“Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el

IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”

Abril del 2009

ANÁLISIS DE EXPEDIENTES

Metodología I

• Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención.

Metodología II

Criterios de exclusión

• Registros de pacientes atendidos antes del año 2003.

• Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama.

 • Los registros de pacientes con pérdidas durante el

seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.

TIPO DE MUESTREO

• Debido a que el estudio contempla un análisis de supervivencia, se eligió un tipo de muestreo apropiado para que se midan las diferencias en curvas de supervivencia.

• Por lo cual ya no es necesario un muestreo estratificado, ya que éste solo contempla las proporciones.

Muestreo

Para detectar diferencias en curvas de supervivencia:

n = kd____

j=1k P Ej

d = número total de fallas requerido

k el número de grupos a comparar

P Ej la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo.

Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros.

Distribución porcentual por estadio de la enfermedad

Estadio n %

I 25 6.41%

II 150 38.46

II 160 41.03

IV 54 13.85

SD 1 0.26

Metodología III

• Uso de SPSS v15

• Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan-Meyer.

• Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa.

• Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE.

• Nivel de significancia 95% (p<0.05).

Metodología IV

• Para la captura de las variables a analizar se creó una máscara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio.

• Se capacitó a 4 personas durante una semana para estandarizar el procedimiento de medición.

• Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información.

• Estado fallecido o vivo se corroboró por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga).

Categoría de análisis de la

variable

Tipo de variable Medidas de registro

Dependientes Cuantitativas Tiempo de SupervivenciaTiempo de recaída

Independientes Cualitativas Estadio clínico de la enfermedadTipo o esquema de tratamientoSexoPremenopausia y post-menopausiaClasificación TNMSitio de metástasisLugar de diagnósticoSitio de cirugíaTipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza.Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro.Grado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor*Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativaTipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapiaFinalización de tratamientoUtilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensiónSitio de recaída

Cuantitativas Edad del pacienteNúmero de ciclos de tratamientoNúmero de ganglios afectadosReceptores estrogénicos, p53 y HER-2Unidades de radioterapiaNúmero de ciclos por tipo de tratamiento recibidoGrado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie

Variables clínicas

Variables de costos

Tipo de variables VariablesCuantitativa

Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento

Procedimiento de biopsiaTipo de Cirugía: númeroHospitalización por toxicidad en pisoHospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivosHospitalización por otros motivosTipo de tratamiento y ciclos

Número de Estudios realizados:UltrasonidoRadiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneoMedicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricularRealización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53

VARIABLES ASOCIADAS CON LA

SUPERVIVENCIA

Resultados

Variable Tiempo de supervivencia* P

Sexo 0.054**

Edad en años 0.83

Estadio <0.01***

Recibió tratamiento <0.01***

Tipo de Tratamiento <0.01***

Finalizó tratamiento Adyuvante <0.01***

Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01***

*Calculado a 48 meses**Valor cercano a la diferencia estadística

***Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos

Función de supervivencia

GENERAL

Tiempo (meses)6040200

Su

pe

rviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Función de supervivencia

Función de supervivencia

Su

pe

rviv

en

cia

acu

mu

lad

a

Tiempo (meses)6040200

Su

pe

rviv

en

cia

acu

mu

lad

a

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

IV-n:54III-n:160II-n:150I-n:25

ESTADIO

Funciones de supervivencia

Estadio de la enfermedad

Se volvió a verificar los estadios reportados en la base y se obtuvieron los mismos resultados.

Tiempo (meses)6040200

Su

perviv

en

cia

acu

m

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

NEO, ADY Y PA-n:2NEO Y ADY-n:12NEO Y PAL-n:4NEOADYUVANTE-n:30ADY Y PAL-n:1ADYUVANTE-n:274PALIATIVO-n:12NINGUNO-n:55

TRATAMIENTO

Funciones de supervivencia

Intención del tratamiento otorgado

Se consideró importante introducir las observaciones en las cuales el paciente no recibió tratamiento para comparar la curva de supervivencia con aquellas en las que el paciente sí recibió algún tipo de tratamiento según la intención. Además se incorporaron las diferentes posibilidades de esta variable para tomar en cuenta a todos los pacientes.

Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

Recaídas

Sitio de 1era recaída n(127) Proporción

A distancia 57 44.88%

Local y a distancia 44 34.65%

Local 26 20.47%

Pacientes con recaída n: 127Pacientes sin recaída n: 263

Tiempo (meses)6040200

Su

perv

ive

nc

ia a

cu

mu

lad

a

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

MAMA IPSI-n:53

MAMA CONT Y GANG CONT-n:1

MAMA CONT-n:7GANG IPSI-n:2

MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT-n:1

MAMA IPSI Y CONT-n:2

MAMA IPSI Y GANG IPSI-n:4

NINGUNO-n:319

SITIO_REC_LOCAL

Funciones de supervivencia

Sitio de recaída LOCAL

Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

Sitio de recaída A DISTANCIA

Tiempo (meses)6040200

Su

perv

iven

cia

acu

mu

lad

a

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

HUESO Y OTROS-n:2HUESO-n:24PULMÓN Y SNC-n:1PULMÓN-n:20

HÍGADO, HUESO Y PULMÓ-n:5

HÍGADO Y HUESO-n:2HÍGADO Y PULMÓN-n:4SNC-n:3HÍGADO Y OTROS-n:2HÍGADO-n:14HUESO Y PULMÓN-n:5HUESO Y SNC-n:3OTROS-n:14NINGUNO-n:291

SITIO_REC_DISTANCIA

Funciones de supervivencia

Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)

Resultados

Variable Tiempo Libre de Enfermedad*

P

Sexo 0.41

Edad en años 0.63

Estadio <0.01**

Recibió tratamiento 0.013**

Tipo de Tratamiento <0.01**

Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante

0.021 y <0.01**

Sitio de recaída local y a distancia

Ambas <0.01**

*Calculado a 47 meses

**Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos.

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rme

da

d a

cu

mu

lad

o

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Función de tiempo libre de enfermedad

Función de tiempo libre de enfermedad

Tiempo libre de enfermedad GENERAL

TLE por estadio: IV

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rme

da

d a

cu

mu

lad

o

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

IVIIIIII

ESTADIO

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Se puede tener pacientes en estadio IV con TLE, no todos los que están en estadio IV están progresando.

Intención de tratamiento

1. Tx adyuvante

2. Tx Adyuvante y Neoadyuvante

3. Paliativo

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rmed

ad

acu

mu

lad

o

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

ADY, NEO Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTEADY Y PALADYUVANTEPALIATIVONINGUNO

TRATAMIENTO

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Sitio de recaída

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rmed

ad

acu

mu

lad

o

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

LOCAL Y DISTANCIALOCALDISTANCIANINGUNO

SITIO_RECAIDA

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Sitio de recaída LOCAL

1. Mejor pronóstico si no hay recaída identificada.

2. Ganglio ipsi o contralateral.

3. Recaída en ambas mama ó mama contralateral.

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rmed

ad

ac

um

ula

do 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

MAMA IPSI

MAMA CONT Y GANG CONT

MAMA CONTGANG IPSI

MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT

MAMA IPSI Y CONT

MAMA IPSI Y GANG IPSI

GANG CONTNINGUNO

SITIO_REC_LOCAL

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Sitio de recaída a DISTANCIA

1. Mejor pronóstico si no hay recaída a distancia.

2. 2do lugar Hueso y pulmón.

3. Peor pronóstico en SNC.

Tiempo (meses)6040200

Inte

rva

lo lib

re d

e e

nfe

rme

da

d a

cu

mu

lad

o

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

HUESO Y OTROSHUESOPULMÓN Y SNCPULMÓN

HÍGADO, HUESO Y PULMÓN

HÍGADO Y HUESOHÍGADO Y PULMÓNSNCHÍGADO Y OTROSHÍGADOHUESO Y PULMÓNHUESO Y SNCOTROSNINGUNO

SITIO_REC_DISTANCIA

Funciones de tiempo libre de enfermedad

Posibilidad de realizar una prueba para ver diferencia

significativa en el TLE entre los resultados de cada

marcador:

Únicamente para receptores de estrógenos y de

progesterona, debido a que en Her2 el 71% y en P53 el

89% de los resultados no son "conocidos".

Tiempo libre de enfermedad – Analisis de supervivencia

Correlación entre marcadores y recaída

Se puede hacer una prueba de independencia entre cada marcador

y recaída local, a distancia y local y distancia.

Se debe tomar en cuenta que: 61% de resultados en marcadores

con recaída son "desconocidos“.

Los resultados solo darían parte de la información que se requiere,

es decir, puede ser que no se pueda concluir algo con certeza.

Modelos de Cox: Supervivencia

Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO

VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

ESTADIOIV 3.403 2.253-5.141LUGAR DE DIAGNÓSTICOHGZ 1.826 1.172-2.845GRADO DE DIFERENCIACIÓNIII 1.930 1.174-3.175INTENCIÓN DE TRATAMIENTOPaliativo 2.516 1.325-4.778Adyuvante 0.375 0.251-0.562SITIO DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 3.214 2.151-4.802RECAÍDA A DISTANCIASistema Nervioso Central 3.098 1.133-8.469Hígado 2.379 1.375-4.116HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA

Progresión de Enfermedad

1.616 1.353-1.931

Cirugías 0.461 0.294-0.722

VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO

RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

Recaída en Sistema NC

3.765 1.351-10.488

Estadio IV 2.520 1.553-4.088Lugar de Dx HGZ 2.361 1.494-3.731Recaída en Mama Ipsilateral

2.156 1.321-3.521

Grado de Diferenciación III

2.0 1.211-3.302

Hospitalización por Progresión de Enfermedad

1.274 1.082-1.502

Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad

Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO

VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO

RAZÓN DE RIESGOS IC95%

ESTADIOIV 8.389 4.725-14.896III 2.130 1.289-3.520RECEPTORES DE PROGESTERONANegativo 1.668 1.083-2.569INTENCIÓN DEL TRATAMIENTOPaliativo 7.055 3.865-12.879SITIOS DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 6.177 4.092-9.325Mama Contralateral 3.244 1.643-6.404SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIAHígado 5.478 3.064-9.794Sistema Nervioso Central 4.845 2.151-10.910Otros 3.141 1.749-5.642Hueso 2.514 1.611-3.922Pulmón 2.051 1.217-3.456HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDADPiso 3.0 1.743-5.165Uci 0.009 0.001-0.149HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QTProgresión de Enfermedad 1.620 1.434-1.830

VARIABLES PRONÓSTICAS EN

CONJUNTO

RAZÓN DE RIESGOS

IC95%

Ganglios afectados de 4 a 9

1.835 1.122-3.002

Tratamiento Paliativo

2.835 1.379-5.832

Recaída en Mama Ipsilateral

3.634 2.230-5.922

Recaída en Mama Contralateral

6.392 3.077-13.280

Recaída en Hígado 5.152 2.868-9.254Recaída en Hueso 3.089 1.984-4.811Recaída en Sistema NC

5.507 2.401-12.632

Hospitalización por Progresión de Enfermedad

1.292 1.094-1.526

Metodología para estimación de Costos

Costeo

• El costeo se realizó desde la perspectiva de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IMSS).

• Por lo tanto únicamente se incluyeron los costos médicos directos de los pacientes, dejándose de lado los costos médicos indirectos y los costos asociados a la pérdida de productividad.

Costeo

• Los costos médicos directos comprenden:

– Medicamentos (Quimioterapia).– Sesiones de Radioterapia.– Interconsultas.– Sesiones de Quimioterapia.– Cirugías.– Exámenes de laboratorio y gabinete.– Procedimientos Especiales.– Días de Hospitalización.

Costeo

• Debido a que el periodo de seguimiento en la revisión de expedientes de los pacientes en algunos casos supera el año, se utilizó una tasa de descuento del 5% sobre los costos cuando aplicaba.

• Finalmente, los costos son reportados en pesos mexicanos del 2008.

Resultados de Costos

Pendientes hasta que no se encuentren de forma explicita los tratamientos en la baseCorrespondiente a revisión de expedientes de la muestra

Adyuvancia Neoadyuvancia

1rea Línea 1rea Línea

4EPI/CFA 1 0.9% ANASTROZOL 4 1.5%

4EPI/PACLITAXEL 2 1.7% CMF 24 8.9%

CFA/EPI 1 0.9% DESC 1 0.4%

CFA/ORAL 1 0.9% DOCETAXEL 58 21.5%

CMF 1 0.9% DOCETAXEL-CBP 1 0.4%

DOCETAXEL 1 0.9% DOCETAXEL/EPIRRUBICINA 1 0.4%

DOXORUBICINA 1 0.9% DOCETAXEL/FILGASTRIN 1 0.4%

EC 2 1.7% EC 3 1.1%

EC/FILGASTRIN 1 0.9% FAC 4 1.5%

FAC 1 0.9% FAC/FEC 2 0.7%

FEC 90 78.3% FEC 152 56.3%

GEMCITABINE/DOCETAXEL 1 0.9% LETROZOL 1 0.4%

GENCITABINE/DOCETAXEL 1 0.9% NO ACEPTA 1 0.4%

LETROZOL 1 0.9% PACLITAXEL 1 0.4%

PACLITACEL 1 0.9% TAC 1 0.4%

PACLITACEL/4EPI 1 0.9% TAMOXIFENO 12 4.4%

TAMOXIFENO 1 0.9% TFU 1 0.4%

TAXANOS 1 0.9% TMX 1 0.4%

TFU 3 2.6% VINORELBINE IV 1 0.4%

TMX 2 1.7% 270

VEC 1 0.9%

115

2da Línea 2da Línea

ANTRACICLINA 1 5.0% ANASTROZOL 1 5.6%

CAPECITABINE 1 5.0% CMF 2 11.1%

DOCETAXEL 10 50.0% DOCETAXEL 1 5.6%

DOCETAXEL/CARBOPLATINO 3 15.0% EC 1 5.6%

EPIRRUBICINA-DOCETAXEL 1 5.0% FEC 2 11.1%

FEC 2 10.0% GOSERELINE 3 16.7%

PACLITAXEL-CAPECITABINE 1 5.0% PACLITAXEL/TRASTUZUMAB 2 11.1%

TAXOTERE 1 5.0% TAMOXIFENO 1 5.6%

20 TAXOTERE/CBP 1 5.6%

TRASTUZUMAB 3 16.7%

ZOMETA 1 5.6%

18

Identificar las dosis, frecuencias , numero de aplicaciones y ciclos de :Letrozol, TAMOXIFENO, Doxorubicina, Vinorelbine, TAXOTERE, TMX, VEC,Gosereline, CFA, CARBOPLATINO, ZOMETA, CBP, TRASTUZUMAB y Filgastrim

Pend Memo y león lo van a ver

Recurrencia

1rea Línea 2da Línea 3ra Línea 4ta LíneaAC.ZOLENDRONICO/LETROZOL/RT ANASTROZOL + GOSERELINE AT SNC ANASTROZOLANASTROZOL CAPECITABINE CAPECITABINE CAPECITABINEANASTROZOL + ZOMETA + RT CAPECITABINE + VINORELBINE CFA/ORAL CARBOPLATINO/PACLITAXEL SEMANALCAPECITABINE CAPECITABINE + ZOMETA CICLOFOSFAMIDA ORAL CFA ORALCAPECITABINE/RT CAPECITABINE/CARBOPLATINO DOCETAXEL CICLOFOSFAMIDA ORALCARBOPLATINO/GENCITABINE CFA-ORAL DOCETAXEL + ZOMETA GEMCITABINE/CARBOPLATINOCICLOFOSFAMIDA ORAL CICLOFOSFAMIDA ORAL EXEMESTANE MEGESTROLCMF + RT CMF GEMCITABINE/CARBOPLATINO PACLITAXEL, TRISEMANALDOCETAXEL DOCETAXEL GENZAR/CBP TAMOXIFENODOCETAXEL + CAPECITABINE DOCETAXEL + ZOMETA LETROZOL TRASTUZUMAB/DOCETAXEL/ZOMETADOCETAXEL SEMANAL DOCETAXEL/CAPECITABINE PACLITAXEL/GEMCITABINE VINORELBINEDOCETAXEL/ CAPECITABINE ET PACLITAXEL/GENZAR VINORELBINE IV + TRASTUZUMABDOCETAXEL/CAPECITABINE FEC TAMOXIFENO VINORELBINE ORAL + ZOMETADOCETAXEL/CAPECITABINE/RT GEMCITABINE SOLO VINORELBINE IV VINORELVINE IV SEMANALDOCETAXEL/RT CMC GEMCITABINE/CARBOPLATINO VINORELBINE ORALEC GEMZAR/CBP VINORELBINE/ZOMETAEXEMESTANO GENZAR/CBP ZOMETA/CFAFEC LETROZOLFEC + ZOMETA LETROZOL + ZOMETAGEMCITABINE CARBOPLATINO NAVELBINELETROZOL NAVELBINE\TRASTUZUMABPACLITAXEL PREDNISONAPACLITAXEL TRISEMANAL RTPACLITAXEL/GEMCITABINE RT 2GY/5FXRT RT 3GY 1FXRT 3Gy 1fX RT/ZOMETART/ ZOMETA TAMOXIFENOTAMOXIFENO TAMOXIFENO + ZOMETATAMOXIFENO + RT TAXOTERE/ZOMETATAMOXIFENO + ZOMETA TECTCH + MASTECTOMIA TRASTUZUMAB/VINORELBINETFU TRASTUZUMAB/VINORELBINE ORALTFU-HGZ VINORELBINETRASTUZUMAB + VINORELBINE IV VINORELBINE IVVINORELBINE IV VINORELBINE ORALZOMETA VINORELBINE ORAL + ZOMETA

ZOMETAZOMETA/LEUPROLIDE/FLUTAMIDAZOMETA/RT

Pendientes nuevos HRPP

EN ANALISIS DE COSTOS ( NUEVO)

• Cuando los pacientes recaen y tienen ciclos extras se vuelven muy costosos el cliente desea que se haga el seguimiento a esos pacientes y ver cuanto cuestan (a lo mejor por medio de número de ciclos)