Atención integrada como respuesta al reto de la...

Valladolid, marzo de 2015

Carlos Sola Sarabia Subdirector de Asistencia Sanitaria

Atención integrada como respuesta al reto de la cronicidad

“Preservar el Sistema Sanitario Vasco como público, universal y de

calidad”

Para ello se proponen 6 líneas estratégicas en el ámbito de la salud…

1. Personas

2. Respuesta Integrada a nuevos retos (cronicidad, vejez y dependencia)

3. Cultura de prevención y fomento de la salud

4. Garantizar la sostenibilidad del sistema

5. Protagonismo e implicación profesional

6. Potenciar la investigación e innovación

Articulando la respuesta a los desafíos: una visión más amplia

Estrategia del Departamento de Salud

Plan de Salud 2013-2020

Estrategia de Osakidetza

Estrategia Sociosanitaria

Marco estratégico

El envejecimiento de la población y el aumento

de las enfermedades crónicas exigen…

Estrategia Vasca de

Cronicidad lanzada en

2010

Recomendaciones OMS, UE, etc.

…un despliegue efectivo de una estrategia de integración asistencial y

de otras iniciativas (sistemas de información clínica compartida, nuevos roles de enfermería, reorientación de

funciones de AP y AH, empoderamiento del paciente,

coordinación sociosanitaria, farmacia)

Respuesta integrada a nuevos retos: vejez, cronicidad y dependencia

Evoluciona a

(reemplaza)

Envejecimiento, cronicidad y dependencia (2013)

Modelo

Chronic Care Wagner

1. LAS PERSONAS COMO EJE CENTRAL DE LA ACCIÓN

2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA

Respuesta de Atención sanitaria integrada en todas lasorganizaciones de servicios (gobierno, cultura y procesosclínicos)

3. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO

4. LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL SISTEMA SANITARIO

5. LA INNOVACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN

6. CONSUMO

LÍNEAS GENERALES DEPARTAMENTO DE SALUD2012 - 2016

Plan de Atención Integrada en Euskadi

� La atención integrada es un principio de la

organización de cuidados sanitarios para mejorar los

resultados de salud , mediante la integración de los

procesos asistenciales. Se trata de dar coherencia

y crear sinergias entre los diferentes niveles del

sistema sanitario para lograr cuidados: menor

fragmentados , más coordinados, más eficientes, de

mayor calidad.

� En Euskadi se utiliza el concepto de “Organización

Sanitaria Integrada (OSI)” para referirse a la

creación de estructuras que han surgido para solventar

las consecuencias de la fragmentación y la falta de

coordinación entre los diferentes niveles asistenciales,

principalmente entre AP y el ámbito hospitalario.

Diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE

LA INTEGRACIÓN COMO MODELO

“La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de

una estructura común entre grupos de interés independientes (y

organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su

interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común“

INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL

AAAAgrupacióngrupacióngrupacióngrupación dededede diferentesdiferentesdiferentesdiferentes organizacionesorganizacionesorganizacionesorganizaciones asistencialesasistencialesasistencialesasistenciales (hospital(hospital(hospital(hospital comarcalcomarcalcomarcalcomarcal juntojuntojuntojunto conconconcon sussussussus

centroscentroscentroscentros dededede saludsaludsaludsalud dededede referencia)referencia)referencia)referencia) enenenen unaunaunauna únicaúnicaúnicaúnica organizaciónorganizaciónorganizaciónorganización sanitariasanitariasanitariasanitaria integradaintegradaintegradaintegrada....

INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL

2010

2011

2014

2015

2016

INTEGRACION ESTRUCTURAL

INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL

INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL

Diseño conjunto de rutas asistenciales entreAP y AH

LA INTEGRACIÓN COMO MODELO

Agrupación de diferentes organizaciones asistenciales(hospital comarcal junto con sus centros de salud dereferencia) en una única organización sanitaria integrada.

Las rutas de atención integradas: objetivos

� Facilitar Facilitar Facilitar Facilitar la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la la introducción de directrices y sistemática y la auditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínicaauditoría continua en la práctica clínica

� Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de Mejorar la comunicación multidisciplinar y planificación de la atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primariala atención, incluida la atención primaria

� Alcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentesAlcanzar o superar los estándares de calidad existentes

� Disminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseadaDisminuir variación práctica no deseada

� Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico Mejorar clínico ---- comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la comunicación con el paciente y la satisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del pacientesatisfacción del paciente

� Identificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloIdentificar preguntas de investigación y desarrolloWestern General

Hospital, EdinburghEH8 9AG

Harry Campbell, et al consultant in public health medicine

BMJ 1998;316:133–7

Atención de pacientes pluripatológicos ):

• Existencia de EGC en AP.• Existencia de EGEH en AE.• Existencia de IR (Internista de referencia) en

AE.• Estructura AE: H.Comarcal.• Apoyo Osarean.

Relación profesional - paciente/cuidador

Relación profesional - profesional

Nuevos roles

M. OSI Bidasoa (Hondarribi)1

Situación de la extensión de rutas asistenciales enpacientes Pluritatológicos, IC, EPOC y Diabetes

2013 2013 2013 2013 ---- 2014201420142014

Jarduera TxostenaBalance de Actividad

El Contrato programa 2014 contempla la Intervención en PPP, DM, EPOC e ICC

Pacientes “estratificados” por cada médico/enfermera en AP

10 pacientes Pluripatologicos

24 Pacientes DM20 pacientes EPOC9 pacientes ICC

Coexistencia de 2 ó más enfermedades crónicas que conllevan aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que condicionan una especial fragilidad clínica y provocan deterioro progresivo con disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando frecuente demanda de atención a diferentes niveles asistenciales.

Polimedicados Ambulatorio

Urgencias

Ingresos

Múltiples especialistas

+ de 2 enf. crónicas

Pacientes pluripatológicos ¿Quiénes son nuestros pacientes?

OSIs en Euskadi: diseño y resultados preliminares

2 Ejemplos en Organizaciones Sanitarias Integradas (OSIs):

Diseño y Resultados preliminares en la atención al paciente pluripatologico (PPP)

• OSI Bidasoa

• OSI Goierri

Parámetros evaluados

• Indicadores relativos a la eficiencia : Ingresos, estancias, urgencias, consultas

• Satisfacción del paciente

• Percepcion de la colaboración entre profesionales (Cuestionario D Amour)

• Aproximación al Chronic Care Model (IEMAC)

• Evolucion del gasto en AP y AH


OBJETIVOS

� Facilitar la colaboración entre los profesionales de la OSI� Favorecer la continuidad asistencial entre AP y AE� Mejorar la calidad asistencial y la atención del paciente

pluripatológico

Irún y Hondarribia: 82.000 habitantesNavarra (5 villas): 8.000 habitantes


¿Qué es la UCA?

Una unidad asistencial que trata de dar atención integral y continuada, a pacientes complejos, pluripatológicos.

Trabajamos en colaboración atención primaria, atención especializada y servicios sociales.

¿Quienes forman la UCA?

Internistas de referencia

Enf. asistencial y de enlace

Médicos y enfermeras de AP

Enfermeras gestoras de caso

Trabajadores sociales


Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)Plan de continuidad asistencial (PCA)

Atención primaria

Internista Referencia PCA

Tfno / mail consulta presencial

Enfermera Enlace

• M Interna• HAD • Urgencias• Cirugía / Trauma• C. Externas

Hospitalización *

Consulta

Hospital Día

Alta con tratamiento actualizado y plan cuidados

Enf. Enlace y gestora

Desactivación del PCA : - Éxitus- Inclusión otros programas- Cambio de domicilio

* Valoración por IR de pacientes con

PCA activado ingresados en otros

servicios

Otros servicios

Conciliación

medicación

Conciliación

medicación

Valoración integral


Resultados en el ámbito de la eficiencia: evolución consumo de recursos

análisis 1 año análisis 2 años

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS

311

2717

588

194

1532

344

ANTES

DESPUÉS

-37,62 %

-43,61 %

-41,49 %

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

INGRESOS ESTANCIAS URGENCIAS

362

2977

619

227

1720

378

ANTES

DESPUÉS

-37,29 %

-42,22 %

-38,90%

226 PACIENTES 124 PACIENTES


Plan de Atención Integrada en Euskadi - Evaluación IEMAC OSI BIDASOA

1. Organización del sistema de salud

2. Salud comunitaria

3. Modelo sanitario

4. Autogestión

5. Apoyo a la decisión clínica

6. Sistema de información


Cuestionario D´Amour OSI BIDASOA



Objetivos compartidos

Enfoque centrado en el paciente

Conocimiento mutuo

Confianza

Directrices estratégicas

Liderazgo compartido

Apoyo a la innovación

Sistemas de información

Protocolización

Foros de encuentros

* No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...

Gasto per capita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)

AP

Atención especializada

Evolución gasto OSI BIDASOA



Población:98.688 (Mayores de 65:19%)


Compara dos grupos deintervención (G1 y G2) con elgrupo control

• Grupo Control (atencion habitual)• Grupo 1: evaluación global del

paciente + internista de referenciapara cada centro de atenciónprimaria + enfermera de enlace

• Grupo 2: G1+ Enfermera gestorade casos

N=70 (por grupo, total 210 pacientes)

Resultados:

• Se observa una tendencia a laDisminución de los ingresoshospitalarios, atenciones en urgenciasy Consultas de Especialidad•No hay cambios en las consultas deatención primaria•Aumento de las visitas a domicilio•Satisfacción alta en pacientes/cuidadores•Reducción de costes (1.800 € en G1)

Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013



Evaluación OSI Goierri. Pacientes pluripatológicos. Ensayo clínico 2013



1. Organización del sistema de salud

2. Salud comunitaria

3. Modelo sanitario

4. Autogestión

5. Apoyo a la decisión clínica

6. Sistema de información

Evaluación IEMAC OSI GOIERRI



Objetivos compartidos

Enfoque centrado en el paciente

Conocimiento mutuo

Confianza

Directrices estratégicas

Liderazgo compartido

Apoyo a la innovación

Foros de encuentros

Protocolización

Sistemas de información

Cuestionario D´Amour OSI GOIERRI



Gasto per cápita (euros) Gasto en Atención Primaria (%)

*No toma en cuenta inversiones, farmacia, salud mental...

Atención primaria

Atención especializada

Evolución gasto OSI GOIERRI



� Disminuyen los ingresos y las estancias

� Disminuyen las visitas a Urgencias

� Disminuye la derivación a consultas de especialidades

� Mejora de la satisfacción del paciente

� Mejora la percepción de colaboración entre profesionales (D Amour)

� Mejora la aproximación al modelo de cronicidad “ChronicCare Model” (IEMAC)

� Se mantiene el gasto global subiendo discretamente en AP respecto a hospital

Resultados en Atencion integrada al PPP :

efectividad, eficiencia, satisfacción, costes

Otros ejemplos de resultados• Osasun Eskola : Corporativo

• Telepoc : OSI Barrualde-Galdakao

• Telbil : OSI Bilbao Basurto

• Insuficiencia Cardiaca: Seguimiento a las 72 horas :OSI Bilbao-Basurto

• Intervenciones coordinación socio-sanitaria: Corporativo

• Intervenciones comunitarias : Corporativo

• Receta deportiva: C. Uribe

• Proyectos de Innovación desde los profesionales : Corporativo

• Actividades no presenciales (Interconsultas a través de Osabideglobal/consultas telefónicas, teleasistencia,…). Corporativo

• Evaluación de la atención integrada en el contrato programa 2014 en 7 OSIs y centros de subagudos

PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA

Formados 2.596 pacientes:• 1833 Diabetes• 763 Cuidando

55,744,3 HOMBRES

MUJERES

68

147 GENERICO

DIABETES

Edad media: 64 años

200 Formadores:• 80 pacientes• 120 profesionales

• 111 pacientes incluídos

• 88% Hombres.

• Edad media 71,2 años.

• Fumadores activos 13%.

• I. Charlson 3.5

• FEV1: 43,6%

• Oxigenoterapia 55.9%

• Nº fármacos que toman: 11.3

• Disnea (escala MRC): 2.3

• Estado de salud regular-malo: 75%

• Satisfacción:

– Comparado con antes diría usted que ahora el control de su enfermedad es Algo-mucho mejor : 94.1%

– Dificultad en el uso de la PDA Un poco-nada difícil: 94.1%

– ¿ Cómo de satisfecho se encuentra con el programa?

Bastante-Muy satisfecho : 100%

Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de ingresos hospitalarios. Pasa de unamedia de 2.78 ingresos al año en el periodopreintervención a 0.94 en el periodo postintervención

Se demuestran diferencias estadísticamente significativasen el número de asistencias en UrgenciasHospitalarias sin ingreso. Pasa de 0.88 atenciones alaño en el periodo preintervención a 0.41 en el periodopostintervención.

ATENCIÓN AL PACIENTE CON TELE-EPOC

OSI Galdakao-Interior 2013

Algunos resultados

Algunos resultados estudio TELBIL Telemonitorización en pacientes con EPOC e IC

Mortalidad e ingresos hospitalarios

Datos globales de los 121 ingresos hospitalarios

22% ingresosen el GI68 vs. 53

Diferente n y seguimiento

27% ingresosespecíficos

en el GI60 vs. 44

Diferente n y seguimiento

RR 0,662(IC95% 0,441-

0,993)Ingresos por

cualquier causa a favor del GI

NNT 4 (2-8)

2,5 días menos / ingresos totales

de media en el GI9,6 vs 12,2 días

GC: Grupo ControlGI: Grupo Intervención

Resultados monitorizacion no presencial en el proceso de Insuficiencia Cardiaca a las 72 horas en OSI Bilbao Basurto

• Muestra: 160 pacientes llamados por Consejo Sanitario desde 01/12/2013 al 31/05/2014

– Hombres: 56%

– Mujeres: 44%

– Edad media: 77 años

• 40% Presentaron problemas educativos o de conocimiento de medicación

• 27% Presentaron síntomas por lo que se le adelanto cita con medico de AP

• 9% Remitido a servicios de urgencia por síntomas severos

• 23% No ha sido necesario activar ningún recurso por parte de Consejo Sanitario

35

Promover intervenciones de coordinación sociosanitaria

38

4

12

11

1121

16

6

27

28

Total: 174

Equipo sociosanitario

Farmacia

Menores

Patologías

Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales

Recursos

Residencias

Tecnología

Valoración/Hª SociosanitariaViolencia de género

ÁMBITOS Nº PROY.

Equipo A. Primaria Socio-Sanitario 38

Farmacia 4

Menores 12

Patologías 11

Pisos/Alberges/Centros de día/C. Ocupacionales 11

Recursos 21

Residencias 16

Tecnología 6

Valoración/Hª Socio-Sanitaria 27

Violencia de género 28

Total general 174174174174

3 CONVENIOS

D. F. Gipuzkoa

Ayto. Bilbao

Servicios Sociales Uribe (24 Ayuntos.)

Promover intervenciones en salud comunitaria

• Contexto actual: En desarrollo 252 actividades en el conjunto de las OO SS de

Osakidetza.

• Objetivo: Promover intervenciones comunitarias efectivas y estructuradas (establecer

directrices para su desarrollo), en el ámbito local con participación de Atención Primaria,

Salud Pública y otras instituciones y agentes comunitarios.

• Para ello se han constituido 2 grupos de trabajo:

� Grupo de trabajo para desarrollar una guía metodológica.

� Grupo de trabajo para diseñar y llevar a cabo actividades de sensibilización/formación

en todas las OO SS.

Jarduera TxostenaBalance de Actividad

RESULTADOS. Comarca Uribe

-5

5

15

25

35

45

55

65

75

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Edades

Series1

39

7 6 7

-1

9

19

29

39

49

59

Sigueindicacionesdeportivas

dadas

No sigue lasindicaciones

Aún no haempezado

no sabe/nocontesta

Seguimientos (59 casos)

76 PACIENTES HAN

ACUDIDO A LA CITA

CON EL

PROFESIONAL

DEPORTIVO DE LAS

CUALES 59

PERSONAS SIGUEN

LAS INDICACIONES

UN MES DESPUES

TOTAL BOTTOM – UP 2014

Integración 41

Gestión del caso 7

Gestión de la enfermedad 28

Otros (Organizativos, residencias, comunicación, ctas no presenciales, …)

6

Promoción y prevención 12

Paciente Activo 07

Roles de enfermería 08

Uso del medicamento 14

Socio-sanitario 03

Hª Clínica Electrónica 02

TOTAL 87

TOTAL BOTTOM – UP 2014

Proyectos de Investigación 06

Proyectos de Innovación 82

TOTAL 87

Actividad no presencialActividades no presenciales

PROGRAMA OOSS implicadas 2013 2014 VARIACIÓN

DEPLAN Pluricomarcal 1.122 2.079 85%

Deshabituación tabáquica Departamento de Salud 117 1.343 1048%

Enfermería gestora Pluricomarcal 330 1.389 321%

EPOC + TEKI H. Galdakao y C. Interior. HUA y C.

Araba316 824 161%

Paliativos Pluricomarcal 3.620 17.375 380%

Terapia de Anticoagulación Oral (TAO)Residencias de C. Bilbao, C. Uribe y

C. Araba 1.070 3.103 190%

CCR (OSI Debabarrena) OSI Debabarrena 539 1.478 174%

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)(llamadas al alta pasadas 72 horas)

Hospital de Basurto 79 430 444%

TÓXICOS. Desde mayo 2014(llamadas recibidas en teléfono específico)

0 645

OTROS PROGRAMAS(Citaciones desde AP y prevención de suicidio)

53 304 474%

TELBIL-A (Telemonitorización)Llamadas a demanda de los pacientes

C. Bilbao 13 19 46%

Residencias* OSI Bidasoa 169 52 -69%

Araba DM C. Araba 442 0 -100%

Actividades no presenciales: Atención a crónicos y promoción de salud

21000

22000

23000

24000

25000

26000

27000

28000

29000

Acumulado Sep 2013 Acumulado Sept 2014

Seguimiento de pacientes crónicos

Llamadas salientes

24.164

28.886

Consejo Sanitario

Incremento del 19%

BETI ON Incremento del 30%

Atención Primaria Atención Especializada

Año 2014 hasta octubre 39.622 39.622 39.622 39.622 Duplicando la

actividad del 2013

3% de todas las interconsultas

Evolutivo Consultas No PresencialesPrimaria Especializada

Consulta no presencial primaria-especializada

Interconsultas no presenciales entre AP y Hospital

Enero a Octubre de 2014

18% 18% 18% 18% de las de las de las de las

consultas de consultas de consultas de consultas de adultosadultosadultosadultos

1.634.402 1.634.402

Nuevo Contrato Programa

Departamento de Salud del Gobierno Vasco

Marco de referencia de la OECD

EVALUACION DE LA ATENCION INTEGRADA EN LAS ORGANIZACIONES DE OSAKIDETZA. CONTRATO PROGRAMA 2014

Dimensión 3. ATENCIÓN INTEGRADA

(Puntuación máxima 16)

Parámetros evaluados:

• Grado de integración asistencial entre AP y Hospital

• Grado de coordinación sociosanitaria, en residencias

de personas mayores

• Grado de coordinación paciente pluripatológico

0

4

8

12

16

OSI

Alt

o D

eba

OSI

Baj

o D

eb

a

OSI

Bar

ak-

Sest

ao

OSI

Bar

r-G

ald

akao

OSI

Bid

aso

a

OSI

Bilb

ao-B

asu

rto

OSI

Go

ierr

i-A

lto

Uro

la

8,4

12,35

7,13 6,148,89

7,07 7,15

Organizaciones Sanitarias Integradas

0

4

8

12

16

C Ezkerr-Enkarterri

ComAraba

ComarcaGipuzkoa

ComUribe

3,09

6,93

10,879,66

Comarcas AP

0

4

8

12

16

HUA HUC HUD

7,084,98

11,41

Hospitales de agudos

0

4

8

12

16

H. Gorliz H. Leza H. StaMarina

6,34 5,69

8,99

Hospitales de M-L estancia

0

1

2

3

4

5

1,8

4,7

1,83 2,252,55 2,78

2,252,59


0

1

2

3

4

5

CEz

kerr

ald

ea-

Enka

rte

rri

Co

mar

caA

rab

a

Co

mar

caG

ipu

zko

a

Co

mar

caU

rib

e

MED

IA

0,230,88

2,93

4,03

2,02

Comarcas de Atención Primaria

0

1

2

3

4

5

HUA HUC HUD MEDIA

1,1 1,28

2,93

1,77


0

0,2

0,4

0,6

0,8

10,92 1

0,84

0,51

0,79

0,60,72 0,77


0

0,5

1

0,440,3

0,480,3 0,38


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

HUA HUC HUD MEDIA

0,23 0,3

0,48

0,34


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Hospital deGorliz

Hospital deLeza

Hospital StaMarina

MEDIA

0,24

0,540,66

0,48


0

12

3

4

5

2,633

1,13 0,92

1,13 0,75 1,65


0

1

2

3

4

5

01,5

3,5

1,5 2,17


0

1

2

3

4

5

HUA HUC HUD MEDIA

1,5 0,5

3,5

1,83

Hospitales de Agudos

0

1

2

3

4

5

Hospital deGorliz

Hospital deLeza

Hospital StaMarina

MEDIA

1,58

2,63

3,85

2,69


0

1

2

3

4

5

2,7

4,75

3,33

2,48

3,5

2,563,45

3,25


-1

1

3

5

C E

zke

rral

de

a-En

kart

err

i

C A

rab

a

C G

ipu

zko

a

C U

rib

e

MED

IA

2,42

4,25 4,53,83

3,75


0

1

2

3

4

5

HUA HUC HUD MEDIA

4,25

2,9

5

4,05

Hospitales de Agudos

0

1

2

3

4

5

Hospital deGorliz

Hospital deLeza

Hospital StaMarina

MEDIA

4,52

2,52

4,48

3,84


� LA ESTRATEGIA: Alineamiento de : gobernanza, Cultura, modelo asistencial

� LIDERAZGO: Alineamiento lideres ( también Mandos Intermedios) y mensajes

� GESTION DEL CAMBIO: Mejorar la metodología para llevar a cabo los cambios (Comunicación, formación, participación, liderazgo,…)

� IMPORTANCIA DE LOS PILOTOS seguido de evaluación y extensión.

� LAS HERRAMIENTAS: fundamentales. “Evitar que lleguen tarde”.

� EXISTENCIA DE VARIABILIDAD LOCAL: No es una debilidad,...una oportunidad

� EVITAR LA EXCLUSIVIDAD EN “LO CRONICO”: (También existe “ Lo agudo”, los paliativos, la promoción de la salud,…)

� RECONOCIMIENTO DE LA EXPERIENCIA EXISTENTE: Casi todo esta inventado. Contar con “el saber” y la innovación desde los profesionales.

� TIEMPO Y PERSEVERANCIA (el cambio cultural es lento y costoso)

� AP COMO ACTOR PRINCIPAL en la atención al paciente crónico.

Lecciones aprendidas

Atención integrada como respuesta al reto de la...

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