Agenda Institucional 2015
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AGENDA INSTITUCIONAL 2015 SR.(a) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… DOCENTE ( ) ADMINISTRATIVO ( ) P. SERVICIO ( ) NIVEL……………………………………………………………………………………………………………………………………… TENGO A MI CARGO EL AULA…………………………………………………………………………TUTOR ( )…… TURNO DE TRABAJO. MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE ( ) ESPECIALIDAD………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFONO CASA……………………………………………………………………………………………………………………….. TELEFONO CELULAR…………………………………………………………………………………………………………………. TELEFONO REFERENCIAL………………………………………………………………………………………………………… DNI N°………………………………………………………………………………………………………………………………………. MI N° DE UBIGEO ES ………………………………………………………………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………………………………………………………………………. CODIGO MODULAR N°……………………………………………………………………………………………………………... CORREO (1)………………………………………………………………………………………………………………………………. CORREO (2)………………………………………………………………………………………………………………………………. ESTOY INSCRITO EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( ) MI DIRECCION ES………………………………………………………………………………………………………………………. REFERENCIA DE MI DIRECCION………………………………………………………………………………………………… AUTORIZO LA INSCRIPCION EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( ) TENGO DISPOSICION PARA ASISTIR A CURSOS Y TALLERES PROGRAMADOS POR EL MED Y ORGANOS INTERMEDIOS………………………………SI ( ) NO ( ) CUENTO CON CUADERNO ANECDOTARIO………………………………SI ( ) NO ( ) I.E. N° 7099 HECTOR PRETELL AV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRÉBOL AZUL – SAN JUAN DE MIRAFLORES
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AGENDA INSTITUCIONAL 2015
SR.(a) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOCENTE ( ) ADMINISTRATIVO ( ) P. SERVICIO ( )
NIVEL………………………………………………………………………………………………………………………………………
TENGO A MI CARGO EL AULA…………………………………………………………………………TUTOR ( )……
TURNO DE TRABAJO. MAÑANA ( ) TARDE ( ) NOCHE ( )
ESPECIALIDAD…………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFONO CASA………………………………………………………………………………………………………………………..
TELEFONO CELULAR………………………………………………………………………………………………………………….
TELEFONO REFERENCIAL…………………………………………………………………………………………………………
DNI N°……………………………………………………………………………………………………………………………………….
MI N° DE UBIGEO ES ……………………………………………………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO………………………………………………………………………………………………………….
CODIGO MODULAR N°……………………………………………………………………………………………………………...
CORREO (1)……………………………………………………………………………………………………………………………….
CORREO (2)……………………………………………………………………………………………………………………………….
ESTOY INSCRITO EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( )
MI DIRECCION ES……………………………………………………………………………………………………………………….
REFERENCIA DE MI DIRECCION…………………………………………………………………………………………………
AUTORIZO LA INSCRIPCION EN PERU EDUCA SI ( ) NO ( )
TENGO DISPOSICION PARA ASISTIR A CURSOS Y TALLERES PROGRAMADOS POR EL MED Y ORGANOS INTERMEDIOS………………………………SI ( ) NO ( )
CUENTO CON CUADERNO ANECDOTARIO………………………………SI ( ) NO ( )
…………………………………………………………………………………
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I.E. N° 7099 HECTOR PRETELLAV. ANDRES A. CACERES CUADRA 7 S/N URB. TRÉBOL AZUL – SAN JUAN DE MIRAFLORES
