Adenopatías en la infancia

Internos: Mailen Quezada y Sebastián Rubilar

Docente: Dra. Carolina Gajardo.

Introducción

Las adenopatías corresponden a una causa relativamente frecuente de consulta en pediatría.

Se definen como el aumento de volumen de los ganglios linfáticos mayor a 1 cm (otros autores señalan >1.5cm), que se puede acompañar o no de otros síntomas, teniendo una etiología multifactorial

Introducción

Es importante la caracterización de las adenopatías en cada caso en particular, ya que de esto depende la conducta diagnóstica y terapéutica, incluida la decisión de biopsia, para definir si corresponde o no a una enfermedad neoplásica.

Generalidades

El ganglio es una colección encapsulada de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, que se distribuyen en varias regiones del cuerpo incluyendo región cervical, axilar, torácica, abdominal e inguinal.

Está constituido por una región cortical con folículos germinales y una región medular

Esquema 1: ganglio linfático

Definición

Se define adenopatía como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de diámetro, acompañado o no de signología inflamatoria y cuya etiología es multifactorial

Mecanismos que aumentan el volumen ganglionar1)Estimulación antigénica repetida que lleva a

hiperplasia folicular linfoide.2) Invasión por: a) Histiocitos como se observa en la histiocitosis

de Langerhans y en las enfermedades de depósito.

b) Polimorfonucleares en las adenitis infecciosas. c) Células tumorales en las leucemias y tumores

sólidos.

Principales grupos ganglionares en el niño.

Principales grupos ganglionares

Occipitales: Drenan región posterior del cuero cabelludo, se pueden palpar microadenopatías en 5% casos.

Preauriculares: Porción posterior y lateral de cejas, conjuntivas, piel de mejillas, región temporal del cuero cabelludo.

Submaxilares-Submentoneanas: Drenan dientes, encías, lengua, mucosa bucal

Principales grupos ganglionares Cervicales: Superficiales: parótidas, orejas. Profundos: cabeza, cuello, laringe, traquea, tiroides, brazos. Supraclaviculares: Cabeza, cuello, tórax, pulmones, medias-

tino, abdomen.

Mediastínicos: tórax, pulmones, mediastino, abdomen.

Inguinales: Zona genital, extremidades inferiores.

Ilíacos: Región infraumbilical, pared abdominal, genitales, uretra, vejiga.

Pélvicos: Extremidades inferiores, pelvis, abdomen.

Caracterización de las adenopatías

1.- Etiología más frecuente 2.- Ubicación localizada o generalizada

De acuerdo a la etiología…

Adenopatias localizadas

Infecciosas: Bacterianas( gram(+), rasguño gato, TBC

Virales

Protozoos, Hongos, Espiroquetas.-

Neoplásicas:Linfomas Hodgkin y no Hodgkin,

Neuroblastoma,Sarcomas

Miscelanea: Enf Kawasaki, post vacunación

Según localización

Occipitales:Lesiones de cuero cabelludo: pediculosis

dermatitis seborreica Preauriculares:

Chlamydia, ADV, arañazo de gato

Submaxilares y submentonianas: infecciones piel contigua, dentales, gingivales.

Cervicales: infecciones respiratorias altas virales (blanda pequeña sin

cambios piel) Infecciones bacterianas (mas grande sensible y con signos

inflamatorios piel)

Supraclaviculares:Lesiones mediastínicas o pulmonares

Mediastinicas: Anterior: linfoma Hodgkin o LNH

Axilares: adenitis BCG, infecc EESS

Abdominales y pélvicas: Hallazgo en imágenes: adenitis mesenterica,

linfomas, otros tu. Axilar o epitroclear:

enfermedad por arañazo de gato, herpes zoster, peste, esporotricosis, S. pyogenes, S. aureus.

Inguinal: peste, sífilis primaria, chancroide, granuloma inguinal,

herpes genital, S. aureus, brucelosis, enfermedad por arañazo de gato

Adenopatías generalizadas

Infecciones sitémicas Colagenopatías Neoplasias:Leucemias, Linfomas, Histiocitosis malignas Histiocitosis: Hereditarias, células Langerhans.- Reacciones hipersensibilidad:Enf suero,

reacciones a drogas.- Enfermedades de depósito: Lipoidosis, cystinosis.-

¿Qué hacer si nos encontramos con una adenopatía?

Primer paso

Realizar historia clínica detallada investigando tiempo evolución, antecedentes infecciones, ingesta de medicamentos, arañazo de gato o mordedura por roedores.-

Examen físico: Localización, tamaño, carácter, presencia de otros signos hepatoesplenomegalia exantema compromiso articular

Examen físico

Localización Tamaño Consistencia Temperatura Presencia de dolor Movilidad Forma

Ganglios patológicos:

• Localización supraclavicular de cualquier tamaño.

• Los de tamaño aumentado según los criterios previos.

• Fijados a piel o tejidos subyacentes.

• Dolorosos a la palpación.

• Eritema o signos inflamatorios en la piel de alrededor.

Con todo lo anterior…

Trate de establecer un diagnóstico clínico, el que debe ser reforzado por exámenes complementarios de laboratorio…

Laboratorio

Hemograma y VHS Cultivo de lesiones Serología :EpsteinBarr, Citomegalovirus,

Toxoplasmosis, HIV, Bartonella Imágenes: Rx Tórax, (Tac tórax) , Ecotomografía

zona, ( Tac de zona). Punción ganglionar para estudio citológico y cultivo Mielograma: frente sospecha enfermedad hematológica Biopsia

Signos de AlertaMasa cervical con las siguientes características…

• Unilateralidad• Masa mayor de 3 cms• Ausencia de caracteres inflamatorios• Consistencia dura y firme• Ubicación supraclavicular o posterior al esternocleido- mastoídeo.• Progresión o no regresión en un plazo de 4 semanas.• Ausencia de foco infeccioso, bucofaríngeo, cutáneo.• Fiebre de más de una semana de evolución y/o pérdida de peso

salvo sospecha de mononucleosis.• Adherida a piel o planos profundos.• Hepato-esplenomegalia en > 1 año sin signos sugerentes de

infección viral.

Signos de Alerta

En estos casos se realizará:

• Derivación para estudio hospitalario según gravedad (urgente o programada).

• Exploraciones complementarias.

Dg Diferenciales masas cervicales

Quiste conducto tirogloso Higroma quistico Hemangiomas Masas tumorales, quistes dermoides,

lipomas.

Abundantes en cuello y en otras regiones

1. Mononucleosis infecciosa

2. Toxoplasmosis

3. Kawasaki

4. HIV

5. Arañazo gato

6. TBC

7. CMV

Mononucleosis infecciosa Virus EB, CMV Estado latente c/ reactivación en inmunodep. Infección subclínica , esplenomegalia aislada. Sintomatico Rara > 35 años

Mononucleosis infecciosa Incubación 4 – 7 sem Malestar Gral Cuadro típico

Entidad benigna Complicación : “ruptura esplenica”

Fiebre, faringitis, adenopatías cervicales

Mononucleosis infecciosa

Mononucleosis infecciosa Lab : Leucocitosis

Aum de Transaminasas

Plaquetopenia

Ac. Heterofilos

Monotest : prueba cualitativa

Ac. Específicos contra “cápside viral”

15 – 2000050 % linf. 20 % atípicos

Enf por Arañazo de gato“Bartonella Henselae” Pápula --- adenopatías dolorosas, pueden

supurar Fiebre < 39 ºC Serología

Tto : macrólidos

IgG < 1:64 ausencia 1:64 – 1:256 infeccion posible > 1 : 256 aguda

Enf por Arañazo de gato

Toxoplasmosis Protozoo Toxoplasma gondii 80 % primoinfección es asintomática Chile +- 40% de la población adulta está

infectada Forma ganglionar , adenopatías cervicales,

inguinales, dolorosos Dg. IgM Tto en cuadros severos o prolongados o

coriorretinitis : Piremetamina y sulfadiazina por 2 – 4 sem.

Linfoadenopatía en SIDA

VIH: Inf aguda Inf Asint LAG SIDA 1. Hiperplasia folicular 2. Involución folicular 3. Depleción linfocitaria LAG: más de dos cadenas ganglionares,

extrainguinales, persistentes por más de dos meses. 70% de individuos VIH compromiso en regiones de cabeza y cuello.

Metástasis en ganglio linfático

• Generalmente de carcinomas

• Indurados

• No dolorosos

• Crecimiento progresivo.

Diferencias

Linfomas

Tumor maligno de tejido linfático

• Hodgkin

• No Hodgkin

Diferencias entre LH y LNH

Enf Hodgkin

1/3 presentan síntomas “B” ( perdida de peso, Fiebre, sudoración nocturna)

60 % tiene compromiso intratoraxico. Presentación “Masa cervical única e

indolora”

¿Entonces qué hacer?

Indicaciones de biopsia ganglionarDe forma precoz Tamaño mayor de 6 cm (1 cm en neonatos). Consistencia dura o parecida a la goma. Adhesión a piel o planos profundos. Localización supraclavicular o cervical inferior. Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas). Citopenias no explicadas por causas infecciosas.

Presencia de signos o síntomas sistémicos: Fiebre persistente más de una semana. Pérdida de peso >10%. Sudoración nocturna. Artralgias. Hepato-esplenomegalia

Indicaciones de biopsia

De forma diferida… Aumenta de tamaño después de 2 semanas. No disminuye de tamaño después de 4-6

semanas. No vuelve al tamaño basal después de 8-12

semanas. No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento

antibiótico.

TRATAMIENTO DE LAS LINFADENOPATÍAS MÁS FRECUENTES…

1. Adenitis de causa viral o reactivas: tratamiento sintomático: analgésicos- antiinflamatorios no esteroideos.

2. Adenitis bacterianas: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día, cefuroximo 30 mg/kg/día o cloxacilina 100 mg/kg/día 10 días. Vigilar la fluctuación o abscesificación, en cuyo caso estará indicada la incisión y drenaje quirúrgico.

Criterios de Derivación La historia clínica y la exploración física no

sugieren una etiología infecciosa. Necesidad de realizar una biopsia. Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico

(antibioterapia intravenosa). Fluctuación (drenaje). Adenopatías hiliares o mediastínicas. Sospecha de infección por micobacterias atípicas

(exéresis) o enfermedad tuberculosa.

En síntesis…El aumento de los ganglios linfáticos es frecuente en la infancia. Las causas más frecuentes son las infecciones víricas y

bacterianas. Las adenopatías generalizadas son menos frecuentes que

las localizadas y aparecen en el contexto de enfermedades sistémicas.

La anamnesis y exploración física detalladas permiten llegar a un diagnóstico correcto en la mayoría de las ocasiones.

El tamaño mayor de 3 cm, la duración superior a 4 semanas, la localización supraclavicular y la presencia de síntomas constitucionales son signos de alerta sospechosos de malignidad.

Otros signos de alerta son las alteraciones en el hemograma, la elevación de LDH o ácido úrico y las alteraciones en la radiografía de tórax

Tener presente siempre

El cáncer es una enfermedad rara en pediatría. A pesar de su baja frecuencia, esta patología

tiene gran impacto, ya que es la segunda causa de muerte en el grupo entre los cinco a 15 años, precedida sólo por accidentes.

85% de los cánceres infantiles se presentan con signos y síntomas inespecíficos.

No se debe demorar la derivación realizando exámenes sofisticados.

Caso clínico

Antecedentes

V.V.M 5 años Antecedentes: RNT 37 semanas

peso:1810g embarazo gemelar. Fecha de ingreso:30/06/10 Antecedentes: SBO

Anamnesis

MC: dolor y limitación cervical. 2 días de evolución, acompañado de

odinofagia, sin otros síntomas de infección actual. Sin fiebre.

Madre administró diclofenaco para el dolor

Examen Físico

Al ingreso se constata Paciente afebril (37.4ºC) Limitación del movimiento cervical Se palpan dos masas submandibulares,

una a cada lado, muy dolorosos. Ganglio submandibular derecho +/- 5 cm Ganglio submandibular izquierdo +/- 3 cm

Dg ingreso: adenopatía en estudio Indicaciones: hospitalizar. Examenes. Recuento, PCR,

transaminasas e IFI viral. Eco submaxilar.

Laboratorio Exs tomados al ingreso Recuento: GB: 18350, 85.5% neutrófilos

10% linfocitos

Hb: 13.1

Plaquetas: 300.000 Proteína C Reactiva:6.8 GOT: 27 GPT: 24 CREA: 0.19

Evaluación por Hematología

01/07/10 Es evaluado por hematóloga pediátrica. Se agrega a la historia: Odinofagia progresiva de hace 3 días, rinorrea

persistente. Al examen físico: Amígdalas eritematosas sin exudado Halitosis (+)

Se palpan adenopatías dolorosas cervicales de (5 y 3 cm).

No se palpan otras adenopatías. No se palpa hepatoesplenomegalia. No se observan caries aparentes.

Hipótesis diagnóstica:

Adenitis reactiva secundaria a infección vírica reciente, obs VEB.

No hay elementos sugerentes para pensar en proceso neoplásico.

Se solicita nuevo hemograma Ecografía cervical Proteína C Reactiva VHS LDH Control con hematóloga pediátrica con

resultado de exámenes.

Resultados: Recuento GB: 13.040 74.6% Neutrófilos

18.5% Linfocitos

No se encuentran linfocitos atípicos

Hb: 13.9

Recuento Plaquetas: 360.000

Proteína C Reactiva: 6.0 VHS: 44 LDH: 258 (120-300 U/l) Ecografía cervical; concluyente de

adenopatía cervical submandibular anterior de aspecto reactivo, sin elementos sugerentes de neoplasia.

El paciente es dado de alta, con manejo sintomático (AINEs), control en hematología pedíatrica con resultado de serología para VEB.

Gracias…