Anestesia con flujos bajos

Flujos Bajos en Anestesia

Iván Fernando Quintero CifuentesResidente de Anestesiología

Universidad del Valle

Objetivos

• La anestesia de flujos bajos puede ser realizadacon nuestros actuales instrumentos?.

• Qué fundamentos teóricos son necesarios pararealizar este método anestésico?

• Qué beneficios y riesgos presenta esta técnica?

Consideraciones para la administración de flujos bajos

Circuitos anestésicos

Consumo de oxígeno

Fracción inspirada de oxígeno

Flujometros bien calibrados

Vaporizadores Tec 6 o Aladin

Sistemas de absorción de CO2

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Fases de la administración

Beneficios, riesgos y contraindicaciones

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Circuitos Anestésicos

Circuito Abierto

Circuito semiabierto

Sistema circular

Reinhalación de gases espirados y absorción de CO2

Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un FGF

Semicerrado Cerrado

Circuito Semicerrado

FGF ≥ VO2

Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un FGF

Sistema cerrado

FGF = VO2

Influjo de gases frescos iguala el consumo de oxigeno del paciente

Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un flujo de gas frescos

Definición estándar para los flujos(Baker)

Flujo metabólico 250 ml/min

Flujo mínimo 250-500 ml/min

Flujo bajo 500-1000 ml/min

Flujo medio 1-2 L/min

Flujo Alto 2-4 L/min

Definición estándar para los flujos(Aldrete)

Flujo metabólico 200-300 ml/min

Flujo mínimo 300-500 ml/min

Flujo bajo 500-1000 ml/min

Flujo medio 1-3 L/min

Flujo Alto 3-6 L/min

Flujos bajos se consideran como: 500ml/min

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxigeno

• Función exponencial del peso del cuerpo.

– 1 mets= 3.5 ml/kg/min= 250 ml/min.

• Consumido continuamente según elmetabolismo.

• Durante anestesia general el consumo esconstante.

BRODIE

Consumo de oxigeno= 10 x peso (3/4)

Consumo de oxigeno= 10 x 70 (3/4).

70 x 70 x 70= 340.000√√ 340.000

Consumo de oxigeno= 10 x 24.2

Consumo de oxigeno= 242

Masa metabólicamente activa 70 ¾= 24.2

Consumo metabólico de oxigeno 24.2 x 10 = 242

Gasto cardiaco 24.2 x 2 = 48 dl/min

Consumo basal de líquidos 24.5 x 5 = 121 ml/hr

Producción de CO2 24.8 x 8 = 194 ml/min

Parámetros Fisiológicos

Numero de Brodie

Brodie x 10

Brodie x 2

Brodie x 5

Brodie x 8

Parámetros fisiológicos

Producción de CO2= 24.8 x 8 = 194 ml/min

Producción de CO2= Consumo de Oxígeno en ml / min. X 0.8

(24.2 x 10 o 242) x 0.8

194 ml/ min.

15 L/ hr

100 grs. de cal sodada absorben 20 litros de CO2, si se tienen 1.000grs de cal sodada.

200 L = 13.3 hr15L/hr

Variables de VO2

Consumo de oxigeno

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Fracción inspirada de oxigeno

Creación del universo 15.000 millones de años a.c.

Suplementos de oxigeno

• Reduce la incidencia de NVPO.– Anesth Analg 2007;105:1615–28

• Disminuye el dolor postoperatorio.– Lancet 1999 jul 3, 354

• Favorece la cicatrización y reduce la incidencia de infecciones quirúrgicas.– The New England Journal. Jan 20, 2000

Oxigeno al 100%

Su uso es seguro por cortos periodos de tiempo

Benumof JL: Preoxygenation: Best method for both efficacy and efficiency. Anesthesiology 1999; 91:603–5

Fracción inspirada de O2

300 ml/min de aire

300 x 0.2163 ml/min de O2

200 ml/min O2

63 + 200 = 263 ml/min O2500ml/min de FGF

FIO2= 0.52

500ml/min de FGF

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Flujómetros Bien Calibrados

Se admite un margen de error del 10%

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Vaporizadores

• Termo, Flujo, Baro compensados

– Aladin

– Tec 6

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Sistemas de absorción

• Hidróxido de Sódio

• Hidróxido de Bário

• Hidróxido de Calcio

• Hidróxido de Litio

CO2 forma parte del gas espirado, el cual debe ser eliminado antes de la reinhalación

Sevorane y bajos flujos

Compuesto A:

– Bajos flujos por más de 2 a 4 horas.

– Cal baritada.

– Concentraciones de sevoraneelevadas.

– Alta temperatura del absorbedor.

– Absorvedor desgastado.

Compuesto A

Se desactiva en el humano.

– Hemoglobina o la albúmina.

– No se reportó ningún caso de daño renal

No Compound A Formation During Minimal-Flow Sevoflurane Anesthesia. Anesth Analg 2002;95:1680-1685

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Fracción del vaporizador (FV)

• Concentración delanestésico inhalatorioen volumen porcentual.

Fracción inspiratoria (FI)

Entre la Y del circuito y la boca del paciente.

Fracción alveolar (FA)

Concentración al final de la espiración.

Propiedades de los Halogenados

Relación FA/FI

Equilibrio

Flujos Altos

– FV y FI son iguales.

– FA/FI se iguala rápidamente

Flujos Bajos

– FV y FI se demoran en igualarse.

– FA/FI se igualan tardíamente.

Concentraciones FI /FA

Dosificación según MAC

Dosificación ISORANE SEVORANE DESFLURANE

CAM 50 1.2 2 6

CAM 95 1.56 2.6 7.8

Dosificación ISORANE SEVORANE DESFLURANE

CAM Despierto 0.37 0.67 2.6

Inconsciencia, amnesia y perdida de la capacidad de aprender

CAM Intubación 1.75 4.52

Evita el movimiento y la tos en la maniobra de intubación endotraqueal

CAM BAR 1.5 4.15 9.42

Bloque la respuesta autonómica a la incisión

Halogenados

0.6CAM inconsciencia

Reducción del 50%- MAC

Drug interactions: volatile anesthetics and opioids. Clin Anesth. 1997.

Efecto constante de opioides

Age, yr

20 40 60 80

Modificaciones sobre el MAC

• Corregido por edad.

• Promedio 40 años.

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

La distensibilidad del sistema disminuye el volumen entregado.

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Monitorización de la vía aérea y del paciente

• Presión de vías respiratorias.

• Volumen minuto espirado.

• Fi02: Permite conocer mezclas hipóxicas.

• Analizador de gases respiratorios.

P. pico

P.media

P.meseta

TIEMPO

Dispositivo de Vía Aérea

• Mascara laríngea.

• Tubos endotraqueales sin manguito.

• Tubos endotraqueales con manguito.

Ausencia de fugas

Circuito semicerrado sin fugas

Considerar que si se cuenta con analizador de gases se pierden entre 100 y 150 ml por minuto

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

• FASE I Impregnación

• Fase II Mantenimiento

• Fase III Lavado

FASE I

Depende:

– Volumen interno del circuito.

– Capacidad funcional residual.

– Flujo de gas fresco administrado

Volumen Interno del Circuito

Circuito anestésico del aparato 600 ml

Tubos conectores 500 ml

Absorbedor de cal sodada 2.000 ml

Bolsa reservorio 1.500 ml

Volumen del ventilador 700 ml

Mangueras del paciente -1 metro 900 ml

Total 6.200 ml

Capacidad Funcional Residual

2.400 ml o 35 – 40 ml/kg

Volumen total del sistema

Volumen interno del circuito + CFR

6.200 + 2.400 ml= 8.600 ml

Constante de tiempo (CT)

Tiempo requerido para lograr un cambio del 63% en la composición de los gases inhalados

del circuito.

CT= Volumen total /flujo de gases Frescos

CT= (CRF + Vol. Circuito) / FGF

CT= 8600/5000

CT= 1.72 min

Constante de tiempo

6.2 + 2.4/ 8 = 1,0 min x 3 CT= 3 min

6.2 + 2.4 / 5 = 1,7 min x 3 CT = 5.16 min

6.2 + 2.4 / 2 = 4.3 min x 3 CT = 12.9 min

6.2 + 2.4 / 1 = 8.6 min x 3 CT = 25.8 min

6.2 + 2.4 / 0.5= 17.2 min x 3 CT = 51.6 min

Fase I

Flujos altos de 5 a 8L/min durante 5 – 10minutos

Fase II

• Mantenimiento con flujos de 500 ml/min.

• Se calcula un 50% más del volumen anestésico convencional

Fase III

Lavado con flujos de 6 a 8 litros por minuto.

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Riesgos y beneficios

Consumo de oxígeno

Halogenados

Volumen compresible

Monitoria

Ventajas

• Economía.

• Ecología.

• Humidificación y calentamiento.

Riesgos

• Hipoxia.

• Inadecuada dosificación del halogenado.

• Rehinalación de CO2.

Contraindicaciones

• Hipertermia maligna.

• Patologías pulmonares y de las vías respiratorias.

• Estados hipercatabolicos.

• Anestesias generales de corta duración.

• Perdidas por fugas elevadas.

• Monitoria insuficiente.

• Eliminación de metabolitos volátiles.– Acetona, Metilmercaptanos, acetilaldehido, alcohol.

Conclusiones

La técnica es segura con herramientas teóricas y equipo adecuado

Flujos bajos por debajo de 500 ml /min

Administrar una cantidad de oxigeno superior al consumo

FiO2 ideal entre 0.3 y 0.6

Evitar la rehinalación de CO2

La toxicidad por el compuesto A es teórico

Optimizar la dosificación de halogenados

Compensar los déficits de volumen según la técnica ventilatoria

Adecuada monitoria

Los beneficios superan los riesgos para el paciente y medio ambiente

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