Transcript of actuaciones de enfermería sobre la alimentación en ...
115NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
5tema
actuaciones de enfermería sobre la alimentación en pacientes con
enfermedades cardiovasculares
Inmaculada Mª López Medina, Magdalena Jordán Valenzuela y Carmen M.
Guerrero Agenjo
1. RELACIÓN ENTRE LA DIETA Y LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
El aparato cardiovascular tiene como función principal aportar a
los tejidos un volumen de sangre suficiente y a una presión
adecuada, de modo que todos los órganos y sistemas puedan funcionar
correctamente. Para ello es preciso el corazón, encargado de
bombear el volumen sanguíneo, y el sistema vascular, que permite
distribuir los nutrientes a los tejidos y retornar la sangre al
corazón.
Los procesos patológicos que se pueden producir a este nivel son
diversos, pudiendo afectar a cualquier componente del aparato
cardiovascular, si bien, al tratarse de un sistema cerrado, la
alteración de una parte termina afectando el funcionamiento de todo
el conjunto. Los distintos procesos pueden afectar al corazón
(cardiopatías) o al sistema vascular (hipertensión arterial,
aterosclerosis, varices, edema...). Las enfermedades
cardiovasculares más frecuentes son el infarto agudo de miocardio,
la angina de pecho, la hipertensión arterial y la insuficiencia
cardíaca.
1.1. CARDIOpATíAS ISqUéMICAS. Para los problemas de cardiopatías
isquémicas (infarto agudo de miocardio y
angina de pecho) la principal situación de riesgo es la presencia
de aterosclerosis en las arterias coronarias. El término
aterosclerosis procede de dos palabras de origen griego: athere,
que significa papilla y skleros, que significa duro. La lesión
ateromatosa que se produce en las arterias comienza en forma de
depósito blando que se endurece.
116 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
La aterosclerosis está caracterizada por depósito de lípidos en la
íntima arterial constituyendo placas de ateroma, fibrosis de la
capa media y formación de trombos. La placa de ateroma se forma a
partir del acúmulo de lipoproteínas, colesterol, ácidos grasos,
restos de tejido cicatrizal fibroso y calcio en la superficie
interior de las arterias. Las placas deslustran la íntima y ello
atrae a las plaquetas a estas áreas, formándose coágulos. Con el
tiempo estas lesiones o placas aterostáticas crecen y endurecen
gradualmente la túnica íntima de la pared arterial, disminuyendo
con ello la luz del vaso. La estructura anatómica de las arterias
coronarias las hace particularmente susceptibles a los mecanismos
de la aterosclerosis. Cuando las placas de ateroma adquieren un
tamaño suficiente para ocluir el flujo sanguíneo en las arterias
coronarias, los tejidos se ven privados de oxígeno y nutrientes,
produciéndose una isquemia miocárdica (angina de pecho) e, incluso,
llegando a crearse una zona infartada (infarto de miocardio). La
aterosclerosis coronaria es actualmente la causa principal de
muerte en numerosos países industrializados. La mortalidad por
infarto de miocardio en un país es un buen índice para valorar la
incidencia de aterosclerosis.
Los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria son:
hipertensión arterial, aumento de la tasa de colesterol plasmático
(colesterol total > 200 mg/dl, colesterol-LDL >130 mg/dl y
colesterol-HDL < 35 mg/dl), hipertrigliceridemia (triglicéridos
>200 mg/dl), tabaquismo (>10 cigarrillos/día), obesidad (IMC
> 30%), sedentarismo y diabetes mellitus; además existen otros
factores que no son modificables, tales como la edad (se produce
esclerosis fisiológica además de predisponer a otros múltiples
factores de riesgo), sexo (ser varón predispone a enfermedades
coronarias en edades tempranas, puesto que la mujer premenopáusica
mantiene unos niveles hormonales que favorecen cifras de
colesterol-HDL elevadas) y antecedentes de vasculopatía cerebral o
periférica.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relación existente
entre la elevación plasmática de determinados lípidos y
lipoproteínas y la aterosclerosis coronaria. La composición de la
dieta es el principal factor exógeno que influye en la cantidad y
composición de lípidos y lipoproteínas en sangre. Además, el hecho
de que la incidencia de aterosclerosis coronaria varíe entre las
distintas poblaciones pone de manifiesto que los factores
ambientales tienen una gran influencia; se ha comprobado que la
dieta es uno de estos factores ambientales que explican, en gran
medida, el desarrollo de aterosclerosis por su efecto en los
lípidos, fundamentalmente. Por tanto, hay que considerar la
aterosclerosis como una de las denominadas “enfermedades de la
civilización” en la cual los factores nutricionales adquieren un
gran protagonismo.
1.2. HIpERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión arterial (HTA) es un
factor de riesgo muy importante en la
enfermedad coronaria y, sobre todo, en la enfermedad
cerebrovascular. Se define como hipertensión arterial el aumento de
las cifras tensionales como consecuencia de un aumento
117NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
de la presión sanguínea en el interior de las arterias. La presión
ejercida por la sangre en las paredes de las arterias, presión
arterial, queda determinada por el Gasto Cardíaco y la Resistencia
Vascular Periférica; por tanto, un aumento de la presión arterial,
como sucede en la HTA, refleja una alteración del flujo sanguíneo
en el comportamiento vascular mediada por cambios del gasto
cardíaco o alteraciones de la resistencia vascular periférica. (PA
= GC x RVP). La HTA es una elevación crónica de la presión
arterial; la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define la
presión arterial normal en el adulto aquella de valores =140 mmHg
de presión arterial sistólica (PAS) y una presión arterial
diastólica (PAD) = 90 mmHg; definió HTA cuando PAS =160 mmHg y/o
PAD = 95 mmHg. Por tanto, existe un intervalo entre los valores
normales y patológicos de PA que se consideran indicativos de
hipertensión límite (PAS 140-160 mmHg y PAD 90-95 mmHg).
Entre los factores asociados a hipertensión arterial se distinguen
como factores adquiridos la masa corporal (existiendo relación
entre obesidad e HTA, además de que se asocia una disminución de
peso con la disminución de las cifras de presión arterial), la
dieta (gran número de componentes de la dieta tienen efecto sobre
la presión arterial: proteínas, grasas, colesterol, sodio, potasio,
magnesio, calcio, cloro, alcohol... si bien de todos ellos el sodio
es el que ejerce una influencia más importante) y el estrés
psicosocial (en situaciones de estrés se libera mayor cantidad de
neurotransmisores adrenérgicos, produciendo un efecto hipertensor
acusado). Sin embargo, la HTA tiene un gran componente genético (el
70% de los hipertensos esenciales o de causa desconocida tienen
antecedentes de HTA en uno o varios familiares cercanos). Hay
cierta relación entre sexo y edad, existiendo mayor prevalencia de
HTA entre varones hasta los 60 años aproximadamente y predominando
las mujeres a partir de dicha edad, además de que con el paso de
los años suele ser normal un aumento gradual de la presión arterial
por la arteriosclerosis “fisiológica”.
Numerosas investigaciones ponen en evidencia la influencia del
sodio y otros factores nutricionales en el desarrollo de la HTA.
Estudios experimentales subrayan la importancia del sobrepeso y la
obesidad central (grasa abdominal), la ingesta sódica elevada, el
excesivo consumo de alcohol y la deficiente actividad física en la
HTA. Además, se conocen comunidades poco influenciadas por los
hábitos de vida occidental en las que la presión arterial
prácticamente no se ve alterada a lo largo de la vida de los
individuos; del mismo modo, el hecho de que emigrantes adopten el
patrón de tensión arterial del medio occidental dota a los hábitos
culturales y ambientales de cierto protagonismo en el desarrollo de
la HTA.
La restricción moderada y drástica de sodio en pacientes claramente
hipertensos es eficaz, no siendo tan evidente el efecto en
hipertensos ligeros. El calcio y el potasio tienen influencia en
los valores de presión arterial, de modo que se asocian ingestas
mayores de calcio y potasio con una disminución de las cifras de
presión arterial sistólica y diastólica.
118 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
1.3. INSUFICIENCIA CARDíACA. La insuficiencia cardíaca es una
situación caracterizada por un aporte sanguíneo
insuficiente para las necesidades metabólicas de los tejidos,
debida a una función miocárdica deficiente; en la insuficiencia
cardíaca el corazón es incapaz de mantener un gasto cardíaco
adecuado. La disminución de la eficacia miocárdica producida en la
insuficiencia cardíaca puede ser originada por un infarto de
miocardio, una cardiopatía valvular, una HTA o por otros muchos
procesos. En la insuficiencia cardíaca el flujo sanguíneo renal
puede llegar a verse comprometido, resultando un deterioro de la
excreción de sodio y agua, dando lugar a edema. La disminución de
ese acúmulo de líquido en el espacio intersticial depende en gran
medida de su contenido en sodio, de modo que reduciendo las
reservas de sodio en el organismo se consigue el efecto deseado.
Por tanto, el objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
es reducir el volumen de agua corporal y disminuir su contenido en
sodio, mejorando, de ese modo, la sobrecarga cardíaca.
Los cuidados nutricionales para los pacientes con insuficiencia
cardíaca pasan por la restricción de la ingesta de sodio. No
obstante, en insuficiencia cardíaca de carácter más grave es
preciso recurrir a diuréticos que reduzcan la volemia y a agentes
ionotrópicos positivos que mejoren la contractilidad miocárdica,
para tratar la situación.
Por tanto, en los problemas cardiovasculares la nutrición tiene un
papel muy importante, tanto en el desarrollo de los mismos como
formando parte del tratamiento una vez instaurado el proceso
patológico. De modo general, las restricciones dietéticas en los
procesos cardiovasculares pueden resumirse en un contenido calórico
adecuado, restricción de la ingesta de colesterol, distribución
correcta del consumo de los distintos tipos de grasas, controlar el
consumo de carbohidratos, incrementar la ingesta de fibra, reducir
la ingesta de sodio, limitar el consumo de alcohol y aumentar la
ingesta de potasio y calcio.
2. ASpECTOS NUTRICIONALES EN LOS pROBLEMAS CARDIO- VASCULARES
La American Heart Association (AHA) establece que la ingesta de
nutrientes esenciales en cantidad adecuada y de forma equilibrada
con el gasto energético es fundamental para mantener la salud y
prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, HTA y
obesidad. La AHA considera como dieta adecuada aquella que contiene
una variedad de alimentos de todos los grupos alimentarios y en la
que las frutas y las verduras están muy presentes.
Los cuidados a los individuos en riesgo o desarrollo de
enfermedades cardiovasculares pasan por considerar los siguientes
aspectos dietéticos.
119NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
2.1. ApORTE ENERgéTICO. Existe asociación entre obesidad y
cardiopatía coronaria, siendo un importante factor
de riesgo para el desarrollo de estos problemas. Con la obesidad se
produce adiposidad y ésta se acompaña de una elevación progresiva
del colesterol y los triglicéridos en sangre. En 1998 el Nacional
Heart Lung y el Blood Institute publicaron un estudio titulado
Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity
in Adults en el que se usó el índice de masa corporal para medir la
composición corporal y se estableció un IMC = 25 pero < 30 como
estado deseable, un IMC = 30 pero < 40 como obesidad y un IMC =
40 como obesidad extrema. Puesto que la obesidad central está
asociada a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, se
establecen unas medidas de circunferencia de la cintura límite de
102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, a partir de las cuales es
conveniente reducir el peso.
El contenido calórico de la dieta influye directamente sobre el
nivel de lípidos, de modo que una dieta hipercalórica da lugar a
una estimulación hepática de la producción de triglicéridos y
lipoproteínas. En la medida en que la ingesta calórica y el gasto
energético están equilibrados y se mantenga un IMC dentro del
intervalo normal, el aporte calórico en los pacientes con problemas
cardiovasculares no es preciso reducirlo. Sin embargo, cuando el
IMC es = 30 (o = 25 si hay asociadas otras patologías, según la
AHA), la ingesta calórica de la dieta debe ser menor que el gasto
energético, para reducir de ese modo el IMC. En esos casos, los
individuos con problemas cardiovasculares deberán seguir una dieta
hipocalórica individualizada para cada persona, oscilando entre los
1.800 y 2.200 kcal si no es necesaria una pérdida drástica de peso
(tabla 1).
Desayuno. 150 cc leche descremada sin azúcar.
Media mañana. 40 g pan sin sal.
50 g requesón.
200 g de ensalada de lechuga, tomate, zanahoria y aceite.
70 g arroz hervido y salsa de tomate.
100 g carne (no cerdo ni cordero) o 250 g pollo sin piel.
150 g fruta (no plátanos, uvas).
Merienda. 125 mg yogur natural sin azúcar.
Cena.
200 g judías verdes.
150 g frutas frescas.
Tabla 1. Ejemplo de menú en el infarto de miocardio para
mantenimiento (1.500kcal).
120 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Cuando los sujetos obesos pierden peso con dietas hipocalóricas se
produce un descenso de colesterol y triglicéridos plasmáticos y una
elevación del colesterol-HDL. Restringiendo el aporte energético
total pueden normalizarse los niveles de lípidos sanguíneos en casi
todos los pacientes, disminuyendo, por tanto, el riesgo de
aterosclerosis y enfermedad coronaria. También a los pacientes
hipertensos con obesidad la reducción de peso les ayuda a
estabilizar las cifras de presión arterial.
El control del sobrepeso no es fácil, por lo que la principal
estrategia ha de ser preventiva, evitando la obesidad en los niños
y el aumento de peso que con frecuencia ocurre con la edad, entre
los 35 y 44 años. La norma general es ajustar la dieta al gasto
energético pero además es recomendable la práctica de actividad
física de forma regular pues con ésta se consigue también aumentar
los niveles de colesterol-HDL. La AHA recomienda para individuos
sedentarios comenzar inicialmente con una actividad leve o moderada
caminando durante 30-45 minutos de forma intermitente; a
continuación el nivel de actividad física se aumentará a 30-60
minutos, ajustándose a cada persona de modo que el gasto energético
sea de 100 a 200 kcal (aproximadamente 100 kcal equivale a 1.600
metros).
2.2. COLESTEROL DIETéTICO Y LIpOpROTEíNAS. El colesterol dietético
ingerido influye en los niveles de colesterolemia en el ser
humano, al igual que en otras muchas especies animales. No
obstante, las dietas ricas en colesterol no necesariamente producen
siempre con facilidad hipercolesterolemia en el hombre. Además,
existen diferencias entre unos individuos y otros en la respuesta a
los cambios en el contenido dietético de colesterol, de modo que se
les han denominado “no respondedores” a los sujetos que
prácticamente no modifican su colesterolemia con dietas ricas en
colesterol y “respondedores” a aquellos que sí experimentan
cambios. Se cree que mientras que los primeros suprimen más
eficazmente la síntesis endógena de colesterol, los segundos no lo
hacen. Esta variabilidad en la respuesta al colesterol de la dieta
puede estar influida también por la edad, la constitución genética
o la globalidad de los componentes de la dieta.
Se ha observado que la mayoría de las personas que experimentan
enfermedades coronarias presentan elevados niveles de colesterol en
sangre; ante este hecho, se suele establecer una relación entre el
aumento de colesterol y el tipo de alimentación del individuo.
Ocurre que, cuando existe hipercolesterolemia por dietas ricas en
colesterol, dicho colesterol dietético supone una elevación de
colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad o
colesterol-LDL, favoreciendo la aparición de lesiones ateromatosas;
sin embargo, el efecto es más reducido sobre el colesterol-HDL. No
obstante, diversos estudios establecen la existencia de un “techo
de colesterol dietético”, por encima del cual no se modifica la
colesterolemia; se considera que cuando la ingesta supera los 2
g/día la relación entre ingesta dietética de colesterol y el nivel
de colesterolemia desaparece. La absorción
121NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
intestinal de colesterol ingerido con la dieta oscila en el ser
humano entre un 25% y un 75%, siendo el promedio un 40%. Por otro
lado, los incrementos en las concentraciones plasmáticas de
colesterol total y colesterol-LDL tras elevadas ingestas de
colesterol son mucho menores cuando la relación
poliinsaturados/saturados de la dieta es de 2,5 y el contenido de
fibra es alto.
Las lipoproteínas resultan de la unión de triglicéridos,
fosfolípidos y colesterol a las proteínas formando de ese modo
cuerpos solubles, para circular desde los puntos de absorción a los
de utilización, o desde los de degradación a los de eliminación. En
función de su densidad las lipoproteínas se clasifican en
quilomicrones, particularmente ricos en triglicéridos y los
transportan a los tejidos del organismo; lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL), ricas en triglicéridos pero en este caso de origen
endógeno; lipoproteínas de baja densidad (LDL), que contienen la
mayor parte de colesterol circulante (70%) transportándolo a las
células, y siendo éstas a las que se atribuye un poder patógeno de
mayor capacidad aterogénica por su acúmulo en el revestimiento de
las arterias; lipoproteínas de alta densidad (HDL), debida su alta
densidad a su elevado contenido en proteínas (50%), realizando
parte de la depuración del colesterol de los tejidos periféricos,
evitando así el depósito de lípidos en la pared arterial, motivo
por el que se las denomina “colesterol protectoras”.
Según la AHA niveles elevados de colesterol total y colesterol-LDL
están fuertemente relacionados con riesgo de enfermedades de las
arterias coronarias, y reducciones en los niveles de LDL están
asociadas con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Es por ello
que la AHA continúa recomendando medidas dietéticas encaminadas a
mantener unos niveles de colesterol-LDL adecuados. A pesar de que
los niveles de colesterol-HDL se asocian inversamente con el riesgo
de enfermedad coronaria, no ha sido demostrado concluyentemente que
incrementos en los niveles de colesterol-HDL, inducidos por la
dieta y las modificaciones en el estilo de vida, reduzcan el riesgo
de enfermedad coronaria. Desde que el incremento en la adiposidad y
el estilo de vida sedentario son considerados como factores que
aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, en parte, por su
asociación a valores de colesterol-HDL reducidos, se han hecho
esfuerzos para reducir la obesidad e incrementar la actividad
física en individuos con niveles bajos de colesterol-HDL.
Los valores de referencia de lípidos en sangre son: colesterol
total hasta 200 mg/dl (media deseable 180 mg/dl); triglicéridos 40
a 160 mg/dl para hombres y 45 a 150 mg/dl para mujeres;
colesterol-HDL de 38 a 58 mg/dl para hombres (21 a 40 años) y 48 a
72 mg/dl para mujeres (21 a 40 años); colesterol-LDL de 85 a 150
mg/dl (para hombres y mujeres).
El Programa Nacional de Educación sobre colesterol recomienda que
los individuos con unas cifras de colesterol-LDL =160 mg/dl o
aquellos con cifras de alto riesgo del mismo, con enfermedad
coronaria declarada u otros dos factores de riesgo, deben someterse
a una terapéutica dietética intensiva. El programa dietético
establecido consta de dos fases para reducir la ingesta de grasas
saturadas y colesterol y la ingesta total de grasas, contribuyendo
a la reducción de peso. La primera etapa tiene como objetivo
reducir las fuentes más conocidas y frecuentes de colesterol y de
ácidos grasos saturados. Si después de tres meses
122 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
de tratamiento los niveles de colesterol-LDL no descienden a un
nivel deseable, la dieta pasa a una segunda etapa en la que las
restricciones dietéticas son más severas.
Para ello hay que tener en cuenta que una dieta aconsejada para
disminuir la colesterolemia debe estar compuesta por: un 15% del
total de calorías como proteínas; un 55% de carbohidratos, sobre
todo polisacáridos; un 30% de grasas, con una proporción adecuada
de grasas saturadas, monoinsaturados y poliinsaturados; colesterol
dietético inferior a 300 mg/día o incluso menos de 200 mg/día si la
restricción necesaria es mayor. Las calorías totales deben ser
aquellas que permitan conseguir y mantener el peso deseable. La
mayoría de los componentes nutritivos que elevan el colesterol-LDL
son ácidos grasos saturados; los elementos dietéticos que
descienden los niveles de colesterol-LDL son ácidos grasos
poliinsaturados y monoinsaturados (cuando sustituyen a los ácidos
grasos saturados) y, en menor medida, la fibra soluble y las
proteínas de soja. Por tanto, si los ácidos grasos saturados elevan
las concentraciones de colesterol-LDL y los poliinsaturados y
monoinsaturados las disminuyen, el cociente
poliinsaturados/saturados, y el colesterol dietético son elementos
importantes en la determinación de las concentraciones de
colesterol-LDL. En la tabla 2 puede observarse el contenido de
colesterol de determinados alimentos. La tabla 3 muestra un menú
para situaciones de hipercolesterolemia.
Alimentos Colesterol (mg/100g)
123NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
pescados
Desayuno
1 yogurt descremado.
250 g de verduras salteadas.
400 g de ensalada (lechuga, tomate, cebolla, zanahoria y
espárragos) con
tres cucharadas de aceite de oliva.
200 g de espinacas hervidas con 150 g de puré de patatas
natural.
200 g de lentejas o habichuelas con tres cucharadas de
aceite.
200 g de arroz hervido con tres cucharadas de tomate.
150 g de garbanzos con 100 g de puré de patata natural.
180 g de pollo a la plancha con 200 g de tomate.
180 g de ternera magra a la plancha con 150 g de espárragos.
200 g de merluza, mero o lenguado hervido o a la plancha y 100 g de
arroz
hervido.
1 yogurt descremado.
Bebidas Agua natural e infusiones en cantidad libre.
Pan. En la comida y cena tomará 50 g de pan.
Tabla 3. Dieta para hipercolesterolemia 2000 Kcal.
124 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
2.3. ÁCIDOS gRASOS. Entre los distintos factores dietéticos, las
grasas son las que se asocian más con la
enfermedad coronaria. Lo importante es tener en cuenta la cantidad
y tipo de grasa ingerida, pues son determinantes para los niveles
plasmáticos de colesterol. Del mismo modo, el perfil lipídico
sanguíneo de un individuo no sólo se modifica en función de la
cantidad de grasa en la dieta sino que sobre todo la calidad de la
misma es muy determinante. Por tanto, hay que tener en cuenta los
distintos tipos de ácidos grasos existentes y elaborar la dieta con
una adecuada proporción de cada uno de ellos para la prevención y
el tratamiento de los problemas cardiovasculares.
Los ácidos grasos saturados son un tipo de grasa caracterizada por
estar formada por cadenas de átomos de carbono unidos entre sí por
enlaces sencillos. Este tipo de ácidos son los que tienen una mayor
relación con la enfermedad coronaria, ya que estas grasas saturadas
conducen a una elevación de colesterol sérico total y de
colesterol-LDL, mientras que su sustitución por poliinsaturados y
monoinsaturados los disminuyen. No obstante, este efecto depende
del tipo ácido graso saturado pues aquellos con menos de 10 átomos
de carbono o más de 18 tienen poca o ninguna capacidad para elevar
la colesterolemia, siendo los ácidos grasos de 12, 14 y 16 átomos
de carbono los que afectan a los niveles de colesterol. Todas las
grasas de origen animal, excepto las procedentes de los pescados,
son grasas saturadas. Concretamente, el ácido palmítico (C16:0) es
el ácido graso más abundante en las grasas animales tales como la
carne, mantequilla o leche, si bien también se halla en aceites de
palma y coco y en la manteca de cacao. Otros tipos de ácidos grasos
saturados son el ácido laúrico (C12:0), presente en los aceites de
coco y palma (abundantes en productos de bollería, pastelería y
heladería) y el ácido mirístico (C14:0), abundante en la
mantequilla y aceites de coco y palma (tabla 4).
áCIDOS GRASOS SATuRADOS
Grasa en carne Mantequilla de cacao
Grasa en aves de corral Aceite de coco
Grasa de mantequilla Aceite y semilla de palma
Tabla 4. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos
saturados.
Para la prevención de cardiopatías isquémicas y el tratamiento de
las hipercolesterolemias es preciso, por tanto, una disminución del
contenido de grasas saturadas de la dieta. La AHA recomienda que la
ingesta de grasas saturadas sea menor del 10% del contenido
calórico total de la dieta, siendo preciso para individuos con
hipercolesterolemias graves o enfermedad cardiovascular reducir
dicho aporte a menos del 7% de las calorías. La reducción de grasas
saturadas en la dieta debe compensarse por un aumento de otros
nutrientes, si no se quiere reducir la ingestión calórica
total.
125NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Tradicionalmente se ha recomendado que debían ser los hidratos de
carbono los que sustituyeran a las grasas saturadas. Sin embargo,
aunque de esa forma se reduce el colesterol total y colesterol-LDL
también se aumenta los triglicéridos, por lo que la reducción en el
riesgo cardiovascular derivada de esta medida puede ser menor que
la esperada por el descenso del colesterol-LDL. Este efecto no
saludable de los hidratos de carbono es mayor en los azúcares que
en los hidratos de carbono complejos. Es por todo ello que resulta
más razonable sustituir los ácidos grasos saturados por otro tipo
de grasas como los ácidos grasos poliinsaturados y en particular
los monoinsaturados, que no reducen la fracción del colesterol-HDL
ni elevan los triglicéridos.
Los ácidos grasos monoinsaturados son aquellas grasas formadas por
cadenas de átomos de carbono pero que, a diferencia de las grasas
saturadas en las que todos los enlaces son sencillos, uno de sus
enlaces es doble en este tipo de ácidos grasos. Cuando se
sustituyen los ácidos grasos saturados de la dieta por ácidos
grasos monoinsaturados se reducen los niveles plasmáticos de
colesterol-LDL e incluso se ha constatado en algunos estudios un
aumento del colesterol-HDL. Si las grasas saturadas son sustituidas
por hidratos de carbono también disminuye el colesterol-LDL pero
además se reducen los niveles de colesterol- HDL. Esto pone de
manifiesto la importancia de los ácidos grasos monoinsaturados para
la prevención de la enfermedad coronaria, frente a los
carbohidratos.
El principal ácido graso monoinsaturado de la dieta es el ácido
oleico (n-9, cis, C18:1). Dado su efecto sobre la colesterolemia,
el ácido oleico se está utilizando en sustitución de la grasa
saturada puesto que de ese modo se aporta un contenido de grasa
diario suficiente para una dieta apetecible, a la vez que se están
evitando los efectos nocivos sobre la colesterolemia, al tener un
efecto hipocolesterolemiante, disminuyendo el colesterol-LDL y
manteniendo o aumentando el colesterol-HDL. El alimento con mayor
contenido en ácido oleico es el aceite de oliva (70%) de ahí el
papel tan beneficioso que desempeña en la prevención de la
enfermedad coronaria y el protagonismo que tiene en la llamada
dieta mediterránea. Hay otras razones, además de las relativas al
perfil lipídico, por las que el aceite de oliva es preferible a
otros aceites vegetales. El ácido oleico puede tener efectos
antitrombótico; además, el aceite de oliva tiene gran
palatabilidad, favoreciendo el consumo de cantidades importantes de
verduras y legumbres, que son saludables y forman parte de la dieta
mediterránea. Además, su consumo ha sido habitual en la cuenca
mediterránea durante milenios sin que se haya evidenciado ningún
perjuicio para la salud. El ácido oleico también se encuentra, en
menor cantidad, en los frutos secos.
Otro ácido graso monoinsaturado presente en la dieta es el ácido
elaídico (n-9, trans, C18:1), obtenido de la hidrogenación de
aceites vegetales compuestos en su mayoría por ácidos grasos
poliinsaturados. Este ácido graso se encuentra fundamentalmente en
las margarinas y grasas de obtención industrial. Sin embargo, su
consumo en exceso (superior al 5% de la grasa dietética total) se
asocia con mayor riesgo de cardiopatía isquemia puesto que eleva
las cifras de colesterol-LDL y reduce las de colesterol-HDL.
126 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
En la tabla 5 pueden verse los principales alimentos con contenido
de ácidos grasos monoinsaturados.
La dieta aconsejada por la AHA establece que la cantidad
recomendada de ácidos grasos monoinsaturados ha de ser del 5-15%
del total de la ingesta calórica.
áCIDOS GRASOS MONOINSATuRADOS
productos de origen animal productos de origen vegetal productos
hidrogenados
Grasa de yema de huevo
Aceite de oliva
Tabla 5. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos
monoinsaturados.
Los ácidos grasos poliinsaturados son aquellos que poseen dos o más
dobles enlaces en su cadena. Estos ácidos grasos son nutrientes
esenciales, por lo que su ingesta no debe ser inferior a la
cantidad requerida por el organismo (aproximadamente un 2% de la
energía total de la dieta diaria). Están presentes fundamentalmente
en la grasa del pescado y en determinados alimentos de origen
vegetal (tabla 6).
áCIDOS GRASOS POLIINSATuRADOS
productos de origen animal productos de origen vegetal productos
hidrogenados
Aceite y grasa de pescado
Aceites para ensaladas
Tabla 6. Principales alimentos con contenido en ácidos grasos
poliinsaturados.
En los alimentos de nuestra dieta existen dos tipos de ácidos
grasos poliinsaturados en función de su configuración n-6 o n-3,
que indica la posición del primer doble enlace en la cadena de
átomos de carbono a partir del grupo carboxilo. Se conocen como
ácidos omega-3 y omega-6.
De la serie n-6 el ácido graso más importante es el ácido linoleico
(C18:2), presente mayoritariamente en aceites de semillas tales
como el aceite de maíz. Son los ácidos poliinsaturados más
abundantes en los vegetales. El aporte de poliinsaturados omega-6
es beneficioso pues está demostrado que, en particular el ácido
linoleico, tienen un efecto depresor del colesterol-LDL. No
obstante, el aporte de dichos poliinsaturados debe ser el adecuado
(aproximadamente un 7% de la energía total) ya que un aporte
excesivo (>15%)
127NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
está asociado con algunos riesgos como el descenso de los niveles
de colesterol-HDL, litiasis biliar e, incluso, efectos
carcinógenos, aunque estos últimos no son muy bien conocidos en
humanos. Los ácidos grasos omega-6 fueron considerados durante años
los sustitutos ideales de los ácidos grasos saturados pero, dada la
disminución de colesterol-HDL y los otros efectos perjudiciales,
han perdido dicha importancia.
En la serie n-3 el poliinsaturado más característico de la dieta es
al ácido linolénico (C18:3), que se encuentra en los aceites de
soja y lino, entre otros. Los ácidos eicosapentaenoico (C20:5) y
docosahexaenoico (C22:6) son derivados del ácido linolénico y son
poliinsaturados muy abundantes en la grasa del pescado, sobre todo
azul, y animales marinos; sin embargo, en las grasas de animales
terrestres están presentes en muy pequeñas proporciones. El efecto
de los ácidos grasos omega-3 sobre los niveles de colesterol está
caracterizado por una disminución de las VLDL y de los
triglicéridos; además, la sustitución de grasa saturada por este
tipo produce disminución del colesterol-LDL. En lo que respecta al
efecto sobre el colesterol-HDL no existe un efecto claro pues hay
autores que no han observado variaciones con dichos niveles y otros
que han detectado incrementos de colesterol-HDL directamente
proporcionales a la cantidad de ácidos grasos omega-3 ingeridos.
Además de estos efectos sobre la colesterolemia, los omega-3 tienen
otras consecuencias beneficiosas a nivel cardiovascular tales como
la inhibición de la agregación plaquetaria y el efecto
vasodilatador, al favorecer la síntesis de determinadas
prostaglandinas. También disminuyen la viscosidad sanguínea,
aumentan la respuesta fibrinolítica, reducen la respuesta a las
catecolaminas, la muerte súbita, el riesgo de arritmias y bajan la
presión arterial. Para que comiencen a apreciarse los efectos de
los ácidos grasos omega-3, según distintos estudios, la ingesta
diaria debe ser como mínimo de 5 g de dichas grasas. Se recomienda
el consumo de pescado al menos 2 veces por semana para conseguir un
efecto cardioprotector. Por tanto, la población en general debe
aumentar su consumo de pescado, sustituyendo más a la carne y otros
alimentos ricos en grasas saturadas. Sin embargo, consumidos los
ácidos omega-3 en grandes cantidades disminuye el
colesterol-HDL.
Comparando los efectos de los poliinsaturados y monoinsaturados
sobre los niveles plasmáticos de colesterol total y colesterol-LDL,
con ambos ácidos grasos descienden por igual pero mientras las
dietas ricas en poliinsaturadas disminuyen el colesterol-HDL, las
ricas en monoinsaturados lo mantienen o lo aumentan. En la tabla 7
puede verse los efectos de los distintos componentes nutritivos
sobre las lipoproteínas.
Componentes dietéticos
Colesterol dietético Aumentan Aumenta Igual
Grasa total Aumentan Aumenta Aumentan
(Continúa en la página siguiente)
128 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
á c i d o s g r a s o s
saturados Aumentan Aumenta Aumentan
á c i d o s g r a s o s
monoinsaturados Disminuyen Igual o aumentan Disminuyen
á c i d o s g r a s o s
poliinsaturados Disminuyen Igual o disminuye Disminuyen
Tabla 7. Influencia de los componentes dietéticos sobre las
lipoproteínas.
Las recomendaciones dietéticas para la prevención de enfermedades
cardiovasculares y el tratamiento de las hiperlipemias aconsejan
que los ácidos grasos poliinsaturados deben consumirse en una
proporción del 10% de las calorías totales, ingesta superior al 6%
que suele consumirse en los países occidentales. Los resultados de
diversos estudios ponen de manifiesto que para la prevención de
cardiopatías isquémicas no es suficiente con disminuir el consumo
de grasas saturadas en la dieta sino que, además, se debe incluir
una cantidad adecuada de poliinsaturados, sobre todo omega-3.
En general, el aporte calórico de la grasa no debería superar el
35% de las kcal diarias, permitiéndose un 10% derivado de las
saturadas, un 15% de las monoinsaturadas y un 10% de las
poliinsaturadas. El índice poliinsaturado/saturado se aconseja que
sea >1,5, sobre todo en hipercolesterolemiantes.
Teniendo en cuenta los aspectos considerados sobre el colesterol
dietético y los ácidos grasos, las recomendaciones dietéticas para
disminuir el colesterol sérico incluyen:
- Evitar carnes y productos cárnicos grasos tales como embutidos,
teniendo en cuenta que tan perjudicial es la carne de cerdo como de
vaca o cordero, pues la nocividad está en función del contenido en
grasa. Por tanto, las carnes magras, que tienen un 8% de grasa, son
las más aconsejadas. La Sociedad Española de Arteriosclerosis
recomienda para la prevención de la misma el consumo de pollo y
pavo sin piel y conejo, mientras que del resto de las carnes se
elegirán las piezas más magras. Antes de cocinar se deberá eliminar
la piel y grasa visible y al irse cocinando se retirará la grasa
que fluya. Los preparados cárnicos como salchichas, fiambre, beicon
y muchas salsas son también ricos en grasa, por lo que deben
evitarse. Las vísceras (sesos, hígado, riñones...) son
especialmente ricos en colesterol, por lo que deben consumirse sólo
de tarde en tarde.
- Las grasas de pescado pueden consumirse generosamente (por su
contenido en ácidos grasos omega-3), no obstante puede hacerse
alguna restricción en función de su valor calórico. Las gambas son
relativamente altas en colesterol pero pobre en grasa, por lo que
pueden tomarse de vez en cuando. El marisco es, en general, pobre
en grasa y su contenido en colesterol varía según la
129NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
especie; así, junto a las gambas, los calamares son los más ricos
en colesterol, mientras que los moluscos de concha disminuyen la
absorción del colesterol, siendo los mejillones los más pobres en
dicho nutriente.
- Suprimir leche y derivados de leche entera; la grasa de la leche
está muy saturada por lo que son preferibles la leche y derivados
lácteos desnatados. Es aconsejable tomar al menos dos raciones
diarias de leche desnatada o equivalentes. Puesto que los quesos
naturales y los elaborados suelen ser ricos en grasa, en su lugar
pueden tomarse los quesos frescos bajos o nulos en grasa,
fabricados con leche desnatada.
- Los huevos se pueden tomar sin especiales precauciones. La yema
es rica en grasas y colesterol pero las claras carecen de ambos,
por lo que se pueden tomar con frecuencia. Hay quienes permiten
tomar hasta 7 huevos o más a la semana, si bien la recomendación
más generalizada es 4-5 huevos/semana, si no hay
hipercolesterolemia. Cuando existe hipercolesterolemia la
limitación es de 3 huevos a la semana en la primera etapa del
tratamiento y de 1 huevo en la segunda etapa.
- Las frutas y las verduras no contienen colesterol y casi todos
los tipos son pobres en grasas, por lo que pueden consumirse con
libertad. Además, aportan, vitaminas, minerales y fibra, por lo que
su consumo es muy conveniente en todas las comidas. un consumo de
1-2 raciones de frutas y verduras al día se asocia con un riesgo
significativamente inferior de problemas coronarios e, incluso, el
riesgo es progresivamente menor a medida que el consumo de dichos
alimentos se incrementaba. Hay que tener en cuenta que si se fríen
y se añade mantequilla o nata se está aumentando el contenido en
grasa de los vegetales.
- Aumentar la ingesta de pan y cereales en sustitución de las
carnes; el pan y los cereales son buenas fuentes de vitaminas y
minerales y, cuando se trata de granos completos aportan mucha
fibra. Hay que tener precauciones con los productos de repostería
comercializados porque son ricos en grasas, y con los caseros
porque suelen contener cantidades importantes de huevo; sólo se
recomiendan los productos elaborados con clara de huevo y con las
grasas y aceites permitidos.
- Las grasas y aceites se limitarán a 6-8 cucharadas al día. Sólo
se permite emplear aceites vegetales, especialmente el aceite de
oliva, para el uso culinario. Las grasas vegetales carecen de
colesterol pero los aceites de coco, de palma y del hueso del dátil
son ricos en grasas saturadas. Los alimentos ricos en grasas
saturadas y colesterol como la mantequilla, el tocino y otras
grasas animales deben evitarse. Las margarinas pueden utilizarse
pero hay que asegurarse que estén compuestas exclusivamente por
grasas vegetales (y que no les han añadido grasas animales para
darles consistencia, ni han sido hidrogenadas, saturando de ese
modo los ácidos grasos insaturados).
130 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
2.4. HIDRATOS DE CARBONO. Tanto el consumo de hidratos de carbono
como el de fibra se han relacionado
negativamente con la enfermedad coronaria en distintas
investigaciones. Las dietas elevadas en hidratos de carbono
complejos (almidón) se asocian con bajos niveles de colesterol
total y colesterol-LDL y menor riesgo de enfermedad cardiovascular;
sin embargo, las dietas ricas en carbohidratos aumentan, como se ha
referido con anterioridad, los niveles de triglicéridos en mayor
medida que otros nutrientes. Los hidratos de carbono simples
(sacarosa, fructosa) producen los mismos efectos que los complejos;
sin embargo, tienen mayor capacidad para elevar los triglicéridos y
las VLDL. Los carbohidratos conducen a un menor nivel de
colesterol-HDL como ocurre con el ácido linoleico (omega-6). Por
tanto, como ya se ha indicado, si los ácidos grasos saturados son
sustituidos por hidratos de carbono se observa un descenso del
colesterol-LDL, similar al observado cuando son sustituidos por
monoinsaturados, si bien éstos elevan el colesterol-HDL, mientras
que los hidratos de carbono lo reducen también. A pesar de esta
disminución, se asocia a las poblaciones con dietas abundantes en
hidratos de carbono una disminución del riesgo de enfermedad
cardiovascular, por disminuir el colesterol-LDL. Además, los
carbohidratos pueden elevar demasiado el número de calorías
exógenas y favorecer la aparición de obesidad e, indirectamente, el
aumento de los lípidos en la sangre (especialmente
hipertrigliceridemia). La sustitución de grasas saturadas por
carbohidratos son la base de las clásicas dietas hipolipemiantes
bajas en grasas, dietas poco variadas y palatables, por lo que
siempre han sido mal aceptadas por la población occidental.
En relación al tratamiento de las dislipemias y la prevención de
cardiopatías isquémicas, hay que tener en cuenta que si se mantiene
el consumo de hidratos de carbono dentro de límites adecuados
(50-60% del aporte calórico diario) no se detectan efectos
negativos sobre los lípidos plasmáticos. Concretamente se aconseja
<10% de carbohidratos simples y 45-50% de carbohidratos
complejos.
Otro tipo de hidratos de carbono a tener en cuenta es la denominada
fibra alimentaria, hidratos de carbono complejos no digeribles por
el intestino humano, tales como la celulosa o la pectina, entre
otros, presentes sobre todo en las frutas y verduras. La fibra
soluble afecta al metabolismo de los lípidos, reduciendo el
colesterol total y el colesterol-LDL, sin apenas modificar el resto
de lipoproteínas. Pero la fibra insoluble no tiene ningún efecto
sobre el perfil lipídico. Así, la pectina, la cebada, las fibras de
las leguminosas y las del salvado de avena y muchas frutas y
verduras, tienen un efecto hipocolesterolemiante; sin embargo, la
fibra del salvado de trigo y de maíz no producen dicho efecto, al
tratarse de fibra insoluble. Puesto que la dieta rica en fibra se
asocia frecuentemente con dietas bajas en grasas el efecto
resultante es fundamental en la reducción de colesterol. Además, la
fibra produce también saciedad y facilita el control de la dieta
calórica.
El empleo de dietas ricas en fibra está indicado para el
tratamiento de las hipercolesterolemias; el mecanismo
hipocolesterolemiante de la fibra parece relacionado
131NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
con un aumento de la excreción fecal de colesterol y ácidos
biliares a través de su secuestro en la luz intestinal. La AHA
recomienda una ingesta de 25-30 g de fibra al día a partir de
alimentos, para mejorar el nivel de lípidos en pacientes
dislipémicos y, de ese modo, prevenir cardiopatías isquémicas. La
ingesta de fibra a partir de suplementos no está recomendada para
reducir el riesgo de enfermedad cardíaca.
2.5. ANTIOxIDANTES. La oxidación del colesterol-LDL es un paso
clave en el proceso de formación de la
placa de ateroma. La modificación oxidativa de las LDL en la pared
arterial tiene un rol fundamental en la formación de las lesiones
ateroscleróticas. Es por ello que se asocian los antioxidantes con
un efecto beneficioso por proteger al colesterol-LDL de la
oxidación. Entre los antioxidantes se encuentran los carotenoides,
el tocoferol alfa o vitamina E, el ácido ascórbico y los
flavonoides. El aporte de antioxidantes debe hacerse a partir de la
dieta puesto que en varios estudios se ha observado un menor riesgo
de enfermedad cardiovascular en población que toman cantidades
importantes de verduras y frutas habitualmente, además de que la
suplementación farmacológica no ha demostrado eficacia. Por otro
lado, parece ser que la vitamina E también reduce la agregación
plaquetaria y, es posible, que el elevado consumo de frutas y
verduras en la región mediterránea, así como el de aceite de oliva
(muy rico en antioxidantes), ajo o vino, podrían relacionarse con
menor incidencia de enfermedad coronaria. Lo más razonable hasta el
momento es tomar una dieta rica en frutas y verduras que aporta
numerosos antioxidantes, no resulta perjudicial y presenta
numerosas evidencias de su salubridad.
2.6. pROTEíNAS. El origen, animal o vegetal, de las proteínas de la
dieta parece tener poca eficacia
sobre el perfil lipídico. No obstante, hay estudios que muestran el
efecto del tipo de proteína, de forma que con proteínas animales se
detectan mayores niveles de colesterol plasmáticos que con
proteínas de origen vegetal. Parece que la proteína vegetal de
algunas leguminosas tiene un efecto hipolipemiante respecto a la
proteína de origen animal, pero este efecto puede atribuirse a
otros componentes de estos vegetales tales como la fibra o las
isoflavonas.
No hay acuerdo consolidado sobre los efectos de las proteínas de la
dieta en los lípidos plasmáticos. No obstante, parece ser que una
cantidad de proteínas de soja de aproximadamente 50 g/día ayudan a
reducir el colesterol-LDL, pero dicho seguimiento es difícil para
la cultura occidental. Por tanto, para las dislipemias se
recomienda mantener los valores normales de proteínas, en torno al
10-20% de la energía total. En cuanto al origen de la mima, a pesar
de no existir gran acuerdo, siempre es preferible aumentar las
proteínas vegetales y disminuir las animales, por la asociación
existente entre proteínas y grasas saturadas en las carnes.
132 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
2.7. ALCOHOL. La relación entre el consumo de alcohol y el
desarrollo de enfermedades
cardiovasculares es compleja. Por un lado, el consumo excesivo de
alcohol se asocia con enfermedad coronaria y, por otro, la ingesta
moderada del mismo tiene efectos beneficiosos sobre el sistema
cardiovascular. Ello es debido a que el abuso del alcohol supone un
incremento en triglicéridos y VLDL (lo que se traduce en un aumento
del colesterol total), además de ser un aporte adicional de
calorías, de elevar la presión arterial y de ejercer una acción
tóxica en el hígado, siendo importante en el desarrollo de cirrosis
hepática y de fenómenos carcinógenos. La relación inversa entre la
ingesta de alcohol y el desarrollo de enfermedad coronaria se
produce con un consumo de alcohol de < 30 g al día. Este efecto
beneficioso parece deberse al incremento del colesterol- HDL;
además, determinadas bebidas alcohólicas, como el vino tinto,
poseen además antioxidantes, como flavonoides, protegiendo de la
oxidación al colesterol-LDL; también tiene efectos antitrombóticos
(disminuye la agregación plaquetaria) y antiinflamatorios en la
pared arterial.
Por tanto, hay que recomendar a los bebedores de > 30 g de
etanol al día la reducción de su consumo especialmente si existe
hipertrigliceridemia, a 25-30 g al día (< 5% de la energía
total, equivalente a < 60 ml whisky, < 240 ml vino o < 720
ml cerveza) y, sobre todo, obtenido de vino tinto. Dadas las
consecuencias negativas que puede producir el consumo de alcohol no
se debe recomendar su consumo a personas abstémicas para la
prevención de aterosclerosis. El riesgo cardiovascular de las
personas jóvenes es muy bajo, por lo que cualquier beneficio del
consumo de alcohol en ellos probablemente no compensará con el
aumento de la mortalidad por causas violentas o accidentes de
tráfico. Hay formas eficientes de prevención cardiovascular no
relacionadas con el consumo de alcohol. Por tanto, el consumo de
bebidas alcohólicas, incluso en cantidades moderadas, no debe
considerarse un instrumento de prevención cardiovascular.
2.8. SODIO. Según lo expuesto con anterioridad, restringiendo el
aporte de sodio se consigue
reducir el edema y el volumen de líquidos, efectos deseables en
casos de insuficiencia cardíaca. Además, mediante la restricción de
sodio se suele obtener cierto control de las cifras de presión
arterial en casos de hipertensión esencial. También, tras un
infarto de miocardio se consigue con la disminución de sodio evitar
una sobrecarga a nivel del miocardio.
En la dieta pobre en sodio deberán excluirse la sal y los alimentos
que contienen sodio. La sal es el nombre que comúnmente es empleado
para denominar el cloruro de sodio. 1 gramo de sal contiene 400 mg
de sodio. Es más correcto hablar de “dieta hiposódica” que de
“dietas pobres en sal” ya que el déficit de sodio es el que produce
el efecto terapéutico deseado, siendo poco importante el contenido
en cloruros.
133NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
El sodio es aportado a la dieta a través de la sal añadida al
cocinar, del contenido sódico de los propios alimentos y de
determinados medicamentos. Generalmente, el mayor aporte de sodio
lo hacemos en forma de cloruro sódico. La principal fuente de sodio
en nuestra dieta es la sal de mesa. Entre los alimentos, destacan
como los de mayor contenido en sodio los de origen animal, tales
como la carne, los huevos y los lácteos. También hay que tener en
cuenta que los productos industriales suelen estar preparados con
elevadas cantidades de sodio, puesto que muchos contienen aditivos
a base de sodio para conservarse y aportar mejor sabor. Además, el
agua del grifo puede contener gran cantidad de sodio, de modo que
aproximadamente el 10% del sodio es ingerido mediante el agua que
se bebe. En nuestra alimentación habitual ingerimos de 10 a 15
gramos de cloruro sódico, que equivalen a 4.000-6.000 mg de sodio;
a través de la orina, heces, piel y transpiración perdemos unos
1.000-1.500 mg de sodio, por lo que las necesidades de dicho
nutriente están sobradamente cubiertas, ya que se recomiendan unos
2.000-4.000 mg de sodio al día.
Según la Sociedad Internacional de Cardiología las dietas
hiposódicas se establecen en función de la necesidad de restricción
de sodio, clasificándose en dieta hiposódica amplia cuando se
limita a 2.000-4.500 mg, hiposódica moderada de 1000-1.500 mg e
hiposódica severa de 250-500 mg de sodio. Generalmente, tras los
episodios de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca derecha
la dieta debe ser al principio hiposódica severa, si bien al
desaparecer los principales signos de sobrecarga de líquidos puede
pasarse a una restricción sódica moderada. En casos de
insuficiencia cardíaca izquierda se prescribirá una dieta
hiposódica amplia o moderada según el grado de compensación. Para
los pacientes con HTA el grado de restricción de sodio se hará en
función de la gravedad del cuadro hipertensivo; algunos hipertensos
leves o moderados pueden controlar las cifras de presión arterial
con una restricción sódica moderada (tabla 8). Para seguir una
dieta hiposódica amplia es suficiente con que el paciente siga las
recomendaciones sobre los alimentos aconsejados y desaconsejados en
función de su contenido en sodio (tabla 9). Sin embargo, cuando es
preciso el seguimiento de una dieta hiposódica más estricta ya es
necesario utilizar una tabla de equivalencias de alimentos para el
sodio (tabla 10). Las dietas hiposódicas severas no deben
prescribirse por mucho tiempo porque son nutricionalmente
incompletas e inaceptables.
Las dietas hiposódicas son difíciles de seguir; ciertos alimentos
como las legumbres o los cereales son mal aceptados sin sal. Muchos
alimentos como conservas, embutidos, pastelería, galletas, salsas,
sopas o cremas, contienen mucho sodio, así como muchas bebidas
azucaradas. Por tanto, dado que gran variedad de alimentos
contienen sodio y va a estar restringido su consumo, y que otros
son de difícil ingesta si no se añade sal, es preciso para
conseguir la adherencia del paciente a la dieta hiposódica que se
ofrezcan platos de buena presentación y se condimenten con
saborizantes sustitutivos de la sal. Para mejorar el sabor de las
comidas ciertas hierbas y especias como ajo, perejil, cebolla,
limón, vinagre, orégano, tomillo, romero, laurel, pimienta o
azafrán, entre otros.
134 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Desayuno.
30 g pan tostado. 30 g mermelada. 12 g margarina.
20 g queso fresco sin sal.
Media mañana. 200 g infusión azucarada.
200 g manzana.
60 g espaguetis. 30 g tomate. 10 g cebolla.
10 g pimiento.
200 g naranja.
Cena.
200 g judías verdes. 50 g patata.
100 g gallo. 30 g zanahoria. 20 g espinacas.
200 g frutas frescas.
Aceite: 40 g de aceite de oliva o girasol repartido en todo el día.
Azúcar: 30 g de azúcar blanquilla o moreno repartida en todo el
día.
Tabla 8. Ejemplo de menú 2.000 Kcal y <1.500 mg de sodio (casos
de hipertensión arterial).
Alimentos permitidos por su bajo contenido en sodio
Alimentos desaconsejables por su alto contenido en sodio
Carnes magras. Pollo, pavo y pato. Vísceras.
Carnes saladas o ahumadas (beicon, tocino, salchichas, patés,
morcilla, sobrasada). Charcutería en general. Precocinados:
croquetas, canelones, pizza, lasaña. Extractos de carne y
pollo.
(Continúa en la página siguiente)
135NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Pescados frescos o congelados. Pescados salados y ahumados: salmón
y bacalao. En conserva: atún, sardinas y anchoas. Precocinados:
palitos de pescado, empanadas. Extracto de pescado.
Leche. Quesos frescos naturales. Quesos desnatados. Derivados
lácteos. Nata y postres lácteos.
Quesos curados de toda clase. Mantequilla con sal.
Pan sin sal. Harinas. Pastas alimenticias. Cereales. Repostería
casera sin adición de sal.
Pan con sal. Cereales integrales, copos maíz tostados. Patatas
fritas. Pastelería industrial o de panadería, galletas,
repostería.
Verduras frescas o congeladas. Verduras en conserva. Zumos de
verduras envasados. Verduras precocinadas.
Todas las frutas. Aceitunas de todo tipo.
Almendra tostada. Castaña. Avellana, pistachos, piñones sin
cáscara. Ciruelas secas, higos secos con azúcar. uva pasa, coco
desecado, dátil seco.
Toda clase de frutos secos salados: almendras, avellanas,
cacahuetes, maíz frito, semillas de girasol. Mantequilla de
cacahuete.
Agua poco mineralizada. Zumos naturales. Gaseosas, colas y
refrescos. Vinos, licores (con moderación).
Agua mineral con gas. Salsas preparadas. Sopa de sobre. Alimentos
cocinados enlatados. Bicarbonato sódico. Todos los alimentos que
contengan glutamato monosódico. Sal de mesa, sal marina y sal
yodada.
Tabla 9. Alimentos permitidos y desaconsejados por su contenido en
sodio.
Alimentos mg de sodio
180 ml yogur 120 mg
Intercambios de carne y pescado
30 g de carne cocida de: 25 mg
Cerdo Hígado
(Continúa en la página siguiente)
136 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Intercambios de carne y pescado
Ternera Vaca
Conejo Pollo
Merluza Bacalao fresco
Piña natural Fresa Pera
Berenjena Tomate
Calabacín Lechuga
Cebolla Rábano
1/2 taza de harina
1 patata blanca pequeña
1/4 taza batata cocida
Alimentos mg de sodio.
137NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
El contenido en sodio de los alimentos varía según el origen animal
o vegetal de los mismos. Así, los productos animales como la carne,
el pescado, la leche, los productos lácteos y los huevos
(fundamentalmente la clara) aportan un gran contenido de sodio
aunque se elaboren y preparen sin sal y sin ningún otro compuesto
de sodio. Por el contrario, los cereales, las frutas y las verduras
contienen cantidades insignificantes de sodio si se preparan sin
sal u otros componentes de sodio.
A modo de resumen el tratamiento dietético en enfermedades
cardiovasculares se muestra en la tabla 11.
Contenido calórico 1.800-2.000 kcal
Proteínas. 13-15% (75 g)
Minerales. Restricción de sodio.
Vitaminas. Valores normales.
Agua. 1-1,2 ml/kcal.
Número de tomas.
Edulcorantes. Sacarina, ciclamato.
Tabla 11. Esquema del tratamiento dietético en enfermedades
cardiovasculares.
138 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
3. INTERVENCIÓN DE ENFERMERíA
Entre otras intervenciones de enfermería que pueden desarrollarse
en relación a los cuidados terapéuticos nutricionales para un
paciente con alguna patología cardiovascular, hemos seleccionado la
siguiente intervención:
- Enseñanza: dieta prescrita. 5614 (desarrollado
anteriormente).
Resumen - Para los problemas de cardiopatías isquémicas la
principal situación de riesgo
es la presencia de aterosclerosis en las arterias coronarias. La
aterosclerosis está caracterizada por depósitos de lípidos en la
íntima arterial constituyendo placas de ateroma, fibrosis de la
capa media y formación de trombos.
- Los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria
son: hipertensión arterial, aumento de la tasa de colesterol
plasmático, hipertrigliceridemia, sedentarismo y diabetes mellitus,
tabaquismo, además existen otros factores que no son modificables
como, la edad, el sexo y antecedentes familiares.
- La composición de la dieta es el principal factor exógeno que
influye en la cantidad y composición de lípidos y lipoproteínas en
sangre. Por tanto, en los problemas cardiovasculares la nutrición
tiene un papel muy importante, tanto en el desarrollo de los mismos
como formando parte del tratamiento una vez instaurado el proceso
patológico.
- La American Heart Association (AHA) establece que la ingesta de
nutrientes esenciales en cantidad adecuada y de forma equilibrada
con el gasto energético es fundamental para mantener la salud y
prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, HTA y
obesidad.
- Existe una asociación entre obesidad y cardiopatía coronaria,
siendo un importante factor de riesgo para el desarrollo de estos
problemas. Con la obesidad se produce adiposidad y ésta se acompaña
de una elevación progresiva del colesterol y los triglicéridos en
sangre.
- El control del sobrepeso no es fácil, por lo que la principal
estrategia ha de ser preventiva, evitando la obesidad en los niños
y el aumento de peso que con frecuencia ocurre con la edad, entre
los 35 y 44 años.
- Los niveles de colesterolemia pueden estar influenciados además
de por la dieta por factores endógenos como la edad y la
constitución genética.
- Las lipoproteinas resultan de la unión de triglicéridos,
fosfolípidos y colesterol a las proteínas formando de ese modo
cuerpos solubles, para circular desde los puntos de absorción a los
de utilización, o desde los de degradación a los de
eliminación.
139NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
BIBLIOgRAFíA
Anderson, L.; Dibble, M.V.; Turkki, P.R.; Miechell, H.S. y
Rynbergen, H.J. Nutrición y dieta de cooper. 17ª ed. México:
Interamericana, 1985.
Ansoleaga, J.J. y Coronas, R. Dietoterapia de las hiperlipemias.
En: Coronas Alonso, R. ( editor). Manual práctico de dietética y
nutrición. 2ª ed. Barcelona: Editorial Médica JIMS, SL,1998;
107-29.
Bonada i Sanjaume, A. Dieta controlada en grasa en las dislipemias.
En: Salas-Salvadó, J.; Bornada i Sanjaume, A.; Trallero Casañas, R.
y Saló i Solá, M.E. (editores). Nutrición y dietética clínica. 1ª
ed. Barcelona: Masson, 2002; 327-38.
Carmena Rodríguez, R. Dieta, lípidos y aterosclerosis. En:
Hernández Rodríguez, M. y Sastre Gallego, A. (editores). Tratado de
nutrición. Madrid: Díaz de Santos, 1999; 1035-44.
Cervera, P.; Clapes, J. y Rigolfas, R. Alimentación y dietoterapia.
3ª ed. Madrid: McGraw- Hill/Interamericana, 1999.
Coronas, R. y Pujades, M. HTA, cardiopatías y EPOC. En: Coronas
Alonso, R. (editor). Manual práctico de dietética y nutrición. 2ª
ed. Barcelona: Editorial Médica SIMS, SL, 1998; 203-21.
Cortney Moore, M. Guía clínica de enfermería. Nutrición y
dietética. 2ª ed. Madrid: Mosby, 1993.
Resumen - La dieta aconsejada para disminuir la colesterolemia debe
estar compuesta por: un
15% del total de calorías como proteínas; un 55% de carbohidratos,
sobre todo polisacáridos; un 30% de grasa, con una proporción
adecuada de grasas saturadas, monoinsaturados y poliinsaturados;
colesterol dietético inferior a 300 mg/día o incluso menos.
- Los ácidos grasos saturados son un tipo de grasa caracterizada
por estar formada por cadenas de átomos de carbono unidos entre sí
por enlaces sencillos. Los ácidos grasos monoinsaturados son
aquellas grasas formadas por cadenas de átomos pero que, a
diferencia de las grasas saturadas en las que todos los enlaces son
sencillos, uno de sus enlaces es doble en este tipo de ácidos
grasos.
- Los ácidos grasos poliinsaturados son aquellos que poseen dos o
más dobles enlaces en su cadena.
- El consumo de bebidas alcohólicas, incluso en cantidades
moderadas, no debe considerarse un instrumento de prevención
cardiovascular.
- Con la restricción de sodio se consigue reducir el edema y el
volumen de líquidos, efectos deseables en casos de insuficiencia
cardíaca.
140 NUTRICIÓN PARA ENFERMERÍA Tema 5. Actuaciones de enfermería
sobre la alimentación en pacientes con enfermedades...
Dolecek, T.A. Aterosclerosis. En: Anderson, L.; Dibble, M.V.;
Turkki, P.R. y Rynnbergen, H.J. (editores). Nutrición y dieta de
cooper. 17ª ed. México: Interamericana, 1985; 557-76.
Entrala Bueno, A. y Mata López, P. Hiperlipoproteinemias:
clasificación. Tratamiento nutricional y farmacológico. En:
Hernández Rodríguez, M. y Sastre Gallego, A. (editores). Tratado de
nutrición. Madrid: Díaz de Santos, 1999; 1045-61.
Gómez Recio, R.; Muñoz Hornillos, M. y Yoldi Bienzobas, G.
Enfermedades cardiovasculares. En: Muñoz Hornillos, M.; Aranceta
Bartrina, J. y García-Jalón de la Lama, I. (editores). Nutrición
aplicada y dietoterapia. 1ª ed. Navarra: EuNSA, 1999; 409-58.
Jover Alonso, R. y Bahilo Lorenzo, J. Enfermedad cardiovascular.
Dieta mediterránea. Enferm. Integral, 1996; 39:VI-X.
Krauss, R.M.; Eckel, R.H.; Howard, B.; Daniels, S.R.;
Kris-Etherton, P.; Lichtenstein, A.H. et al. AHA Dietary
Guidelines. Revision 2000: A Statemet for Healthcare Professionals
From the Nutrition Committee of the American Hearth Association.
Circulation 2000; 102:2284-99.
Lichtenstein, A.H. y Van Horn, L. Very Low Fat Diets. Circulation,
1998; 98:935-39. Mataix Verdú, J. Nutrición y enfermedades
cardiovasculares. En: Serra Majem, Ll.; Aranceta
Bartrina, J. y Mataix Verdú, J. (editores). Nutrición y salud
pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona:
Masson, 1995; 226-36.
Panagiotakos, D.B.; Pitsavos, C.; Kokkinos, P.; Chrysohoou, C.;
Vavuranakis, M.; Stefanadis, C. et al. Consumption of fruits and
vegetables in relation to the risk of developing acute coronary
síndromes; the CARDIO2000 case-control study. Nutrition Journal,
2003; 2(1).
Pérez Jiménez, F.; Garcés Segura, C.; López Miranda, J. y de Oya
Otero, M. La dieta mediterránea como modelo nutricional para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares. En: Plaza Pérez,
I. (editor). Cardiología preventiva. http://www.
secpyr.org/libro/capitulo15/index.html.
Rodríguez Artalejo, R.; Banegas Banegas, J.R. y de Oya Otero, M.
Dieta y enfermedad cardiovascular. Med. Clín. (Barc) 2002; 119
(5):180-8.
Salas-Salvadó, J. Dieta controlada en sodio. En: Salas-Salvadó, J.;
Bonada i Sanjaume, A.; Trallero Casañas, R. y Saló i Solá, M.E.
(editores). Nutrición y dietética clínica. 1ª ed. Barcelona:
Masson, 2002; 353-60.
Wahrburg, u.; Kratz, M. y Cullen, P. Mediterranean diet, olive oil
and health. Eur J Lipid Sci Technol, 2002;104: 698-705.
Mccloskey Dochterman, J. y Bulechek Gloria, M. Clasificaciones de
intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Elservier
Mosby, 2007.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008.
NANDA Inernational. Ed. Elsevier, 2008.
Web. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Procesos asistencias
integrados. Plan de cuidados estandarizado. Nutrición clínica y
dietética. Consultado el 16 de enero de 2009. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/
docs/27%2520NuTRICI%25D3N%2520CL%25CDNICA%2520Y%2520DIET%25C9
TICA.pdf