Ateneo geriatría- Paniculitis

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

ATENEO GERIATRIA

“Paniculitis en GeriatríaDesafío diagnóstico”

13 de mayo 2014

Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 80 años de edad con antecedentes de:

-Diabetes tipo 2

-Ulcera gástrica 2010

-Artroplastía total de rodilla derecha

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

ABVD:14/16AIVD:6/12

MMSE:22/30NSI: 3

Soltera, sin hijos vive con cuidador

Síndromes Geriátricos:Inestabilidad en la marcha

Polifarmacia

Presentación del caso

•Consultó al servicio de emergencias por presentar placas

eritematosas en ambos miembros inferiores de cinco días de

evolución que se sobreañadieron a lesiones ulcerosas de dos meses

de evolución.

•Al interrogatorio negó haber presentado registros febriles, pero se

encontraba al momento del ingreso bajo tratamiento con cefalexina.

•Valsartán 160mg cada 12 hs

•Cilostazol 50mg/día

•Bisoprolol 2,5mg/día

•Clonazepam 0,5mg cada 12hs

•Insulinoterapia (NPH 30U/20U + correcciones)

Medicación Habitual:

Examen Físico:

•TA 110/80 mmHg, FC 72/min, FR 26/min, Tax 36,9ºC

•Lúcido, afebril, hemodinámicamente compensado.

•R1 y R2 en cuatro focos, silencios libres.

•Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

•Abdomen blando depresible e indoloro, sin organomegalias.

Examen Físico:

•Nódulos eritematosos violáceos, algunos con pústulas superficiales

dolorosas a predominio de miembro inferior derecho, en dicho

miembro presenta ulcera en cara interna de tercio inferior de pierna

con bordes de suave pendiente y fondo fibrinoso, con dos úlceras en

sacabocado de 2mm.

Estudios complementarios:oLaboratorio ingreso:

Hto 37.3 % Na 137 meq/L

Hb 12.6 g/dl K 3,7 meq/L

GB 10250/mm3(73/14) Cl 100 meq/L

Plaq 320.000 /mm3 HbA1C 11.3

Urea 36 mg/dl VSG: 129 MM

Creat 0.76 mg/dl

Estudios complementarios:

Ecografía Doppler de miembros inferiores:

oMII: Trombosis a nivel de arteria tibial posterior que recanaliza a nivel de arteria peronea.

oMID: 75% Obstrucción de tercio medio y tercio distal de arteria femoral superficial.

DISCUSIÓN

¿Cuál es su impresión diagnóstica ?

¿Solicitaría otros estudios complementarios ?

Evolución:

• Ante los diferentes hallazgos al examen físico y ante presunción

diagnóstica de foco infeccioso inició tratamiento con ciprofloxacina

500mg/12hs y clindamicina 600mg cada 8 hs.

Adulto mayor con Diabetes

Mellitus

Nódulos y Pústulas en

miembros inferiores

Paciente

Exposición

Sospecha diagnóstica

•Celulitis infecciosa de miembros

inferiores (alta probabilidad)

•Paniculitis de miembros inferiores

(alta probabilidad)

Conocimiento de base:

• ¿Qué significa “Paniculitis”, cuales son las etiologías más

frecuentes?

• ¿ Cuál es el abordaje diagnóstico de un paciente con

paniculitis?

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana“Paniculitis”

• Grupo de desordenes inflamatorios en donde el sitio de

inflamación se encuentra en el tejido adiposo subcutáneo

• No se incluyen aquellos trastornos inflamatorios que involucran

principalmente la dermis superficial o las fascias y que se

extienden al resto del tejido celular subcutáneo

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana “Subtipos de Paniculitis y causas”

• Eritema nodoso• Lipodermatoesclerosis• Paniculitis lúpica• Poliarteritis nodosa cutánea• Eritema indurado

Inflamatoria

• Bacteriana, micobacteriana, hongos, protozoos o viral.

Infecciosa

• Lesión por frío o factitia.Trauma

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana “Subtipos de Paniculitis y causas”

• Calcifilaxis• Gota

Depósito

• Pancreatitis aguda o crónicaDestrucción enzimática

• Linfoma de células TMaligna

• ¿Qué significa “Paniculitis”, cuales son las etiologías más

frecuentes?

• ¿ Cuál es el abordaje diagnóstico de un paciente con

paniculitis?

SUBTIPO DATOS

Inflamatoria•Infeccion estreptocóccica precedente

•Historia de enfermedad del tejido conectivo

•Edema crónico de MMII (lipodermatoesclerosis)

Infecciosa

•Paciente inmunosuprimido

•Paciente con enfermedad crítica, o aparenta enfermedad aguda

Abordaje diagnóstico

SUBTIPO DATOS

Trauma•Antecedente de trauma

•Exposición al frío

•Lesiones en sitio de inyecciones o radioterapia.

Depósito•Insuficiencia renal Crónica

•Hiperuricemia/Gota

SUBTIPO DATOS

Enzimática•Síntomas de pancreatitis

•Enfisema pulmonar a temprana edad (Déficit A1AT)

Malignidad•Historia onco/hematológica

•Paciente crónicamente enfermo

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ANATOMÍA PATOLÓGICA

La biopsia puede proveer información valiosa para el diagnóstico, son más útiles cuando se encuentran hallazgos

específicos de subtipos de paniculitis.

Sin embargo los datos histopatológicos pueden ser ambiguos, superponiéndose las características de cada uno de los

subtipos.

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ANATOMÍA PATOLÓGICA

Para una correcta interpretación de la biopsia, se debe tratar de responder las siguientes preguntas:

• ¿Las manifestaciones predominan en el tejido adiposo?

• ¿Dónde predominan los hallazgos, en los lóbulos, los septos o ambos?

• ¿Existe evidencia de vasculitis?

• ¿Qué tipos de células forman el infiltrado inflamatorio?

• ¿Existen hallazgos específicos ?

Paniculitis Causas

Septal sin vasculitis

•Eritema nodoso

•Morfea profunda

Septal con vasculitis

•Poliarteritis nodosa

•Tromboflebitis migratriz

Patrones histopatológicos

Paniculitis Causas

Lobular sin vasculitis

•Infecciosa

•Traumatica

•Enzimática

•Malignidad

•Deposito

•Dermatomiositis

Lobular con vasculitis

•Eritema indurado

•Lepra

Patrones histopatológicos

Evolución:

• Evolucionó con aumento de las lesiones pustulosas en miembros

inferiores por lo que se solicitó interconsulta con servicio de

dermatología

• Se obtuvo cultivo mediante punción de partes blandas y se dirigieron

biopsias de las lesiones para estudio histopatológico.

Evolución:

• Se realizaron tres tomas de cultivos bajo técnica quirúrgica a cargo del

equipo de traumatología, que no tuvieron rescate de germen.

Evolución:

• CULTIVO: Pseudomona aeuruginosa multisensible

• BIOPSIA: Extensa inflamación supurada de dermis e hipodermis,

coexisten sectores con granulomas gigantocelulares, tinción con PAS y

Zn negativas. Hipodermitis lipogranulomatosa.

Conocimiento avanzado:

1-¿Cuáles son las características clínico patológicas de los

diferentes tipos de paniculitis?

2- ¿Existe la paniculitis por infección a Pseudomona

aeuruginosa?

Objetivo: Reflejar las características clínicopatológicasde los casos diagnosticados como paniculitis durante un periodo de 5 años

Métodos: Se obtuvieron de forma retrospectiva los datos de 113 pacientes diagnosticados de paniculitis mediante informe histopatológico de biopsia cutánea realizadas entre los años 1997 y 2001.

Conocimiento avanzado:

1-¿Cuáles son las características clínico patológicas de los

diferentes tipos de paniculitis?

2- ¿Existe la paniculitis por infección a Pseudomona

aeuruginosa?

Estudio: Serie de casos

Objetivo: Evaluar casos de paniculitis por pseudomona aeuruginosa

Métodos: Se reportaron 3 casos de paniculitis inducida por P aeuruginosa En el mundo

hasta el dìa de la fecha de publicaciòn. Y se evaluaron junto a otros 3 casos reportados

en la literatura.

Resultados: Edad media de los 6 pacientes 74 años (54-84), los 6 pacientes tenian

nodulos en miembros inferiores con compromiso unilateral. 5 de ellos no desarrollaron

fiebre y no se obtuvo rescate en hemocultivos. La biopsia de piel evidenció paniculitis en

5 pacientes. Presentaron cultivo positivo para Paeuruginosa en 6 pacientes. Las

comorbilidades reportadas fueron: DBT (5), sobrepeso (3). En todos los pacientes se

encontró puerta de entrada mediante lesión de piel.

Evolución:

• Presentó registros febriles por lo que se rotó antibioticoterapia a

ceftazidima y clindamicina.

• Evolucionó en principio afebril, finalizando tratamiento luego de 11

días de antibioticoterapia.

Evolución:

• Empeoró luego con aumento de lesiones pustulosas en miembro

inferior derecho, se obtienen hemocultivos, cultivos de lesiones y

urocultivo que no obtienen rescate de germen.

• Presentó episodio de desaturación en pulsioximetría, hipotensión

arterial, registros subfebriles y taquicardia, se inició nueva

antibioticoterapia con doxiciclina y ceftriaxona, suspendidas luego por

el servicio de infectología al no obtenerse rescate de germenes.

Evolución:

• Evoluciona finalmente con fiebre persistente, por lo que se decide

iniciar nuevamente antibioticoterapia con ceftriaxona y TMS.

• Continúa su internación afebril luego de antibioticoterapia con

mejoría progresiva de las lesiones en piel.

• Se otorga egreso hospitalario luego de 43 días de internación.

Discusión

1- ¿Cuál cree que es la causa de los síntomas de esta paciente?

2- ¿Qué valor cree que tiene el resultado de la biopsia de partes blandas?

3- ¿Cuál fue el rol de los antibióticos en la evolución de la enfermedad?

Ateneo geriatría- Paniculitis

Education

Transcript of Ateneo geriatría- Paniculitis

Manual Geriatría I parte

Ateneo eip

Catálogo Geriatría WIP

Gomarco Geriatría

P . PARTE I: PANICULITIS LOBULARLa hipodermis o grasa subcutánea varía de grosor dependien-do de la región anatómica, la edad, el sexo, el estado nutri- ... • Paniculitis por

Paniculitis en pancreatitis aguda. Reporte de un caso y ...

Ateneo Diabetes

Delirium en geriatría

AUXILIAR DE GERIATRÍA

Ateneo Juventud

Ateneo pericarditis

ESCALAS EN GERIATRÍA

Ateneo de geriatría pte 52321

Proyecto Ateneo

Ateneo escoliosis

Ateneo ahtar

OSTEOPOROSIS EN GERIATRÍA

Cronograma - Geriatría

Gerontología y geriatría

Eritema nudoso y otras paniculitis - svreumatologia.com · Capítulo 33: Eritema nudoso y otras paniculitis 681 otras lesiones cutáneas como el eritema infeccioso, las lesiones purpúricas