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Valladolid, marzo de 2015
Carlos Sola Sarabia Subdirector de Asistencia Sanitaria
Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidad
“Preservar el Sistema Sanitario Vasco como público, universal y de
calidad”
Para ello se proponen 6 líneas estratégicas en el ámbito de la salud…
1. Personas
2. Respuesta Integrada a nuevos retos (cronicidad, vejez y dependencia)
3. Cultura de prevención y fomento de la salud
4. Garantizar la sostenibilidad del sistema
5. Protagonismo e implicación profesional
6. Potenciar la investigación e innovación
Articulando la respuesta a los desafíos: una visión más amplia
Estrategia del Departamento de Salud
Plan de Salud 2013-2020
Estrategia de Osakidetza
Estrategia Sociosanitaria
Marco estratégico
El envejecimiento de la población y el aumento
de las enfermedades crónicas exigen…
Estrategia Vasca de
Cronicidad lanzada en
2010
Recomendaciones OMS, UE, etc.
…un despliegue efectivo de una estrategia de integración asistencial y
de otras iniciativas (sistemas de información clínica compartida, nuevos roles de enfermería, reorientación de
funciones de AP y AH, empoderamiento del paciente,
coordinación sociosanitaria, farmacia)
Respuesta integrada a nuevos retos: vejez, cronicidad y dependencia
Evoluciona a
(reemplaza)
Envejecimiento, cronicidad y dependencia (2013)
Modelo
Chronic Care Wagner
1. LAS PERSONAS COMO EJE CENTRAL DE LA ACCIÓN
2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA
Respuesta de Atención sanitaria integrada en todas lasorganizaciones de servicios (gobierno, cultura y procesosclínicos)
3. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO
4. LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL SISTEMA SANITARIO
5. LA INNOVACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN
6. CONSUMO
LÍNEAS GENERALES DEPARTAMENTO DE SALUD2012 - 2016
Plan de Atención Integrada en Euskadi
� La atención integrada es un principio de la
organización de cuidados sanitarios para mejorar los
resultados de salud , mediante la integración de los
procesos asistenciales. Se trata de dar coherencia
y crear sinergias entre los diferentes niveles del
sistema sanitario para lograr cuidados: menor
fragmentados , más coordinados, más eficientes, de
mayor calidad.
� En Euskadi se utiliza el concepto de “Organización
Sanitaria Integrada (OSI)” para referirse a la
creación de estructuras que han surgido para solventar
las consecuencias de la fragmentación y la falta de
coordinación entre los diferentes niveles asistenciales,
principalmente entre AP y el ámbito hospitalario.
Diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE
LA INTEGRACIÓN COMO MODELO
“La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de
una estructura común entre grupos de interés independientes (y
organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su
interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común“
INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL
AAAAgrupacióngrupacióngrupacióngrupación dededede diferentesdiferentesdiferentesdiferentes organizacionesorganizacionesorganizacionesorganizaciones asistencialesasistencialesasistencialesasistenciales (hospital(hospital(hospital(hospital comarcalcomarcalcomarcalcomarcal juntojuntojuntojunto conconconcon sussussussus
centroscentroscentroscentros dededede saludsaludsaludsalud dededede referencia)referencia)referencia)referencia) enenenen unaunaunauna únicaúnicaúnicaúnica organizaciónorganizaciónorganizaciónorganización sanitariasanitariasanitariasanitaria integradaintegradaintegradaintegrada....
INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL
2010
2011
2014
2015
2016
INTEGRACION ESTRUCTURAL
INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL
INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL
Diseño conjunto de rutas asistenciales entreAP y AH
LA INTEGRACIÓN COMO MODELO
Agrupación de diferentes organizaciones asistenciales(hospital comarcal junto con sus centros de salud dereferencia) en una única organización sanitaria integrada.
Las rutas de atención integradas: objetivos
� Facilitar Facilitar Facilitar Facilitar la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la auditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínica
� Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de la atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primaria
� Alcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentes
� Disminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseada
� Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico ---- comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la satisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del paciente
� Identificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloWestern General
Hospital, EdinburghEH8 9AG
Harry Campbell, et al consultant in public health medicine
BMJ 1998;316:133–7
Atención de pacientes pluripatológicos ):
• Existencia de EGC en AP.• Existencia de EGEH en AE.• Existencia de IR (Internista de referencia) en
AE.• Estructura AE: H.Comarcal.• Apoyo Osarean.
Relación profesional - paciente/cuidador
Relación profesional - profesional
Nuevos roles
M. OSI Bidasoa (Hondarribi)1
Situación de la extensión de rutas asistenciales enpacientes Pluritatológicos, IC, EPOC y Diabetes
2013 2013 2013 2013 ---- 2014201420142014
Jarduera TxostenaBalance de Actividad
El Contrato programa 2014 contempla la Intervención en PPP, DM, EPOC e ICC
Pacientes “estratificados” por cada médico/enfermera en AP
10 pacientes Pluripatologicos
24 Pacientes DM20 pacientes EPOC9 pacientes ICC
Coexistencia de 2 ó más enfermedades crónicas que conllevan aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que condicionan una especial fragilidad clínica y provocan deterioro progresivo con disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando frecuente demanda de atención a diferentes niveles asistenciales.
Polimedicados Ambulatorio
Urgencias
Ingresos
Múltiples especialistas
+ de 2 enf. crónicas
Pacientes pluripatológicos ¿Quiénes son nuestros pacientes?
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
2 Ejemplos en Organizaciones Sanitarias Integradas (OSIs):
Diseño y Resultados preliminares en la atención al paciente pluripatologico (PPP)
• OSI Bidasoa
• OSI Goierri
Parámetros evaluados
• Indicadores relativos a la eficiencia : Ingresos, estancias, urgencias, consultas
• Satisfacción del paciente
• Percepcion de la colaboración entre profesionales (Cuestionario D Amour)
• Aproximación al Chronic Care Model (IEMAC)
• Evolucion del gasto en AP y AH
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
OBJETIVOS
� Facilitar la colaboración entre los profesionales de la OSI� Favorecer la continuidad asistencial entre AP y AE� Mejorar la calidad asistencial y la atención del paciente
pluripatológico
Irún y Hondarribia: 82.000 habitantesNavarra (5 villas): 8.000 habitantes
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
¿Qué es la UCA?
Una unidad asistencial que trata de dar atención integral y continuada, a pacientes complejos, pluripatológicos.
Trabajamos en colaboración atención primaria, atención especializada y servicios sociales.
¿Quienes forman la UCA?
Internistas de referencia
Enf. asistencial y de enlace
Médicos y enfermeras de AP
Enfermeras gestoras de caso
Trabajadores sociales
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)
Atención primaria
Internista Referencia PCA
Tfno / mail consulta presencial
Enfermera Enlace
• M Interna• HAD • Urgencias• Cirugía / Trauma• C. Externas
Hospitalización *
Consulta
Hospital Día
Alta con tratamiento actualizado y plan cuidados
Enf. Enlace y gestora
Desactivación del PCA : - Éxitus- Inclusión otros programas- Cambio de domicilio
* Valoración por IR de pacientes con
PCA activado ingresados en otros
servicios
Otros servicios
Conciliación
medicación
Conciliación
medicación
Valoración integral
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Resultados en el ámbito de la eficiencia: evolución consumo de recursos
análisis 1 año análisis 2 años
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS
311
2717
588
194
1532
344
ANTES
DESPUÉS
-37,62 %
-43,61 %
-41,49 %
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS
362
2977
619
227
1720
378
ANTES
DESPUÉS
-37,29 %
-42,22 %
-38,90%
226 PACIENTES 124 PACIENTES
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Plan de Atención Integrada en Euskadi - Evaluación IEMAC OSI BIDASOA
1. Organización del sistema de salud
2. Salud comunitaria
3. Modelo sanitario
4. Autogestión
5. Apoyo a la decisión clínica
6. Sistema de información
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Cuestionario D´Amour OSI BIDASOA
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Objetivos compartidos
Enfoque centrado en el paciente
Conocimiento mutuo
Confianza
Directrices estratégicas
Liderazgo compartido
Apoyo a la innovación
Sistemas de información
Protocolización
Foros de encuentros
* No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...
Gasto per capita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)
AP
Atención especializada
Evolución gasto OSI BIDASOA
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Población:98.688 (Mayores de 65:19%)
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Compara dos grupos deintervención (G1 y G2) con elgrupo control
• Grupo Control (atencion habitual)• Grupo 1: evaluación global del
paciente + internista de referenciapara cada centro de atenciónprimaria + enfermera de enlace
• Grupo 2: G1+ Enfermera gestorade casos
N=70 (por grupo, total 210 pacientes)
Resultados:
• Se observa una tendencia a laDisminución de los ingresoshospitalarios, atenciones en urgenciasy Consultas de Especialidad•No hay cambios en las consultas deatención primaria•Aumento de las visitas a domicilio•Satisfacción alta en pacientes/cuidadores•Reducción de costes (1.800 € en G1)
Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
1. Organización del sistema de salud
2. Salud comunitaria
3. Modelo sanitario
4. Autogestión
5. Apoyo a la decisión clínica
6. Sistema de información
Evaluación IEMAC OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Objetivos compartidos
Enfoque centrado en el paciente
Conocimiento mutuo
Confianza
Directrices estratégicas
Liderazgo compartido
Apoyo a la innovación
Foros de encuentros
Protocolización
Sistemas de información
Cuestionario D´Amour OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
Gasto per cápita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)
*No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...
Atención primaria
Atención especializada
Evolución gasto OSI GOIERRI
Plan de Atención Integrada en Euskadi
OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares
� Disminuyen los ingresos y las estancias
� Disminuyen las visitas a Urgencias
� Disminuye la derivación a consultas de especialidades
� Mejora de la satisfacción del paciente
� Mejora la percepción de colaboración entre profesionales (D Amour)
� Mejora la aproximación al modelo de cronicidad “ChronicCare Model” (IEMAC)
� Se mantiene el gasto global subiendo discretamente en AP respecto a hospital
Resultados en Atencion integrada al PPP :
efectividad, eficiencia, satisfacción, costes
Otros ejemplos de resultados• Osasun Eskola : Corporativo
• Telepoc : OSI Barrualde-Galdakao
• Telbil : OSI Bilbao Basurto
• Insuficiencia Cardiaca: Seguimiento a las 72 horas :OSI Bilbao-Basurto
• Intervenciones coordinación socio-sanitaria: Corporativo
• Intervenciones comunitarias : Corporativo
• Receta deportiva: C. Uribe
• Proyectos de Innovación desde los profesionales : Corporativo
• Actividades no presenciales (Interconsultas a través de Osabideglobal/consultas telefónicas, teleasistencia,…). Corporativo
• Evaluación de la atención integrada en el contrato programa 2014 en 7 OSIs y centros de subagudos
PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA
Formados 2.596 pacientes:• 1833 Diabetes• 763 Cuidando
55,744,3 HOMBRES
MUJERES
68
147 GENERICO
DIABETES
Edad media: 64 años
200 Formadores:• 80 pacientes• 120 profesionales
• 111 pacientes incluídos
• 88% Hombres.
• Edad media 71,2 años.
• Fumadores activos 13%.
• I. Charlson 3.5
• FEV1: 43,6%
• Oxigenoterapia 55.9%
• Nº fármacos que toman: 11.3
• Disnea (escala MRC): 2.3
• Estado de salud regular-malo: 75%
• Satisfacción:
– Comparado con antes diría usted que ahora el control de su enfermedad es Algo-mucho mejor : 94.1%
– Dificultad en el uso de la PDA Un poco-nada difícil: 94.1%
– ¿ Cómo de satisfecho se encuentra con el programa?
Bastante-Muy satisfecho : 100%
Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de ingresos hospitalarios. Pasa de unamedia de 2.78 ingresos al año en el periodopreintervención a 0.94 en el periodo postintervención
Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de asistencias en UrgenciasHospitalarias sin ingreso. Pasa de 0.88 atenciones alaño en el periodo preintervención a 0.41 en el periodopostintervención.
ATENCIÓN AL PACIENTE CON TELE-EPOC
OSI Galdakao-Interior 2013
Algunos resultados
Algunos resultados estudio TELBIL Telemonitorización en pacientes con EPOC e IC
Mortalidad e ingresos hospitalarios
Datos globales de los 121 ingresos hospitalarios
22% ingresosen el GI68 vs. 53
Diferente n y seguimiento
27% ingresosespecíficos
en el GI60 vs. 44
Diferente n y seguimiento
RR 0,662(IC95% 0,441-
0,993)Ingresos por
cualquier causa a favor del GI
NNT 4 (2-8)
2,5 días menos / ingresos totales
de media en el GI9,6 vs 12,2 días
GC: Grupo ControlGI: Grupo Intervención
Resultados monitorizacion no presencial en el proceso de Insuficiencia Cardiaca a las 72 horas en OSI Bilbao Basurto
• Muestra: 160 pacientes llamados por Consejo Sanitario desde 01/12/2013 al 31/05/2014
– Hombres: 56%
– Mujeres: 44%
– Edad media: 77 años
• 40% Presentaron problemas educativos o de conocimiento de medicación
• 27% Presentaron síntomas por lo que se le adelanto cita con medico de AP
• 9% Remitido a servicios de urgencia por síntomas severos
• 23% No ha sido necesario activar ningún recurso por parte de Consejo Sanitario
35
Promover intervenciones de coordinación sociosanitaria
38
4
12
11
1121
16
6
27
28
Total: 174
Equipo sociosanitario
Farmacia
Menores
Patologías
Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales
Recursos
Residencias
Tecnología
Valoración/Hª SociosanitariaViolencia de género
ÁMBITOS Nº PROY.
Equipo A. Primaria Socio-Sanitario 38
Farmacia 4
Menores 12
Patologías 11
Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales 11
Recursos 21
Residencias 16
Tecnología 6
Valoración/Hª Socio-Sanitaria 27
Violencia de género 28
Total general 174174174174
3 CONVENIOS
D. F. Gipuzkoa
Ayto. Bilbao
Servicios Sociales Uribe (24 Ayuntos.)
Promover intervenciones en salud comunitaria
• Contexto actual: En desarrollo 252 actividades en el conjunto de las OO SS de
Osakidetza.
• Objetivo: Promover intervenciones comunitarias efectivas y estructuradas (establecer
directrices para su desarrollo), en el ámbito local con participación de Atención Primaria,
Salud Pública y otras instituciones y agentes comunitarios.
• Para ello se han constituido 2 grupos de trabajo:
� Grupo de trabajo para desarrollar una guía metodológica.
� Grupo de trabajo para diseñar y llevar a cabo actividades de sensibilización/formación
en todas las OO SS.
Jarduera TxostenaBalance de Actividad
RESULTADOS. Comarca Uribe
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
Edades
Series1
39
7 6 7
-1
9
19
29
39
49
59
Sigueindicacionesdeportivas
dadas
No sigue lasindicaciones
Aún no haempezado
no sabe/nocontesta
Seguimientos (59 casos)
76 PACIENTES HAN
ACUDIDO A LA CITA
CON EL
PROFESIONAL
DEPORTIVO DE LAS
CUALES 59
PERSONAS SIGUEN
LAS INDICACIONES
UN MES DESPUES
TOTAL BOTTOM – UP 2014
Integración 41
Gestión del caso 7
Gestión de la enfermedad 28
Otros (Organizativos, residencias, comunicación, ctas no presenciales, …)
6
Promoción y prevención 12
Paciente Activo 07
Roles de enfermería 08
Uso del medicamento 14
Socio-sanitario 03
Hª Clínica Electrónica 02
TOTAL 87
TOTAL BOTTOM – UP 2014
Proyectos de Investigación 06
Proyectos de Innovación 82
TOTAL 87
Actividad no presencialActividades no presenciales
PROGRAMA OOSS implicadas 2013 2014 VARIACIÓN
DEPLAN Pluricomarcal 1.122 2.079 85%
Deshabituación tabáquica Departamento de Salud 117 1.343 1048%
Enfermería gestora Pluricomarcal 330 1.389 321%
EPOC + TEKI H. Galdakao y C. Interior. HUA y C.
Araba316 824 161%
Paliativos Pluricomarcal 3.620 17.375 380%
Terapia de Anticoagulación Oral (TAO)Residencias de C. Bilbao, C. Uribe y
C. Araba 1.070 3.103 190%
CCR (OSI Debabarrena) OSI Debabarrena 539 1.478 174%
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)(llamadas al alta pasadas 72 horas)
Hospital de Basurto 79 430 444%
TÓXICOS. Desde mayo 2014(llamadas recibidas en teléfono específico)
0 645
OTROS PROGRAMAS(Citaciones desde AP y prevención de suicidio)
53 304 474%
TELBIL-A (Telemonitorización)Llamadas a demanda de los pacientes
C. Bilbao 13 19 46%
Residencias* OSI Bidasoa 169 52 -69%
Araba DM C. Araba 442 0 -100%
Actividades no presenciales: Atención a crónicos y promoción de salud
21000
22000
23000
24000
25000
26000
27000
28000
29000
Acumulado Sep 2013 Acumulado Sept 2014
Seguimiento de pacientes crónicos
Llamadas salientes
24.164
28.886
Consejo Sanitario
Incremento del 19%
BETI ON Incremento del 30%
Atención Primaria Atención Especializada
Año 2014 hasta octubre 39.622 39.622 39.622 39.622 Duplicando la
actividad del 2013
3% de todas las interconsultas
Evolutivo Consultas No PresencialesPrimaria Especializada
Consulta no presencial primaria-especializada
Interconsultas no presenciales entre AP y Hospital
Enero a Octubre de 2014
18% 18% 18% 18% de las de las de las de las
consultas de consultas de consultas de consultas de adultosadultosadultosadultos
1.634.402 1.634.402
Nuevo Contrato Programa
Departamento de Salud del Gobierno Vasco
Marco de referencia de la OECD
EVALUACION DE LA ATENCION INTEGRADA EN LAS ORGANIZACIONES DE OSAKIDETZA. CONTRATO PROGRAMA 2014
Dimensión 3. ATENCIÓN INTEGRADA
(Puntuación máxima 16)
Parámetros evaluados:
• Grado de integración asistencial entre AP y Hospital
• Grado de coordinación sociosanitaria, en residencias
de personas mayores
• Grado de coordinación paciente pluripatológico
0
4
8
12
16
OSI
Alt
o D
eba
OSI
Baj
o D
eb
a
OSI
Bar
ak-
Sest
ao
OSI
Bar
r-G
ald
akao
OSI
Bid
aso
a
OSI
Bilb
ao-B
asu
rto
OSI
Go
ierr
i-A
lto
Uro
la
8,4
12,35
7,13 6,148,89
7,07 7,15
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
4
8
12
16
C Ezkerr-Enkarterri
ComAraba
ComarcaGipuzkoa
ComUribe
3,09
6,93
10,879,66
Comarcas AP
0
4
8
12
16
HUA HUC HUD
7,084,98
11,41
Hospitales de agudos
0
4
8
12
16
H. Gorliz H. Leza H. StaMarina
6,34 5,69
8,99
Hospitales de M-L estancia
0
1
2
3
4
5
1,8
4,7
1,83 2,252,55 2,78
2,252,59
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
1
2
3
4
5
CEz
kerr
ald
ea-
Enka
rte
rri
Co
mar
caA
rab
a
Co
mar
caG
ipu
zko
a
Co
mar
caU
rib
e
MED
IA
0,230,88
2,93
4,03
2,02
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
1,1 1,28
2,93
1,77
Hospitales de agudos
0
0,2
0,4
0,6
0,8
10,92 1
0,84
0,51
0,79
0,60,72 0,77
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
0,5
1
0,440,3
0,480,3 0,38
Comarcas de Atención Primaria
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
HUA HUC HUD MEDIA
0,23 0,3
0,48
0,34
Hospitales de agudos
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
0,24
0,540,66
0,48
Hospitales de M-L estancia
0
12
3
4
5
2,633
1,13 0,92
1,13 0,75 1,65
Organizaciones Sanitarias Integradas
0
1
2
3
4
5
01,5
3,5
1,5 2,17
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
1,5 0,5
3,5
1,83
Hospitales de Agudos
0
1
2
3
4
5
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
1,58
2,63
3,85
2,69
Hospitales de M-L estancia
0
1
2
3
4
5
2,7
4,75
3,33
2,48
3,5
2,563,45
3,25
Organizaciones Sanitarias Integradas
-1
1
3
5
C E
zke
rral
de
a-En
kart
err
i
C A
rab
a
C G
ipu
zko
a
C U
rib
e
MED
IA
2,42
4,25 4,53,83
3,75
Comarcas de Atención Primaria
0
1
2
3
4
5
HUA HUC HUD MEDIA
4,25
2,9
5
4,05
Hospitales de Agudos
0
1
2
3
4
5
Hospital deGorliz
Hospital deLeza
Hospital StaMarina
MEDIA
4,52
2,52
4,48
3,84
Hospitales de M-L estancia
� LA ESTRATEGIA: Alineamiento de : gobernanza, Cultura, modelo asistencial
� LIDERAZGO: Alineamiento lideres ( también Mandos Intermedios) y mensajes
� GESTION DEL CAMBIO: Mejorar la metodología para llevar a cabo los cambios (Comunicación, formación, participación, liderazgo,…)
� IMPORTANCIA DE LOS PILOTOS seguido de evaluación y extensión.
� LAS HERRAMIENTAS: fundamentales. “Evitar que lleguen tarde”.
� EXISTENCIA DE VARIABILIDAD LOCAL: No es una debilidad,...una oportunidad
� EVITAR LA EXCLUSIVIDAD EN “LO CRONICO”: (También existe “ Lo agudo”, los paliativos, la promoción de la salud,…)
� RECONOCIMIENTO DE LA EXPERIENCIA EXISTENTE: Casi todo esta inventado. Contar con “el saber” y la innovación desde los profesionales.
� TIEMPO Y PERSEVERANCIA (el cambio cultural es lento y costoso)
� AP COMO ACTOR PRINCIPAL en la atención al paciente crónico.
Lecciones aprendidas