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ANEURISMAS ANEURISMAS
ARTERIALESARTERIALESJoaquín Pérez AndreuJoaquín Pérez Andreu
MIR 4 CCV, HUVAMIR 4 CCV, HUVA
1.- INTRODUCCIÓN1.- INTRODUCCIÓN
CONCEPTOCONCEPTO Dilatación localizada, permanente e irreversible Dilatación localizada, permanente e irreversible
de un vaso sanguíneo, generalmente arterial, de un vaso sanguíneo, generalmente arterial, >50% del tamaño esperado para ese nivel>50% del tamaño esperado para ese nivel
diferencia respectodiferencia respecto Arteriomegalia (crecimiento arterial difuso)Arteriomegalia (crecimiento arterial difuso) Ectasia arterial (dilatación < 50%)Ectasia arterial (dilatación < 50%)
2.- clasificación2.- clasificación
Diversos criteriosDiversos criterios EtiologíaEtiología
Congénitos (Sd. Marfan, Sd.Ehlers-Danlos)Congénitos (Sd. Marfan, Sd.Ehlers-Danlos) Adquiridos (Adquiridos (arterioscleróticosarterioscleróticos, inflamatorios, , inflamatorios,
mecánicos,)mecánicos,) EstructuraEstructura
Verdaderos (formados por las 3 capas)Verdaderos (formados por las 3 capas) Falsos o pseudoaneurismas (media-adventicia)Falsos o pseudoaneurismas (media-adventicia)
LocalizaciónLocalización Centrales (aórticos)Centrales (aórticos) Periféricos (incluidas viscerales)Periféricos (incluidas viscerales)
MorfologíaMorfología FusiformesFusiformes SacularesSaculares DisecantesDisecantes
ClínicaClínica SintomáticosSintomáticos asintomáticosasintomáticos
3.- epidemiología3.- epidemiología
Prevalencia general: 2%Prevalencia general: 2% Incidencia: 15-37 casos/ 100000habIncidencia: 15-37 casos/ 100000hab
Relación clara con sexo y edadRelación clara con sexo y edad 75% en >60á75% en >60á
Asociado arteriosclerosis multifocalAsociado arteriosclerosis multifocal Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular
HTA, DM, TABACO, DLP, EPOCHTA, DM, TABACO, DLP, EPOC Varones de raza blancaVarones de raza blanca
4.- etiopatogenia4.- etiopatogenia
Compleja, controvertida y en continua revisiónCompleja, controvertida y en continua revisión Desorden en metabolismo de Desorden en metabolismo de elastinaelastina y y
colágeno (genético?)colágeno (genético?) Alteración de la proteolisis y cambios en la Alteración de la proteolisis y cambios en la
matriz protéicamatriz protéica Infiltrado inflamatorio crónicoInfiltrado inflamatorio crónico arteriosclerosisarteriosclerosis
5.- localización5.- localización
70% arteria aorta70% arteria aorta aorta torácicaaorta torácica Aorta descendente abdominal Aorta descendente abdominal
Infrarrenal (90-95%)Infrarrenal (90-95%) Pararrenal Pararrenal (arteria mesentérica superior)(arteria mesentérica superior)
Yuxtarrenal Yuxtarrenal (arteria renal)(arteria renal)
15-20% miembros inferiores15-20% miembros inferiores 0,4-4% carótidas0,4-4% carótidas 0,5-1% en viscerales0,5-1% en viscerales
6.- clínica6.- clínica
Marcado carácter progresivoMarcado carácter progresivo 75% ASINTOMÁTICOS.75% ASINTOMÁTICOS. DX CASUAL DX CASUAL Posibilidades evolutivasPosibilidades evolutivas
Compresión estructuras vecinasCompresión estructuras vecinas Ruptura contenida (fisura)Ruptura contenida (fisura) Ruptura libreRuptura libre Trombosis del saco embolia distalTrombosis del saco embolia distal
CompresiónCompresión Cuerpos vertebrales (dolor lumbar)Cuerpos vertebrales (dolor lumbar) Uréter, especialmente los inflamatorios; Uréter, especialmente los inflamatorios;
hidronefrosis (aneurismas iliacos)hidronefrosis (aneurismas iliacos) Intestinal, compromiso duodenal, cuadro oclusivoIntestinal, compromiso duodenal, cuadro oclusivo Vía biliar (ictericia obstructiva)Vía biliar (ictericia obstructiva)
EmboliaEmbolia Por trombo parietal; isquemia agudaPor trombo parietal; isquemia aguda Sospecharla si Sospecharla si NO hay cardiopatía embolígena hay cardiopatía embolígena
FistulizaciónFistulización Fístula aorto-duodenal: hemorragia digestiva Fístula aorto-duodenal: hemorragia digestiva
masivamasiva Fístula aorto-cava: edema intenso y bajo gasto Fístula aorto-cava: edema intenso y bajo gasto
cardíacocardíaco Fístula aorto-ureteral o vesical: hematuria Fístula aorto-ureteral o vesical: hematuria
franca (aneurisma ilíaco)franca (aneurisma ilíaco)
RELACIÓN AORTA-CAVA RELACIÓN AORTA-URÉTER RELACIÓN AORTA-CAVA RELACIÓN AORTA-URÉTER AORTA-VÍA BILIAR AORTA-VÍA BILIAR AORTA-DUODENOAORTA-DUODENO
RoturaRotura Complicación más graveComplicación más grave >50% debutan como rotura>50% debutan como rotura Dolor abdominal, lumbar o Dolor abdominal, lumbar o
irradiado a genitales, muy irradiado a genitales, muy intenso, abdomen intenso, abdomen distendido y shock distendido y shock hipovolémicohipovolémico
Alta morbi-mortalidadAlta morbi-mortalidad
7.- diagnóstico7.- diagnóstico
La mayoría asintomáticos, descubiertos La mayoría asintomáticos, descubiertos casualmentecasualmente
Clínica (cuando la hay)Clínica (cuando la hay) Exploración físicaExploración física
Masa abdominal pulsátilMasa abdominal pulsátil Soplo abdominalSoplo abdominal
Triada clásica rotura: dolor lumbar, Triada clásica rotura: dolor lumbar, masa abdominal pulsátil e masa abdominal pulsátil e
hipotensiónhipotensión
Pruebas complementariasPruebas complementarias ECO-DOPPLERECO-DOPPLER
Para seguimiento de los no quirúrgicos y screening de Para seguimiento de los no quirúrgicos y screening de población general población general
ANGIO-TAC, ANGIO-RMANGIO-TAC, ANGIO-RM Patrón oroPatrón oro Indicado siempre que se sospeche (sintomático o no)Indicado siempre que se sospeche (sintomático o no) Valora diámetro transversal, longitud, trombo parietal, Valora diámetro transversal, longitud, trombo parietal,
características de la pared, complicacionescaracterísticas de la pared, complicaciones AortografíaAortografía
No útil en el diagnósticoNo útil en el diagnóstico
8.- diagnóstico diferencial8.- diagnóstico diferencial
Previa ruptura, puede confundirse con:Previa ruptura, puede confundirse con: IAMIAM PancreatitisPancreatitis Perforación gastroduodenalPerforación gastroduodenal Cólico ureteralCólico ureteral LumbalgiasLumbalgias OrquitisOrquitis ulcusulcus
9.- evolución9.- evolución
La evolución natural es hacia el crecimiento La evolución natural es hacia el crecimiento y roturay rotura <5cm <5% rotura anual<5cm <5% rotura anual 5-6cm 20-25% anual5-6cm 20-25% anual >7cm 40-48% anual>7cm 40-48% anual
10.- seguimiento10.- seguimiento
Recomendable Recomendable seguimientoseguimiento ecográfico ecográfico <4cm, cada 1-3 años<4cm, cada 1-3 años 4-5cm, cada 6 meses4-5cm, cada 6 meses 5 – 5,5 cada 3 meses5 – 5,5 cada 3 meses
Recomendable Recomendable screeningscreening Hombres >60 á y familiares directosHombres >60 á y familiares directos Varones fumadores o ex-fumadores entre 65-Varones fumadores o ex-fumadores entre 65-
75 años75 años
11.- tratamiento11.- tratamiento
Siempre QUIRÚRGICOSiempre QUIRÚRGICO ASINTOMÁTICOSASINTOMÁTICOS si si
Reparación electiva: 5,5cm de diámetro transversalReparación electiva: 5,5cm de diámetro transversal Adelantar la reparación (4-5cm)Adelantar la reparación (4-5cm)
Crecimiento rápido (> 0,5cm/6meses)Crecimiento rápido (> 0,5cm/6meses) Pctes jóvenes con alta expectativa de vidaPctes jóvenes con alta expectativa de vida MujeresMujeres Alto riesgo de ruptura (bullas o “ampollas” en TAC)Alto riesgo de ruptura (bullas o “ampollas” en TAC)
SintomáticosSintomáticos: : TODOSTODOS Valorar comorbilidadesValorar comorbilidades
Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
Cirugía abierta tratamiento Cirugía abierta tratamiento endovascularendovascular
convencionalconvencional
Cirugía abierta convencionalCirugía abierta convencional Técnica de elecciónTécnica de elección EndoaneurismorrafiaEndoaneurismorrafia
Laparotomía media, abordaje de retroperitoneo, Laparotomía media, abordaje de retroperitoneo, apertura del saco y by pass aorto-aórtico, aorto-ilíaco apertura del saco y by pass aorto-aórtico, aorto-ilíaco o aorto-bifemoralo aorto-bifemoral
ComplicacionesComplicaciones Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda HemorragiaHemorragia Colitis isquémica (a veces reimplantar AMI)Colitis isquémica (a veces reimplantar AMI) ParaplejiaParaplejia Ascitis quilosaAscitis quilosa Disfunción eréctilDisfunción eréctil InfecciónInfección PseudoaneurismasPseudoaneurismas Sistémicas: IAM, ACVA, respiratorias…Sistémicas: IAM, ACVA, respiratorias…
Tratamiento endovascularTratamiento endovascular VentajasVentajas sobre cirugía abierta convencional sobre cirugía abierta convencional
Menor agresividadMenor agresividad Útil para pacientes de alto riesgo Qco y aneurismas Útil para pacientes de alto riesgo Qco y aneurismas
pequeñospequeños Abordaje femoralAbordaje femoral Menos morbi-mortalidadMenos morbi-mortalidad Menos tiempo hospitalización, menos costesMenos tiempo hospitalización, menos costes
LimitadoLimitado por por Características anatómicas del aneurismaCaracterísticas anatómicas del aneurisma Personal cualificadoPersonal cualificado Endofugas (flujo entre prótesis y aorta)Endofugas (flujo entre prótesis y aorta) Reconversión a cirugía abiertaReconversión a cirugía abierta Falta de resultados a largo plazoFalta de resultados a largo plazo
Aneurisma de aorta abdominal y su resolución mediante la colocación de endoprótesis sin cirugía.
12.- pronóstico12.- pronóstico
Cirugía electivaCirugía electiva Condicionado por comorbilidad Condicionado por comorbilidad
(especialmente cardiopatía isquémica)(especialmente cardiopatía isquémica) < 5% mortalidad operatoria (no < 5% mortalidad operatoria (no
diferencias entre TEVA y CAC)diferencias entre TEVA y CAC)
Cirugía urgenteCirugía urgente. . CriteriosCriterios dede HARDMANHARDMAN 50% mortalidad operatoria50% mortalidad operatoria 90% mortalidad global90% mortalidad global
EDAD >76 áEDAD >76 á CREATININA sérica >1.9 CREATININA sérica >1.9 Hb < 9mg/dl 3 ó más criteriosHb < 9mg/dl 3 ó más criterios ECG. Cambios isquémicos 100% mortalidadECG. Cambios isquémicos 100% mortalidad PÉRDIDA de conscienciaPÉRDIDA de consciencia