50 51

45 46 47 48 49 52 53

31 54 62

55 56 57 58 59

InicioLaboratorios y Gabinete

Química Sanguínea Valor

Glucosa 96.2 mg/dl

Nitrógeno Ureico 9 mg/dl

Urea 18.9 mg/dl

Creatinina 0.4 mg/dl

27/Febrero/2014 17:40hrs

Bilirrubinas Valor

Total 1.2 mg/dl

Directa 0.2 mg/dl

Indirecta 1.0 mg/dl

Electrolitos séricos Valor

Cloro 82.9 mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 112.4 mEq/L

Biometría Hemática Valor

Eritrocitos 4.20 x10⁶ul

Hemoglobina 11.7 gr/dl

Hematocrito 33.1%

Volumen Corpuscular Medio 78.9 fl

Hemoglobina Corpuscular Media

27.8 pg

Leucocitos 6.75 x10₃ul

Neutrófilos 4.62 x10₃ul (68.5%)

Linfocitos 1.08 x10₃ul (16%)

Plaquetas 143x10₃ul

Cloro 77.5mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 106.0 mEq/L

01/Marzo/2014 07:10hrs

Calcio 8.3 mg/dl

Fosforo 2.3 mg/dl

Cloro 82.1 mEq/L

Potasio 3.9 mEq/L

Sodio 113.0 mEq/L

Magnesio 1.5 mg/dl

Glucosa 103.1 mg/dl

Urea 19.8 mg/dl

01/Marzo/2014 19:52hrs

02/Marzo/2014 06:52hrs

Calcio 7.8 mg/dl

Fosforo 2.0mg/dl

Cloro 90.6 mEq/L

Potasio 3.8 mEq/L

Sodio 125.4 mEq/L

Magnesio 1.4 mg/dl

01/Marzo/2014 06:52hrs

Hematocrito 33.6%

27.4 pg

Linfocitos 0.923 x10₃ul (12.9%)

Glucosa 77 mg/dl

Urea 19.3 mg/dl

Acido Úrico 2.8 mg/dl

03/Marzo/2014 06:47hrs

Perfil de Lípidos Valor

Colesterol total 117 mg/dl

Triglicéridos 132 mg/dl

01/Marzo/2014 06:47hrs

Bilirrubinas Valor

Total 1.4 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.9mg/dl

Perfil Proteínas Totales Valor

Proteínas Totales 5.8 gr/dl

Albumina 3.7 gr/dl

Globulina 2.1 gr/dl

Relación albumina/globulina 1.8

03/Marzo/2014 06:47hrs

Hematocrito 30.8%

28.4 pg

Glucosa 87 mg/dl

Urea 21.4 mg/dl

Acido Úrico 2.7mg/dl

05/Marzo/2014 07:16hrs

Bilirrubinas Valor

Total 1.2 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.7mg/dl

03/Marzo/2014 07:16hrs

Albumina 3.7 gr/dl

Globulina 2.2gr/dl

05/Marzo/2014 07:16hrs

Pruebas Función Hepática Valor

Alaninaminotransferasa 44 UI/L

Fosfatasa Alcalina 57 UI/L

Deshidrogenasa Láctica 177 UI/L

Gamaglutamiltransferasa 21 UI/L

Calcio 8.5 mg/dl

Cloro 95 mEq/L

Potasio 4.4 mEq/L

Sodio 125 mEq/L

Magnesio 1.6mg/dl

03/Marzo/2014 07:16hrs

Hematocrito 29.3%

28.1 pg

05/Marzo/2014 07:16hrs

Pruebas Coagulación Valor

Tiempo de Protrombina 16.5 seg

TPT 38.3 seg

INR 1.31

Glucosa 83 mg/dl

Urea 15.0 mg/dl

Acido Úrico 2.0 mg/dl

07/Marzo/2014 06:58hrs

Bilirrubinas Valor

Total 0.9 mg/dl

Directa 0.4 mg/dl

Indirecta 0.5 mg/dl

05/Marzo/2014 06:58hrs

Albumina 3.5 gr/dl

Globulina 2.2gr/dl

09/Marzo/2014 06:58hrs

Pruebas Función Hepática Valor

Alaninaminotransferasa 34 UI/L

Aspartatoaminotransferasa 48 UI/L

Fosfatasa Alcalina 52 UI/L

Deshidrogenasa Láctica 166 UI/L

Gamaglutamiltransferasa 19 UI/L

05/Marzo/2014 06:58hrs

Calcio 8.2 mg/dl

Cloro 89 mEq/L

Potasio 4.7 mEq/L

Sodio 115 mEq/L

07/Marzo/2014 06:58hrs

Examen General de Orina Valor

Densidad 1.025

pH 7.5

Esterasa Leucocitaria 70 uL

Nitritos Positivo

Proteínas >300 mg/dl

Glucosa Negativo

Cetonas Indicios

Urobilinogeno 1.0 mg/dl

Bilirrubinas Negativo

Hemoglobina Aproximadamente 200

Bacterias Moderadas

Leucocitos 20-25 por campo

Eritrocitos >100 por campo

Hematocrito 27.3%

28.9 pg

07/Marzo/2014 06:58hrs

Pruebas Coagulación Valor

Tiempo de Protrombina 16.3 seg

TPT 46.5 seg

INR 1.29

05/Marzo/2014 06:58hrs

Glucosa 79 mg/dl

Urea 19.3 mg/dl

09/Marzo/2014 06:48hrs

Bilirrubinas Valor

Total 1.3 mg/dl

Directa 0.5 mg/dl

Indirecta 0.8 mg/dl

07/Marzo/2014 06:48hrs

Cloro 84 mEq/L

Potasio 5.1 mEq/L

Sodio 110 mEq/L

09/Marzo/2014 06:48hrs

Hematocrito 31.8%

28.3 pg

Plaquetas 275 x10₃ul

09/Marzo/2014 06:48hrs

Calcio 8.2 mg/dl

Cloro 89 mEq/L

Potasio 4.6 mEq/L

Sodio 114 mEq/L

Magnesio 1.6 mg/dl

10/Marzo/2014 07:13hrs

01/Marzo/2014 06:54hrs

Hormona Valor Referencia

Prolactina >5,000 mcg/L (resultado verificado por doble ensayo)

0-20 mcg/L

0-20 ng/ml

01/Marzo/2014 06:54hrs

ACTH 5.0 pg/ml 1.3-16.7 pmol/L

6.0-76.0 pg/ml

01/Marzo/2014 06:54hrs

Hormona del Crecimiento (GH)

0.2 ng/ml 0.5-17.0 mcg/L

0.5-17.0 ng/ml

01/Marzo/2014 06:54hrs

Factor de Crecimiento Insulinico Tipo-1 (IGF-1)

16 ng/ml

01/Marzo/2014 06:54hrs

TSH 0.10 mUI/L 0.7-5.3 mUI/L0.34-4.25 UI/ml

T4 sérica 2.0 mcg/dl 5.4-11.7 mcg/dl70-151 nmol/L

T4 libre 0.4 ng/dl 0.8-1.7 ng/dl10.3-21.9 pmol/L

T3 sérica 70 ng/dl 77-135 ng/dl1.2-2.1 nmol/L

T3 libre 2.0 pg/ml 2.4-4.2 pg/ml3.7-6.5 pmol/L

27/Febrero/2014

28/Febrero/2014

69x38x48 mm55-72UH

28/Febrero/2014

27/Febrero/2014

01/Marzo/2014 07:08hrs

VHC Valor

Carga Viral cuantitativa VHC <25 UI/ml

Logaritmo de carga viral cuantitativa VHC

<1.4 log UI/ml

Genotipo VHC No detectado

01/Marzo/2014 07:08hrs

Perfil Viral Valor

Carga Viral cuantitativa VHC Reactivo 32.2 UI/ml

VIH Negativo

HBsAg Negativo

28/Febrero/2014

Ultrasonido Hepatobiliar: • Hepatomegalia con disminución segmentaria en parénquima

probablemente por Hepatopatía crónica.• Vesícula biliar sin litos de 7.3x2.2cm

27/Febrero/2014

01/Marzo/2014 06:58hrs

15/Marzo/2014

01/Marzo/2014 06:54hrs

HormonaLuteinizante (LH)

0.5 U/L 2.0-12.0 U/L

HormonaFoliculoestimulante(FSH)

0.8 UI/L 1.0-12.0 mUI/ml1.0-12.0 UI/L

01/Marzo/2014 06:54hrs

Testosterona Libre 40 pg/ml 163-847 pmol/L47-244 pg/ml

Testosterona Total 199 ng/dl 9.36-37.1 nmol/L270-1070 ng/dl

01/Marzo/2014 06:54hrs

Cortisol en ayuno 08:00 am

5 mcg/dl 138-690 nmol/L5-25 mcg/dl

01/Marzo/2014 06:54hrs

Amoniaco (NH3) 10 mcg/dl 11-35 umol/L19-60 mcg/dl

01/Marzo/2014 08:52hrs

Prueba Valor

Sangre Oculta en heces

Negativo

Prueba Valor

Gasometría Arterial pH 7.39

pO2 75 mmHg

pCO2 35 mmHg

HCO3 22 mEq/L

BEb 0.4

SaO2 98%

01/Marzo/2014 06:54hrs

Prueba Valor

Sodio en orina (Nau)

30 mEq/L

05/Marzo/2014

Ficha Identificación

• Nombre: VHMM

• NSS: 3584-67-1385-3-1M1967OR

• Genero: Masculino

• Edad: 46 años

• Fecha Nacimiento: 04 / Julio / 1967

• Lugar de nacimiento: Juárez, Chihuahua

• Residencia: Juárez, Chihuahua

• Escolaridad: Primaria completa

• Estado Civil: Soltero

• Ocupación: Velador en tienda de embutidos

• Religión: Católico

• Grupo y Rh: O positivo

Inicio

Antecedentes Heredo Familiares

• Padre finado por IAM a los 60 años de edad

• Madre con HAS

• Sin antecedentes de Cáncer

• Sin antecedentes de DM

• 4 hermanos y 4 hermanas en aparente buenestado de salud

Inicio

Antecedentes Personales No Patológicos

• Habita vivienda propia

• Cuenta con todos los servicios básicos

• Adecuados hábitos higiénico - dietéticos

• Tabaquismo, iniciado a los 20 años de edad, 5 cigarrillos al día, durante 15 años, suspendido hace 10 años (IT 3.75 paquetes/año)

• Niega Alcoholismo

• Niega Toxicomanías

• No tatuajes, ni perforaciones

Inicio

Antecedentes Personales Patológicos

• Niega Alergias• Crónico – Degenerativos: Niega DM; Niega HAS; Hepatitis C diagnosticada en

febrero de 2010, tratado con interferon por 1 año, al parecer con buena respuesta,dado de alta en Noviembre de 2011. Cirrosis Hepática secundaria a HCV de 2 añosde diagnóstico, en tratamiento con lactulosa 10ml vo cada 8hrs, furosemida 20mgvo cada 24hrs.

• Quirúrgicos: Apendicectomía a los 31 años de edad, aparentemente sincomplicaciones; Circuncisión 09/04/2013 por estenosis uretral + IVU recurrentes

• Traumáticos: Interrogados y negados.• Fracturas: Interrogadas y negadas.• Transfusionales +, en 2 ocasiones, se transfundieron 2 PG durante hospitalización

por STDA, y 2 PG+4 PFC previo y durante Circuncisión, sin aparentes reaccionesadversas.

• Hospitalizaciones previas:– 16/02/2014: Encefalopatía Hepática Grado II– 05/02/2014: STDA (melena)– 09/04/2013: Circuncisión

Inicio

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento actual hace aproximadamente 3 semanasprevias a su ingreso hospitalario según refiere su hermana, elpaciente presenta astenia, adinamia, hiporexia, disminución enel estado de alerta progresivo, mostrándose confuso, alternandocon periodos de letargo, somnoliento, desorientado, lenguajeincoherente, con periodos de agresividad, acompañado decefalea intensa, de predominio frontal, tipo opresivo, intensidad9/10, sin irradiaciones, que se atenúa con ingesta deparacetamol, sin exacerbantes, no refieren otra sintomatología,por lo que deciden acudir al servicio de urgencias de estenosocomio el día 26/febrero/2014.

Inicio

• Habitus Exterior: Se encuentra paciente masculino, de edadaparente igual a la cronológica, estuporoso, posición semifowler, sinmovimientos anormales, regular estado de hidratación, piel pálida,sin facies característica, marcha no valorada.

• Cabeza: Ojos con pupilas isocóricas normorreflécticas, mucosa oralde buena coloración, faringe sin alteraciones.

• Cuello: con pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin soplocarotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.

• Tórax simétrico, normolíneo, con presencia de múltiplestelangiectasias en cara anterior de tórax, con adecuadosmovimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicularbilateral, sin agregados, claro pulmonar, no se integra síndromepleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choquede punta en 5º EII, sin soplos, frote o galope.

Inicio

• Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, nodoloroso a la palpación superficial y profunda, ascitis leve, Murphy negativo, norebote, no hay datos de irritación peritoneal, Hepatomegalia 2-2-2, bazo nopalpable, con peristalsis presente normoactiva, timpánico en marco cólico.

• Genitales con distribución ginecoide de vello púbico, tacto rectal con ámpula rectalocupada por materia fecal, sin huellas de sangrado, ni presencia de hemorroides.

• Extremidades íntegras, simétricas, con atrofia tenar e hipotenar en ambosmiembros torácicos, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad,asterixis negativo, rueda dentada negativo, fuerza 5/5, ROTS normales, babinskinegativo, con pulsos distales presentes y sincrónicos, llenado capilar menor a 2 s,edema pretibial +.

• Signos vitales a su ingreso al servicio de urgencias con: TA 125/80mmHg, FC 85 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 36.5 C.

• Somatometria: Peso: 75kg, Talla: 1.70m, IMC 26.0, SCT 1.86 m2

Inicio

Exploración Neurológica

• Glasgow: 11 puntos (O3, M5, V3)

• Estado de conciencia: Estuporoso.

• Funciones mentales: Juicio, memoria, cálculo y abstracción no valorables. Lenguajeincoherente en ocasiones incomprensible.

• Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Agudeza visual con hemianopsiaheterónima. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos ocularesconservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidadconservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditivaaparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar.Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5.XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.

• Sensibilidad y fuerza: Conservadas.

• Cerebelo: Dismetrías, diadococinesia y marcha no valorables.

• Meníngeos: Ausentes.

• Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomasvegetativos.

Inicio

Diagnostico Sindromico

• Síndrome Constitucional

• Síndrome Confusional Agudo

• Síndrome Hidro-electrolitico

• Síndrome edematoso

• Síndrome de hipertensión intracraneana

• Síndrome Anémico

Inicio

Diagnostico Topográfico

• Glándula Hepática

• Glándula Pituitaria

• Riñón

• SNC

• Sistema Hematopoyetico

Inicio

Diagnostico Etiológico

• Amonio sérico

• Tumoración que comprime quiasma óptico

Inicio

Diagnostico Nosológico

• Hiponatremia severa iso-osmolar normovolemica

• Hiponatremia severa hipo-osmolar normovolemica

• Encefalopatía Hepática

• Cirrosis Hepática

• Hepatocarcinoma

• Hemorragia Subaracnoidea

• EVC Isquémico vs Hemorrágico

• Síndrome de secreción inadecuada de ADH

• Tumor Hipofisiario

• Hipotiroidismo

• Insuficiencia Suprarrenal

Inicio

Diagnostico Final

1. Prolactinoma Gigante Invasori. Hipotiroidismo Secundario

ii. Insuficiencia Suprarrenal, Hipocortisolismo secundario

iii. Hipogonadismo Hipogonadotrofico Secundario

2. Desequilibrio Hidroelectrolíticoi. Hiponatremia Hipo-osmolar normovolemica crónica

3. Cirrosis Hepática Child-Pugh B (8 puntos) secundaria a infección por Virus de Hepatitis C

i. Anemia Leve Normocitica Normocrómica

4. Infección de Vías Urinarias (E.coli) en remisión

Inicio

Tratamiento

1. Dieta para hepatopata

2. Solución Salina al 0.9% 500ml + 40 mEq KCl para 24hrs IV

3. Medicamentos:– Prednisona 25mg VO cada 24hrs por la mañana con los alimentos por 7 días, posteriormente continuar 10mg por

la mañana y 5mg vo por la tarde por 7 días

– Levotiroxina 100 mcg vo cada 24hrs por la mañana en ayuno

– Cabergolina 0.5mg, tomar media tableta (0.25mg) vo solo los miércoles y domingos

– Ceftriaxona 1gr IV cada 12hrs (0)

– Ketorolaco 30mg IV cada 8hrs

– Lactulosa 10ml VO cada 8hrs

– Omeprazol 40mg IV cada 24hrs

– Propanolol 20mg vo cada 12hrs

4. Medidas Generales: – SVPT y CGE

– Vigilar estado neurológico

Inicio

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CASO CLINICO 11 J - Caso Clinico Original