Post on 05-Jul-2015
DAVID ALEJANDRO RONCANCIO RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE – HSB.
Hall y Halsted: inyección de cocaína en localizaciones periféricas.
Bloqueo del plejo braquial descrito en 1884 en NY.
1885; venda de smarch para detener circulación.
Adición de vasoconstrictores para aumentar duración del bloqueo (epinefrina).
Excelente opción para cirugía de brazo, antebrazo y de la mano.
Miller´s Anesthesia 7ª ed. Elsevier.
Localización con aguja (chasquidos faciales, parestesia, inyección perivascular o transarterial).
Imágenes directas (ultrasonografia, tomografía, RM).
Estimulación eléctrica de nervios.
Miller´s Anesthesia 7ª ed. Elsevier.
NERVIO SEGMENTOESPINAL
DISTRIBUCION MUSCULAR
Nervios subclavios C4 – C6 Músculos subclavios
Dorsal escapular C5 Romboideo, elevador de la escapula
Largo torácico C5 – C7 Serrato anterior
Supraescapular C5 –C6 Supra e infra espinoso
Pectoral C5 – T1 Músculos pectorales
Subscapular C5 – C6 Subscapulares
Toracodorsal C6 – C8 Dorsal largo
Axilar C5 . C 6 Deltoides, piel del Hombro
Radial C5 – T1 Extensores brazo y antebrazo (Triceps, extensor carpiradialis, extensor carpi ulnaris), extensores de la mano, y piel de la superficie posterolateral del brazo
Musculocutaneo C5 – C7 Flexores del brazo (biceps braquial, coracobraquial),
superficie lateral del anteb.
Mediano C6 – T1 Flexores del anteb, Pronador cuadrado, Flexores digitales, piel de superficie anterolateral de la mano.
Cubital C8 – T1 Flexor Carpi ulnaris, aductores de la mano y músculos digitales, piel de la superficie medial de la mano.
Técnica estéril Posición del paciente. Estimulador de nervio
periférico Agujas 1 ½ “ 2 – 4 – 6
cm longitud Jeringas de 20 cc Gasas Guantes estériles Anestésico local.
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Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo. Principalmente hombro.
Bloquea tronco superior y medio, tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse con bloqueo cubital.
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Haz clavicular del ECM. Clavícula Vena yugular externa. Estimulador: Twitch del pectoral, deltoides,
brazo, antebrazo y músculos de la mano a 0.2 – 0.4 mA.
Volumen de anestésico local 35 – 40 ml.
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Decúbito supino Cabeza girada al lado
contralateral a bloquear Palpación borde
posterior del esternocleidomastoideo (levantar la cabeza).
Surco interescalenico (posteroexterna al ecm)
Línea imaginaria del cricoides (C6) por donde discurre el plejo.
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Habón subcutáneo Aguja 4 cm (22 o 25 g) Perpendicular a piel, Angulo
45° dirección caudal y posterior.
Profundizar hasta encontrar parestesia c5 c6. o respuesta al neuroestimulador. Una vez obtenida respuesta se fija aguja se inyecta solución anestésica
30 – 40 cc anestésico de acuerdo al bloqueo deseado
Punción y masaje para difusión del anestésico
.
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Bloqueo frénico homolateral.
Reducción del 25 % de función
pulmonar. Síntomas
subjetivos de disnea
Inyección intravascular,
toxicidad por AL (prevención)
Sindrome de Horner. - Rara
afección de vago, laríngeo
recurrente y simpáticos cervicales.
Neumotórax (posición
anterior de la cúpula pleural
con respecto al plejo.
Bezold Jarisch(estimulación de receptores intracardiacos por diminución
del retorno, produce
privación del tono simpático y potenciación de aferencias
parasimpáticas.
Inyección epidural o intratecal.
Ocasionales síntomas
neurológicos transitorios.
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Cx codo, antebrazo y mano.
División proximal
del tronco distal.
Menor volumen de AL.
Brazo del pte en
cualquier posición.
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Agrupación vertical de troncos, encima de paprimera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.
Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.
Costilla: barrera para la cúpula pleural.
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Decúbito supino.
Cabeza girada contralateral.
Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.
Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)
Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.
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Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.
La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexterna para obtener respuesta motora.
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Neumotórax 0.5 – 6 %. Síntomas
pueden aparecer
hasta 24 hrs después.
No realizar en ptes con
compromiso respiratorio.
Bloqueo del frénico (40 –
60 %)Sd Horner. Neuropatía
Tranquilizar al paciente.
Explicar.
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Anestesia del antebrazo y la mano.
Bloqueo a la altura de los fascículos
No se requiere ninguna posición especial del brazo.
Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.
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Cabeza medial de la clavícula
Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.
Estimulación nerviosa: twitch en la mano a 0.2 – 0.3 mA.
Volumen de anestésico 30 – 45 ml
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2 cm por debajo del punto medio del
borde inferior de la clavicula.
Direccion lateral con ayuda de
neuroestimulador.
Linea imaginaria de C6 hasta art
axilar facilita visualizacion del
trayecto del plexo.
Tecnicacoracoidea: 2cm por debajo 2 cm por dentro de la
apofisiscoracoides.
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Decúbito supino Cabeza al lado
contralateral. Ubicar sitio de punción Aguja a 45° con respecto
a la piel Twicth pectoral, (1.5mA
incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.
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ESTIMULACION RESPUESTA MOTORA
EXPICACION ACCION CORRECTIVA
Musculo pectoral Aducción del brazo Aguja bien colocada
Continuar avanzando la aguja
Dorsal largo Aducción del brazo Aguja muy profunda
Retirar aguja hasta la piel y redireccionar
Nervio axilar Musculo deltoides Aguja colocada muy inferior
Retirar aguja hasta piel, reinsertar en orientación superior
Nervio musculocutaneo
Twitch bíceps Aguja muy superior Retirar aguja hasta piel y reinsertar con leve orientación caudal.
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Inyeccion intravascular:Aumenta riesgo de inyección intravascular por lo que se realiza ¨a ciegas¨.
Neumotorax: Si se exagera la dirección medial se puede ocasionar neumotórax.
Infección, y hematomas: no son frecuentes, sin embargo puede presentarse por ruptura de vasos sanguineos con movimientos de las agujas.
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Mas utilizada, fiable, fácil y segura.
Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales
Cirugía de antebrazo, codo y mano.
Recomendado para Cxambulatoria, y en población pediátrica.
No es apropiado para cxde brazo u hombro.
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1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).
2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por detrás.
3. Musculo pectoral4. Musculo coracobraquial
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Decúbito supino. Brazo en Angulo recto
con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.
Línea imaginaria de art axilar.
Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.
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Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.
Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.
Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.
Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.
Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de l a arteria.
Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.
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La principal complicación de este abordaje es
la inyección intravenosa y
sus efectos sistémicos
Riesgo de neuropatía
aunque menor q en otras técnicas
Mínimo riesgo de bloqueo
dural o perirudal
Infecciones son raras
Menor riesgo de neumotórax.
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AUGUST K BIER. 1908. alemania.
Cx muñeca, mano y dedos (liberacion de tunel del carpo, o de tendones).
Cirugias de corta duracion(1 hr). Tiempos mayores ocasionan molestia.
Inconveniente es la falta de analgesia postoperatoria.
Duracion y distribucion de anestesico dependen directamente del torniquete.
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Supino., con la extremidad a bloquear elevada para lograr exsanguinacion pasiva. (1 a 2 mins). Via venosa en el lado contrateral.
Aguja 22. Banda de Esmarch 5¨ Torniquete. Jeringas 20 cc. Manómetros del presión
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Posicion del paciente. Colocacion del
torniquete, cuidando de no hacer daño en la piel del paciente. .
Canulacion de vena en el dorso de la mano que se va a anestesiar. Fijaciondel cateter.
Exsanguinacion de la extremidad (1 min).
Colocacion de banda de Smarch.
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Una vez apocada la banda de Smarch. Inflar el torniquete distal.
Inflar el torniquete proximal. Y desinflar el distal.
Inflar a una presion de 100 mmHg por encima de la presion sistolica. Sin sobrepasar 300 mmHg.
Retirar banda de Smach, observar coloracion de la piel y verificar ausencia de pulsos (radial).
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Inicio en 5 mins. Pte refiere alfileres, y
hormigueo. Si aparece disconfort,
inflar el torniquete distal y desinflar el proximal. Esta maniobra provee 15 a 30 mins de confort adicional.
Al finalizar el procedimiento se debe desinflar el torniquete en 2 pasos. El primero desinflar por 10 segundos, reinflar por 1 min, y luego desinflar por completo.
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Toxicidad sistémica por anestésicos locales. Hematomas Congestión de la extremidad Equimosis y hemorragia subcutánea.
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BLOQUEO AXILAR BLOQUEO HUMERAL ALTO BLOQUEO DEL CODO (radial, cubital,
mediano) BLOQUEOS DE LA MUÑECA (Cubital,
Mediano, Radial) BLOQUEOS DE LA MANO
Atlas of peripheral Nerve Blocks. 2nd edition
Decubito supino Identificacion del pulso axilar Infiltracion Insertarnaguja por encima de la arteria, 2 cm
de profundidad. Respuesta de nervios, inyectar volumen.
Ubicación arteria braquial 1/3 superior del brazo.
Se introduce aguja tangencialmente mientras se palpa el pulso braquial con los dedos.
Ubicación del nervio mediano con ayuda dceestimulador de nervio periferico.
Administracion de anestesico local. (8ml).