Caso Clinico Macroadenoma
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Presentación de Caso Clínico Medicina Interna
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2
“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”
ASESORA: DRA. MARTINEZ R3MI
PONENTE: DR. MORA R2MI
09/MARZO/2015
CIUDAD OBREGON, SONORA
2
Ficha Identificación
Antecedentes Heredo
Familiares
Antecedentes Personales No
Patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Padecimiento Actual
Exploración Física parte 1
Laboratorios y Gabinete
Diagnostico Final
Tratamiento
Exploración Neurológica
Exploración Física parte 2
Diagnostico Sindromico
Diagnostico Topográfico
Diagnostico Etiológico
Diagnostico Nosológico
3
4
7 9 10 12 23 30 36 38
5 11 14 19 26 34
6 16 20 27 35
8 13 18 24 32 37
15
17 21 28
22 29
25 33
39 40 41 42 43 50 51
44 63
45 46 47 48 49 52 53
31 54 62
55 56 57 58 59
60 61
InicioLaboratorios y Gabinete
5
Química Sanguínea Valor
Glucosa 96.2 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 18.9 mg/dl
Creatinina 0.4 mg/dl
27/Febrero/2014 17:40hrs
6
Bilirrubinas Valor
Total 1.2 mg/dl
Directa 0.2 mg/dl
Indirecta 1.0 mg/dl
27/Febrero/2014 17:40hrs
7
27/Febrero/2014 17:40hrs
Electrolitos séricos Valor
Cloro 82.9 mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 112.4 mEq/L
8
27/Febrero/2014 17:40hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 4.20 x10⁶ul
Hemoglobina 11.7 gr/dl
Hematocrito 33.1%
Volumen Corpuscular Medio 78.9 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
27.8 pg
Leucocitos 6.75 x10₃ul
Neutrófilos 4.62 x10₃ul (68.5%)
Linfocitos 1.08 x10₃ul (16%)
Plaquetas 143x10₃ul
9
28/Febrero/2014 07:52hrs
Electrolitos séricos Valor
Cloro 77.5mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 106.0 mEq/L
10
01/Marzo/2014 07:10hrs
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.3 mg/dl
Fosforo 2.3 mg/dl
Cloro 82.1 mEq/L
Potasio 3.9 mEq/L
Sodio 113.0 mEq/L
Magnesio 1.5 mg/dl
11
Química Sanguínea Valor
Glucosa 103.1 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.8 mg/dl
Creatinina 0.4 mg/dl
01/Marzo/2014 19:52hrs
12
02/Marzo/2014 06:52hrs
Electrolitos séricos Valor
Calcio 7.8 mg/dl
Fosforo 2.0mg/dl
Cloro 90.6 mEq/L
Potasio 3.8 mEq/L
Sodio 125.4 mEq/L
Magnesio 1.4 mg/dl
13
01/Marzo/2014 06:52hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 4.28 x10⁶ul
Hemoglobina 11.7 gr/dl
Hematocrito 33.6%
Volumen Corpuscular Medio 78.96 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
27.4 pg
Leucocitos 7.18 x10₃ul
Neutrófilos 5.13 x10₃ul (71.5%)
Linfocitos 0.923 x10₃ul (12.9%)
Plaquetas 162x10₃ul
14
Química Sanguínea Valor
Glucosa 77 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.3 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.8 mg/dl
03/Marzo/2014 06:47hrs
15
Perfil de Lípidos Valor
Colesterol total 117 mg/dl
Triglicéridos 132 mg/dl
28/Febrero/2014 06:47hrs
16
01/Marzo/2014 06:47hrs
Bilirrubinas Valor
Total 1.4 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.9mg/dl
17
28/Febrero/2014 06:47hrs
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.8 gr/dl
Albumina 3.7 gr/dl
Globulina 2.1 gr/dl
Relación albumina/globulina 1.8
18
03/Marzo/2014 06:47hrs
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.77 x10⁶ul
Hemoglobina 10.7 gr/dl
Hematocrito 30.8%
Volumen Corpuscular Medio 81.7 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.4 pg
Leucocitos 5.01 x10₃ul
Neutrófilos 3.68 x10₃ul (73.5%)
Linfocitos 0.68 x10₃ul (13.7%)
Plaquetas 137x10₃ul
19
Química Sanguínea Valor
Glucosa 87 mg/dl
Nitrógeno Ureico 10 mg/dl
Urea 21.4 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.7mg/dl
05/Marzo/2014 07:16hrs
20
Bilirrubinas Valor
Total 1.2 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.7mg/dl
03/Marzo/2014 07:16hrs
21
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.9 gr/dl
Albumina 3.7 gr/dl
Globulina 2.2gr/dl
Relación albumina/globulina 1.7
05/Marzo/2014 07:16hrs
22
Pruebas Función Hepática Valor
Alaninaminotransferasa 44 UI/L
Fosfatasa Alcalina 57 UI/L
Deshidrogenasa Láctica 177 UI/L
Gamaglutamiltransferasa 21 UI/L
28/Febrero/2014 07:16hrs
23
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.5 mg/dl
Cloro 95 mEq/L
Potasio 4.4 mEq/L
Sodio 125 mEq/L
Magnesio 1.6mg/dl
03/Marzo/2014 07:16hrs
24
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.58 x10⁶ul
Hemoglobina 10.0 gr/dl
Hematocrito 29.3%
Volumen Corpuscular Medio 81.8 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.1 pg
Leucocitos 3.32 x10₃ul
Neutrófilos 1.86 x10₃ul (56.1%)
Linfocitos 0.78 x10₃ul (23.7%)
Plaquetas 170x10₃ul
05/Marzo/2014 07:16hrs
25
Pruebas Coagulación Valor
Tiempo de Protrombina 16.5 seg
TPT 38.3 seg
INR 1.31
28/Febrero/2014 07:16hrs
26
Química Sanguínea Valor
Glucosa 83 mg/dl
Nitrógeno Ureico 7 mg/dl
Urea 15.0 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
Acido Úrico 2.0 mg/dl
07/Marzo/2014 06:58hrs
27
Bilirrubinas Valor
Total 0.9 mg/dl
Directa 0.4 mg/dl
Indirecta 0.5 mg/dl
05/Marzo/2014 06:58hrs
28
Perfil Proteínas Totales Valor
Proteínas Totales 5.7 gr/dl
Albumina 3.5 gr/dl
Globulina 2.2gr/dl
Relación albumina/globulina 1.6
09/Marzo/2014 06:58hrs
29
Pruebas Función Hepática Valor
Alaninaminotransferasa 34 UI/L
Aspartatoaminotransferasa 48 UI/L
Fosfatasa Alcalina 52 UI/L
Deshidrogenasa Láctica 166 UI/L
Gamaglutamiltransferasa 19 UI/L
05/Marzo/2014 06:58hrs
30
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.2 mg/dl
Cloro 89 mEq/L
Potasio 4.7 mEq/L
Sodio 115 mEq/L
07/Marzo/2014 06:58hrs
31
Examen General de Orina Valor
Densidad 1.025
pH 7.5
Esterasa Leucocitaria 70 uL
Nitritos Positivo
Proteínas >300 mg/dl
Glucosa Negativo
Cetonas Indicios
Urobilinogeno 1.0 mg/dl
Bilirrubinas Negativo
Hemoglobina Aproximadamente 200
Bacterias Moderadas
Leucocitos 20-25 por campo
Eritrocitos >100 por campo
27/Febrero/2014 06:58hrs
32
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.38 x10⁶ul
Hemoglobina 9.77 gr/dl
Hematocrito 27.3%
Volumen Corpuscular Medio 80.8 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.9 pg
Leucocitos 2.98 x10₃ul
Neutrófilos 1.46 x10₃ul (48.9%)
Linfocitos 0.81 x10₃ul (27.3%)
Plaquetas 171x10₃ul
07/Marzo/2014 06:58hrs
33
Pruebas Coagulación Valor
Tiempo de Protrombina 16.3 seg
TPT 46.5 seg
INR 1.29
05/Marzo/2014 06:58hrs
34
Química Sanguínea Valor
Glucosa 79 mg/dl
Nitrógeno Ureico 9 mg/dl
Urea 19.3 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
09/Marzo/2014 06:48hrs
35
Bilirrubinas Valor
Total 1.3 mg/dl
Directa 0.5 mg/dl
Indirecta 0.8 mg/dl
07/Marzo/2014 06:48hrs
36
Electrolitos séricos Valor
Cloro 84 mEq/L
Potasio 5.1 mEq/L
Sodio 110 mEq/L
09/Marzo/2014 06:48hrs
37
Biometría Hemática Valor
Eritrocitos 3.97 x10⁶ul
Hemoglobina 11.2 gr/dl
Hematocrito 31.8%
Volumen Corpuscular Medio 80.1 fl
Hemoglobina Corpuscular Media
28.3 pg
Leucocitos 5.93 x10₃ul
Neutrófilos 3.70 x10₃ul (62.5%)
Linfocitos 1.05 x10₃ul (17.8%)
Plaquetas 275 x10₃ul
09/Marzo/2014 06:48hrs
38
Electrolitos séricos Valor
Calcio 8.2 mg/dl
Cloro 89 mEq/L
Potasio 4.6 mEq/L
Sodio 114 mEq/L
Magnesio 1.6 mg/dl
10/Marzo/2014 07:13hrs
39
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Prolactina >5,000 mcg/L (resultado verificado por doble ensayo)
0-20 mcg/L
0-20 ng/ml
40
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
ACTH 5.0 pg/ml 1.3-16.7 pmol/L
6.0-76.0 pg/ml
41
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Hormona del Crecimiento (GH)
0.2 ng/ml 0.5-17.0 mcg/L
0.5-17.0 ng/ml
42
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Factor de Crecimiento Insulinico Tipo-1 (IGF-1)
16 ng/ml
43
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
TSH 0.10 mUI/L 0.7-5.3 mUI/L0.34-4.25 UI/ml
T4 sérica 2.0 mcg/dl 5.4-11.7 mcg/dl70-151 nmol/L
T4 libre 0.4 ng/dl 0.8-1.7 ng/dl10.3-21.9 pmol/L
T3 sérica 70 ng/dl 77-135 ng/dl1.2-2.1 nmol/L
T3 libre 2.0 pg/ml 2.4-4.2 pg/ml3.7-6.5 pmol/L
44
27/Febrero/2014
45
28/Febrero/2014
46
69x38x48 mm55-72UH
28/Febrero/2014
47
28/Febrero/2014
48
28/Febrero/2014
49
27/Febrero/2014
50
01/Marzo/2014 07:08hrs
VHC Valor
Carga Viral cuantitativa VHC <25 UI/ml
Logaritmo de carga viral cuantitativa VHC
<1.4 log UI/ml
Genotipo VHC No detectado
51
01/Marzo/2014 07:08hrs
Perfil Viral Valor
Carga Viral cuantitativa VHC Reactivo 32.2 UI/ml
VIH Negativo
HBsAg Negativo
52
28/Febrero/2014
Ultrasonido Hepatobiliar: • Hepatomegalia con disminución segmentaria en parénquima
probablemente por Hepatopatía crónica.• Vesícula biliar sin litos de 7.3x2.2cm
53
27/Febrero/2014
54
01/Marzo/2014 06:58hrs
55
15/Marzo/2014
56
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
HormonaLuteinizante (LH)
0.5 U/L 2.0-12.0 U/L
HormonaFoliculoestimulante(FSH)
0.8 UI/L 1.0-12.0 mUI/ml1.0-12.0 UI/L
57
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Testosterona Libre 40 pg/ml 163-847 pmol/L47-244 pg/ml
Testosterona Total 199 ng/dl 9.36-37.1 nmol/L270-1070 ng/dl
58
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Cortisol en ayuno 08:00 am
5 mcg/dl 138-690 nmol/L5-25 mcg/dl
59
01/Marzo/2014 06:54hrs
Hormona Valor Referencia
Amoniaco (NH3) 10 mcg/dl 11-35 umol/L19-60 mcg/dl
60
01/Marzo/2014 08:52hrs
Prueba Valor
Sangre Oculta en heces
Negativo
61
28/Febrero/2014 07:02hrs
Prueba Valor
Gasometría Arterial pH 7.39
pO2 75 mmHg
pCO2 35 mmHg
HCO3 22 mEq/L
BEb 0.4
SaO2 98%
62
01/Marzo/2014 06:54hrs
Prueba Valor
Sodio en orina (Nau)
30 mEq/L
63
05/Marzo/2014
Ficha Identificación
• Nombre: VHMM
• NSS: 3584-67-1385-3-1M1967OR
• Genero: Masculino
• Edad: 46 años
• Fecha Nacimiento: 04 / Julio / 1967
• Lugar de nacimiento: Juárez, Chihuahua
• Residencia: Juárez, Chihuahua
• Escolaridad: Primaria completa
• Estado Civil: Soltero
• Ocupación: Velador en tienda de embutidos
• Religión: Católico
• Grupo y Rh: O positivo
64
Inicio
Antecedentes Heredo Familiares
• Padre finado por IAM a los 60 años de edad
• Madre con HAS
• Sin antecedentes de Cáncer
• Sin antecedentes de DM
• 4 hermanos y 4 hermanas en aparente buenestado de salud
65
Inicio
Antecedentes Personales No Patológicos
• Habita vivienda propia
• Cuenta con todos los servicios básicos
• Adecuados hábitos higiénico - dietéticos
• Tabaquismo, iniciado a los 20 años de edad, 5 cigarrillos al día, durante 15 años, suspendido hace 10 años (IT 3.75 paquetes/año)
• Niega Alcoholismo
• Niega Toxicomanías
• No tatuajes, ni perforaciones
66
Inicio
Antecedentes Personales Patológicos
• Niega Alergias• Crónico – Degenerativos: Niega DM; Niega HAS; Hepatitis C diagnosticada en
febrero de 2010, tratado con interferon por 1 año, al parecer con buena respuesta,dado de alta en Noviembre de 2011. Cirrosis Hepática secundaria a HCV de 2 añosde diagnóstico, en tratamiento con lactulosa 10ml vo cada 8hrs, furosemida 20mgvo cada 24hrs.
• Quirúrgicos: Apendicectomía a los 31 años de edad, aparentemente sincomplicaciones; Circuncisión 09/04/2013 por estenosis uretral + IVU recurrentes
• Traumáticos: Interrogados y negados.• Fracturas: Interrogadas y negadas.• Transfusionales +, en 2 ocasiones, se transfundieron 2 PG durante hospitalización
por STDA, y 2 PG+4 PFC previo y durante Circuncisión, sin aparentes reaccionesadversas.
• Hospitalizaciones previas:– 16/02/2014: Encefalopatía Hepática Grado II– 05/02/2014: STDA (melena)– 09/04/2013: Circuncisión
67
Inicio
Padecimiento Actual
Inicia padecimiento actual hace aproximadamente 3 semanasprevias a su ingreso hospitalario según refiere su hermana, elpaciente presenta astenia, adinamia, hiporexia, disminución enel estado de alerta progresivo, mostrándose confuso, alternandocon periodos de letargo, somnoliento, desorientado, lenguajeincoherente, con periodos de agresividad, acompañado decefalea intensa, de predominio frontal, tipo opresivo, intensidad9/10, sin irradiaciones, que se atenúa con ingesta deparacetamol, sin exacerbantes, no refieren otra sintomatología,por lo que deciden acudir al servicio de urgencias de estenosocomio el día 26/febrero/2014.
68
Inicio
Exploración Física parte 1
• Habitus Exterior: Se encuentra paciente masculino, de edadaparente igual a la cronológica, estuporoso, posición semifowler, sinmovimientos anormales, regular estado de hidratación, piel pálida,sin facies característica, marcha no valorada.
• Cabeza: Ojos con pupilas isocóricas normorreflécticas, mucosa oralde buena coloración, faringe sin alteraciones.
• Cuello: con pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin soplocarotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
• Tórax simétrico, normolíneo, con presencia de múltiplestelangiectasias en cara anterior de tórax, con adecuadosmovimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicularbilateral, sin agregados, claro pulmonar, no se integra síndromepleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choquede punta en 5º EII, sin soplos, frote o galope.
69
Inicio
Exploración Física parte 2
• Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, nodoloroso a la palpación superficial y profunda, ascitis leve, Murphy negativo, norebote, no hay datos de irritación peritoneal, Hepatomegalia 2-2-2, bazo nopalpable, con peristalsis presente normoactiva, timpánico en marco cólico.
• Genitales con distribución ginecoide de vello púbico, tacto rectal con ámpula rectalocupada por materia fecal, sin huellas de sangrado, ni presencia de hemorroides.
• Extremidades íntegras, simétricas, con atrofia tenar e hipotenar en ambosmiembros torácicos, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad,asterixis negativo, rueda dentada negativo, fuerza 5/5, ROTS normales, babinskinegativo, con pulsos distales presentes y sincrónicos, llenado capilar menor a 2 s,edema pretibial +.
• Signos vitales a su ingreso al servicio de urgencias con: TA 125/80mmHg, FC 85 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 36.5 C.
• Somatometria: Peso: 75kg, Talla: 1.70m, IMC 26.0, SCT 1.86 m2
70
Inicio
Exploración Neurológica
• Glasgow: 11 puntos (O3, M5, V3)
• Estado de conciencia: Estuporoso.
• Funciones mentales: Juicio, memoria, cálculo y abstracción no valorables. Lenguajeincoherente en ocasiones incomprensible.
• Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Agudeza visual con hemianopsiaheterónima. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos ocularesconservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidadconservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditivaaparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar.Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5.XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
• Sensibilidad y fuerza: Conservadas.
• Cerebelo: Dismetrías, diadococinesia y marcha no valorables.
• Meníngeos: Ausentes.
• Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomasvegetativos.
71
Inicio
Diagnostico Sindromico
• Síndrome Constitucional
• Síndrome Confusional Agudo
• Síndrome Hidro-electrolitico
• Síndrome edematoso
• Síndrome de hipertensión intracraneana
• Síndrome Anémico
72
Inicio
Diagnostico Topográfico
• Glándula Hepática
• Glándula Pituitaria
• Riñón
• SNC
• Sistema Hematopoyetico
73
Inicio
Diagnostico Etiológico
• Amonio sérico
• Tumoración que comprime quiasma óptico
74
Inicio
Diagnostico Nosológico
• Hiponatremia severa iso-osmolar normovolemica
• Hiponatremia severa hipo-osmolar normovolemica
• Encefalopatía Hepática
• Cirrosis Hepática
• Hepatocarcinoma
• Hemorragia Subaracnoidea
• EVC Isquémico vs Hemorrágico
• Síndrome de secreción inadecuada de ADH
• Tumor Hipofisiario
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia Suprarrenal
75
Inicio
76
Diagnostico Final
1. Prolactinoma Gigante Invasori. Hipotiroidismo Secundario
ii. Insuficiencia Suprarrenal, Hipocortisolismo secundario
iii. Hipogonadismo Hipogonadotrofico Secundario
2. Desequilibrio Hidroelectrolíticoi. Hiponatremia Hipo-osmolar normovolemica crónica
3. Cirrosis Hepática Child-Pugh B (8 puntos) secundaria a infección por Virus de Hepatitis C
i. Anemia Leve Normocitica Normocrómica
4. Infección de Vías Urinarias (E.coli) en remisión
77
Inicio
Tratamiento
1. Dieta para hepatopata
2. Solución Salina al 0.9% 500ml + 40 mEq KCl para 24hrs IV
3. Medicamentos:– Prednisona 25mg VO cada 24hrs por la mañana con los alimentos por 7 días, posteriormente continuar 10mg por
la mañana y 5mg vo por la tarde por 7 días
– Levotiroxina 100 mcg vo cada 24hrs por la mañana en ayuno
– Cabergolina 0.5mg, tomar media tableta (0.25mg) vo solo los miércoles y domingos
– Ceftriaxona 1gr IV cada 12hrs (0)
– Ketorolaco 30mg IV cada 8hrs
– Lactulosa 10ml VO cada 8hrs
– Omeprazol 40mg IV cada 24hrs
– Propanolol 20mg vo cada 12hrs
4. Medidas Generales: – SVPT y CGE
– Vigilar estado neurológico
78
Inicio
79