BIVALIRUDINA EN ICP:

EVIDENCIA ACTUAL

DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ

SERVICIO DE HEMODINÁMICA

CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS

GUADALAJARA, MÉXICO

Bivalirudina:

Angiomax Costo: 400 veces mas que la heparina

Reduce isquemia similar a la HNF con menos sangrados en contexto de ICP

Se une directo a la trombina (factor IIa) e impide la conversión de fibrinógeno a fibrina

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:

Farmacocinética: Cinética linearNo se une a proteínasPocas interacciones farmacológicasInhibe a la trombina soluble y la unida al coágulo Bloquea la activación plaquetaria mediada por

trombinaSe elimina por proteólisis (80%) y renal (20%)Niveles plasmáticos se correlacionan bien con

ACT

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:

Menor sangrado:Con mismos ACT, pacientes con bivalirudina

sangran menos que con heparina +- GPI IRC (<30 ml/min):

ESC recomienda infusión 1 mg/kg/hr Licencia “on label” por FDA:

ICP planeada (sin beneficio en tx médico)Pacientes con trombocitopenia inducida por

heparina

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:

ICP electiva:Bivalirudina + GPI selectiva da mismos resultados

que HNF + GPI rutinario con menos sangrado

Dosis: 0.75 mg/kg Infusión de 1.75 mg/kg/hr por lo que dure el procedimiento (o 4 hrs)○ CrCl <30 ml/min: Infusión 1 mg/kg/hr○ Hemodiálisis: Infusión 0.25 mg/kg/hr

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:

SICA con ICP:ACUITY: Bivalirudina mismos resultados que

HNF+GPI con menos sangrados. Pero bivalirudina + GPI rutinario sin beneficio con MAS sangrado

JAMA. 2007;297:591-602

Bivalirudina:

SICA con ICP:QUE MENSAJE NOS DEJA ACUITY?

JAMA. 2007;297:591-602

Contexto clínico HORIZONS-AMI

Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction

Columbia University Medical Center, NY

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:3,602 pacientesSICA CESST <12 hrsAleatorización:

○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)

○ Heparina (60 U/kg ACT 200-250 s) + Inhibidor gpIIb/IIIa

Seguimiento a 30 días

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:Objetivo primario del estudio:

1. Sangrado mayor

2. Compuesto de eventos clínicos adversos:1. Sangrados

2. Muerte

3. Re-IAM

4. Revascularización repetida

5. EVC

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

Heparina + Inhib gpIIb/IIIa

Bivalirudina Valor de P

Sangrado mayor 8.4% 5.0% <0.001

Trombocitopenia 2.9% 1.1% 0.003

MACE (muerte, re-IAM, EVC, revasc repetida)

5.5% 5.4% 0.95

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

HORIZONS-AMI (3 AÑOS):

Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204

Contexto clínico

HORIZONS-AMI (3 AÑOS):

Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204

Contexto clínico EUROMAX

European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography

Hospital Bichat, Paris

N Engl J Med 2013;369:2207-17

Contexto clínico

EUROMAX2,218 pacientes con SICA CESST <12 hrsAleatorizados a:

○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)○ Control:

Heparina (60 U/kg con GPI o 100 U/kg sin GPI) Enoxaparina (0.5mg/kg IV)

Inhibidores de gpIIb/IIIa opcional (rutinario o bailout)Seguimiento a 30 díasObjetivo primario:

○ Compuesto de muerte o sangrado mayorObjetivo secundario:

○ Compuesto de muerte, re-IAM y sangrado mayorN Engl J Med 2013;369:2207-17

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

The routine use of a gp IIb/IIIa inhibitor in the bivalirudin group was a deviation from the protocol.

Bivalirudin Control

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

AMBOS OBJETIVOS A EXPENSAS DE MENOR SANGRADO

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

HEAT-PPCI

How Effective are Antithrombotic Therapies in Primary PCI Liverpool Heart and Chest Hospital, UK

Aleatorizado, abierto, 1,812 pacientes, Seguimiento a 28 días

Objetivo 1° eficacia: muerte, EVC, re-IAM, PCI repetida Objetivo 1° seguridad: sangrado mayor (tipo 3-5 BARC)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Consenso que dio origen a la clasificación BARC:

Las definiciones de sangrado eran muy heterogéneas: TIMI, GUSTO, CURE, ACUITY-HORIZONS, CURRENT-

OASIS, STEEPLE, PLATO, GRACE, REPLACE-2, ESSENCE, AMLANI…

Circulation. 2011;123:2736-2747

HEAT-PPCI

Bleeding Academic Research Consortium: Tipo 0: no sangrado Tipo 1: no requiere evaluación ni tratamiento Tipo 2: requiere evaluación y tratamiento Tipo 3:

○ 3a: Descenso de Hb 3-5 g/dL, transfusión○ 3b: Descenso de Hb >5 g/dL, tamponade, cirugía○ 3c: HIC, hemorragia retiniana

Tipo 4: sangrado por CABG Tipo 5: sangrado fatal

○ 5a: sangrado fatal por sospecha clínica○ 5b: sangrado fatal con autopsia o imagen

Circulation. 2011;123:2736-2747

HEAT-PPCI

Aleatorización a:Heparina 70 U/kg Bivalirudina

○ Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr

Inhibidores gpIIb/IIIa solo de rescateGrupo heparina: 15%Grupo bivalirudina: 13%

ICP:Grupo heparina: 82%Grupo bivalirudina: 83%

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

El primer mundo…Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Características de los pacientes:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Medicamentos al alta:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Objetivo primario de eficacia:Heparina: 5.7%Bivalirudina: 8.7% (RR 1.52, p=0.01)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Objetivo primario de seguridad:Heparina: 3.1%Bivalirudina: 3.5% (p=0.59)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Bivalirudina Heparina RR Valor p

Objetivo primario de eficacia

Muerte 5.1% 4.3% 1.18 0.43

EVC 1.6% 1.2% 1.37 0.43

Re-IAM 2.7% 0.9% 3.01 0.004

Revasc. repetida 2.7% 0.7% 4.01 0.001

Objetivo secundario de eficacia

Trombosis del stent aguda (<24 hrs)

3.4% 0.9% 3.9 0.001

Lancet. 2014 Jul 4

*Trombosis de stent subaguda (24 hrs a 1 mes) no significativa (p=0.12)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Discusión La bivalirudina ofrece menor incidencia de

sangrados mayores comparado con heparina + inhibidores de gpIIb/IIIa rutinarios

No se ha demostrado que la bivalirudina disminuya eventos isquémicos comparado con heparina o HBPM; por el contrario, incrementa la incidencia de trombosis aguda de stent.

Discusión HEAT-PPCI es el primer ensayo aleatorizado

en comparar bivalirudina y heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate en ambos grupos

La heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate disminuye eventos isquémicos y trombosis aguda de stent con misma incidencia de sangrado comparado con bivalirudina.

¿Qué dicen las guías?

HORIZONS-AMI

CURRENT-OASIS 6

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

¿Qué dicen las guías?

BIVALIRUDIN DOSAGE:

• 0.75 mg/kg i.v. bolus• I.V. infusion of 1.75 mg/kg/h for up to 4 h after the procedure• A reduced infusion dose of 0.25 mg/kg/h may be continued for 4–12 h as clinically necessary.

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619

¿Qué dicen las guías?

NADA

European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

¿Qué dicen las guías?

ACUITYACUITYACUITY

European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

¿Qué dicen las guías?

European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

ACUITY

ACUITY

¿Qué dicen las guías?

European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

HORIZONS-AMI

Por su atención…

Gracias!