Post on 19-Sep-2018
Dr. Javier SalvadorDpto de Endocrinología y Nutrición
Clínica Universitaria de Navarra
ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DELA DIABETES MELLITUS
OBESIDADVISCERAL
AGL - Adipoquinas
HipercortisolismoHipogonadismo
Hiperandrogenismo
SNS
SAOS
e RAA
EsteatosisEstrés oxidativo
PáncreasMúsculo
Miocardio
Hígado
InflamaciónI R
Diabetes Dislipemia HipertensiónEstadoProtrombótico
Estrés oxidativoDisfunción endotelial
RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO
InflamaciónI R
Salvador et al. Endocrinología y Nutrición, 2008
De Fronzo Diabetes 2009
TRATAMIENTOPlan de alimentación
Programa de actividad física
OBESIDAD HIPERGLUCEMIA COMPLICACIONES
Fármacos
C Bariátrica
Anti HTACPAP
HipolipemiantesAntiagregantes
Específicas
Nefropatía
Neuropatía
Retinopatía
EDUCACION
MOTIVACION
AUTOCONTROLFármacos
OrlistatSibutramina
Plan alimentaciónActividad física
Resistenciainsulínica
Deficienciaincretínica
Deficienciainsulínica
Obesidad
Cirugía bariátrica
Metformina Glitazonas
Inhibidores DPP IV Incretinmiméticos
Cirugía bariátricaCombinacionesorales
Inhibidoresglucosidasas
Com
binacióncon orales
Insulina basal
Secretagogos Mezclas
Combinacionesorales
Bolo-basal
METFORMINA
Cheng & Fantus. CMAJ 2005
METFORMINA
InsulinosensibilizadorReducción de producción
hepática de glucosaNeutral en peso corporal
No hipoglucemiasAsociable a todos tratamientos
Barato
No controla glucosa postprandialIntolerancia en 20-30% de casos
Contraindicaciones
Diagnóstico
Largo recorrido
Mechanism of Action of Thiazolidinediones in Vivo in Humans
GLITAZONASInsulinosensibilizador
Reducción de producción hepática de glucosa
Otros beneficios vasculometabólicosNo hipoglucemias
Asociable a otros tratamientos
No controla glucosa postprandialAumento de peso
EdemaFracturas
Riesgo CV (RSG?)Contraindicaciones
Caro
Fallo metformina
Insulinoterapia
Análogos GLP-1 Inhibidores DPP-IV
GLP-1
GIP
DPP-IV DegradaciónReceptor GLP-1
Efecto farmacológico
Efectoincretínico
Inhibiciónapetito Otros GLP-1 GIP
Aumento “fisiológico”de efecto incretínico
Reducciónponderal
Controlglucémico
Controlglucémico
S. NERVIOSO CARDIOVASCULARES HIGADO GASTROINTESTINALES
Apetito Neuroprotección Motor Perfusión
GIP
EFECTOS DIFERENCIALES AdversosAdversos
Inhibidores DPP-4Análogos GLP-1
Peso
Efectos pancreáticos
Secreciónde insulina
Secreciónde glucagon
EFECTOS COMUNESSitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaAlogliptina
ExenatidaLiraglutida
TaspoglutidaAlbiglutida
Supervivenciacélula beta
SITAGLIPTINA
Goldstein et al. D Care 2007
DeFronzo et al. Diabetes Care 2008Rosenstock et al. Diab Obes Metab 2008
Variación en la HbA1c y en el peso a lo largo de 3 años de tratamiento con Exenatida
Valor inicial 99.3 ± 1.2 kg
0 26 52 78 104 130 156-6
-4
-2
0 Semana 156-5.3 kg (IC del 95% : -6,0 a -4,5 kg)
Tratamiento (semanas)
Varia
ción
del p
eso
con
resp
ecto
al v
alor
inic
ial(
kg)
HbA
0 26 52 78 104 130 1564
5
6
7
8
9
10 Valor inicial 8,2 ± 0,1 %Semana 156
-1.0% (IC del 95%: -1,1 a -0,8%)
Tratamiento (semanas)
1c(%
)
N=217; Media ± EE.Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.
El 68% de los pacientes que completaron 3 años de tratamiento con Exenatida
presentaban pérdida de peso y reducción de HbA1c
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
1510%
68%
6%
16%
Cambio de HbA1c desde el valor inicial (%)
Cam
bio
de p
eso
desd
eel
val
or
inic
ial(
kg)
N=217.Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.
EXENATIDA REDUCE F. DE RIESGO CARDIOVASCULARKlonoff DC, y col. Curr Med Res Opin 2008;24:275-286.
-30
-20
-10
0
Variación del colesterol total porcuartiles de variación en peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al
valo
r ini
cial
(m
g/dl
)
0
2
4
6
8
10
12
Variación de cHDL en cuartilesde variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al
valo
r ini
cial
(m
g/dl
)
-30
-20
-10
0
Variación de cLDL en cuartilesde variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al v
alor
inic
ial
(mg/
dl)
-150
-100
-50
0
Variación de los triglicéridos porcuartiles de variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al
valo
r ini
cial
(m
g/dl
)
-15
-10
-5
0
Variación de peso en cuartiles de variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
de
peso
con
resp
ecto
al v
alor
inic
ial (
kg)
-12-10-8-6-4-2024
Variación de la PA sistólica en cuartilesde variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al
valo
r ini
cial
(m
mH
g)
-8
-6
-4
-2
0
Variación de la PA diastólica en cuartilesde variación de peso a 3,5 años
Cuartil I II III IV
Varia
ción
con
resp
ecto
al
valo
r ini
cial
(m
mH
g)
<0,0001-4,9 a -1,7-4%-3,3 ± 0,879,2 ± 0,6Presión arterial diastólica (mmHg)
0,0063-5,9 a -1,0-2%-3,5 ± 1,2129,3 ± 1,0 Presión arterial sistólica (mmHg)
<0,0001-17,5 a -6,1-6%-11,8 ± 2,9113,7 ± 2,7cLDL (mg/dl)
<0,00017,2 a 9,7+24%8,5 ± 0,638,6 ± 0,8cHDL (mg/dl)
0,0007-17,0 a -4,6-5%-10,8 ± 3,1184,4 ± 3,0Colesterol total
(mg/dl)
0,0003-68,3 a -20,5-12%-44,4 ± 12,1225,1 ± 11,6Triglicéridos (mg/dl)
valor de p
Intervalo de confianza del
95%Media
variación
Variación con respecto al valor
inicial(Media ± EEM)
Valor inicial (Media ± EEM)
Factor de riesgo cardiovascular
<0,0001-4,9 a -1,7-4%-3,3 ± 0,879,2 ± 0,6Presión arterial diastólica (mmHg)
0,0063-5,9 a -1,0-2%-3,5 ± 1,2129,3 ± 1,0 Presión arterial sistólica (mmHg)
<0,0001-17,5 a -6,1-6%-11,8 ± 2,9113,7 ± 2,7cLDL (mg/dl)
<0,00017,2 a 9,7+24%8,5 ± 0,638,6 ± 0,8cHDL (mg/dl)
0,0007-17,0 a -4,6-5%-10,8 ± 3,1184,4 ± 3,0Colesterol total
(mg/dl)
0,0003-68,3 a -20,5- 12%-44,4 ± 12,1225,1 ± 11,6Triglicéridos (mg/dl)
valor de p
Intervalo de confianza del
95%Media
variación
Variación con respecto al valor
inicial(Media ± EEM)
Valor inicial (Media ± EEM)
Factor de riesgo cardiovascular
EXENATIDA INDUCE MEJORA FUNCION DE CELULA BETA RESPECTO A GLARGINA
Exenatide(n=36)
Glargine(n=33)
Exenatide Glargine
W 0
W 52W+4
Bunck et al. Diabetes Care 2009
Incretín-miméticos
Inh DPP-IV
Mecanismo acción
↑ sostenido GLP-1Inyectable
Pauta 12-24 h (semanal)
↑ GLP-1 postprandial↑ GIP
Oral (12-24 h)
Control glucémico
↓ A1c prolongado (1.0%)↓ Glu basal
↓ Glu postprandial
↓ A1c (0.6-0.8%)
Celula beta ↑ supervivencia (animal) ↑ supervivencia (animal)
Peso ↓ PesoHipotálamo, estómago
Neutro
Cardiovasc ↓ tamaño infartoMejora función VI
Mejora lípidos (TA)
¿?
Lípidos: neutro
Hígado Mejora esteatosis ¿?
Efectos 2º Náuseas/vómitosAnticuerpos (?)
Infecc resp/urinarias
Control Metabólicosin ganancia ponderal
Control de glucemia postprandialSin hipoglucemias
AsociableVía oral
Facilidad deajuste de dosis
Efectos sobre supervivenciade la célula beta?
Efectos adicionales?
INHIBIDOR DPP IV
¿LUGAR EN ALGORITMOTERAPÉUTICO?
NO DATOS DE SEGURIDADA LARGO PLAZO
CARO
Control Metabólico+
Reducción de peso
Control de glucemia postprandialSin hipoglucemias
Asociable
Facilidad deajuste de dosis
Efectos sobre supervivenciade la célula beta ?
Efectos adicionales metabólicoscardiovasculares y neurológicos
INCRETIN MIMÉTICO
Vía subcutáneaEfectos gastrointestinales
¿LUGAR EN ALGORITMOTERAPÉUTICO?
NO DATOS DE SEGURIDADA LARGO PLAZO
CARO
ACARBOSA
Control inicial de hiperglucemia postprandial
Reducción RCVNo hipoglucemias
No aumento de peso
Escaso efecto sobre HbA1cEfectos gastrointestinales
Precio
Efectos secundarios Efectos extrapancreáticos
Hipoglucemia Insulinosensibilidad
SULFONILUREA
GLINIDA
Canal de potasiodependiente de ATP
Secreciónde insulina
Peso y masa grasa
Presión arterialnocturna
Precondicionamientocardiaco
NeoglucogenesisGlucogenolisis
+
-
+
++
+
-
+
+
+
+
-PPAR gamma
Inflamación
Arritmias
Agregaciónplaquetaria
Adiponectina
Apoptosiscélula beta Síntesis de
óxido nítricoSalvador & Escalada. La Diabetes Mellitus en la Práctica Clínica. 2009
SULFONILUREAS Y GLINIDAS
Aumento de pesoHipoglucemias
Precondicionamiento cardiacoApoptosis celula beta
Caro (Glinidas)
Control glucemia postprandialAsociable a otros tratamientos
Barato (SU)
Fallo metformina
Introducción de insulina prandial
COMBINACIONES DE FÁRMACOS ORALES
Bolen et al. Ann Intern Med 2007
Isidoro DujovneEAP Los Castillos – Area 8
Atención Primaria
INSULINIZACIÓN TRAS FRACASO DE
ADOs
Tipo de insulina o análogo Inicio de acción
Efecto máximo
Duración del efecto
Glulisina0-15 min 30-60 min 2-5 h
LisproAspart
PrandialRegular 30-60 min 1-3 h < 8 h
NPH0,5-3 h 2-16 h < 24 h
NPL
Glargina 1-2 h 2-16 16-24 hBasal
Detemir 4-81-2 h 6-23 h
Cortesía Dr I. Dujovne
INSULINAS MAS UTILIZADAS
INSULINOTERAPIANPL
Glargina
Detemir
Menor duración?
Analogo Lento+
Orales
Analogo lento + bolus
Efecto sobre peso
Mezclas prefijadas
Niveles basales de insulina
Reducción de hipo’s nocturnas
Glargina vs Detemir
Rosenstock et al. Diabetologia 2008
Perfil más plano
Isidoro DujovneEAP Los Castillos – Area 8
Atención Primaria
INSULINIZACIÓN TRAS FRACASO DE
ADOs
IMPORTANCIA DE AJUSTAR LAGLUCEMIA EN AYUNAS
400
300
Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (p<0.001).Adapted from Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.
Hora del día
200
100
006.00 06.0010.00 14.00 18.00 22.00 02.00
Normal
Ingesta Ingesta Ingesta
20
15
10
5
0
Glucem
ia(m
mol/l)
DM 2
Glu
cem
ia(m
g/dl
)
Cortesía Dr I. Dujovne
ANALOGOS DE INSULINA RÁPIDA
Tapia. Ann Pediatr 2009
INSULINA
Control glucemia pre y postprandialEficacia inmediata
Control de insulinopeniaPosibilidad de distintos perfiles de accion
Ajuste de dosisCardioprotección
Asociable a otros tratamientos
HipoglucemiasAumento de peso
InyectableCaro (Análogos)
Fallo metformina o a bi/triterapia?
Largo recorrido
LA HISTORIA DEL CONSENSO (s)
Actualmente existen > 30 fármacos antihiperglucémicos pertenecientes a 9
grupos terapéuticos diferentes
BiguanidasInh Alfa-glucosidasas
SulfonilureasMeglitinidasGlitazonasInh DPP-4
Análogos GLP-1Análogos basalesAnálogos rápidos
Algoritmo ADA/EASD 2006
Hb A1c ≥ 7%No
Diagnóstico
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazona*No hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No
Intensificar insulina
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No
Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
NoSi Si
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir insulina basal o intensificar insulina
UPDATE Enero 2008RGZ puede estar asociada con mayor riesgo de IAM
Aspectos a destacar1. Metformina desde el diagnóstico2. Glitazonas en el 2º y 3º escalón3. Mismo nivel insulinización que triple terapia4. Mantiene glitazona asociada a insulina5. No incluye glinidas ni inhibidores glucosidasas6. No incluye agonista GLP-1 ni inh DPP-IV
* 2008- RCV
Algoritmo ADA/EASD dic 2008
Aspectos a destacar1. 2º escalón: M + SU2. Desaconseja Glibenclamida3. Prefiere insulinización a triple terapia4. Excluye Rosiglitazona y mantiene Pioglitazona5. Incluye agonista GLP-16. No incluye inhibidores DPP-IV
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
Criterios mayores de Insulinización
• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
Metformina
A1c>7%
Dieta + ejercicio
Metformina+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008
Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) .Se debe individualizar según características del paciente.
Añadir tercer fármaco oral o insulina basal
Aspectos a destacar1. 2º escalón: M + SU, pero contempla otros2. Mismo nivel insulinización que triple terapia3. No incluye agonista GLP-14. Incluye inhibidores DPP-IV
ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad física)
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otros F• Insulina
HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona ↓↓ Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoEdema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres
Inhib Alfaglucos ↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Efectos gastrointestinal
Inhib DPP4 ↓ o ↓↓ Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Nuevo (seguridad desconocida)
Insulina ↓↓↓ Si No tope de dosisPautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida ↓ o ↓↓ Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
Sulfonilurea ↓↓ Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso ↓ No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)Aumento frec cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro F de diferente clase•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina
Si no se alcanza objetivo (HbA1c < 7%) → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Aspectos a destacar
1. Tto inicial con estilo de vida2. Insulina o terapia combinada ADOs de inicio si A1c > 9%3. ADO 2º escalón: individualizar
a. No incluye agonista GLP-1b. Incluye inhibidores DPP-IVc. Incluye Orlistat y Sibutramina
4. 3º escalón: tercer ADO o añadir insulina
Kendall et al. Am J Med 2009
Add Incretin therapy
Add Incretin therapy
Add Incretin therapy
Add Incretin therapy
Tratamiento DM2 (Consenso EASD /ADA)
DeFronzo. Diabetes 2009
DECISION DEL TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE
Potenciahipoglucemiante
Perfil deEfectos secundarios
ToleranciaExperiencia
Deficienciainsulínica
Efectos sobre factores de riesgo cardiovascularObesidad
Capacidad delpacienteCoste
Preservacióncélula beta
Educación y Motivación
Enfermedadconcomitante
Grado de descompensación
Hiperglucemiapre y/o postprandial
CONSENSO AACE/ADA PARA DIABETICOS INGRESADOS
RABBIT 2 TRIAL
Umpierrez et al. Diabetes Care 2007 Moghissi et al. Diabetes Care 2009
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!
EDUCACIÓN MOTIVACION
INDIVIDUALIZACION
Klein et al. Diab Obes Metab 2007
Tibaldi. Am J Med 2008
Tibaldi. Am J Med 2008
Dornhorst et al. Diab Obes Metab 2008
Janka et al. Diabetes Care 2005
Buse et al. Diabetes Care 2009
TRAT FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA
Combinaciones más eficaces que monoterapia
Permiten menor dosis y menor efectos secundarios
Reducen mas HbA1c cuanto mayor es el valor inicial
No evitan el deterioro de la función beta
Efectos distintos sobre peso, hipos, GLP-1, edemas, grasa corporal
No hay recomendaciones completamente consensuadas
Las nuevas moléculas deben encontrar su lugar en el algoritmo
terapéutico
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS
HIPERTENSION SAOSDISLIPEMIA ANTIAGREGACION.
ARA 2IECA
Calcio antagBeta bloqueante
Reducción ponderal
EstatinaEzetimibaResinasFibratos
CPAP AspirinaClopidogrel
SEGUIMIENTOHIPERGLUCEMIA COMPLICACIONESOBESIDAD
PerfilesHbA1cLípidosF renal
Oftalmológico
IMCC.CorporalP Cintura
P. ArterialCardiológico
PSG (si pérdida peso)
HOSPITAL DE DIA
Contacto con EndocrinólogoMedico de AP
Control a distanciaTelefónico. E-mail. Internet.
REVISIONES CADA 4-6 MESES
SOPORTE QUE SE LLEVAIndicaciones de tto a
corto plazo Libreta de autocontrol
Folletos informativos
Glucómetro, bolígrafos de insulina, azucarillos,....
Teléfono de contacto
Dirección de e-mail
e-mailNº Historia
Apellidos Nombre Fecha nacimiento
Médico responsable Teléfono Lugar de residencia
Anotar : GlucosaInsulina
PUEDE UTILIZAR LAS CASILLAS INFERIORES PARA OBSERVACIONESFECHA A Des D Des A Com D Com A Cen D Cen Noche
R: regular o actrapid, L:NPH, H: Humalog
HOSPITAL DE DIA
Evaluación de conocimientos
Evaluación de destrezas
Educacióngeneral
Motivación
Autoanálisis
Autocontrol
Cuidado de pies
Ajuste detratamiento
Educaciónnutricional
Instrucción en
situaciones especiales
Dispositivosinyección
Técnicas diagnósticasPruebas funcionales
Tratamiento ambulatoriode descompensaciones
DESPEDIDA
H DIA
H. Día
PREOCUPACIÓNMIEDO
POR QUE LA CIRUGÍA BARIATRICA AFECTAFAVORABLEMENTE A LA DIABETES?
Rubino & Gagner. Ann Surg 2002
Cheng & Fantus. CMAJ 2005
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS
Retardador de absorción de glucosaControl de glucemia postprandial
Neutral en peso corporalMejoría de factores de RCV
No hipoglucemiasAsociable a todos tratamientos
Intolerancia gastrointestinalCaro
Diagnóstico
Largo recorrido
INCRETIN MIMETICOS
Control glucemia postprandialNo hipoglucemias
Aumento de saciedadReducción de peso
Efecto sobre factores de RCVCardioprotección
Asociable a otros tratamientos
NauseasInyectable
Sin datos de seguridad a largo plazoCaro
Fallo metformina o a biterapia?
Inicio insulinoterapia?
Cheng & Fantus. CMAJ 2005
Cheng & Fantus. CMAJ 2005
COSTES ANALOGOS DE INSULINA
Cameron & Bennett CMAJ 2009
INDIVIDUALIZAR
Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción del papel Glucorregulador de las Incretinas
Estimula la saciedad y reduce el apetito
Células beta:Mejora la secreción de
insulina dependiente de glucosa
Hígado:reducción de la
producción hepática de glucosa
Células alfa:↓ Secreción
posprandial de glucagón
Estómago:Ayuda a regular el vaciado gástrico
GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos
Respuesta célula Beta
Carga deTrabajo
célula Beta
Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
HIPERTENSION
OBESIDAD DISLIPEMIA
TRATAMIENTOINTEGRAL
SEDENTARISMO DIABETESMELLITUS
TABAQUISMO
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen
Dieta + ejercicio
A1 ≥ 6,5%*
A1c ≥ 7,5%*
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Metformina+Sulfonilurea
* O bien objetivo acordado individualmente
Añadir glitazona o insulina
Insulina+metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.
•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos
•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
A1c ≥ 7,5%*
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
Aspectos a destacar1. Tto inicial con estilo de vida2. A1c < 6,5% hasta biterapia; luego, A1c < 7,5%3. SU si normopeso o glucemias +++4. Mantiene Pioglitazona + Insulina5. Mismo nivel para insulina y triple terapia6. Incluye agonista GLP-17. No incluye inhibidores DPP-IV
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)
METFORMINA 1
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7% *
HbA1c ≥ 7% *
HbA1c ≥ 7% *
3-6 meses
Monoterapia
Dobleterapia
Tto combinadoADO + Insulina
Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
SU + MET+ GLITAZ
Rechazo a Insulina
Aspectos a destacar1. Tto inicial con estilo de vida2. Considera SU si normopeso3. Si intolerancia a metf, SU (1º escalón) o Pio (2º escalón)4. Mantiene SU asociada a Insulina (I+M+SU)5. Insulina recomendada NPH6. No incluye agonista GLP-17. No incluye inhibidores DPP-IV
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
INHIBIDORES DPP IV
Control glucemia postprandialNo hipoglucemiasNeutral en peso
Asociable a otros tratamientosOral
Sin datos de seguridad a largo plazoCaro
Fallo metformina o a biterapia?
Inicio insulinoterapia?
Tibaldi. Am J Med 2008
DIABETES Y CIRUGÍA BARIÁTRICA
EVOLUCION METABÓLICA SEGÚN LA TECNICA
Buchwald et al. JAMA 2004
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA
IncretinmiméticosInhib DPP-IV
Inhib Glicosidasas
Nathan et al. Diabetes Care 2008
GLITAZONAS SOBRE HbA1c
INCRETIN THERAPY
Historia natural de la Diabetes Tipo 2G
luco
sa p
lasm
átic
am
edia
dur
ante
SO
G(m
g/dl
)
Obesidad+ DM + bajasecreciónde insulina
Delgado+ DM
Obesidad+ DM
Obesidad+ TAG
ObesidadNormal
320
240
160
400
80
DeFronzo RA. Diabetes 1988; 37:667-687
Insu
lina
plas
mát
ica
med
ia d
uran
te S
OG
(µU
/ml)
140
100
60
180
20 60
240
180
120
300 Captación tisular de
glucosa mediada por
insulina (mg/kg/m
inuto)