TRATAMIENTO DE LA CARCINOMATOSIS DE

CÁNCER COLO-RECTAL

CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

HIPERTÉRMICA

Enrique BurgosCirugía General III. HGUGMPrograma deTratamiento de Enfermedad Maligna Peritoneal

Introducción• Vías de diseminación del cáncer de

colon :

– Contigüidad– Linfática– Hematógena – Peritoneal

• Diseminación peritoneal:

– Espontánea

– Yatrogénica

• Afectación peritoneal:estadio IV y peor pronóstico

Ceelen WP, Bracke ME. Lancet Oncol 2009;10:72-79

MITOS de la carcinomatosis

• Tumor agresivo, altamente invasivo

• Implica diseminación sanguínea y linfática previas= enfermedad sistémica

• Enfermedad terminal a corto plazo

• Enfermedad condenada a tratº paliativo, incluso abstención terapéutica

Cambio conceptual• Descamación celular a la cavidad peritoneal es una

propiedad del tumor

• No implica diseminación sistémica

• Es una enfermedad REGIONAL – ABDOMINAL susceptible de tratamiento

• Intensificación terapéutica regional – intención curativa : CITORREDUCCIÓN+QT INTRAPERITONEAL

HIPERTÉRMICA

“La diseminación peritoneal exclusiva de algunos tumores abdominales debe entenderse como una extensión regional y no como una diseminación sistémica: EL PERITONEO ACTUA COMO BARRERA DE CONTENCIÓN”

Paul H Sugarbaker

Tratamiento de intensificación terapéutica abdominal

• Eliminar tumor macroscópico mediante Cirugía de Citorreducción

• Eliminar residuo microscópico mediante Quimioterapia Intraperitoneal (QIP)

Cirugía de citorreducción

• Peritonectomias: cuadrantes, Glisson, ...• Electroevaporación tumoral• Resecciones viscerales: estómago, intestino

delgado, colon...

• OBJETIVO:

NO TUMOR MACROSCÓPICO RESIDUAL

(factor pronóstico más importante)Sugarbaker PH. WJS 1996;20:585-592 Beaujard AC. Cancer 2000;88:2512-2519Elias D. Surg Oncol Clin N Am 2003;12:543-59.

EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA

PERITONECTOMIAS

1. Anterior

2. Diafragma D + Glisson

3. EM + bazo + Diafragma I

4. Vesicula biliar + em + bursa omentalis

5. Parietocolicos

6. Pelvis

7. Mesenterio

Diafragma derecho

Cápsula de Glisson

Implantes en mesenterio

Epiplon menor

RESECCIONES

• Gastrectomía total o parcial

• Histerec. Dob. anexectomía

• Colectomias parciales o totales

• Resecciones segmentarias intestino delgado

• Colecistectomía

• Esplenectomía…

Pelviperitonectomía + RA de recto-sigma

PRINCIPIOS de la QIP

• Barrera peritoneo-plasmática:

mayor concentración de fármaco en la cavidad abdominal

• Quimioterapia hipertérmica: daño directo, potencia efecto citotóxico, aumenta penetración en los tejidos

• Administración intraoperatoria: mejor momento de administración

OBJETIVO: NO TUMOR MICROSCÓPICO

TÉCNICA DEL COLISEUM

• Recolocación del separador de Thompson

• Sutura de suspensión

• 4 drenajes Jackson-Pratt

• 2 termómetros intraabdominales

CIRCUITO DE QIOH

HIPEC

• Protocolo Institute Gustave Rossi Paris– IP: Oxaliplatino 460

mg/m2 – IV: 5FU 400 mg/m2 +

leucovorin 20 mg/m2

– Solución de perfusión S.Glucosado 5% 2L/m2

– Hipertermia 42-43oC– Duración 30´

Reconstrucción• Reconstrucción

digestiva, urinaria, ...• Ostomias• Cierre del abdomen

SELECCIÓN DE PACIENTES (I)• Menos de 70 años

• PS ≤ 2

• No enfermedad pulmonar, cardíaca, hepática o renal grave

• ¡Atención! Tratamientos previos con quimio y/o radioterapia = reducción dosis

SELECCIÓN DE PACIENTES (II)

• Enfermedad confinada al abdomen y pelvis

• Ausencia de metástasis fuera del abdomen (pulmón, cerebro, hueso)

• Enfermedad de pequeños nódulos resecables, no confluyentes

• Ausencia de masas irresecables (invasión órganos vitales, necesidad resección ID)

Tratamiento estándar de la CP en CCR

• QT paliativa (5FU + LV) + cirugía paliativa consiguen una mediana de supervivencia entre 6 y 12 meses.

• Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies: results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Sadeghi B Cancer. 2000 Jan 15;88(2):358-63

• QT paliativa con drogas más modernas en estadio IV de CCR consiguen medianas de SV 18-20 meses

• QT sistémica con drogas más modernas (oxaliplatino, irinotecan, AC monoclonales) en estudios específicos de carcinomatosis peritoneal de CCR consiguen medianas de SV de 17-24 meses

– Elias D et al . J Clin Oncol 2009– Franco J et al. Cancer 2010

Phase III PC CRC

Netherlands Cancer Institute 2003-2008

• 105 patient (18 appendix, 75 colon, 12 rectum)

– Standard treatment: systemic chemotherapy (5FU + leucovorin) +/- palliative surgery)

– Experimental group (CRS +HIPEC)

Standard (n=51)

CRS+HIPEC (n=54)

Median SV 12.6 months 22.3 months P=.032

Median DFS 7.7 months 12.6 months P=.020

R1 5ySV 45%

• 2002 –marzo2011

• 39 pacientes

• 42 procedimientos de citorreducción +HIPEC

• Características de los pacientes, tratamientos previos, tumor primario, procedimiento quirúrgico, postoperatorio, seguimiento a largo plazo.

Nuestra experiencia

• Edad:– Media:50.44

• Sexo: – 51.3%mujer;– 48.7%varón

• ASA de los pacientes:

– ASA I:15.4%

– ASAII :59%

– ASAIII:25.6%

• PS de los pacientes:

– ECOG-PS 0 – 1: 94.9%

– ECOG-PS 2-3: 5.1%

Tipo de pacientes

Tipo de tumor

• Anatomía patológica del tumor primario:– Estirpe mucinosa (64%) – Estirpe enteroide (36%)

• Grado diferenciación del tumor primario:– Bajo grado:7.3%– Moderado grado: 66.7%– Alto grado :20.5%

• Esquemas HIPEC:– 50%Mitomicina C:

• Mitomicina C IP 35mg/m2

– 50%Oxaliplatino/5FU-L:• 5FU 400 mg/m2 IV • Leucovorin 20 mg/m2 IV • Oxaliplatino 460 mg/m2 IP

QT empleada

Resultados

• PCI (1-35):– Mediana de PCI:13.5 – Media PCI:16.03

• CC tras la cirugía:– CC0:69.2%.– CC1:17.9%– CC2:2.6%– CC3:2.6%

Complicaciones postqx– Complicaciones graves(CTCAE III-IV):

• Grupo MitoC:40%• Grupo Oxali/5FU-L:30%

– Evisceración – Dehiscencia – Absceso– Fístula– Hemoperitoneo– Citopenias graves– IHQ

– Mortalidad perioperatoria:Solo 1(2.4%) fallecimiento intrahospitalario (grupo Oxali/5Fu-L).

Estancia hospitalaria

• Mediana días UVI:– Grupo MitoC: 3 días– Grupo Oxali: 3 días

• Mediana estancia:– Grupo MitoC: 26 días– Grupo Oxali/5Fu-L: 28 días(dif n.s.)

Supervivencia global

– Mediana del seguimiento de la serie es de 14,29 meses.

– Mediana de supervivencia de la toda la serie es de 35.4 meses

T.Seg80,0060,0040,0020,000,00

Supe

rviv

enci

a ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censurado

Función de supervivencia

Función de supervivencia

T.Rec80,0060,0040,0020,000,00

Supe

rviv

enci

a ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censurado

Función de supervivencia

Función de supervivencia

Supervivencia libre de enfermedad

Mediana de supervivencia libre de enfermedad de toda la serie: 21.1meses

Comparativa supervivencia libre de enfermedad

Mediana de supervivencia libre de enfermedad

Grupo mitoC:19 meses

Grupo oxali 29 meses (dif. n.s.)

T.Rec80,0060,0040,0020,000,00

Supe

rviv

enci

a ac

um

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

oxali 460-censuradoMito-censuradooxali 460Mito

TipoQT

Funciones de supervivencia

Conclusiones

• CR+HIPEC en CCR obtiene resultados favorables en cuanto a la supervivencia global y libre de enfermedad.

• No hemos encontrado diferencias significativas en el uso de mitomicina C u oxaliplatino en términos de complicaciones, estancia hospitalaria, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global.

• Tendencia favorable a oxaliplatino en cuanto a complicaciones y supervivencia libre de enfermedad. Se precisaría un número mayor de pacientes para corroborarla.

• En nuestra opinión el aumento de nº de casos puede hacer que los resultados resulten significativos