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AO-6360_REVISÃO DO ORIGINAL EM INGLÊS – SUZANA GONTIJO
PREPRINT FRAN
Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive
performance: a four-year follow-up study
Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e desempenho
neurocognitivo: um estudo de quatro anos de seguimento
Short title: Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive
performance
Regina Maria Rodrigues1, Sylvia Costa Lima Farhat1, Leandro Tavares Lucato2, Tania
Miyuki Shimoda Sakano1, Paulo Scatulin Gerritsen Plaggert1, Erasmo Barbante
Casella3, José Albino da Paz1, Cláudio Schvartsman3
1 Instituto da Criança, Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo, SP, Brazil.
2 Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brazil.
3 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil.
DOI: 10.31744/einstein_journal/2021AO6360
How to cite this article:
Rodrigues RM, Farhat SC, Lucato LT, Sakano TM, Plaggert PS, Casella EB, et al. Post-
varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a four-
year follow-up study. eisntein (São Paulo). 2021;19:eAO6360.
Corresponding author:
Sylvia Costa Lima Farhat
Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 - Cerqueira César
Zip code: 05403-000 - São Paulo, SP, Brazil
Phone: (55 11) 26618703
E-mail: sylvia.farhat@fm.usp.br
Received on:
Dez 4, 2020
Accepted on:
**** **, ****
Conflicts of interest:
none.
ABSTRACT
Objective: This study analyzed data from children who were previously healthy and
presented with post-varicella arterial ischemic stroke upon arrival when admitted to the
emergency room, with focus on the clinical/laboratory aspects, and neurocognitive
performance after four-year follow-up. Methods: Seven children presenting with arterial
ischemic stroke after varicella were evaluated at pediatric emergency services in the
city of São Paulo, Brazil. Ischemic stroke was determined by magnetic resonance
imaging/magnetic resonance angiography in a topography compatible with the areas
supplied by the middle cerebral or internal carotid arteries. IgG-class antibodies against
varicella zoster virus and varicella-zoster virus DNA by PCR in cerebrospinal fluid were
tested. Patients with prothrombotic conditions were excluded. The Pediatric Stroke
Outcome Measure was applied upon admission and four-years after the stroke.
Results: All patients (age range: 1.3-4 years) included presented chickenpox 5.1 (±3.5)
months before. All patients had analysis of anti-varicella-zoster-virus-IgG in
cerebrospinal fluid, but only 3 (43%) had a positive result. Fourth-three percent of
patients had no vascular lesions identified in magnetic resonance angiography. All
patients showed improvement in their sequela scores. After 4 years, five patients
displayed good evolution in the Pediatric Stroke Outcome Measure, and only one
patient presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas. No
recurrence of arterial ischemic stroke was observed. Conclusion: We reinforced the
non-progressive course of post-varicella arterial ischemic stroke after 4-year follow-up.
The presence of varicella-zoster-virus-DNA detected by PCR, and/or intrathecal IgG
antibody against varicella zoster virus, and angiopathy location in magnetic resonance
angiography were not determining for the diagnosis. Invasive tests, with low sensitivity,
should be well considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.
Keywords: Stroke; Basal ganglia cerebrovascular disease; Chickenpox; Child
RESUMO
Objetivo: Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que
apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela na entrada do
pronto-socorro, com enfoque nos aspectos clínico/laboratoriais, e desempenho
neurocognitivo após quatro anos de seguimento. Métodos: Sete crianças com acidente
vascular cerebral isquêmico pós-varicela foram avaliadas em serviços de emergência
pediátrica na cidade de São Paulo, Brasil. O acidente vascular encefálico isquêmico foi
determinado por ressonância magnética/angiorressonância magnética em topografia
compatível com as áreas irrigadas pelas artérias cerebral média ou carótida interna.
Foram testados anticorpos IgG para vírus da varicela zoster e detecção do DNA do
vírus da varicela zoster por PCR no líquido cefalorraquidiano. Condições pró-
trombóticas foram excluídas. O Pediatric Stroke Outcome Measure foi aplicado na
admissão e quatro anos após o acidente vascular encefálico isquêmico. Resultados:
Todos os pacientes (faixa etária: 1,3-4 anos) incluídos apresentavam quadro de
varicela 5,1 (± 3,5) meses antes. Todos os pacientes tiveram análise de IgG para vírus
da varicela-zoster no líquido cefalorraquidiano, mas apenas 3(43%) tiveram resultado
positivo. Quarenta e três porcento dos pacientes não tinham lesões vasculares
identificadas na angiorressonância. Todos os pacientes apresentaram melhora nos
escores de sequelas. Após 4 anos, cinco pacientes apresentaram boa evolução no
Pediatric Stroke Outcome Measure, e apenas um paciente apresentou escore 2 nas
áreas sensório-motora e cognição. Nenhuma recorrência de acidente vascular cerebral
isquêmico foi observada. Conclusão: Reforçamos o curso não progressivo do acidente
vascular encefálico isquêmico pós-varicela após 4 anos de seguimento. A presença de
DNA do vírus da varicela zoster e/ou anticorpos IgG contra o vírus da varicela zoster
intratecais, e a localização da angiopatia na angiorressonância não foram
determinantes para o diagnóstico. Os testes invasivos, com baixa sensibilidade, devem
ser bem considerados no diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-
varicela.
Descritores: Acidente vascular cerebral; Doença cerebrovascular dos gânglios da
base; Varicela; Criança
INTRODUCTION
Arteriopathy caused by viral infections is one of the most important mechanisms of
arterial ischemic stroke (AIS) in the pediatric population. Several viruses were
previously associated with AIS, such as the varicella-zoster virus (VZV). This is a DNA
virus, like the herpes virus, which is able to remain latent in neuronal cells for months
after primary infection. Therefore some complications, such as transient cerebral
arteriopathy (TCA), may occur up to one year after varicella.(1) TCA affects the middle
cerebral artery (MCA) or the internal carotid artery (ICA), manifesting in the basal
ganglia of children with symptoms of AIS.(1) Post-varicella AIS, although rare, accounts
for approximately 30% of all AIS in children.(1)
To date, there is conflicting evidence regarding the identification of antibodies
against VZV, or VZV DNA in cerebrospinal fluid (CSF) for diagnosis of post-varicella
AIS in children.(1,2-6) This study was developed to examine this issue. We analyzed data
from children who were previously healthy and presented with post-varicella AIS at the
emergency room (ER). In this report, we focus on the clinical aspects, laboratory
markers, and neurocognitive performance after four-year follow-up.
OBJECTIVE
This study analyzed data from children who were previously healthy and presented with
post-varicella arterial ischemic stroke to emergency room, and focused on the
clinical/laboratory aspects and neurocognitive performance after four-year follow-up.
METHODS
This study reported a series of seven cases of patients admitted to the ER with post-
varicella AIS and longitudinal follow-up. We evaluated charts of these patients from five
different hospitals in the city of São Paulo, SP, Brazil (Instituto da Criança, Hospital
Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Darcy Vargas and
Hospital São Camilo), from December 2013 to December 2017.This study was
approved by the local Ethics Committee of Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), CAAE:
43629315.2.1001.0068, opinion number 1.036.344, and Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE), CAAE: 43629315.2.3002.0071, opinion number 1.343.515.
The inclusion criteria were chickenpox in the past 12 months, referred by parents or
guardians, ischemic stroke determined by clinical examination and magnetic resonance
imaging (MRI)/magnetic resonance angiography (MRA) in a topography compatible with
the areas of the MCA or ICA, CSF sample collected and analyzed, and aged under 18
years. A radiologist (LTL) reviewed each MRI scan to confirm the presence of ischemic
stroke. Magnetic resonance imaging and MRA were performed within 24-72 hours after
the initial visit. All participating hospitals had 1.5 Tesla MRI scanners. Individuals who
presented with other risk factors for stroke, such as prothrombotic conditions,
cardiopathies, trauma or other cerebral arteriopathies were excluded. Laboratory tests
were used to rule out prothrombotic conditions, and two-dimensional Doppler
echocardiography was performed to rule out cardiopathies or cervical arterial diseases.
Results from the ELISA of CSF to detect IgG antibodies against VZV, and
polymerase chain reaction (VZV-DNA-PCR) to detect VZV virus DNA were collected up
to 10 days after the onset of AIS in all patients.
Sensorimotor, language and cognitive sequalae were accessed by the Pediatric
Stroke Outcome Measure (PSOM) upon admission and 4 years after AIS.(7) Patients
were evaluated by physical therapy, speech therapy, and psychology services for
specific follow-up, after hospital discharge.
RESULTS
Seven children were included in this study; five of them (71.4%) were male. The median
age at stroke was 3.8 years (range: 1.3-4), and the mean period between the clinical
presentation of AIS and the episode of chickenpox was 5.1 (± 3.5) months.
Table1 includes a list of demographic parameters, clinical presentations, CSF
results (including IgG antibodies against VZV, and VZV-DNA-PCR), treatments
received, and progression. All patients had an analysis of IgG against VZV in CSF, but
only 3 (43%) of them had a positive result.
Table 1. Demographic, clinical/laboratory parameters, and treatment for each patient
admitted to the emergency room with post-varicella arterial ischemic stroke
Case Age Sex Months afteronset
ofchickenpox
Varicella vaccine
Clinical presentation CSF analysis EEG CSF VZVPCR-DNA
CSFAnti-VZV IgG
1 2 y M 2 m No Complete and disproportionate right hemiparesis with aphasia since the day before. Strength deficit improved within 72 hours and aphasia within 24 hours
2 leukocytes/mm3, protein level and glucose level were normal
Normal - -
2 4 y F 4 m 1dose
Disproportionate right hemiparesis and left facial paralysis. The deficit showed progressive improvement, with complete recovery within 7 days
10 leukocytes/mm3 with 71% Lymphocytes, 25% monocytes, 4% macrophages. Proteins: 0.10 g/L. Glucose: 49 mg/dL
Normal - +
3 4 y M 10m No 2 left hemiparesis episodes within an interval of 2 days. First episode showed complete reversal. Second episode was accompanied by focal convulsive seizures, which resolved spontaneously. He showed no deficits after 10 days and no new episodes of AIS
5 leukocytes/mm3; proteins: 0.18g/L and glucose: 48mg/dL
Normal NR -
4 4y F 10m No Complete and disproportionate right hemiparesis, with aphasia that improved after 6 days. No new episodes of AIS or neurocognitive sequela
4 leukocytes/mm3; proteins: 0.12 g/L and glucose: 52 mg/dl
Normal - -
5 1.3y M 5m No Complete and proportionate hemiparesis with progressive improvement of the motor deficit within 5 days, without new episodes of AIS
2 leukocytes/mm3proteins: 0.2 g/L and glucose: 42 mg/dL
Disorganized background activity on
the left hemisphere, without epileptiform
activity
- +
6 3,8y M 4m No Gradual hemiparesis over a period of 2 days. Evolved with dysarthria and aphasia that resolved 3 days later
5 leukocytes/mm3; proteins: 0.10 g/L and glucose: 56 mg/dL
Normal NR +
7 2y M 1m No Complete and proportioned right hemiplegia, associated with aphasia that improved partially after 10 days. He suffered focal convulsive seizures that evolved with generalization 36 hours after the onset of aphasia, which resolved with the use of phenytoin
25 leukocytes/mm3 with 65% lymphocytes, 25% monocytes; proteins: 0.43g/L and glucose: 56mg/dL
5 months later: disorganized
background activity on the left hemisphere. Epileptiform activity
projecting to the bilateral central and middle regions, with predominance to the
left
- -
y: year: M: male; F: female; CSF: cerebrospinal fluid; EEG: electroencephalogram; VZV: varicella-zoster virus; PCR-DNA:Polymerase Chain Reaction- Deoxyribonucleic acid;
; MCA: middle cerebral artery; ICA: internal carotid artery.
Figure 1. The brain magnetic resonance imaging images from each of the seven patients with post-varicella arterial ischemic
stroke
Table 2. Description of the brain magnetic resonance images from each of the seven patients
Patient-1 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the left
caudate nucleus (A). Magnetic resonance angiography is normal (B)
Patient-2 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the basal
ganglia on the right (A). Magnetic resonance angiography is normal (B)
Patient-3 Infarction hyperintensity on axial FLAIR image (A) in the right caudate
nucleus. Magnetic resonance angiography is normal (B)
Patient-4 Infarction hyperintensity on axial FLAIR image (A) involving the
periventricular white matter to the left. Magnetic resonance angiography (B)
shows mild stenosis in the distal portion of the ipsilateral M1 segment
Patient-5 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the basal
ganglia to the left (A). Magnetic resonance angiography (B) shows a severe
stenosis in the top of the corresponding ICA, extending to the proximal
segments of anterior (A1) and middle (M1) cerebral arteries
Patient-6 Chronic infarction hyperintensity on axial T2-weighted image (A) in the basal
ganglia to the left; there is compensatory enlargement of the adjacent lateral
ventricle and some cavities. Notice also volumetric changes involving almost
the entire middle cerebral artery territory, characterized by enlarged sulci.
Magnetic resonance angiography (B) shows a severe stenosis in the top of
the corresponding ICA, extending to the M1 segment. There is poor
characterization of the distal ramifications of this middle cerebral artery
Patient-7 Axial postcontrast T1-weighted image (A) depicts a subacute infarction
involving almost the entire territory supplied by the middle cerebral artery.
Magnetic resonance angiography (B) shows a severe stenosis in the top of
the corresponding ICA, extending to the M1 segment, suggesting the
possibility of occlusion / subocclusion of these vessels
ICA: internal carotid artery.
Four patients presented with unilateral vascular lesions in the MCA and/or ICA, while the MRA images from three
patients were normal. In five children, MRA was repeated after two to eight months to exclude progressive arteriopathy.
Table 3 shows the PSOM results of patients during treatment and four years later. After 4 years, four patients had a
good progression, and scored zero on the PSOM. One patient had a score of 0.5, which is also considered good. Two
patients evolved with scores greater than or equal to 1, corresponding to a moderate deficit with slowness of function. These
patients had a greater degree of sensorimotor sequelae and were supported by neurology/psychology and physical therapy
groups. One of these two patients presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas after 4 years. No
recurrence of AIS was observed during the four-year follow-up.
Table 3. Assessment of sensorimotor, language or cognitive sequelae using the Pediatric Stroke Outcome Measure
score(7)
Cases Language
production
at AIS
time/2018
Right
sensorimotor
at AIS
time/2018
Left
sensorimotor
at AIS time/2018
Comprehension
at AIS time/2018
Cognition
at AIS time/2018
Score
at the time
of AIS
onset
Final score
in 2018
1 0/0 1.0/0 0/0 0/0 0/0 1.00
2 0/0 0/0 1.0/0 0/0 0/0 1.0 0
3 0/0 1/0.5 0/0 0/0 0/0 1.0 0
4 0/0 1.0/0 0/0 0/0 0/0 1.0 0
5 0.5/0 1.0/0.5 0/0 0/0 0/0 1.5 0.5
6 2.0/0 2.0/0.5 0/0 0/0 0.5/0.5 4.5 1.0
7 2.0/0 2.0/1.0 0/0 1.0/0 1.0/1.0 6.0 2.0
0: no deficit; 0.5: minimal deficit without functional consequence; 1: moderate deficit with slowing of function; 2: severe deficit with missing function; AIS: arterial
ischemic stroke.
DISCUSSION
In this study we found the presence of viral DNA and/or intrathecal IgG antibodies
against VZV, and angiopathy location in MRA, were not determining for diagnosis of
post-varicella AIS. Our study adds to previous literature by describing sensorimotor,
language and cognitive sequelae evaluated by the PSOM, in a four-year follow-up after
AIS. Therefore, the need of invasive and low-sensitivity tests should be well considered
in the diagnosis of post-varicella AIS.
Only five previous studies included at least four children each, with confirmed
radiological imaging characteristic of ischemia in the territories of the MCA or ICA after
an episode of varicella (Table 4).(2-6)
Table 4. Reports of series of cases (≥ four children) evaluating children with post-varicella arterial ischemic, confirmed by magnetic
resonance imaging and magnetic resonance angiography
Authors Age
Months
after
varicella
PCR-CSFAnti VZV
IgG-CSFSex Angiopathy or Localization Treatment
Bartolini et al.,(2)
2011
3.6y 0.5m NR NR M MCA ASA
2.2y 1m NR NR M MCA (M1-M2) ASA, heparin, antibiotics
4.2y 7m NR NR F Bilateral A1, left M1 ASA, valproic acid
3y 3m + NR M dICA, ACA, MCA ASA, acyclovir
2y 2m - NR M dICA, ACA (M1-M3), MCA ASA
Reis et al.,(3)
2014
22m 10m NR NR M MCA ASA, enoxaparin
26m 10m NR NR F NR ASA
4.5y 1m NR NR F MCA (M1) ASA
10m 2m NR NR F MCA (M1) ASA
Dunkhase-Heinl et
al.,(4)
2014
22m 1m - - F MCA (M1) Acyclovir, prednisone
15m 6m + + M MCA (M1) Acyclovir, prednisone
18m 5m + + M MCA (M1) Acyclovir, prednisone
13m 1.5m + - F ICA, MCA (M1) Acyclovir, prednisone
2y 6m NR NR M ICA NR
3.5y 3m NR NR F MCA NR
5y 4m NR NR F MCA, ICA/ACA NR
3y 4m _ NR M MCA NR
8y 6m _ NR F MCA, ICA NR
3y 2 m NR NR M NR NR
Science et al.,(5)
2014
3.5y 3m _ NR M NR NR
10y 0.5m NR NR F MCA NR
11.5y 6m _ NR F MCA NR
9y 1m NR NR M MCA NR
2y 3m NR NR M ACA Acyclovir, methylprednisolone, ASA,
Antibiotics
Helmuth et al.,(6)
2018
6y 1m + − F MCA (M1) NR
2y 2m + NR F Normal NR
1y 1m + − F MCA, ICA NR
4y 8m + + M Normal NR
4y 8m + NR M MCA (M2) NR
5y 6m + + M ICA NR
5y 5m + + M Basilar NR
5y 8m + NR M MCA, ACA, ICA NR
5y 4m + − M MCA, ACA, ICA NR
ASA: acetylsalicylic acid; MCA: middle cerebral artery; ACA: anterior cerebral artery; ICA: internal carotid artery;NR: Not Related
Of these, only two(2,6) analyzed the cerebrospinal fluid to look for IgG antibodies
against VZV; only 5 of 10 children tested had a positive result for IgG antibodies against
VZV. In our study, all patients had an analysis of IgG antibodies against VZV in CSF
and only 3 (43%) of them had a positive result. Some authors have suggested that, in
location where there is universal varicella immunization, tests for IgG antibodies against
VZV should be more sensitive than commercial VZV ELISA,(8) which could help explain
our anti-VZV IgG detection rates slightly lower than found in previous studies (43%
versus 50%). However, given the small sample size, this difference could be explained
by variance in the prevalence estimate, and further studies with larger samples are
required to clarify this issue. Regarding varicella immunization, there is no association
between ischemic stroke and live attenuated VZV of varicella vaccine, which has been
recommended since 1996. Donahue et al.(9) assessed 3.2 million children, and 1.14
million of them received varicella vaccine in the United States. The authors found
varicella vaccine presented no association with increased risk of AIS. In our study, only
one patient received one dose of VZV vaccine, probably because in Brazil it was
included in the public immunization program only in 2013.
In our study, all children tested had negative results for VZV-DNA-PCR. Helmuth
et al.(6) identified previously healthy children with AIS, who had a recent history of
varicella infection prior to the neurological condition. Nine out of 13 individuals tested
had positive results for CSF-VZV-DNA-PCR. Miravet et al. (10) reported results similar to
ours, evaluating children with and without comorbidities. These conflicting findings could
be the result of the small sample sizes included; nonetheless, the absence of anti-VZV
antibodies in the CSF does not rule out the diagnosis in children who meet the criteria
for post-varicella AIS.(1,6,11)
The main limitation of the present study was the fact it is a series of cases based
on data collection from medical records. However, there are only two reports that
included more than seven patients with post-varicella arterial ischemic, confirmed by
magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography.
Our study reinforces the importance of assessing the approach to diagnose
post-varicella AIS, which considers the clinical presentation, history of varicella,
neuroimaging findings and, possibly, anti-VZV antibodies in the CSF. It should also be
noted that MRA was unable to rule out the diagnosis, since we observed three patients
whose arterial lesions could not be located by MRA, a finding that had been described
previously.(6) Other diagnostic techniques, such as conventional arteriography, might be
more accurate, but are probably very invasive for routine practice.
Our study highlights the nonprogressive character of post-varicella arteriopathy
by the PSOM, in the four-year follow-up. It has been used to better determine the
degree of neurological impairment following AIS over time, since the brain of children is
still developing, unlike of adults.(7) After 4 years, the sensorimotor sequelae were more
often observed than cognitive and language ones, which reflects the fact post-varicella
AIS is mainly subcortical. Additionally, none of our patients presented with new ischemic
or hemorrhagic episodes, reinforcing its monophasic course.
Rehabilitation therapy with neuropsychology, physical therapy and speech
therapy may improve the outcomes of post-stroke patients, but these therapies have to
be more structured in pediatrics. Regarding treatment, all patients received ASA, and
two patients in whom intrathecal antibodies were identified received acyclovir.
Treatment with acyclovir may be justified by the finding of VZV DNA in the arteries of a
child, who died due to post-varicella AIS.(8) However, it remains unclear whether
acyclovir could prevent recurrence in healthy children.(8) Only one patient in this series
received corticosteroids. Patients who were not treated with antivirals or corticosteroids
showed no higher risk of neurological impairment than those who were; similar results
were found by Bartolini et al..(2)
CONCLUSION
In this study, we reinforced the nonprogressive course of post-varicella arterial ischemic
stroke after 4 years of follow-up. The presence of viral DNA and/or intrathecal IgG
antibodies against VZV, and angiopathy location in magnetic resonance angiography,
were not determining for diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.
In addition, the necessity of invasive and low-sensitivity tests should be well
considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.
AUTHORS’ INFORMATION
Rodrigues RM: http://orcid.org/0000-0002-6284-1054
Lucato LT: http://orcid.org/0000-0001-9181-5245
Farhat SC: http://orcid.org/0000-0003-4036-5226
Sakano TM: http://orcid.org/0000-0003-4803-5272
Plaggert PG: http://orcid.org/0000-0001-5310-1372
Casella EB: http://orcid.org/0000-0003-0834-9664
Paz JA: http://orcid.org/0000-0003-4977-099X
Schvartsman C: http://orcid.org/0000-0001-5695-9331
AUTHORS’ COLABORATION
Rodrigues RM, Farhat SC and Schvartsman C designed the study, analyzed the data, wrote
the article and revised the final version; Sakano TM, Plaggert PG, Rodrigues RM, Casella
EB and Paz JA acquired the data, wrote the manuscript and revised the final version.
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AO-6360_TRADUÇÃO PARA PORTUGUÊS – SUZANA GONTIJO
PREPRINT FRAN
Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e desempenho
neurocognitivo: um estudo de quatro anos de seguimento
Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a
four-year follow-up study
Título curto: Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e
desempenho neurocognitivo
Regina Maria Rodrigues1, Sylvia Costa Lima Farhat1, Leandro Tavares Lucato2, Tania
Miyuki Shimoda Sakano1, Paulo Scatulin Gerritsen Plaggert1, Erasmo Barbante
Casella3, José Albino da Paz1, Cláudio Schvartsman3
1 Instituto da Criança, Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo, SP, Brasil.
2 Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil.
3 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil.
DOI: 10.31744/einstein_journal/2021AO6360
Como citar este artigo:
Rodrigues RM, Farhat SC, Lucato LT, Sakano TM, Plaggert PS, Casella EB, et al. Post-
varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a four-
year follow-up study. eisntein (São Paulo). 2021;19:eAO6360.
Autor correspondente:
Sylvia Costa Lima Farhat
Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 - Cerqueira César
CEP: 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil
Tel: (55 11) 26618703
E-mail: sylvia.farhat@fm.usp.br
Data de submissão:
04/12/2020
Data de aceite:
**** **, ****
Conflictos de interesse:
Não há.
ABSTRACT
Objective: This study analyzed data from children who were previously healthy and
presented with post-varicella arterial ischemic stroke upon arrival when admitted to the
emergency room, with focus on the clinical/laboratory aspects, and neurocognitive
performance after four-year follow-up. Methods: Seven children presenting with arterial
ischemic stroke after varicella were evaluated at pediatric emergency services in the
city of São Paulo, Brazil. Ischemic stroke was determined by magnetic resonance
imaging/magnetic resonance angiography in a topography compatible with the areas
supplied by the middle cerebral or internal carotid arteries. IgG-class antibodies against
varicella zoster virus and varicella-zoster virus DNA by PCR in cerebrospinal fluid were
tested. Patients with prothrombotic conditions were excluded. The Pediatric Stroke
Outcome Measure was applied upon admission and four-years after the stroke.
Results: All patients (age range: 1.3-4 years) included presented chickenpox 5.1 (±3.5)
months before. All patients had analysis of anti-varicella-zoster-virus-IgG in
cerebrospinal fluid, but only 3 (43%) had a positive result. Fourth-three percent of
patients had no vascular lesions identified in magnetic resonance angiography. All
patients showed improvement in their sequela scores. After 4 years, five patients
displayed good evolution in the Pediatric Stroke Outcome Measure, and only one
patient presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas. No
recurrence of arterial ischemic stroke was observed. Conclusion: We reinforced the
non-progressive course of post-varicella arterial ischemic stroke after 4-year follow-up.
The presence of varicella-zoster-virus-DNA detected by PCR, and/or intrathecal IgG
antibody against varicella zoster virus, and angiopathy location in magnetic resonance
angiography were not determining for the diagnosis. Invasive tests, with low sensitivity,
should be well considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.
Keywords: Stroke; Basal ganglia cerebrovascular disease; Chickenpox; Child
RESUMO
Objetivo: Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que
apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela na entrada do
pronto-socorro, com enfoque nos aspectos clínico/laboratoriais, e desempenho
neurocognitivo após quatro anos de seguimento. Métodos: Sete crianças com acidente
vascular cerebral isquêmico pós-varicela foram avaliadas em serviços de emergência
pediátrica na cidade de São Paulo, Brasil. O acidente vascular encefálico isquêmico foi
determinado por ressonância magnética/angiorressonância em topografia compatível
com as áreas irrigadas pelas artérias cerebral média ou carótida interna. Foram
testados anticorpos IgG para vírus da varicela zoster e detecção do DNA do vírus da
varicela zoster por PCR no líquido cefalorraquidiano. Condições pró-trombóticas foram
excluídas. O Pediatric Stroke Outcome Measure foi aplicado na admissão e quatro
anos após o acidente vascular encefálico isquêmico. Resultados: Todos os pacientes
(faixa etária: 1,3-4 anos) incluídos apresentavam quadro de varicela 5,1 (± 3,5) meses
antes. Todos os pacientes tiveram análise de IgG para vírus da varicela-zoster no
líquido cefalorraquidiano, mas apenas 3(43%) tiveram resultado positivo. Quarenta e
três porcento dos pacientes não tinham lesões vasculares identificadas na
angiorressonância. Todos os pacientes apresentaram melhora nos escores de
sequelas. Após 4 anos, cinco pacientes apresentaram boa evolução no Pediatric
Stroke Outcome Measure, e apenas um paciente apresentou escore 2 nas áreas
sensório-motora e cognição. Nenhuma recorrência de acidente vascular cerebral
isquêmico foi observada. Conclusão: Reforçamos o curso não progressivo do acidente
vascular encefálico isquêmico pós-varicela após 4 anos de seguimento. A presença de
DNA do vírus da varicela zoster e/ou anticorpos IgG contra o vírus da varicela zoster
intratecais, e a localização da angiopatia na angiorressonância não foram
determinantes para o diagnóstico. Os testes invasivos, com baixa sensibilidade, devem
ser bem consideradas no diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-
varicela.
Descritores: Acidente vascular cerebral; Doença cerebrovascular dos gânglios da
base; Varicela; Criança
INTRODUÇÃO
A arteriopatia causada por infecções virais é um dos mecanismos mais importantes de
acidente vascular encefálico isquêmico (AVCI) na população pediátrica. Diversos vírus
foram associados ao AVCI, como o vírus da varicela zoster (VZV). Este é um vírus
DNA, como o vírus do herpes, que tem a capacidade de permanecer latente em células
neuronais por meses após a infecção primária. Assim algumas complicações, como
arteriopatia cerebral transitória (ACT), podem ocorrer até um ano após varicela.(1) A
ACT afeta a artéria cerebral média (ACM) ou a artéria carótida interna (ACI),
manifestando-se nos gânglios da base, em crianças com sintomas de AVCI.(1) O AVCI
pós-varicela, embora raro, é responsável por aproximadamente 30% de todos os
AVCI em pediatria.(1)
Até o momento, há evidências conflitantes sobre a identificação no líquido
cefalorraquidiano (líquor) de anticorpos anti VZV ou do DNA do VZV, para diagnóstico
de AVCI pós-varicela em crianças.(1,2-6) Este estudo foi desenvolvido para abordar essa
questão. Foram analisados dados de crianças previamente hígidas e que se
apresentaram na emergência com AVCI pós-varicela. Neste relato, focamos nos
aspectos clínicos, marcadores laboratoriais, e desempenho neurocognitivo após quatro
anos de seguimento.
OBJETIVO
Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que chegaram no
departamento de emergência com acidente vascular cerebral isquêmico pós-varicela,
focando em aspectos clínicos/laboratoriais e desempenho neurocognitivo após quatro
anos de seguimento.
MÉTODOS
Este estudo relata uma série de sete casos de pacientes admitidos na emergência com
AVCI pós-varicela e seguimento longitudinal. Avaliamos os prontuários de pacientes de
cinco hospitais diferentes na cidade de São Paulo, SP, Brasil (Instituto da Criança,
Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Darcy Vargas
e Hospital São Camilo), de dezembro de 2013 a dezembro de 2017. O estudo foi
aprovado pelos Comitês de Ética do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), CAAE:
43629315.2.1001.0068, registro número 1.036.344, e Hospital Israelita Albert Einstein
(HIAE), CAAE: 43629315.2.3002.0071, registro número 1.343.515.
Os critérios de inclusão foram varicela nos 12 meses anteriores referida por pais ou
responsáveis, AVC isquêmico determinado pela clínica e ressonância magnética
(MRI)/angiorressonância magnética (ARM) em topografia compatível com as áreas da
ACM ou ACI, amostra de líquor coletada e analisada, e menor de 18 anos. Um
radiologista (LTL) revisou cada ressonância magnética para confirmar a presença de
isquemia. A ressonância magnética e ARM foram realizadas dentro de 24 a 72 horas
após a consulta inicial. Todos os hospitais participantes tinham equipamentos de
ressonância magnética de 1,5 Tesla. Foram excluídos indivíduos que apresentavam
outros fatores de risco para acidente vascular cerebral, como distúrbios protrombóticos,
cardiopatias, traumas ou outras arteriopatias cerebrais. Foram utilizados testes
laboratoriais para descartar distúrbios protrombóticos, e a ecocardiografia
bidimensional com Doppler para excluir cardiopatias ou doenças arteriais cervicais.
Os resultados do ELISA de líquor para detectar anticorpos IgG anti VZV, e
reação em cadeia de polimerase (VZV-DNA-PCR) para detectar DNA do vírus VZV,
foram coletados em até 10 dias após o início do AVCI em todos os pacientes.
Sequelas sensóriomotoras, cognitivas e de liguagem foram avaliadas através
do Pediatric Stroke Outcome Measure (PSOM) na admissão e 4 anos após o AVCI.(7)
Os pacientes foram avaliados após alta hospitalar pelos serviços de fisioterapia,
fonoaudiologia, e psicologia para acompanhamento específico.
RESULTADOS
Sete crianças foram incluídas neste estudo; cinco delas (71,4%) meninos. A idade
mediana no AVC foi de 3,8 anos (intervalo: 1,3-4) anos, e o período médio entre a
apresentação clínica do AVCI e o episódio da varicela foi de 5,1 (± 3,5) meses.
A Tabela1 inclui uma lista de parâmetros demográficos, apresentações clínicas,
resultados do líquor (incluindo anticorpos IgG anti VZV, e VZV-DNA-PCR), tratamentos
recebidos e evolução. Todos os pacientes fizeram análise de IgG anti VZV no líquor,
mas apenas 3 (43%) deles tiveram resultado positivo.
Tabela 1. Parâmetros clínicos/laboratoriais, e tratamento para cada paciente admitido
na sala de emergência com acidente vascular cerebral isquêmico pós-varicela
Caso Idade
Sexo Meses após início da varicela
VacinaVaricela
Apresentação clínica
Análise do líquor EEG VZVPCR-DN A no líquor
IgG anti VZV no líquor
Treatment
1 2 a M 2 m Não Hemiparesia direita completa e desproporcional com afasia desde a véspera. Déficit de força melhorou em 72 horas e afasia em 24 horas
2 leucócitos/mm3, níveis de proteína e glicose normais
Normal - - Normal AAS
2 4 a F 4 m 1dose
Hemiparesia direita desproporcional e paralisia facial esquerda. O déficit mostrou melhora progressiva com recuperação completa em 7 dias.
10 leucócitos/mm3 com 71% Linfócitos, 25% monócitos, 4% macrófagos. Proteínas: 0,10 g/L. Glicose: 49 mg/dL
Normal - + Normal AAS, aciclovir
3 4 a M 10 m Não 2 episódios de hemiparesia esquerda em 2 dias. Primeiro episódio com reversão total. Segundo episódio foi acompanhado por convulsões focais com resolução espontânea. Sem déficits nem novo episódio de AVCI após 10 dias.
5 leucócitos/mm3; proteínas: 0,18g/L e glicose: 48mg/dL
Normal NR - Normal AAS
4 4 a F 10 m Não Hemiparesia completa e desproporcional à direita, com afasia que melhorou após 6 dias. Nenhum episódio novo de AVCI ou sequela neurocognitiva
4 leucócitos/mm3; proteínas: 0,12 g/L e glicose: 52 mg/dl
Normal - - ACM (M1, M2)
AAS
5 1.3 a M 5 m Não Hemiparesia completa e 2 leucócitos/mm3; proteínas: Atividade de fundo - + Distal na AAS,
proporcional com melhora progressiva do déficit motor em 5 dias, sem novos episódios de AVCI
0,2 g/L e glicose: 42 mg/dL desorganizada no hemisfério esquerdo,
sem atividade epileptiforme
ACI, A1, ACM (M1)
aciclovir, corticoides
6 3,8 a M 4 m Não Hemiparesia gradual ao longo de 2 dias. Evoluiu com disartria e afasia que se resolveram 3 dias depois
5 leucócitos/mm3; proteínas: 0,10 g/L e glicose: 56 mg/dL
Normal NR + Distal na ACI,
ACM (M1)
AAS
7 2 a M 1 m Não Hemiplegia completa e proporcional à direita, associada a afasia que melhorou parcialmente após 10 dias. Apresentou convulsões focais que evoluíram com generalização 36 horas após o início da afasia, resolvida após uso de fenitoína
25 leucócitos/mm3 com 65% linfócitos, 25% monócitos, 6% monócitos; proteínas: 0,43 g/L e glicose: 56 mg/dL
5 meses depois: atividade
desorganizada de fundo no hemisfério esquerdo. Atividade
epileptiforme projetando
bilateralmente para as regiões central e
média, com predominância à
esquerda
- - ACM (M1, M2,
M3)
AAS, aciclovir
a: ano: M: masculino; F: feminino; EEG eletroencefalograma; VZV: vírus da varicella-zoster; PCR-DNA: ; AAS: ácido acetilsalicílico ; NR: ; ACM: artéria cerebral média; ACI: artéria carótida interna.
Figura 1. Imagens de ressonância magnética de cada um dos sete pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico
pós-varicela
TRADUÇÃO DA FIGURA: Trocar patient por paciente
Tabela 2. Descrição das imagens de ressonância magnética de cada um dos sete pacientes
Paciente-1 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em
infarto agudo no núcleo caudado esquerdo (A). Angiorressonância normal
(B)
Paciente-2 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em
infarto agudo nos gânglios da base à direita (A). Angiorressonância normal
(B)
Paciente-3 Imagem axial FLAIR (A) demonstrando hiperintensidade em infarto no
núcleo caudado direito. Angiorressonância normal (B)
Paciente-4 Axial FLAIR (A) mostrando demonstrando hiperintensidade em infarto na
substância branca periventricular à esquerda. Angiorressonância (B) mostra
estenose leve na porção distal ipsilateral do segmento M1
Paciente-5 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em
infarto nos gânglios da base à esquerda (A). Angiorressonância (B) mostra
uma estenose severa no topo da ACI correspondente, estendendo-se aos
segmentos proximais das artérias cerebral anterior (A1) e média (M1)
Paciente-6 A imagem axial ponderada em T2 (A) mostra hiperintensidade em infarto
crônico nos gânglios da base à esquerda; há aumento compensatório do
ventrículo lateral adjacente e algumas cavidades. Observe também
alterações volumétricas envolvendo quase todo o território da artéria cerebral
média, caracterizadas por sulcos aumentados. A angiorressonância (B)
apresenta uma estenose importante na parte superior da ACI
correspondente, estendendo-se ao segmento M1. Há caracterização
inadequada das ramificações distais desta artéria cerebral média
Paciente-7 Imagem axial ponderada em T1 pós contraste (A) mostra um infarto
subagudo envolvendo quase todo o território irrigado pela artéria cerebral
média. Angiorressonância (B) mostra estenose grave no topo da ACI
correspondente, estendendo-se ao segmento M1, sugerindo a possibilidade
de oclusão/suboclusão desses vasos
ACI: artéria carótida interna.
Quatro pacientes apresentaram lesões vasculares unilaterais na ACM e/ou ACI, e as imagens de MRA de três
pacientes foram normais. Em cinco crianças, a MRA foi repetida após dois a oito meses para excluir arteriopatia progressiva.
A Tabela 3 mostra os resultados do PSOM dos pacientes durante o tratamento e quatro anos depois. Após 4 anos,
quatro pacientes apresentaram boa evolução e obtiveram escore zero no PSOM. Um paciente teve uma pontuação de 0,5, o
que também é considerado bom. Dois pacientes evoluíram com escores maiores ou iguais a 1, correspondendo a um déficit
moderado com lentidão de função. Estes pacientes apresentaram maior grau de sequelas sensório-motoras, e foram
acompanhados por grupos de neuropsicólogos e fisioterapeutas. Um desses dois pacientes apresentou escore 2 nas áreas
sensório-motora e cognitiva após 4 anos. Não foi observada recorrência de AVCI durante o seguimento de quatro anos.
Tabela 3. Avaliação de sequelas sensório-motoras, cognitivas e de liguagem usando o escore Pediatric Stroke
Outcome Measure (7)
Casos Produção de
linguagem
no período
do
AVCI/2018
Sensório-
motor direito
no período do
AVCI/2018
Sensório-motor
esquerdo no
período a do
AVCI/2018
Compreensão
no período do
AVCI/2018
Cognição
no período do
AVCI/2018
Escore no
período
do
AVCI/2018
Escore final
em 2018
1 0/0 1,0/0 0/0 0/0 0/0 1,00
2 0/0 0/0 1,0/0 0/0 0/0 1,0 0
3 0/0 1/0,5 0/0 0/0 0/0 1,0 0
4 0/0 1,0/0 0/0 0/0 0/0 1,0 0
5 0,5/0 1,0/0,5 0/0 0/0 0/0 1,5 0,5
6 2,0/0 2,0/0,5 0/0 0/0 0,5/0,5 4,5 1,0
7 2,0/0 2,0/1,0 0/0 1,0/0 1,0/1,0 6,0 2,0
0: sem déficit; 0,5: déficit mínimo sem consequência funcional; 1: déficit moderado com função lentificada; 2: déficit grave com perda de função; AVCI: acidente
vascular cerebral isquêmico.
DISCUSSÃO
Neste estudo constatamos que a presença de DNA viral e/ou anticorpos IgG anti VZV
intratecais, e a localização de angiopatia na MRA, não foram determinantes para o
diagnóstico de AVCI pós-varicela. Nosso estudo se soma à literatura prévia,
descrevendo as sequelas sensório-motoras, cognitivas e de linguagem avaliadas pelo
PSOM, em um seguimento de quatro anos após o AVCI. Portanto, a necessidade de
exames invasivos e com baixa sensibilidade deve ser bem avaliada no diagnóstico do
AVCI pós-varicela.
Apenas cinco estudos anteriores incluíram pelo menos quatro crianças cada um,
com confirmação radiológica característica de isquemia nos territórios da ACM ou ACI
após um episódio de varicela (Tabela 4).(2-6)
Tabela 4. Relatos de séries de casos (≥ quatro crianças) que avaliaram crianças com acidente vascular encefálico isquêmico pós-
varicela, confirmado por ressonância magnética e angiorressonância
Autores IdadeMeses após
varicela
PCR no
líquor
IgG anti
VZV no
líquor
Sexo Angiopatia ou Localização Tratamento
Bartolini et al.,(2)
2011
3,6a 0,5m NR NR M ACM AAS
2,2a 1m NR NR M ACM (M1-M2) AAS, heparina, antibióticos
4,2a 7m NR NR F Bilateral A1, M1 esquerda AAS, ácido valproico
3a 3m + NR M ACId, ACA, ACM AAS, aciclovir
2a 2m - NR M ACId, ACA (M1-M3), ACM AAS
Reis et al.,(3)
2014
22m 10m NR NR M ACM AAS, enoxaparina
26m 10m NR NR F NR AAS
4,5a 1m NR NR F ACM (M1) AAS
10m 2m NR NR F ACM (M1) AAS
Dunkhase-Heinl et
al.,(4)
2014
22m 1m - - F ACM (M1) Aciclovir, prednisona
15m 6m + + M ACM (M1) Aciclovir, prednisona
18m 5m + + M ACM (M1) Aciclovir, prednisona
13m 1,5m + - F ACI, ACM (M1) Aciclovir, prednisona
2a 6m NR NR M ACI NR
3,5a 3m NR NR F ACM NR
5a 4m NR NR F ACM, ACI/ACA NR
3a 4m _ NR M ACM NR
8a 6m _ NR F ACM, ACI NR
3a 2 m NR NR M NR NR
Science et al.,(5)
2014
3,5a 3m _ NR M NR NR
10a 0,5m NR NR F ACM NR
11,5a 6m _ NR F ACM NR
9a 1m NR NR M ACM NR
2a 3m NR NR M ACA Aciclovir, metilprednisolona, AAS,
Antibióticos
Helmuth et al.,(6)
2018
6a 1m + − F ACM (M1) NR
2a 2m + NR F Normal NR
1a 1m + − F ACM, ACI NR
4a 8m + + M Normal NR
4a 8m + NR M ACM (M2) NR
5a 6m + + M ACI NR
5a 5m + + M Basilar NR
5a 8m + NR M ACM, ACA, ACI NR
5a 4m + − M ACM, ACA, ACI NR
AAS: ácido acetil salicílico; ACM: artéria cerebral média; ACA: artéria cerebral anterior; ACI: artéria carótida interna; NR:
Apenas dois desses estudos(2,6) analisaram o líquor para anticorpos IgG anti
VZV; somente 5 das 10 crianças testadas tiveram resultado positivo para anticorpos
IgG anti VZV. Em nosso estudo, todos os pacientes fizeram pesquisa de anticorpos IgG
anti VZV no líquor e apenas 3 (43%) deles tiveram resultado positivo. Alguns autores
sugeriram que, em locais onde há imunização universal contra varicela, os testes para
anticorpos IgG anti VZV devem ser mais sensíveis do que o VZV ELISA comercial,(8) o
que poderia ajudar a explicar nossas taxas de detecção de IgG anti VZV ligeiramente
mais baixas do que as encontradas em estudos anteriores (43% x 50%). No entanto,
considerando-se o tamanho pequeno da amostra, essa diferença pode ser explicada
por variação na estimativa de prevalência, e mais estudos com amostras maiores são
necessários para esclarecer essa questão. Em relação à imunização contra varicela,
não há associação entre AVC isquêmico e VZV vivo atenuado da vacina contra
varicela, que é recomendada desde 1996. Donahue et al.(9) avaliaram 3,2 milhões de
crianças, e 1,14 milhão delas receberam vacina contra varicela nos Estados Unidos. Os
autores observaram que a vacina contra varicela não apresentou associação com risco
aumentado de AVCI. Em nosso estudo, apenas um paciente recebeu uma dose da
vacina contra o VZV, provavelmente porque no Brasil ela foi incluída no programa
público de imunização apenas em 2013.
Em nosso estudo, todas as crianças testadas apresentaram resultados
negativos para DNA de VZV por PCR. Helmuth et al.(6) identificaram crianças
previamente hígidas com AVCI, com história recente de infecção por varicela antes da
condição neurológica. Nove em 13 indivíduos testados tiveram resultados positivos
para DNA de VZV no líquor, por PCR. Miravet et al.(10) apresentaram resultados
semelhantes aos nossos, ao avaliar crianças com e sem comorbidades. Esses achados
conflitantes podem ser resultado das pequenas amostras incluídas; porém, a ausência
de anticorpos anti VZV no líquor não exclui o diagnóstico em crianças que preenchem
os critérios para AVCI pós-varicela.(1,6,11)
A principal limitação deste estudo foi o fato de se tratar de uma série de casos a
partir da coleta de dados em prontuário. Contudo, existem apenas dois relatos que
incluíram mais de sete pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico pós-
varicela, confirmado por ressonância magnética e angiorressonância.
Nosso estudo reforça a importância de avaliar a abordagem para o diagnóstico
de AVCI pós-varicela, que considera a apresentação clínica, história de varicela,
achados de neuroimagem e, possivelmente, anticorpos anti-VZV no líquor. Enfatizamos
também que a ARM não foi capaz de descartar o diagnóstico, pois observamos três
pacientes cujas lesões arteriais não puderam ser localizadas pela ARM, um achado
descrito anteriormente.(6) Outras técnicas diagnósticas, como arteriografia
convencional, podem ser mais precisas, mas são provavelmente muito invasivas para
serem usadas na rotina.
Nosso estudo destaca o caráter não progressivo da arteriopatia pós-varicela
pelo PSOM, no seguimento de quatro anos. Tem sido usado para melhor determinar o
grau de comprometimento neurológico após AVCI ao longo do tempo, pois o cérebro
das crianças ainda está em desenvolvimento, ao contrário do de adultos.(7) Após 4
anos, as sequelas sensório-motoras foram mais frequentes que as cognitivas e de
linguagem, o que reflete o fato de AVCI pós-varicela ser principalmente subcortical.
Além disso, nenhum de nossos pacientes apresentou novos episódios isquêmicos ou
hemorrágicos, reforçando seu curso monofásico.
Reabilitação com neuropsicologia, fisioterapia e fonoaudiologia pode melhorar
os desfechos dos pacientes pós-AVC, porém essas terapias devem ser mais
estruturadas na pediatria. Em relação ao tratamento, todos os pacientes receberam
AAS, e dois pacientes nos quais foram identificados anticorpos intratecais receberam
aciclovir. O tratamento com aciclovir pode ser justificado pelo achado de DNA de VZV
nas artérias de uma criança, que foi a óbito por AVCI pós-varicela.(8) No entanto, não
está claro se o aciclovir poderia prevenir a recorrência em crianças saudáveis.(8)
Apenas um paciente nesta série recebeu corticosteroides. Os pacientes que não foram
tratados com antivirais ou corticosteroides não apresentaram maior risco de
comprometimento neurológico do que aqueles que foram; resultados semelhantes
foram encontrados por Bartolini et al..(2)
CONCLUSÃO
Neste estudo enfatizamos o curso não progressivo do acidente cerebral encefálico
isquêmico pós-varicela, após 4 anos de seguimento. A presença de DNA viral e/ou
anticorpos IgG anti VZV, e localização da angiopatia na angiorressonância, não foram
determinantes para o diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-
varicela.
Além disso, a necessidade de exames invasivos e com baixa sensibilidade deve
ser bem avaliada no diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico.
INFORMAÇÕES DOS AUTORES
Rodrigues RM: http://orcid.org/0000-0002-6284-1054
Lucato LT: http://orcid.org/0000-0001-9181-5245
Farhat SC: http://orcid.org/0000-0003-4036-5226
Sakano TM: http://orcid.org/0000-0003-4803-5272
Plaggert PG: http://orcid.org/0000-0001-5310-1372
Casella EB: http://orcid.org/0000-0003-0834-9664
Paz JA: http://orcid.org/0000-0003-4977-099X
Schvartsman C: http://orcid.org/0000-0001-5695-9331
COLABORAÇÃO DOS AUTORES
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