CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO

CANCER GASTRICOCANCER GASTRICO

Segunda causa de muerte en el mundo 10.4% muertes por cáncer a nivel mundial Se presenta generalmente en la sexta y

séptima década de la vida Incidencia en jóvenes: 4.4% a 16.2% El adenocarcinoma es la neoplasia maligna

mas común del estomago

Current Problems surgery: gastric cancer.Aug/sept 20006

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO: Sexo masculino Historia familiar de cáncer Edad Dieta alta en nitratos y sales Gastrectomía previa parcial Agentes infecciosos : helicobacter

pylori, virus de Epstein -barr

c

CancerGastrico

Factores Ambientales

H. pylori Factores Geneticos

Factores etiologicos del cancer gastrico

Cambios Precancerosos

El rol de la infeccion por H. Pylori en la carcinogenesis

Carcinogeno Grado I 1994 AIC

EstudiosEpidemiologicos

CG tipo Intestinal (zona antral)

Gastric Cancer

Riesgo Atribuible35%~60%

RR: 2.8~6 veces

Historia natural de la displasia Historia natural de la displasia gastricagastrica

No

Displasia

No

DisplasiaDisplasia leve

Displasia leve

Displasia Moderada

Displasia Moderada

Displasia Severa

Displasia Severa

AdenocarcinomaGastrico

AdenocarcinomaGastrico

5 años

60 %

5 años / 10%

60 %

5 años / 10%

10 %

3 meses – 2 años50 % - 90%

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Síntomas del cáncer Síntomas del cáncer precozprecozDolor tipo ulceroso 52%Dolor epigástrico vago 34%Vómitos 42%Anorexia 35%Hemorragia digestiva 10%Asintomáticos 2%

Síntomas del cáncer Síntomas del cáncer avanzadoavanzadoBaja de peso 92%Dolor abdominal 74%Anorexia 60%Vómitos 46%Plenitud gástrica 35%Hemorragia digestiva 21%Disfagia 20%

SINTOMASSINTOMASMayor de 45 años con dispepsia

recienteCualquier paciente con dispepsia

y signos de alarma◦Perdida de peso◦Sangrado, disfagia◦Anemia ◦Vomito recurrente

Examen físico en cáncer Examen físico en cáncer avanzadoavanzadoPerdida de peso 84%Palidez 59%Tumor epigástrico

30%Hepatomegalia 11%Ascitis 9%

Examen físicoExamen físicoMasa abdominal palpableGanglio linfático supraclavicular

palpable (Virchow)Ganglio linfático periumbilicar

palpable (Hermana Mary Joseph)

Examen físicoExamen físicoMetástasis peritoneal palpable por

tacto rectal (Anaquel Blúmer)Masa ovárica palpable (Tumor de

Krukenberg)Hepatomegalia, ascitis, caquexia,

ictericia

LaboratorioLaboratorio

AnemiaAlteración de PFH´s (enfermedad

metastásica)HipoalbuminemiaACE y Ca 72.4

DiagnosticoDiagnosticoEndoscopia + biopsia: 95%

sensibilidadLesiones ulceradas estrelladas,

ulceraciones pequeñas, pólipos o masas

DiagnosticoDiagnostico

Tomografía Axial Tomografía Axial ComputarizadaComputarizadaSensibilidad: 76% y

especificidad: 80%

The role of surgery in patients with advanced gastric cancer. 2006

Rastreo de tomografia con PET

Laparoscopia diagnostica con citologia

CLASIFICACIONES Y CLASIFICACIONES Y ESTADIFICACIONESTADIFICACION

EndoscopicoEndoscopicoDe Borrman

◦ Borrman tipo 1: lesiones polipoides o fúngicas

◦ Borrman 2: Lesiones ulcerativas de bordes elevados

◦ Borrman 3: Lesión ulcerativa que infiltra la pared gástrica, sin márgenes bien definidos.

◦ Borrman 4: Carcinoma infiltrante difuso (Linitis plástica)

Clasificación de Lauren (1965):Clasificación de Lauren (1965):

Intestinal (53%)

◦ Ambiental◦ Asociado a gastritis

atrófica y metaplasia intestinalgrave

◦ Estomago distal con ulceraciones

Difusa(33%)◦ Poco diferenciado,

células infiltrantes (células en anillo de sello).Engrosamiento de las paredes gástricas

◦ Afecta el cardias◦ Afecta pacientes

jóvenes◦ “ Linitis plástica “◦ Tiene el peor

pronóstico

Clasificación de MingClasificación de MingExpansivo (67%)

Infiltrante (33%)

-Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adeno-carcinoma gástrico y su pronostico es el estado clínico y patológico

-T: indica la profundidad de la invasión tumoral -TIS:Carcinoma in situ neoplasia intraepitelial-T1: Compromiso limitada a la mucosa y la sub mucosa -T2: Compromiso de la muscular propia-T3: Compromiso de la serosa-T4: Compromiso de órganos o estructuras adyacentes

Clasificacion TNMClasificacion TNM

N1: Compromiso de ganglios linfáticos peri N1: Compromiso de ganglios linfáticos peri gástricos hasta 3 cm del borde del tumor primariogástricos hasta 3 cm del borde del tumor primario( 1-6 GANGLIOS)( 1-6 GANGLIOS)

N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 N2: Compromiso de ganglios regionales a mas de 3 cm (gástricos izquierdos, hepáticos comunes, cm (gástricos izquierdos, hepáticos comunes, esplénicos y celiacos) 7esplénicos y celiacos) 7 A 15 GANGLIOS A 15 GANGLIOS

N3: Compromiso de ganglios linfáticos N3: Compromiso de ganglios linfáticos intraabdominales mas alejados (paraaórticos, intraabdominales mas alejados (paraaórticos, duodenales, retropancreáticos y mesentéricos) duodenales, retropancreáticos y mesentéricos) MAS MAS DE 15 GANGLIOS REGIONALESDE 15 GANGLIOS REGIONALES

MetástasisMetástasis -M: Indica la presencia o

ausencia de metástasis

-M0: Ausencia de metástasis

-M1: Metástasis a distancia

-Los sitios de metástasis mas comunes son : Hígado, pulmones,

peritoneo y el hueso

Etapas I-III: Enfermedad locorregional. T1- T3; N1-N2: operables y resecables

Etapa IV: Manejo paliativo.

ALGORITMO DE MANEJO BASADO EN TACALGORITMO DE MANEJO BASADO EN TAC

K. Yajima et al. / The American Journal of Surgery 192 (2006) 185–190

Criterios de irresecabilidad◦Metastasis◦Invasion a estructura vascular mayor◦“Encajona” arteria

hepatica/esplenica◦Linitis plastica◦Ganglios aorto-cava, mediastinales o

porta-hepaticos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

METAS

Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia) Iniciar evaluacion para cirugia y

quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es

posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social

PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA CIRUGIACIRUGIACompleta resección con

adecuados márgenes 5cm Resección “R0”15 nódulos examinados

Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2009

TratamientoTratamientoTumores proximales están en un

estadio mas avanzado que los distales.

Se realiza tanto gastrectomía total, o resección proximal gástrica.

Gastrectomía total no confiere mayor supervivencia comparada con la gastrectomía subtotal proximal

TRATAMIENTO QUIRURGICO:TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Tumores de la parte media : 15-30% Gastrectomía total

Tumores distales: 35%Gastrectomía subtotal con o sin

linfadenectomia regionalMárgenes de resección entre 5-6cm

Gastrectomia subtotalGastrectomia subtotal Ligadura de arterias

gastroepiploicas izq y der Extirpacion del 75% distal del

estomago Píloro y 2cm de duodeno Epiplon mayor y menor Tejido linfatico relacionado

Reconstruccion con Billroth II ó Y de roux

• D1 : disección de G1-G7.(menor a3cm)

• D2 : disección de G8-G12.(mayor a 3cm a lo largo de at.heparica y esplenica)

• D3 : disección de G13-G16

TratamientoTratamientoEstados Unidos: Reseccion D1

Asia: Resección D2 + peritoneo de pancreas y mesocolon anterior + ganglios infradiafragmaticos.

MRC: D2 mayor morbimortalidad sin mejoria de la supervivencia a los 5 años (33vs 35%). = 1vida adicional por cada 13 procedimientos.

Tumores de union Tumores de union esofagogastricaesofagogastricaTipo I: Ca asociado a esofago de

Barret o carcinoma esfagico invasor

Tipo II: Tumores dentro de 2cm de la union escamocolumnar.

Tipo III: Tumores de region del cardias

EXTENSION DE LA EXTENSION DE LA RESECCION RESECCION

EXTENSION DE LA EXTENSION DE LA RESECCION RESECCION

TRATAMIENTO QUIRURGICO: TRATAMIENTO QUIRURGICO: extensión de la resección gástricaextensión de la resección gástrica

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAIntraperitoneal: No hay suficiente

evidencia a favorPreoperatoria

Postoperatoria

*Tumores UEG: QT+RT preop

•MAGIC•EORTC•FNLCC•FFCD

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA• Es de los pocos cánceres que tienen

respuesta parcial• Tratamientos con único medicamento• Agentes utilizados: 5-flouracilo,

cisplatino, doxorrubicina, mitomicina-C

• Respuestas parciales de 20 a 30%

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA• Esquemas combinados: doxorrubicina-

mItomicina C, doxorrubicinacisplatino,doxorrubicina y altas dosis de

metotrexate• Respuestas de 35-50%• Uso de quimioterapia adyuvante post-

operatoria

Reseccion endoscopicaReseccion endoscopicaTumores menores de 3cm confinados

a mucosa

Mets menor a 1% si no ulceracion, no penetracion de muscular de la mucosa y no invasion linfatica

GRACIAS!