Post on 31-Dec-2016
ACTUALIZACION
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
PAUTAS TERAPEUTICAS
Dra. Ariana Revollo Calzada
Clínica Médica “A”
2016
Conceptos
Crisis hipertensiva (CH): Elevación aguda de la PA ≥ 180/120 mmHg
que puede o no derivar en una lesión de órganos diana (lecho
vascular renal, cerebral o coronario)
Urgencia hipertensiva (UH): CH en la que no existe lesión de órgano
diana (60-80% de los casos)
Emergencia Hipertensiva(EH): CH en la que existe lesión de órgano
diana y puede comprometer la vida del paciente (20-40% de los
casos)
Factores de riesgo
Poca adherencia al tratamiento, HTA no diagnosticada
Obesidad
Uso de drogas de abuso
Edad avanzada
Raza negra
1-2 % de pacientes con HTA crónica tendrán una CH durante su vida
Las CH se asocian a un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
futuros
Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130
Crisis hipertensivas en pacientes como predictor de
riesgo cardiovascular. Seguimiento durante 5 años M. Leal Hernández , J. Abellán Alemán, P. Gómez Jara, et al.
Estudio de cohortes
Participantes divididos en 2 grupos:
- A) 224 pacientes hipertensos conocidos o no, que habían padecido al menos
una CH durante el ultimo año previo al seguimiento
- B) 224 pacientes hipertensos conocidos que no constaba que hubiesen
padecido nunca una CH
Mediciones principales: incidencia de mortalidad CV, ictus no mortal,
enfermedad coronaria e insuficiencia cardıaca
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):252–256
Crisis hipertensivas en pacientes como predictor de
riesgo cardiovascular. Seguimiento durante 5 años M. Leal Hernández , J. Abellán Alemán, P. Gómez Jara, et al.
Hipertens riesgo vasc. 2009;26(6):252–256
• Un estudio mas reciente comprobó que la posibilidad de presentar un evento CV era
menor en los pacientes con UH: 5,1 eventos/100 pac/año frente a 14,8 eventos/100
pac/año en las EH
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Diagnóstico
Urgencias hipertensivas:
La mayoría de veces cursan
asintomáticas
Síntomas inespecíficos:
Cefalea, mareos, nauseas,
palpitaciones, epistaxis,
ansiedad
Relacionadas a incumplimiento
terapéutico o transgresión
dietética
Diagnóstico
Emergencias hipertensivas
Elevada mortalidad
Síntomas mas frecuentes:
Disnea, dolor torácico,
cefalea, alteración del
nivel de conciencia y
déficit neurológico focal
TRATAMIENTO
Tratamiento EH
Medicación I.V. de rápida acción, semivida corta y fácil
titulación
Objetivo:
- Reducir la PA un 20% en 30-120 minutos (no menos de
160/100 mmHg)
- Reducir un 10% adicional en las restantes 22-24 horas
El beneficio deriva del grado de reducción de la PA,
independientemente del fármaco utilizado
Tratamiento EH
Las EH asocian frecuentemente hipovolemia debida a la natriuresis
inducida por la activación del SRA, por tanto la reposición de
volumen debe ser considerada
Los diuréticos y la nitroglicerina deben evitarse, exceptuando el EAP
y/o SCA
Por la farmacodinamia impredecible que presentan la via sublingual e
I.M. deben evitarse
Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130
EH neurológicas
ACV isquémico:
• No reducir la PA salvo si > 220/120 mm Hg, disminuir 10-15% en las primeras 24 Hrs
• De elección labetalol, urapidilo y nicardipino
• Nitropusiato desaconsejado por disminuir el flujo cerebral y aumentar la PIC *
Hemorragia cerebral
• Mantener una PAM < 130 mm Hg y una PIC ≥ 60-80 mm Hg
• De elección: Labetalol, nicardipino, Nitropusiato solo si PA >230/140
Encefalopatía hipertensiva
• Diagnostico de exclusión una vez descartadas otras EH
• De elección: Labetalol, nicardipino, urapidilo, clavidipino
* Adams HP, Del Zoppo G, et al. Guidelines for the managemet of adults with ischemic stroke. Guideline from the AHA, American Stroke Council, the Atherosclerotic Perpheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38:2001-23
EH cardiovasculares
Disección aortica
Disminuir la PA en 5-10 minutos, llegando a PAS ≤ 120 mm Hg y FC < 60 lpm,
en los primeros 30 minutos
Fármacos de elección: Bloqueantes beta solos +/- vasodilatadores
Edema agudo de pulmón:
Fármacos de elección: vasodilatadores asociados a diurético de asa
Síndrome coronario agudo
De elección: Bloqueadores beta y nitroglicerina
Contraindicados: Nitropusiato e hidralazina
En caso de intoxicación por cocaína utilizar bloqueadores alfa adrenérgicos,
evitar bloqueantes beta
Nitropusiato de sodio
Puede producir un descenso de PA incontrolado, disminuye flujo
cerebral, incrementa la PIC
En pacientes con coronariopatía causa secuestro coronario que
incrementa la mortalidad por IAM
Fármaco de primera línea en la antigüedad, ahora cada vez mas
relegado a situaciones especificas, se aconseja abandonar su uso
Marik Paul, Rivera Racquel. “Hypertensive emergencies: an update”. Current opinión in Critical care N°17, (2011), p 569-580
Insuficiencia renal aguda
75% de las EH asocian hematuria microscópica
Puede determinar el desarrollo de nefroangioesclerosis
aguda o maligna
Fármacos de elección: Urapidilo, labetalol, nitropusiato
y nicardipino
Fenoldopam: Reduce eficazmente la PA y mejora la
función renal
Contraindicados: IECAS
NUEVAS CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
A systematic review of nicardipine vs labetalol forthe management of hypertensive crises
W.Frank Peacock IV MD, Daniel E. Hilleman PharmD, Phillip D. Levy MD, et al.
Tanto labetalol como nicardipina tienen un nivel de eficacia comparable
para el tratamiento de CH
Nicardipina provee resultados mas consistentes y un control de PA mas
predecible que labetalol
El tratamiento con nicardipina disminuiría los costos de atención en
emergencias ya que no es necesaria su asociación a otros fármacos para
lograr los objetivos de PA
American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 981-993
Evaluation of the effect of Ultra Short Acting
Clevidipine in the treatment of patients withsevere Hypertension (VELOCITY trial)
Frank Peacock, W. Varon Joseph,Ebrahimi Ramin.
Ensayo clínico abierto, multicentrico aleatorizado
Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia del clevidipino en el tratamiento
de la HTA severa (> 180/115 mm Hg) en urgencias y unidad de cuidados
intensivos
SE comparo el objetivo de PA a los 3 y 30 minutos de administrar el fármaco
por V.I.
Demuestra que el fármaco es efectivo, rápido y seguro
Tasa de éxito de transición a terapia oral del 97,5%, incluso en infusiones
prolongadas
Blood Pressure. Supplement. Feb2011 Supplement 1, Vol. 20, p20-25. 6p. 3 Charts
Clevidipine in acute heart failure: Results of
the Study of Blood Pressure Control in Acute Heart Failure- A Pilot Study (PRONTO)
W. Frank Peacock, MD, a Abhinav Chandra, MD, b Douglas Char, MD, et al.
Objetivo: Determinar la eficacia y
seguridad del clevidipino vs tratamiento
estándar en el EAP hipertensivo
Ensayo clínico abierto aleatorizado
multicentrico, realizado en el servicio de
emergencias en pacientes con PA ≥160
mmHg y clínica compatible con EAP
Resultados: Clevidipino es efectivo y
seguro, mejora la disnea de forma mas
efectiva que el tratamiento standard
Am Heart J 2014; 167: 529-36
Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for
patients with acute severe hypertension: The “Studying the
Treatment of Acute hypertension” (STAT) RegistryJason N. Katz, MD, a Joel M. Gore, MD,b Alpesh Amin, MD, c Frederick A. Anderson, PhD, et al.
Estudio multicentrico, observacional, transversal sobre las practicas y resultados en
el tratamiento de pacientes con CH tratados con terapia I.V.
Población de estudio: 1588 pacientes incluidos desde enero de 2007-abril del
2008 con el diagnostico de hipertensión aguda
Se probaron diferentes fármacos IV para el control de la PA: se cuantificaron los
fármacos que era necesario asociar y la velocidad de acción de cada pauta
para obtener las cifras de PA objetivas
Resultados: El tratamiento de EH es heterogéneo, con grados variables de control
de PA, altos niveles de morbimortalidad y recurrencia del cuadro
Am Heart J 2009;158:599-606.e1
Gracias…
Bibliografía
M. Fernández Cardona, et al. “Protocolo diagnóstico y terapéutico de las crisis hipertensivas en Urgencias”. Medicine 11, 90 (2015), p. 399-403
M. Fernández Cardona, V. Palazuelos molinero, B Macías Bou y FJ de Castro Martínez. “Manejo de la hipertensión arterial en urgencias”. Medicine 11, 90(2015), p. 5371-8
W.Frank Peacock IV MD, Daniel E. Hilleman PharmD, Phillip D. Levy MD, et al. “A systematic review of nicardipine vs labetalol for the management of hypertensive crises”. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 981-993
Jason N. Katz, MD, a Joel M. Gore, MD,b Alpesh Amin, MD, c Frederick A. Anderson, PhD, et al. “Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying theTreatment of Acute hypertension (STAT) Registry “. Am Heart J 2009;158:599-606.e1
Marik Paul, Rivera Racquel. “Hypertensive emergencies: an update”. Currentopinión in Critical care N°17, (2011), p 569-580
Bibliografía
Xavier Monnet, Paul E. Marik. “What’s new with hypertensive crises?”. Intensive Care Medicine, January 2015, Vol. 41, Issue 1, pag, 127-130
Frank Peacock, W, Varon, Joseph, Ebrahimi, Ramin. “Clevidipine for severe hypertension in patients with renal dysfunction: A VELOCITY trial analysis”. Blood Pressure. Supplement. Feb2011 Supplement 1, Vol. 20, p20-25. 6p. 3 Charts.
W. Frank Peacock, Abhinav Chandra, Douglas Char, et al. “Clevidipine in acute heart failure: Results of the Study of blood pressure control in Acute Heart Failure- A pilot Study (PRONTO)”. Am Herat J . 2014; Vol.167: pag: 529-36.
Uche Anadu Ndefo, Goldina Ikezuagu Erowele, Ruth Ebiasah, and Wendy Green. “Clevidipine: A new intravenous option for the management of acute hypertension”. Am J Health-Syst Pharm.Vol 67 (2010)