caso clínico 2: cmt avanzado Javier Aller

Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda

javierallerpardo@gmail.com

Madrid, 5 Mayo 2018 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides

GZES.THYC.18.01.0023m Julio 2018

cmt avanzado

Varón 81 años

HTA buen control HBP GCA IQXs

Enalapril Atorvastatina

Omeprazol

ECOG 0

caso clínico

Varón 81 años

Diarrea >6 meses evolución Pérdida 5% peso corporal Astenia

Dolor lumbar mecánico 10m Dolor mixto

GASTRO

analítica

gastroscopia

colonoscopia ecografía abdominal

REUMA

analítica

rx

gamma ósea rm dorsolumbar

ECOG 2

cmt avanzado caso clínico

REUMA

analítica CEA 132,2 ng/mL CA 19-9 28 U/mL CA 15-3 9,6 U/mL CA 125 5,0 U/mL PSA 2,0 ng/mL fdgpetct

cmt avanzado caso clínico

ENDO

analítica CEA 132,2 ng/mL Calcitonina 6525 pg/mL Procalcitonina 53,9 ng/mL CA 19-9 28 U/mL Metanefrinas fraccionadas normales

eco paaf

cmt avanzado caso clínico

anamnesis diarrea secretora 8/d líquidas desencadenantes no flush ↓10% peso en 6m nódulo tiroideo (EF duro 4cm) >10 años evolución crecimiento últimos meses

Pregunta 1. Ante la sospecha clínica de carcinoma medular de tiroides metastásico, con importante volumen tumoral y clínica de diarrea y síndrome general… ¿debe plantearse la intervención quirúrgica sobre el tumor primario? ¿debe plantearse tratamiento sistémico de inicio?

cmt avanzado caso clínico

cmt avanzado caso clínico

El 21/Feb/17 se realiza tiroidectomía total con linfadenectomia central, izquierda y parcial derecha. No se pudo resecar completamente el tumor por infiltración esofágica y traqueal en el lado derecho. Parálisis de cuerda vocal derecha con buena compensación de la contralateral.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES: - mide 3,5 cm de dimensión máxima, - con extensión extratiroidea (se observa extensión infiltrativa en zona central) - con producción de estroma amiloide. - no se observa invasión perineural ni linfovascular - en el estudio inmunohistoquímico se observa positividad para calcitonina y negatividad para tiroglobulina. - Se identifica tejido paratiroideo con hiperplasia nodular. - Estadio patológico pTNM pT3pN1b

IQx

E Histológico

postIQx

clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor

cmt avanzado caso clínico

analítica

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

postIQx

clínica diarrea sin grandes cambios + empeoramiento del dolor analítica CEA 52,2 ng/mL Calcitonina 2682 pg/mL Procalcitonina 20,4 ng/mL CA 19-9 31 U/mL

fdgpetct

cmt avanzado caso clínico

Pregunta 2. Ante la persistencia de enfermedad metastásica en las pruebas de imagen y la persistencia clínica ¿debe iniciarse tratamiento sistémico? ¿qué tratamiento propondría para el control sintomático? ¿son útiles los aSST?

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor

cmt avanzado caso clínico

analítica

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

09/02/2017 09/03/2017 09/04/2017 09/05/2017 09/06/2017 09/07/2017 09/08/2017

Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d,

Seguimiento

clínica diarrea sin grandes cambios (4-6) + mejoría del dolor

cmt avanzado caso clínico

analítica tendencia ascendente

tto loperamida, ácido zoledrónico, tramadol/paracetamol, lanreótido autogel 120mg/28d

fdgpetct

Pregunta 3. Ante la evidencia de progresión radiológica de la enfermedad y la persistencia de clínica relacionada con la enfermedad ¿debe iniciarse tratamiento sistémico? ¿cuál? ¿a qué dosis? ¿qué precauciones deben para prevenir posibles efectos adversos?

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

clínica mejoría franca diarrea (2-3) + mejoría del dolor

cmt avanzado caso clínico

tto loperamida, ácido zoledrónico, oxicodona/naloxona, vandetanib 300mg/d

cmt avanzado caso clínico

QT 468ms QTc 487ms (Bazett)

Seguimiento

Pregunta 4. En un ECG de control el paciente presenta QTc 487ms, Repetido, el resultado es 492ms. El paciente se encuentra en tratamiento con Omeprazol, Loperamida, Targin, Primperan ocasional a dosis bajas. ¿Cuál debe ser la actitud a seguir?

cmt avanzado caso clínico

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

analítica hipofosfatemia

tto omeprazol, metoclopramida, loperamida, oxicodona, vandetanib 300mg/d

QT 468ms QTc 487ms (Bazett)

QT 476ms QTc 472ms (Bazett)

QT 488ms QTc 520ms (Bazett)

Día 56

cmt avanzado caso clínico

analítica

0

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100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

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2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

09/02/2017 09/03/2017 09/04/2017 09/05/2017 09/06/2017 09/07/2017 09/08/2017 09/09/2017

Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

Seguimiento

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

fdgpetct

Pregunta 5. En el siguiente control de la enfermedad el FDGPETCT muestra incremento en la captación de algunas lesiones óseas sin claro incremento en el tamaño ni en el número de las lesiones. Los niveles de calcitonina han repuntado claramente. ¿Debe suspenderse el tratamiento con vandetanib? ¿Son útiles los niveles de calcitonina en el seguimiento?

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

clínica diarrea leve puntual (1-2) + mejoría del dolor

cmt avanzado caso clínico

analítica

0

50

100

150

200

250

300

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400

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500

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Calcitonina Procalcitonina CEA CA 19-9

tto ácido zoledrónico, mst 90/12h, vandetanib 100mg/d

cmt avanzado caso clínico

Seguimiento

fdgpetct

caso clínico 2: cmt avanzado Javier Aller

Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda

javierallerpardo@gmail.com

Madrid, 5 Mayo 2018 III Reunión Área de Conocimiento de Tiroides