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ANÁLISIS DE DECISIONES:LA ESCOGENCIA DE UN BIOLÓGICO
Diego Rosselli M.D., Ed.M., M.Sc.
Barranquilla, Agosto 12 de 2011
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• No estoy recibiendo honorarios por
esta conferencia.
• He sido asesor y/o conferencista de:
Conflictos de intereses
Análisis de decisiones
Abbott, Astrazeneca, Baxter, Bayer-Schering, Biomarín, Biopas,
Boehringer-Ingelheim, Grünenthal, GSK, Janssen, Lafrancol,
Lundbeck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, Zambon
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• Búsqueda selectiva de la evidencia
• Inercia
• Afán de cambio
• Optimismo
Sesgo en la toma de decisiones (1 de 4)
Análisis de decisiones
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• Sesgo de la recordación
• Memoria a corto plazo
• Sesgo de la repetición
• Anclaje de conceptos
Análisis de decisiones
Sesgo en la toma de decisiones (2 de 4)
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• Presión de grupo
• Credibilidad de la fuente
• Decisiones incrementales
• Asimetría de atribuciones
Análisis de decisiones
Sesgo en la toma de decisiones (3 de 4)
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• Profecías que se cumplen
• Subestima de la incertidumbre
• Sesgo del colega
Análisis de decisiones
Sesgo en la toma de decisiones (4 de 4)
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Análisis de decisiones
Médico Y
Laboratorio
Multinacional
A
Laboratorio
Multinacional
B
Laboratorio
Multinacional
C
Laboratorio
Nacional N
EPS
Lo más
novedoso
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Análisis de decisiones
Formación reticular
Sistema límbico
Circunvolución
del cíngulo
Corteza
prefrontal
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• Efectividad
• Seguridad
• Costo
• Comodidad
¿Qué tener en cuenta al tomar una
decisión médica?
Análisis de decisiones
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• Proporción de pacientes que logran
cierto objetivo
• RR (riesgo relativo)
• NNT (número que necesito tratar)
¿Cómo se mide la efectividad?
Análisis de decisiones
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El objetivo de la terapia biológica es
lograr un estado funcional CVC+++
¿Cómo se mide la efectividad?
Análisis de decisiones
El Milagrix® logra el objetivo en
90% de los pacientes.
El Baratix® en 60%.
El placebo en 30%.
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El RR del Baratix® sobre el Milagrix® :
¿Cómo se mide la efectividad?
Análisis de decisiones
RR = 0,9 / 0,6 = 1,5
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El NNT del Baratix® sobre el Milagrix®:
¿Cómo se mide la efectividad?
Análisis de decisiones
Por cada 100 pacientes tratados con Milagrix
yo logro el objetivo (CVC+++) en 30 más.
100 30
x 1NNT ≈ 3
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• NNH (number needed to harm)
• Los eventos adversos son constantes.
• Los beneficios no.
¿Cómo se mide la seguridad?
Análisis de decisiones
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• Costos asociados a la terapia
¿Cómo se mide el costo?
Análisis de decisiones
• Costos asociados a las complicaciones
• Costos indirectos e intangibles
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• Costos terapia
¿Cómo se mide el costo?
Análisis de decisiones
• Costos complicaciones
• Costos indirectos
Milagrix® Baratix®
15 m 10 m
1 m 2 m
0 0
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• ¿Hasta dónde importa?
• ¿El cliente de veras tiene la razón?
• Hasta ahora, sirve de desempate.
¿Cómo se mide la comodidad?
Análisis de decisiones
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• El Milagrix controla al 90% y cuesta $16 millones/año:
• ¿Cuanto cuesta cada paciente controlado?
¿Cómo se mide la costo-efectividad?
Análisis de decisiones
$16 m / 0,9 = $ 17,8 m
• Con el Baratix será $12 m / 0,6 = $20 millones
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Efectividad
Menos efectivo Más efectivo
Costo
Más costoso
Menos costoso
Análisis de decisiones
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Efectividad
Costo
Análisis de decisiones
l l l l
ll
l$5 m
$10 m
$15 m
75%25% 50% 100%
• Baratix
•Milagrix
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• El Milagrix nos cuesta $4 m más por paciente
• Por cada 3 pacientes tratados con Milagrix,
uno más está controlado
• Me cuesta $12 m cada paciente adicional
¿Cómo se mide la costo-efectividad?
Análisis de decisiones
Esa es la famosa “razón de costo-efectividad incremental”
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• Si yo trato 100 pacientes con Milagrix me
cuesta $1600 m, y controlo a 90.
• Si los trato con Baratix me cuesta $1200 m,
pero solo controlo a 60.
• Con Milagrix pago $400 m más, por controlar
30 pacientes adicionales.
¿Cómo se mide la costo-efectividad?
Análisis de decisiones
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0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
TTO B TTO A
QA
LY
años
5 QALY
Dos tratamientos para artritis reumatoide
Análisis de decisiones
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¿Cuánto es aceptable pagar para ganar un año de vida?
Hay tres “umbrales” posibles.
1. Lo que la sociedad le reconoce a una persona
por su productividad (el PIB medio).
Tres veces el PIB anual per cápita
Análisis de decisiones
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• El Banco Mundial propone hasta 3 veces el PIB per cápita, que es:
Argentina 8.798
Brasil 10.440
Chile 12.344
Colombia 6.226
Ecuador 4.510
México 9.712
Perú 5.147
Venezuela 10.793
Fuente: FMI (2011)
http://www.imf.org/external/pubs/ft/...r.x=41&pr.y=10
Análisis de decisiones
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2. Lo que cuesta un paciente en diálisis
Si la sociedad paga por diálisis,
¿por qué no por algo que sea igual de costo-efectivo?
Para Colombia $67 millones por QALY
¿Cuánto es aceptable pagar para ganar un año de vida?
Análisis de decisiones
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¿Cuánto es aceptable pagar para ganar un año de vida?
3. Depende.
¿Es la única opción de tratamiento?
¿Cuántos (y cuáles) pacientes afecta?
¿Cómo deteriora la calidad de vida?
¿De qué nivel de complejidad se trata?
Análisis de decisiones
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• ¿El estudio del dinero?
• La asignación de recursos
• El establecimiento de valores
• La toma de decisiones
¿Qué es economía?
Análisis de decisiones
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Los “dogmas” de la economía (1)
“Los recursos son escasos.”
Hay recursos fáciles de medir.
Hay recursos (casi) imposibles de medir.
Análisis de decisiones
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Los “dogmas” de la economía (2)
La salud es el sector más complejo de
la economía.
La salud es el sector más intervenido
de la economía.
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Los “dogmas” de la economía (3)
La salud cuesta cada vez más.
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http://en.wikipedia.org/wiki/File:Health_care_cost_rise.svg
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Análisis de decisiones
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Análisis de decisiones
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• Por razones demográficas
• Por razones epidemiológicas
• Por razones culturales
• Por razones tecnológicas
• Por razones comerciales
La salud consume una porción cada
vez mayor del PIB.
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http://economy.blogs.ie.edu/files/2010/11/definiti.gif
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Incidence rates of dialysis-requiring acute kidney injury (AKI) between 1996 and 2003.
http://www.medscape.com/viewarticle/726446_2
Análisis de decisiones
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Survival probability of type 1 diabetic patients beginning RRT
http://care.diabetesjournals.org/content/33/8/1718.full
http://www.aihw.gov.au/cancer/
Five-year relative survival,
all cancers combined, Australia
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• El “negocio” de la salud tiene que ser
sostenible.
• Los rendimientos financieros no pueden
ser el principal criterio.
Los indicadores de la economía de la
salud no pueden ser financieros.
Análisis de decisiones
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¿Qué es y qué no es? Diez conceptos básicos
1- Los deseos son infinitos y los recursos limitados
2- Interesan tanto los beneficios como los costos
3- Los costos no se limitan al sector salud
4- Toda decisión implica un juicio de valores
5- Las reglas del mercado no aplican en salud
Drummond et al. 1987
Análisis de decisiones
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¿Qué es y qué no es? Diez conceptos básicos
6- Considerar costos no es necesariamente antiético.
7- Deben medirse costos y beneficios marginales.
8- Prestar servicios es tan solo una manera de ayudar.
9- Se busca aplazar costos y anticipar beneficios.
10- La equidad es deseable, pero cuesta.
Drummond et al. 1987
Análisis de decisiones
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6a. “Es necesariamente antiético
NO pensar en costos.”
Hoy hay que replantear ese principio:
6b. “Es necesariamente antiético
pensar SÓLO en costos (directos).”
Análisis de decisiones
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Conclusiones
• El análisis económico busca un lenguaje común
entre los clínicos y los administradores del sistema.
• La economía de la salud incorpora efectividad
clínica y rendimientos financieros.
• La evaluación económica añade transparencia a la
toma de decisiones.
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Conclusiones
• La economía no puede dejar de lado a la
ética y a los valores.
• La vida humana termina teniendo un precio,
o por lo menos un costo que la sociedad
debe estar preparada a pagar.
• Si los profesionales de la salud no tomamos
decisiones con criterios económicos, otros lo
van a hacer por nosotros.
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Cada mañana hay que
saber tomar, con
firmeza, la decisión …
de seguir viviendo.