María Bailach Lozano R1 MFYC

Inmaculada Martí Cervera R4 MFYC

• Paciente de 38 años que acude a urgencias por diarrea de meses de evolución.

• Asocia dolor abdominal tipo retortijón meso-hipogástrico que mejora con la

defecación, con diarrea liquida y moco ocasional.

• Es de tipo explosiva, y asocia pérdida de peso de 6kg en el ultimo mes. Distensión

abdominal y flatulencia.

• No fiebre en domicilio

• Desde hace dos días, vómitos alimenticios copiosos con intolerancia oral desde el día

anterior.

• Presenta sed intensa, mareo y decaimiento generalizado.

• No reacciones adversas medicamentosas

• No antecedentes de interés

• No hábitos toxicos reconocidos

• No antecedentes familiares

• No viajes al extranjero

• No animales de compañía

• Regular estado general, aletargado. Signo del pliegue positivo

• Hábito leptosómico. Peso: 49,2kg

• Auscultación cardíaca: Rítmica sin soplos.

• Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado

• Abdomen: blando y depresible. Doloroso generalizado a la palpación sin defensa.

Ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan hernias, masas ni megalias

TA: 89/56mmHg FC:120lpm SaO2:100% GD: 80mg/dl

• Hemograma y recuento leucocitario dentro de la normalidad

• BQ:

- Glucosa: 80 Urea: 120 Creatinina: 2.5 Na: 140 K: 5.5

• Se solicitan coprocultivos

• La concentración plasmática de creatinina y la de urea proporcionan una estimación

eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomerular

Eliminación de productos nitrogenados

de desecho

Instaurada de horas a días

Alteración en regulación

hidroelectrolítica y de equilibrio

ácido-base

FUNCIONAL o PRERENAL 60 – 70%

Disminución marcada del flujo

renal, generalmente por

una intensa VC compensadora de

la arteria aferente renal

PARENQUIMATOSO 20 – 30%

Mismas causas pero mantenidas en el tiempo y

produce necrosis tubular

POSTRENAL 10%

Obstrucción

Insu

fici

enc

ia r

ena

l PRER

ENA

LDisminución Volumen

Extracelular

Hemorragia, vomito, diarrea

Quemaduras, diuréticos, peritonitis

Hepatopatía, ileo obstructivo, malnutrición

Déficit de GC Shock cardiogénico, VP , IAM, miocarditis.

VD periféricaHipotensión, hipoxemia, sepsis

Shock anafiláctico, tto con IL-2 o IFN, Sd de hiperestimulación ovárica

VD renal AINEs, Sd hepatorenal, IECAs, HiperCa

PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL

PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL

Grandes vasos (poco frecuente)

causa ateroembólica tras intervención o cardioembólica (FA no anticoagulada).

Trombosis muy rara (Sdme Nefrótico o paraneoplásico)

Glomérulo y microvasculatura

Inflamatorias: Glomerulonefritis o vasculitis

No inflamatorias: HTA maligna

Túbulo intersticiales

Daño isquémico, tóxico, Nefritis intersticial inmunoalérgica, infecc graves, rechazo aloinjerto, sarcoidosis, linfoma, leucemia, precipitación de sustancias, reflujo vesico-ureteral

Necrosis Tubular Aguda

tóxica o evolución de prerrenal. Cirugía mayor, traumatismos, hipovolemia, quemaduras severas, pancreatitis, sepsis, cirrosis hepática

PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL

Uretral:

Fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumores, causas prostáticas

Vejiga:

Cálculos, coágulos, ca vesical, infecc, vejiga neurógena, F (ATC, bloqueantes ganglionares)

Ureteral:

Cálculos, coágulos, hongos, ac urico, fibrosis ureteral, edema postqx, compresión extrínseca, fibrosis retroperitoneal, malf congénitas

-Según comportamiento clínico y gravedad:

• FRA No oligúrica -----Orina menos de 400ml/día

• FRA oligúrica----------Orina menos de 100ml/día

-Clasificación RIFLE y AKIN.

Exploración física completa, incidiendo en

Edemas, ascitis Deshidratación Edema agudo de pulmón Taquicardia Reflujo H-Y…

Preguntar por sus antecedentes, especialmente

Investigar datos previos de función renal

¿¿Ha habido algún episodio de hipotensión?

¿Existe disminución del volumen urinario? ¿Desde

cuándo?

Antecedentes recientes de cirugía

¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos

de infección grave o sepsis?

¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿cuáles,

desde cuándo y dosis?

Anamnesis

Ingesta hídrica y pérdidas de líquido (diarrea, vómitos, orina,

sudoración)Dolor torácico Disnea Síncope y pre-síncope…

Constantes

Tensión arterial Temperatura Glucemia Sat O2Frecuencia Cardíaca

Frecuencia Respiratoria

• Sondaje vesical y control estricto de diuresis

• Orina: Anormales y sedimento, Na,K, urea, creatinina.

• Via heparinizada

• ECG

• TA, Sat O2 y FC contínuas

• Sangre: Na, K, urea, creatinina, hemograma, coagulación, Pro-BNP, CK.

• Gasometría arterial o venosa dependiendo estado paciente

• Eco-renal

• Creat orina/Creat plasma

• Urea orina/urea plasma

A) Riñón hiperecogénico propio de la insuficiencia renal crónica.

B) Hidronefrosis: dilatación pielocalicial.

C) Riñón poliquístico: grandes quistes que desestructuran el riñón.

D) Litiasis renal: imagen hiperecogénica (flecha) con sombra acústica

posterior;

E) Riñón normal: tamaño y ecogenicidad normales.

IRA

PRER

REN

AL: • Hidratación

• ( Cuidado con ICC )

• - Sdme Nefrótico (restricción hídrica y diuréticos)

FRA

OBSTR

UC

TIV

O: • Sonda vesical en

patología prostática

• En globo vesical: drenar intermitente para evitar hematuria

NTA

: • Difícil. Diuréticos en bolo: Dependiendo de la situación hemodinámica. Seguriles entre 1 cada 8 hasta 2 cada 4.

• 250mg furosemida diarios MÁXIMO.

• N-Acetilcisteina ----Si es por contrastes radiológicos u otros nefrotóxicos directos, MEJORA. ( Flumil forte cada 8 horas )

Hidratar con SSF

Si Shock: aminas

vasoactivas y tratar la causa

Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia

Descartar acidosis

metabólica grave y tratarla

Descartar bajo gasto y tratarlo

Si sospecha de GN: GC precoz

Hidratar con SSF

Si Shock: aminas

vasoactivas y tratar la causa

Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia

Descartar acidosis

metabólica grave y tratarla

Descartar bajo gasto y tratarlo

Si sospecha de GN: GC precoz

Leve: hasta 6Moderada: 6.0 - 7.5

Grave: >7.5

Furosemida 20mg/ev/4hGluconato cálcico 10mL al 10% en 2-3 minutos.

15 UI insulina en 500mL suero glucosado al 20% en 2 horas + otra vía con suero glucosado 1000mL al 5%

Bicarbonato si acidosis metabólica.

Salbutamol 0,5mg nebulizado cada hora hasta 4 horas (si ausencia de cardiopatía estructural o de ritmo).

Resincalcio 20-40g cada 8 horas, vo.

Hidratar con SSF

Si Shock: aminas

vasoactivas y tratar la causa

Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia

Descartar acidosis

metabólica grave y tratarla

Descartar bajo gasto y tratarlo

Si sospecha de GN: GC precoz

Na Cl HCO3 12±2

>14:

• insuficiencia renal grado V

• tóxicos (metanol-etilglicol)

• cetoacidosis diabética

• acidosis láctica

• Rabdomiolisis

<10:

• alteraciones del potasio

• Pérdidas gastrointestinales

• Acidosis tubular renal proximal y distal (tipos II y I)

• Acidosis tubular tipo IV

• Por debajo de 7.20... Avisamos a UCI.

La indicación de tratamiento con bicarbonato es un pH de 7.20 o inferior, o un bicarbonato menor a 15.

Bicarbonato sódico

Ampolla 1 M: 10 mEq / 10 ml (1 mEq/ml)

Suero 1/6 M: 41 mEq /250 ml (1 mEq/6 ml)

Cálculo del déficit de CO3 H−: (CO3 H− normal - CO3 H− medido) x kg x 0,4.

En la 1ª hora: administrar - en al menos 30 minutos de infusión - la mitad del déficit de bicarbonato calculado.

En las siguientes 6 - 12 h: administrar la mitad de la dosis administrada con anterioridad.

INDICACIONES DIÁLISIS:

-Sobrecarga hídrica que no responde a diuréticos

-Hiperpotasemia tóxica que no responde a tto

-Creatinina>10, Na<120, Urea>200

-Síntomas o signos de uremia (pericarditis,encefalopatía)

-Acidosis metabólica severa pH<7,1 refractaria a tto

-Intoxicaciones por alcohol u otras sustancias dializables

-Edema o congestión pulmonar.

SOSPECHA DE FRA

H.Clinica completa. Explorac física. Constantes.Analitica y ECO renal

Globo vesical

Historia de ERC. Clínica urémica. Riñones pqueños hiperecogénicos. Hipocalcemia, elevación PTH. Anemia

CRONICO

SIClínica urológica, anuria persistente. Via urinaria dilatada en ECO OBSTRUCTIVO

NO

Hipovolemia. Edemas

SIEFNa <1%. Creatinina elevada en orina. Sedimento normal.Respuesta diurética o de función renal a la corrección de volumen intravascular PRERRENAL

NO

Causas hemodinámicas prolongadasFármacosTóxicosClínica sistémica

SI RENAL

TUBULAR

Hipoperfusión prolongadaTóxicos, Sepsis, Pigmentos.Na orina elevado, creatinina orina dism

No respuesta a la corrección hemodinámica

Fármacos, infección, fiebre, Eosinofilia, leucocituria, eosinofiluria, escasa proteinuria.Biopsia renal

INTERSTICIALGLOMERULAR

Clínica sistémicaSedimento patológico: Proteinuria, hematuria. HTABiopsia obligada

• Fracaso agudo prerrenal por pérdidas debidas a vómitos y diarrea

• Se hidrató al paciente, resolviendo la Insuficiencia renal aguda

• Se ingresó por la pérdida de peso y clínica de diarreas

• Analiticas y coprocultivos normales

• HALLAZGO EN ANALISIS DE PARASITOS: POSITIVO PARA GIARDIA LAMBLIA

• En RM de colon: ENFERMEDAD DE CROHN

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ENFERMEDAD DE CROHN CON

SOBREINFECCION DE GIARDIA LAMBLIA