Post on 01-Jun-2015
Andrés Felipe Posada López
Residente Medicina Interna Primer AñoUniversidad de la Sabana
ANTIDIABÉTICOS ORALES
DIABETES MELLITUS
• 24 millones DM USA
• La DM esta aumentando en jóvenes.
• Tiene una alta morbimortalidad
• FR: HTA, obesidad, dislipidemia
• 30 a 50% de las personas desconocen su problema.
Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24
Saltiel AR, et al. Diabetes. 1996;45:1661-1669. Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26:771-789.
Predisposición
Genetica
Reduccion Insulina
Insulin Resistance (IR)
- Hiperinsulinemia - Normal Tolerancia Glucosa
β-Cell Dysfunction
Resistencia y deficit de insulina
Falla Celula Beta
Glucotoxicidad
Resistencia Insulina
↑FFASedentarismo Dieta
Obesidad
Diabetes
Adipocinas
TRATAMIENTO
Tratamiento• Cambios en el estilo de vida.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 945–958
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 837-853.
METAS
Richard B. Aguilar,. Evaluating Treatment Algorithms for the Management of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Perspective on the Definition of Treatment Success. Clin Ther. 2011;33:408–24
EVITAR
ANTIDIABÉTICOSORALES
MECANISMO DE ACCIÓN
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina
Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón
Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado
Intestino delgado Músculo
esqueleticol Tejido adiposo
1. Biguanidas• Aumenta GLUT 1 y GLUT
4• Aumenta sensibilidad
insulina• t 1/2 4 horas• Eliminación renal
METFORMINA
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
METFORMINA EN EL UKPDS
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352: 837-853.
EFECTOS ADVERSOS
• Ocurren en cerca del 20% de los pacientes.– Diarrea.– Molestias abdominales.– Náusea.– Sabor metálico.– Anorexia.– Decremento de la absorción intestinal de vitamina
B12 y folato.
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
2. Sulfonilureas
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
SULFONILUREAS
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
POTENCIAN EFECTO HIPERGLICEMIANTE DE SU
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
EFECTOS ADVERSOS
Hipoglicemia.-- Insuficiencia renal-- Insuficiencia hepática.
Molestias gastrointestinales ligerasReacciones de hipersensibilidad.Toxicidad medular
-- Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.
Aumento de peso.
Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s2–19.
3. Tiazolidinedionas
Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistanceandtype II diabetes. Diabetes.1996;45:1661 – 1669.
TIAZOLIDINEDIONAS
Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistanceandtype II diabetes. Diabetes.1996;45:1661 – 1669.
ESTUDIO ADOPT
EVENTOS CARDIOVASCULARES
METANÁLISIS DE FALLA CARDIACA CON TZD
PROactive
4. Incretinas
Entrada Calcio
Liberación Insulina
PKA…..
Alteración Metabólica
Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa
Promueve la saciedad y reduce el apetito
Células betaPotencian la secreción de insulina dependiente de glucosa
Hígado
Por ↓ Glucagón se reduce la producción hepática de glucosa
Células alfa↓ Secreción prandial de glucagón
Estómago Ayuda a regular el vaciamiento gástrico
Disminuye el excesivo trabajo de célula b
Aumenta la respuesta de la célula b
GLP-1 que se segrega ante la ingesta de alimentos
DRUCKER, et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 2, FEBRUARY 2010
DRUCKER, et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 2, FEBRUARY 2010
Péptidos intestinales secretados durante la ingesta alimentaria
GLP-1 Glucagon like peptide
GIP Peptido insulinotropico dependiente de glucosa
• Rápida eliminación renal• Vida media cortaDPP IV
Exenatide: dos veces al díaLiraglutide: Una vez al día
Incretinas
Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57
Incretinas
A literature search (2000–2009) identified 38 placebo-controlled trials (phase II or later – parallel design) comparing exenatide (n = 8), liraglutide (n = 7), vildagliptin (n = 11) and sitagliptin (n = 12) with placebo.
EXENATIDE
• Dosis inicial de 5 μg/ 2veces/día (al menos 1 mes). • Aumentar hasta 10μg/2veces/día• 60 minutos antes del desayuno y cena.• Enfermedad Renal Crónica: (ClCr: 30-50 ml/min): dosis de 5
μg a 10 μg. Estadio 3 (ClCr< 30 ml/min): no recomendado.• No en pacientes que requieran insulina• > de 75 años e IMC ≤25 evidencia muy limitada.
Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57
SITAGLIPTINA
• Dosis: 100 mg/ día• Enfermedad Renal Crónica Estadio 2 (CrCl ≥ 50 ml/min), no
requiere ajuste.• No requiere ajuste en insuficiencia hepática leve o moderada. • ≥ 75 años debe usarse con precaución• No se ha estudiado en combinación con insulina
Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57
INCRETINAS
Fakhoury W, et al. A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials Assessing the Efficacy and Safety of Incretin-Based Medications in Patients with Type 2 Diabetes. Pharmacology 2010;86:44–57
5. Inhibidores de la Glucosidasa α
• ↓ hiperglicemia postprandial.
• ↓ la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal. Así mismo la de almidón y dextrina.
ACARBOSA
• Oligosacárido con alta afinidad por la glucosidasa alfa.
• Poca absorción sistémica (- 2%)
• Se excreta sin cambios por las heces.
• Lo absorbido se excreta vía renal.
MIGLITOL
• En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.
• Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.
• No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.
EFECTOS ADVERSOS
Se pueden prevenir iniciando con dosis bajas
avanzando la dosis mientras se desarrolla
tolerancia.
(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas, seguidos por
aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada
comida)
Mala absorción. Flatulencia.
Diarrea. Meteorismo abdominal.
6. Meglitinidas
• Administración 15-30 minutos antes de cada comida • Dosis (Repaglinida: 0.5-4 mg/3v/d; Nateglinida: 60 - 120
mg/3v/d)• Insuficiencia renal (metabolismo hepático): no precisa ajuste
de dosis• Contraindicación: Insuficiencia hepática grave, uso
concomitante de gemfibrozilo (repaglinida)• No recomendada en > 75 años.
• Comparadas con glibenclamida $$$
RECOMENDACIONES ACTUALES
HbA1C• MONOTERAPIA Vs MONOTERAPIA
• Metformina ↓ más la HbA1C comparado con DPP-4 mean difference, 0.37 percentage point [95% CI, 0.54 to 0.20 percentage point)
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
MONOTERAPIA Vs TERAPIA COMBINADA
• Favorecen la terapia combinada• La asociación de Metformina con otro agente tiene mejores
resultados en ↓ de HbA1C + Sulfonilureas = 1.00 (CI, 0.75 a 1.25 ] + DDP - 4 = 0.69 [CI, 0.56 a 0.82 ] + TZD = 0.66 [CI, 0.45 a 0.86]
TERAPIA COMBINADA VS TERAPIA COMBINADA• Mejor asociación Metformina + GLP-1; comparada con
Metformina + DPP – 4• Mejor asociación SU + TZD, comparado con TZD + Metformina
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
DIFERENCIAS EN HbA1C Vs PLACEBO O DIETA
Bolen S et al. Ann Int Med; 2007; 147: 386 - 399
IMC/PESOMONOTERAPIA Vs MONOTERAPIA
• Favorece el uso de Metformina
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
MONOTERAPIA Vs TERAPIA COMBINADA
• Favorecen la terapia con Metformina como monoterapia
TERAPIA COMBINADA VS TERAPIA COMBINADA• Mejor asociación Metformina + GLP-1; comparada con
Metformina + DPP – 4, Metformina + TZD ó Metformina + SU
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
PERFÍL LIPÍDICO
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
DESCENLACES A LARGO PLAZO
MORTALIDAD GENERAL-- Metformina ↓ comparado con SU
MORBILIDAD -- Metformina + SU ↓ Morbilidad Cardiovascular
NEFROPATIA Y RETINOPATIA-- Pioglitazona
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Linda L. Humphrey, MD, MPH. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:218-231.
RESUMEN
GRACIAS…