UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPASFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CAMPUS IV05/03/14

Dra. Reyna Isabel Zelada Castillo

Cáncer de endometrio: Neoplasia glandularmaligna que se origina en la capa interna del cuerpouterino, la mayoría de los cánceres del endometrioson adenocarcinoma.

España tiene entre un 7 y 13 por 100.000 mujeres/año.

1 en 38 actualmente EUA.

Se diagnostican 150.000 c/año a nivel mundial

Es uno de los cánceres más frecuentes en la mujer blanca

México tiene una incidencia de 2.6 por cada 100.000

2° Neoplasia ginecológica +

frecuente a nivel mundial.

Incidencia >6 veces en

países desarrollados

+ común en la posmenopausia

(50-69)

Supervivencia en etapas clínicas

tempranas=80%

E. Avanzada <50%

% de manifestación en edades

Mujeres menores de 40 años 5%

Mujeres entre los 40 y 50 años 20%

Mujeres mayores de 50 años. 70%

El tipo + común es el adenocarcinoma endometriode.

La mayoría de las mujeres con cáncerendometrial tienen una historia de niveles

elevados de estrógenos sin oposición. Una de lasfunciones normales del estrógeno es estimular elcrecimiento del revestimiento endometrial. Unexceso de la actividad de estrógeno, en especialacompañado de insuficientes niveles del opositornatural del estrógeno, la progesterona, puedeproducir hiperplasia endometrial, que es unprecursor de cáncer.

Una elevación de los niveles de estrógeno puede ser debido a:* Obesidad, en especial >15 Kg de sobrepeso.

* Estrógeno exógeno.

Otras condiciones asociadas al cáncer de endometrio incluyen:* Hipertensión arterial.

* Síndrome del ovario poliquísticos.

Se ha notado un mayor riesgo en los siguientes casos:* Mujeres nulíparas.

* Infertilidad.* Menarquia precoz*Menopausia tardía.

* Antecedentes de cáncermamario u ovárico, tienen unmayor riesgo de CE.

*Mujeres multíparas,tabaquismo y uso dehormonales oralescombinados, tienen <riesgode desarrollarlo.

Diabetes Hipertensión

Se ha encontrado que las hijas de mujeresprovenientes de poblaciones con bajas tasasde CE, tienen las mismas probabilidades depresentar CE en la misma proporción, alencontrarse en igualdad de variables deriesgo de desarrollar la neoplasia, debidoposiblemente a la exposición a factores deriesgo nutricios.

CE tipo I

Representa a los carcinomas estrógeno

dependientes

originados como evolución de una

hiperplasia endometrial.

con histología de bajo grado,

generalmente endometroide

CE tipo II

Sin relación con estrógenos.

mayor grado, diversidad histológica

peor pronostico, mayor recidiva y

metástasis a distancia

Bokhman clasifico el CE en dos tipos:

• Pueden presentarse raramente con lesión polipoides.

• Engrosamiento endometrial limitado.

• Zonas →pared posterior, el fondo y los cuernos uterinos.Localizado

• Pequeñas elevaciones de aspecto polipoides y friables.

• Situadas frec. en alguno de los cuernos uterinos.

• Se ha sugerido que esta variedad rep. El 1er estadio de la variedad difusa y localizada.

Circunscrito

• Involucra la mayor parte del espesor endometrial

• Áreas de crecimiento irregulares con excrecencias o formaciones polipoideas.

• A menudo se observan zonas de hemorragia y/o necrosis.

Difuso

En algunos casos la invasióncarcinomatosa puede originarobstrucción del canal cervical

La invasión miometrial es a vecestardía, pudiéndose observarcarcinomas con gran extensiónsuperficial, sin invasión uterina.

El tamaño uterino no guarda relación con la severidad del cáncer, ya que la extensión tumoral regularmente no aumenta el tamaño de la cavidad.

El tejido tumoral endometrial es friable,amarillento, seco y abundante, por lo quees fácil reconocerlo a la inspecciónmacroscópica.

De acuerdo al sistema de estadificación del cáncer del cuerpo uterino propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).

La estadificación apoya que no debeadministrarse radioterapia adyuvanteinicial, ya que la radiación preoperatoriapuede alterar algunas característicashistológicas del tumor y no establecer unaadecuada clasificación y pronóstico delcarcinoma endometrial.

Alrededor del 90% de los carcinomas

endometriales son de tipo

endometroide.

10%

Se caracterizan por múltiples glándulas con estroma muy

escasa.

De contornos irregulares y de aspecto papilar.

Las glándulas crecen dorso a

dorso sin intervención o

muy poca estroma

y se forman glándulas

secundarias dentro de las glándulas más

grandes.

Que dan lugar a una apariencia

cribiforme

A menudo se encuentran

células espumosas

células de núcleos grandes hipercromáticos con aumento de

mitosis y de atipias.

Se comporta mas agresivo cuando el patrón velloso invade al miometrio.

La diferenciación histológica en los adenocarcinomasendometriales está determinada por el patrón endometrialhistológico preservado.

• se observan múltiples glándulas endometrialescon aumento de mitosis y atipia.

Grado I o bien diferenciado

Imagen histológica a mediano aumento de un adenocarcinoma endometrial, bien diferenciado (grado 1 FIGO). Obsérvese el crecimiento neoplásico, que forma luces

glandulares, con ausencia de áreas sólidas. Tinción de H-E.

• se observa una pérdida parcial del patrón glandular conincremento de las mitosis y atipia así como áreas tumoralessólidas focales.

Grado II o moderadamente

diferenciado.

Imagen histológica a mediano aumento de un adenocarcinoma endometrial, moderadamente diferenciado (grado 2 FIGO). La neoplasia crece formando luces

glandulares y también áreas sólidas, que representan el 10% del tumor. Tinción de H-E.

• se encuentra un tumor sólido e indiferenciado, siendoéste el tipo más maligno. Mientras menos diferenciadosea el tumor, más grandes serán las células, núcleos ynucléolos, así como la cianofilia citoplasmática.

Grado III o poco

indiferenciado.

Algunos carcinomasendometroidestípicos contienenzonas de metaplasiaescamosa deaspecto benigno omaligno.

Tales tumores sedenominanadenocarcinomacon diferenciaciónescamosa y segradúan de acuerdoal componenteglandular.

• Cuando el epitelio escamoso es bien diferenciado

• se asocia con adenocarcinomas de grado I

• es de buen pronóstico

Adenoacantoma

• El epitelio escamoso es pobremente diferenciado,

• dependiendo de la madurez del epitelio

• tienen un comportamiento muy agresivo.

Tumor adenoepidermoide o adenoescamoso

• Se observan varias glándulas endometriales neoplásicas atípicas,que muestran focalmente metaplasia escamosa. Estos focosescamosos presentan también signos de atipia citológica.

Grado III o poco indiferenciado con

metaplasia escamosa.

Adenoescamoso

10%

• Se caracteriza por la presencia de estructuras deaspecto papilar irregular con estratificación,amplias zonas de tejido fibrovascular, con focos denecrosis, así como escasa diferenciación celular.

Carcinoma papilar Seroso

Carcinoma Papilar Seroso. Estructuras vellosas formadas por ejes conectivos laxos y tapizadas por células poligonales de núcleos alargados y pleomorficos. Obsérvese la

imagen en tachuela de algunas de las células

Tiende a presentarse enmujeres de edadavanzada, con tendencia ala invasión miometrialvasculolinfática eintraabdominal y amenudo es resistente alos esquemas de manejohabitual.

• son tumores malignos de alto grado y de muy mal pronóstico, ehistológicamente son similares a los que se originan de la vagina,cuello uterino y ovario

Carcinoma de células claras

Carcinoma de endometrio de Células Claras. Grandes núcleos polimorfos con cromatina granular y amplios citoplasmas claros. En ocasiones se puede observar la presencia (masas eosinofilicas)

de filamentos. Esto ocurre en ocasiones en otros Ca de Células Claras.Hematoxilína / Eosina X400.

• es raro, y está constituido por células escamosas con diferentes grados de diferenciación.

Carcinoma de células escamosas

• es aquel con diferenciación escasa o nula decualquiera de los tipos histológicos antesmencionados, incluyendo al de células grandes, elde células gigantes, el de células fusiformes y el decélulas pequeñas.

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma indiferenciado células pequeñas linfocitoides y fusiformes.

Carcinoma indiferenciado de células grandes y gigantes. Presencia de células gigantes tumorales.

La evolución del carcinoma endometrial esimpredecible; se piensa que el cáncer quecrece a partir del endometrio permanecedentro del útero un largo tiempo y sedisemina por extensión local; pocas vecesproduce crecimiento uterino.

A medida que crece invade miometrio

Avanza hacia el itsmo

se disemina hacia los tejidos paravaginales, y paracervicales

O invade en forma directa la serosa y cavidad peritoneal a través del

miometrio

Cerca del 10 al 15% de las pacientes con CE de estadio I presentan metástasis ganglionares pélvicas y del 36 al 40% en estadio II.

La profundidad de la invasión miometrial se asocia en forma directa al porcentaje de metástasis ganglionares linfáticas.

•Sangrado uterino anormal, períodos menstruales anormales.

•Sangrado entre los períodos normales en mujeres premenopáusicas.

•Sangrado vaginal y/o manchado en mujeres postmenopáusicas; en mujeres

mayores de 40 años, episodios extremadamente largos, frecuentes y

voluminosos de sangrado pueden indicar cambios malignos;

•Anemia, causada por la pérdida crónica de sangre, en especial si la

paciente ha ignorado los síntomas de un sangrado menstrual prolongado o

anormalmente frecuente

•Dolor abdominal bajo o calambres intrapélvicos.

•Dolor durante las relaciones sexuales.

•Flujo vaginal blanquecino o incoloro en mujeres post-menopáusicas.

Sensibilidad del 95% para ladetección temprana del cáncercervicouterino, y menos del 50%para el carcinoma endometrial

mejor método de diagnóstico del carcinoma endometrial

Recursos auxiliares

Deben incluirse en un programa de escrutinio a partir de los45 años a las pacientes con 2 o mas factores de riesgo dentro

de los cuales se encuentran:

* Diabetes mellitus* Obesidad* Exposición crónica a estrógenos sin oposición

* Uso de tamoxifeno

De manera similar, las mujeres posmenopausicas que presentensangrado transvaginal, se les debe realizar biopsia endometrialpreferentemente mediante histeroscopia.

En mujeres consideradas de alto riesgo por:historia familiar de cáncer de colon nopolipósico y pacientes con sindrome de Lynchtipo II, deben iniciar un programa deescrutinio a los 35 anos. Lo mismo quepacientes con antecedentes de cáncer demama, tiroides y ovario.

Presencia de variedad no endometrioideInvasion vascular y linfatica, tumores G3,Penetracion mayor al 50% pacientes mayores de 70 años.

La cirugía estadificadora, en esta debe realizarse estudiotransoperatorio (ETO) de útero en forma rutinaria ( a menos quese tenga el diagnostico de una neoplasia endometrial de histologíaTipo II) por las siguientes razones:

• Descartar malignidad en caso de duda diagnóstica histológica enendometrio mayor o igual a 5 mm sin biopsia previa.

• Cuando ya existe el diagnóstico de cáncer de endometrio, lautilidad del estudio transoperatorio es: corroborar histología ygrado histológico, determinar profundidad de invasion almiometrio, afección del estroma cervical y de los anexos.

Grupos de bajo riesgo

Grupos de riesgo intermedio

1. Cirugía: Evaluar cirugia de salvamento en caso de recaída pélvica.

2. Radioterapia: Radioterapia de salvamento dirigida al sitio donde hubo mayor carga tumoral en forma inicial y/o a pelvis externa. Indicada en pacientes que no son candidatas para cirugia y que no hayan recibido previamente radioterapia.

3.- Quimioterapia: A base de platino por cuatro aseis ciclos:

• Paclitaxel + carboplatino cada 21 días o• Doxorubicina + cisplatino cada 21 días.

4.- Hormonoterapia: a base de acetato demedroxiprogesterona 200mg diarios, reservado paratumores de bajo grado y con receptoresprogestacionales positivos.

1. Los primeros tres años (Cada tres o cuatro meses).

• Evaluación clínica con examen físico y ginecológico.• Citológico vaginal.• Laboratorios: Ca 125 en variedad no endometrioide• Gabinete: Tele de tórax (PA y/o lateral) semestral.• Tomografía computada abdminopélvica en caso desospecha de recurrencia y de forma anual en pacientes dealto riesgo.

2. Después del tercer año (Cada seis meses).

• Evaluación clínica con examen físico y ginecológico.• Citológico vaginal• Laboratorios: Ca 125 en variedad no endometrioide• Gabinete: Tele de tórax (PA y/o lateral) semestral.• Tomografía computada abdominopélvica en caso de sospecha de recurrencia y de forma anual en pacientes de alto riesgo.

3. Después quinto año (Cada ano).• Mismos estudios.

3.- Guía de practica clínica para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de endometrio. IMSS-478-11

2.- Cáncer de Endometrio. Guía Oncológica. DavidIsla Ortíz. Instituto Nacional de Cancerología. SanFernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080.México D.F.

1.- Ginecología y Obstetricia aplicadas. J RobertoAhued. Asociación Mexicana de Ginecología yobstetricia. Manual moderno.