Diabetes Mellitus

Epidemia Mundial

OMS

• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas

En el mundoPrevalencia de DM

Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo

• 2025 300 millones de personas

En América Latina

5 - 7 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años

35 - 50 % no diagnosticados

En Argentina

Prevalencia de DM

Prevalencia de diabetes según sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Tratamiento inadecuado

Subdiagnóstico

Diagnóstico tardío

Diabetes Mellitus

“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,

la secreción de la insulina, o ambas”

Diabetes MellitusDefinición

Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG

que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa

microvascular y macrovascular

Asociación Americana de Diabetes. 1997

Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DMComité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM

Clasificación Etiológica Clasificación Etiológica

Propuso

Redefinió

Criterios Diagnósticos

• Se ↓ la GPA de 140 a 126 mg/dl.

• La GPA normal fue definida como ≤ de 110 mg/dl.

• El uso de la HbA1c para el diagnóstico, no fue recomendado

• Se desaconsejó el uso de la PTOG (↓ reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización)

• Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 126 mg/dl ( comparable al IGT)

Criterios Diagnósticos

Asociación Americana de Diabetes. 1997

Descenso del Umbral Glucémico

∀ ↓ GPA se de 140 a 126 mg/dl

- 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl)

- glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia

Diagnóstico de DM

Síntomas de DM + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL

Glucemia de ayunas ≥ 126 mg/dL

Glucemia 2 h. PTOG ≥ 200 mg/dL

* Glucemia en plasma venoso

** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las

3 determinaciones

ADA 1997

Criterios de NormalidadGPA < 110 o < 100 mg/dl ?

No existe un umbral en el que se incremente en forma aguda el riesgo de un evento clínico

• En el 2003 se realizaron estudios en distintas poblaciones (curvas de sensibilidad y especificidad)

Holandesa → 103 mg/dl.

Indios Pima → 97 mg/dl.

San Antonio → 94 mg/dl.

Clasificación de DM

• En los años 70 → según la edad de comienzo de la enfermedad

• Criterio terapéutico

• Criterio etiológico → presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia

Clasificación Etiológica de DM Clasificación Etiológica de DM

I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune

- No autoinmune II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes

- Defectos genéticos de la célula β (MODY)- Defectos genéticos de la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exócrino- Endocrinopatías- Inducida por tóxicos o agentes químicos- Infecciones- Formas no comunes de diabetes inmunomediada- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM

IV- Diabetes Mellitus Gestacional

DIABETES

DBT2DBT1MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS

DBT2

DBT1

OTROS

Diabetes Tipo 1

Características clínicas?

Características fisiopatológicas?

• Minoría de la DM 1• Etiología desconocida• Pacientes insulinopénicos, con tendencia

a la cetosis • Sin evidencia de autoinmunidad • La mayoría de orígen africano o asiático

DM tipo 1

Idiopática

El dilema de Laurel & Hardy

• ¿La secreción de insulina será parecida?.

• ¿La resistencia a la insulina será igual?.

• ¿Elegiré la misma medicación hipoglucemiante?.

LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)

• Pacientes adultos• No insulinorrequirientes en el comienzo de su

enfermedad• Marcadores autoinmunes presentes• Con progresión a la dependencia de insulina

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

STAN LAUREL

• Inglés (1898 – 1965).• Famoso cómico que formó el

dúo el gordo y el flaco (como el flaco).

• Desarrolla diabetes en el año 1949 (a los 50 años de edad).

• Contrajo matrimonio en 7 oportunidades.

Diabetes Tipo 1

Se vincula con los Genes A y B de la región DQ del HLA

que codifican las Cadenas α y β de los Receptores Antigénicos de Clase II

Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

HLA DQβ 0201 (40%) HLA DQβ 0302 (30%)

HLA DQβ 0602

Componente GenéticoGenotipificación HLA DQβ

Haplotipos de mayor predisposición (70%)

Haplotipo de protección dominante (un alelo)

Asp - / - en posición 57 cadena β

DM 1 (75%)

Secuencia nucleotídicas del Gen A y del Gen B de la región DQ

Cadena β Aspártico + 57

Cadena α Arginina - 52

Confieren protección

ICA 512A (70%)

A- GAD 65 (75%)

AAI (40%)

Marcadores Inmunológicos

ICA 512 A + A-GAD (99%)

Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

Genotipificación del HLA DQβ

Estudio genético

ICA 512AA- GAD 65 AAI

Marcadores inmunológicos

Evaluación de la reserva pancreática de insulina

Péptido C basal y prueba de glucagon

Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

Detección de Diabetes Tipo 1

Pacientes con DM de asignación dudosa,

con el objetivo de determinar el pronóstico, el seguimiento

y la terapéutica más adecuados

Diabetes Tipo 2

¿Características clínicas?

¿Características fisiopatológicas?

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Fuente UKPDS

Disfunción de la célula beta

Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

ETAPAS 1 2 3 4

Glucosa

Con relación al normal

100

200150

300250

350

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Glucosa post-prandial

Glucosa en ayunas

Resistencia a la insulina

Nivel de insulinaEn riesgo de

diabetes

250

mg

/dL

(%)

Disglucemia

Años

Disfunción de la célula beta

Detección de DM 2 debe ser sistemáticaen individuos con alto riesgo

- Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son normales) - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC ≥ 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un diabético - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso ≥ 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de TAG o GAA

Diabetes Tipo MODY

¿Características clínicas?

¿Características fisiopatológicas?

MODY

• Aparece antes de los 25 años de edad.

• Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia.

• Herencia autosómica dominante.

• Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

MODY

(Maturity Onset of Diabetes of the Young)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de

25 años de edad con profusos antecedentes familiares de

diabetes

Diabetes monogénica autosómica dominante (3 %)

50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente

Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis

glucémica normal y la DM

Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)

Glucemia de ayunas ≥ 100 < 126 mg/dL

Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)

Glucemia 2 h. PTOG ≥ 140 < 200 mg/dL

ADA 1997

Deben ser consideradas factores de riesgo para el

desarrollo futuro de DM y de ECV

REGULACION DE LA GLUCOSA

Glucemia Normal GAA IG DBT

0 minuto < 109mg/dl

110 – 125mg/dl

< 109mg/dl

> 126mg/dl

120minutos

< 139mg/dl

< 139mg/dl

140 – 199mg/dl

> 200mg/dl

PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM PREVENCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAGEN PACIENTES CON TAG

0

2

4

6

8

10

12

CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA*ESTILO VIDA*

INCIDENCIA DE DM (100 personas/año)INCIDENCIA DE DM (100 personas/año)

n= 3234n= 3234Seguimiento: 2.8 años Seguimiento: 2.8 años

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%)REDUCCÌÓN DEL RIESGO DE DM (%)

CONTROL METFORMINA CAMBIOSCONTROL METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA*ESTILO VIDA*

Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002

1111

7.87.8

4.84.8 31%31%

n=1082n=1082

58%58%

n=1073n=1073n=1079n=1079

1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.

Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207. 7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.

9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.

60%†

Rosiglitazona

DREAM10

*vs control†vs placebo

DPS1

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP8

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4

Estilo de vida

Gliclazida Met Met + lifestyle

IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6

Acarbosa Troglitazona

75%†

TRIPOD9

Orlistat + lifestyle

XENDOS7

No tiazolidinodionas

Met

Tiazolidinodionas

Reducción del riesgo de desarrollo de DM2: evidencia en estudios de intervención primaria

0

1

2

3

4

5

6

RIESGO RELATIVOACV - IAM

No Pre Dx Pos Dx Diabéticas diabéticas DM DM al inicio

Riesgo Cardiovascular en Mujeres

Nurses Health StudyDiab. Care 2002 (25)

Seguimiento: 20 añosn= 117. 629- Edad: 30 - 55

n= 1.508n= 5894

RR=3.75

RR=4.77

OLIVER HARDY

• Norteamericano (1892- 1957).

• Famoso cómico que formó el dúo el gordo y el flaco (como el gordo).

• Presentó 4 episodios de ACV lo que determinó que debiera descender de peso (70 Kg.).

• No desarrolló diabetes.

OLIVER HARDY

- Sobrepeso. - Hipertensión arterial.- Dislipidemia.- ↑ PAI 1 (disminución de la actividad fibrinolítica).- Microalbuminuria.- Disfunción endotelial.- Marcadores de inflamación de ateroesclerosis.

Muchas gracias por su atención