AGENDA INSTITUCIONAL 2015

SR.(a) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOCENTE ( ) ADMINISTRATIVO ( ) P. SERVICIO ( )

NIVEL………………………………………………………………………………………………………………………………………

TENGO A MI CARGO EL AULA…………………………………………………………………………TUTOR ( )……

TURNO DE TRABAJO. MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE ( )

ESPECIALIDAD…………………………………………………………………………………………………………………………

TELEFONO CASA………………………………………………………………………………………………………………………..

TELEFONO CELULAR………………………………………………………………………………………………………………….

TELEFONO REFERENCIAL…………………………………………………………………………………………………………

DNI N°……………………………………………………………………………………………………………………………………….

MI N° DE UBIGEO ES ……………………………………………………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO………………………………………………………………………………………………………….

CODIGO MODULAR N°……………………………………………………………………………………………………………...

CORREO (1)……………………………………………………………………………………………………………………………….

CORREO (2)……………………………………………………………………………………………………………………………….

ESTOY INSCRITO EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( )

MI DIRECCION ES……………………………………………………………………………………………………………………….

REFERENCIA DE MI DIRECCION…………………………………………………………………………………………………

AUTORIZO LA INSCRIPCION EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( )

TENGO DISPOSICION PARA ASISTIR A CURSOS Y TALLERES PROGRAMADOS POR EL MED Y ORGANOS INTERMEDIOS………………………………SI ( ) NO ( )

CUENTO CON CUADERNO ANECDOTARIO………………………………SI ( ) NO ( )

…………………………………………………………………………………

FIRMA

I.E. N° 7099 HECTOR PRETELLAV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRÉBOL AZUL – SAN JUAN DE MIRAFLORES