Anamnesis y Exploración Clínica.

Autoexamen Mamario

Dr. M. Díaz-Miguel Maseda

Curso 2017-18

Evolución de la Historia Clínica

Acto medico aislado.

Trascendencia en la comunidad científica.

Medicina basada en la evidencia.

Protocolos.

Historia Clínica Informatizada.

Programas de Screening.

Anamnesis y Examen Clínico

Diagnóstico.

Estadificación y elección tratamiento.

Seguimiento posterior.

Screening.

Historia Clínica: Consideraciones

Generales para Patología Mamaria

Detección ->

Diagnóstico -> Examen histológico

Anamnesis, examen clínico.

Mamog, ecog., xerog.,

transilumin.

TAC, RNM, PET…

Citologia…

Anamnesis: (Identificación factores de riesgo)

Todas las mujeres:

Edad de menarquía.

Uso de A.O.

Nº de embarazos, partos, hijos vivos.

Edad en el primer parto

Hª familiar (edad, bilateralidad…)

Hª de biopsias mamarias ( Diagnósticos si es posible)

Mujeres Premenopáusicas :

Fecha de la ultima regla

Duración y regularidad de los ciclos

Mujeres Postmenopáusicas:

Tiempo de menopausia

Uso de THS

Examen Clínico

INSPECCION

Inspección

Alteraciones en número y forma.

Asimetrías.

Hematomas.

Lesiones cutáneas (ulceras , necrosis…)

Manifestaciones cutáneas de otras enfermedades.

Alteraciones en número y forma

Politelia

Politelia

Asimetrías.

Asimetrías

Asimetrías

Asimetrías

Fístulas

Fístulas

Lesión Cutánea - Quiste

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

Lesión Cutánea - Ulceras

¿Necrosis aséptica ?

Manifestaciones

cutáneas de

enfermedades

sistémicas

Manifestaciones cutáneas…

Manifestaciones cutáneas…

EXPLORACION

Examen Clínico

Exploración Clínica

28% de los Ca. encontrados en Screening lo son por

exploración.

90% de todos los Ca. se pueden detectar así.

(Strax y Moskowitz)

70% del total son palpables.

50% entre 0.6 y 1cm

(Wolfe)

1974-75

26% falsos positivos

8% falsos negativos

40% de los Ca de screening no son detectables

Exploración Clínica

INEXCUSABLE

CONFIANZA

Segunda causa más frecuente de

reclamación legal en EE UU .

Da lugar a las indemnizaciones más

altas.

Error en el diagnóstico de Ca de mama:

Error en el diagnóstico de Ca de mama:

Paciente joven, <de 40 años que se toca algo en la mama

Mamografia /eco informada de normal

Médico no explora a la paciente.

Encuesta ASCO (2015):

Elegancia clínica

Dirigir al radiólogo

Exploración Clínica

Programa de Diagnóstico Precoz

Autoexploración +

Exploración por especialista+

Mamografía

Autoexamen mamario en Screening

Autoexploración +

40-70 % es auto detectado

15-25% de seguimiento

Sigue existiendo consenso

Autoexploración +

Autoexploración +

Autoexploración +

• Pocos estudios randomizados

• No se ha demostrado un cambio en las tasas de diagnóstico del cáncer de mama, muerte por cáncer de mama, estadio o tamaño del tumor

• La tasa de biopsias de mama para procesos benignos fue significativamente más alta

• Es importante realizar correctamente la auto-exploración

• Premenopausia: 1 semana tras regla, 1 vez/mes

• Postmenopausia: 1 vez/mes, el mismo día cada mes

Características de la Autoexploración

Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer.

Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003373.

Estudio chino: 266.064 mujeres Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-

examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1445.

Instrucción inicial sobre auto-examen. Refuerzo 1 y 3 años

después…

A los 10 años: no diferencias en mortalidad. Más lesiones

benignas diagnosticadas .

Auto-exploración en Screening

Otros dos estudios:

Harvey BJ, Miller AB, Baines CJ, Corey PN. Effect of breast self-examination techniques on the risk of death

from breast cancer. CMAJ 1997; 157:1205. “Mayor riesgo de muerte por enfermedad metastásica”

Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al. Breast self-examination in relation to the occurrence of advanced

breast cancer. J Natl Cancer Inst 1991; 83:260. “Menor número de casos de Ca. Avanzado”

Auto-exploración en Screening

Observación frente al espejo:

• La paciente debe colocarse frente al espejo con los brazos bajados:

observar si las mamas tienen el mismo tamaño y morfología

habituales, si la piel si es lisa, rugosa, con pliegues y si el contorno

inferior es homogéneo y sin abultamientos visibles.

• Con los brazos levantados verticalmente: observar si existen

diferencias entre ambas mamas y ambas axilas.

• Con las manos entrelazadas a la altura del cuello: hacer fuerza

hacia fuera para contraer la musculatura pectoral y observar si hay

algún hallazgo o diferencias respecto al mes anterior.

• Con los brazos bajados y observando de perfil al espejo: comparar

la forma de ambas mamas.

• Fijarse de cerca en los pezones y aureola para valorar el tamaño,

forma y la presencia de heridas, costras o secreciones.

Indicaciones para la Auto-exploración

Palpación tumbada:

• Dividir imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes, con una

cruz que tenga por centro el pezón. Ello servirá para definir la

localización de los hallazgos que se obtengan en la palpación.

• Palpación de la mama izquierda: tumbada boca arriba con una

almohada pequeña debajo del hombro izquierdo y colocando el

brazo homolateral flexionado debajo de la cabeza. Explorar los

cuatro cuadrantes con los dedos de la mano derecha juntos. Es

importante detectar bultos, cambios en la piel, zonas engrosadas y

cambios respecto al mes anterior. Continuar la exploración en la

axila.

• Palpación de la mama derecha: colocar la almohada debajo del

hombro derecho y la mano derecha debajo de la cabeza. Palpar la

mama con los dedos de la mano izquierda y, después, la axila.

Indicaciones para la Auto-exploración

Exploración Clínica Mamaria

Muchos estudios randomizados: cribado combinando

la mamografía con la exploración clínica.

Solapamiento entre ambos métodos: 5-10% tumores se

detectan con la exploración. 40% se detectan con la

mamografía y no con la exploración

Buena especificidad en mujeres sin síntomas, baja

sensibilidad

Es clave la calidad de cada exploración :

Posición apropiada de la paciente

Exploración correcta de mama y áreas ganglionares

3 minutos cada mama

ONCE

Mamografía detecta el 90 % y

el Examen Clínico el 50%,

Con una sensibilidad del 54 % y una

especificidad del 94 %

Examen Clínico en Screening

Pocos estudios comparan mamografía sola con EC sólo: Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening

Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged

50 to 59 years. CMAJ 1992; 147:1477.

Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. Canadian National Breast Screening

Study-2: 13- year results of a randomized trial in women aged 50-59

years. J Natl Cancer Inst 2000; 92:1490.

Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination.

Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast

examination: should it be done? How? JAMA 1999; 282:1270.

Chiarelli AM, Majpruz V, Brown P, et al. The contribution of clinical breast

examination to the accuracy of breast screening. J Natl Cancer Inst

2009; 101:1236.

Examen clínico en Screening

La efectividad del EC en Screening

no ha sido probada (Dificultad en estandarización):

• Mejoría modesta en diagnóstico precoz

• Mucho tiempo del trabajo de especialistas

• Muchos falsos positivos

Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services

Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:727.

La EC Sola, puede considerarse en países en desarrollo: Okonkwo QL, Draisma G, der Kinderen A, et al. Breast cancer screening policies in developing countries: a cost-effectiveness analysis for India. J

Natl Cancer Inst 2008; 100:1290.

Examen Clínico en Screening

Examen Clínico en Screening

Diagnóstico precoz

Detecta mas del 40%

Con la mano plana desde Velpeau

“Cualquier signo de enfermedad mamaria

puede ser producido por un cáncer”.

Haagensen (1971)

Toda mujer sintomática es sospechosa

Primer Síntoma

Nódulo indoloro : 66

Nódulo doloroso: 11

Pezón(derrame, retracción, costra): 14

Eritema o equimosis en piel,úlcera, prurito, dolor,

edema etc.: 1

Primer Síntoma

(Donegan 1958)

Aparición de bulto en axila

Primer Síntoma

Primer Síntoma

11-15% se añaden

molestias subjetivas

CSE localización más frecuente

A valorar contexto clínico, dureza, contornos y fijación

Fiabilidad media de la valoración

por especialista 81-87%

Primer Síntoma: Nódulo Mamario

Exploración clínica

Mamografía

PAAF

Triple Prueba

Primer Síntoma: Nódulo Mamario

Derrame

Espontáneo o provocado

Uni o bilateral

Uni o pluriorificial

Características del liquido

Derrame

2º signo más frecuente

90%: MFQ, Papiloma o Carcinoma

Persistente: En 13-47% será por Ca.

86 a 90 % se encuentra masa u otro signo mamográfico

Valorar contexto clínico

Citología: Sensibilidad del 46.5% y

Especificidad del 99.5%

(Groves,1996)

Derrame

Alteraciones en CAP

Retracción

Infiltracion directa por un tumor

Enf Paget

Alteraciones en CAP

Retracción

Reciente

Fija

Imposible de evertir

Ca. De mama

Alteraciones en CAP: Retracción

Alteraciones en CAP:

Infiltración Directa

Eczema Crónico que no responde a tratamientos.

Lesiones psoriasiformes

Alteraciones en CAP

Alteraciones en CAP

Alteraciones en CAP

Alteraciones en CAP

Alteraciones en CAP

Alteraciones en CAP

Papilomatosis florida o adenoma

Enf. de Paget

Retracción.

Edema (piel de naranja)

Ulceras

• Historia Clínica

• Patocronia

• Signos acompañantes

Para su valoración:

Alteraciones en la Piel

Alteraciones en la Piel

Alteraciones en la Piel

Alteraciones en la Piel

Alteraciones en la Piel

Anamnesis y Examen Clínico

ESTADIFICACION

Estadificación

1.- Valoración de la mama y linfáticos regionales.

2.- Síntomas y signos que puedan hacer sospechar

enfermedad a distancia.

Estadificación: T

La palpación tiende a sobreestimar el tamaño.

Los ultrasonidos tienden a infraestimarlo.

Puede también orientarnos hacia el plan terapéutico.

Neoayuvancia Ca. avanzado

Allen SA and o “Pre-operative estimation cancer size…” Breast 2001;

Precisión de la exploración clínica

en la predicción de afectación axilar

Butcher Haagensen Bucalosi

Falsos positivos 25% 24% 29%

Falsos negativos 32% 32% 29%

Fiabilidad media del 40%

Estadificación: N

Anamnesis y exploración Cl.

SEGUIMIENTO

Seguimiento

Diagnóstico de la recaída local o sistémica

Diagnostico de segundas neoplasias y complicaciones

Soporte emocional

OBJETIVOS

Seguimiento

Tto. Conservador.-

Mamografia /ecografia

Tto. Co Mastectomia

Exploracion clinica

Seguimiento

Seguimiento

Seguimiento

Seguimiento

Acto Médico:

• Anamnesis

• Inspección

• Exploración

GRACIAS