Abdomen AgudoMartín GraciaUniversidad Nacional de ColombiaCirugía General

Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal

Abdomen Agudo• Obstrucción Intestinal

▫Dificultad mecánica o funcional▫Clasificación

Alta (estomago, duodeno, Intestino delgado proximal) Asa abierta Asa cerrada (vólvulos- riesgo necrosis)

Baja (intestino delgado distal, Colon) Asa abierta Asa Cerrada

Pseudoobstrucción Alta o baja.

Abdomen Agudo• Obstrucción Intestinal

▫Causas Principal – Adherencias y bridas postoperatorias Hernias Compresiones externas Tumores Intusucepción (>f niños) Estenosis post – radiación Cuerpos extraños Hematomas Anormalidades congénitas (duplicaciones,

malrotación)

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Desequilibro hidroelectrolítico Tercer espacio

▫Acumulación liquido y electrolitos en asas Proliferación bacteriana Deshidratación (> obst – baja) Dilatación intestinal masiva (> en obst – baja)

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Perforación en obstrucción de asa abierta

Distensión que sobrepasa la presión de perfusión capilar.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Alteraciones acido básicas

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Semiobstrucción Enf. Del musc. Liso

▫Enf. Del colageno▫Escleroderma▫Esclerosis sistémica progresiva▫Dermatomiositis▫Polimiositis▫LES▫Amiloidosis

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Semiobstrucción

Alteraciones endocrinas▫Hipotiroidismo▫Diabetes mellitus▫Hipoparatiroidismo ▫Feocromocitoma

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Semiobstrucción

Alteraciones neurologicas

▫Enf. De Hirshsprung▫Enf. de Chagas▫Sección medular

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Semiobstrucción

Medicamentos

▫Fenotiazidas▫Antidepresivos triciclicos▫Bloqueadores ganglionares

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Semiobstrucción

Alteraciones hidroelectrolíticas▫Hipocalemia▫Hipocalcemia▫Hipomagnasemia▫Uremia

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Otras dausas de ileo Sepsis Abscesos intraabdominales Peritonitis Neumonía Anticolinérgicos Opiaceos Bloqueadores de los canales

de calcio

Cólico ureteral Hemorragia

retroperitoneal Trauma medular Infarto del miocardio Isquemia mesentérica

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Fisiopatología

Íleo Biliar

Gran calculo biliar que pasa al duodeno a través de una fistula bilioenterica y se aloja en la válvula ileocecal

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Dx

Dolor abdominal Vomito Ausencia de flatos Distención abdominal

signo tardio > f en obst. Baja.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Dx

Dolor Sincrónico con peristaltismo Entre intervalos pcte asintomatico Intervalos más cortos en obstrucción alta

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Dx

Vomito Obstrucción baja fétido (fecaloide) Obstrucción colónica Inusual

▫Ocurre cuando presión vence la válvula ileocecal.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Dx

Ausencia de deposición puede o no haber si es obst. Alta.

Diarrea obstrucción intestinal parcial

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Dx

Silencio total de los ruidos Pd ser gangrena intestinal si hay

▫Dolor localizado▫Fiebre▫Signos de irritación peritoneal

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Lab.

Hemoconcentración por perdida de liquidos sodio, potasio y cloro BUN Cambios acido básicos con tendencia a acidosis

metabólica.

Estrangulación y oclusión vascular mesentérica Leucocitosis con desviación a la izquierda y

predominio polimorfonuclear.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Radiología

Rx simple abd. Niveles hidroaereos escalonados aire en colon obst. Intest. Delgado Elevación del diafragma

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Radiología

Estudios con medios baritados Distinción íleo adinámico de obst. Mecánica

▫Ileo transito – 4 H a 6 H▫obst. Mecánica – 1 H

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Radiología

TAC – obst. Intest. delgado. Sensibilidad del 80 al 90% Especificidad 70 – 90% Obst. Parciales – sensibilidad < 50%

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal

▫Pseudo-obstrucción intestinal Medios radiologicos – Enteroclisis

Sonda avanzada al duoeno Evaluación manométrica Estudios con radionúclidos – tiempo de

tránsito intestinal.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Obstrucción del intestino grueso

CA Procesos inflamatorios

Diverticulitis Vólvulo del sigmoide o del ciego Dolicocolon (colon alargado pero no dilatado)

Ciegos – móviles

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Vólvulo

Mas f en el sigmoide y luego en el ciego

▫Sigmoide Imagen en grano de café – estrangulación Imagen de riñón transparente – vólvulo del

ciego. Vóvulo – dos asas en posición vertical en la

parte media del abd.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫Obst. Maligna

Colon por enema – Si no hay inminencia de perforación

Colonoscopia No signos de perforación o inminencia de tal.

▫25% a 33% pcts con historia de cancer pd tener adherencias postoperatorias como causa laparotomía.

Abdomen Agudo•Obstrucción Intestinal

▫TT. Sonda nasogastrica

descompresión de tracto comprometido Alivio parcial del dolor.

Administración liberal de líquidos Sonda vesical

medición de gasto urinario Correción

anormalidades electroliticas desequilibrio acidobasico

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫TT.

Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina)

Manejo – enf. Concomitantes. Endoscopia

Obst. colonica▫Rectosigmoidoscompia▫Colonoscopia▫Vólvulo sigmoide sin perforación.

Abdomen Agudo

•Obstrucción Intestinal▫TT quirúrgico

Indicación

Abdomen agudo (perforación) Signos de gangrena intestinal Tt medico por menor de 24 H sin mejoría Obst. Colónica no resuelta por métodos

endoscopicos.

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo• Isquemia intestinal

▫Irrigación del intestino delgado y grueso Mesentérica superior

Cólica media Cólica derecha Ileocólica

Mesentérica inferior Cólica izquierda Aa. Sigmoideas A. rectal sup

A. marginal Sacra media A. rectal media Hipogastrica (iliaca int)

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Cuadro agudo o crónico▫Oclusión de arterias y venas mesentericas

Embolia Trombosis Enf. Obliterativa Causas no oclusivas (NOMI)

Vasoespasmos▫Pcts críticos q’ reciben agentes vasopresores

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Obstrucción venosa

50% por embolismo por: Fibrilación Trombos ventriculares Lesiones valvulares cardiacas

▫Isquemia Primaria – etiología no identificada Secundaria

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal

▫Mortalidad

Casos agudos arteriales 60% a 95%

Obstrucción venosa 25% a 50%

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫División

Oclusiva Arterial y venosa

▫Extensa▫Limitada

No oclusiva Arterial y venosa

▫Extensa▫Limitada

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Extensa

Émbolo o trombo en a. mesentérica sup. Oclusión venosa Isquemia no oclusiva – bajo gasto cardiaco.

▫Limitada Compromete intestino grueso Colitis isquemica Angina abdominal Infarto mucosos crónico

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal

▫Circulación colateral A. marginal de drumon A. anastomotica central Arco de Riolan en el colon

▫Microcirculación▫Flujo colateral

Abdomen Agudo• Isquemia intestina

▫Protección a isquemia ▫Control del flujo sanguíneo intestinal

Factores autónomos F. humorales

Angiotesina II Vasopresina

F. locales Ac. Araquidonico Prostaglandinas Leucotrienos

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal

▫Las células intestinales son muy sensibles a los cambios de flujo sanguíneo, alteran su función cuando caen debajo del 50%.

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Patogénesis

filtración capilar Edema intersticial Mov. De liq. Hacia la luz intestinal Participan:

Radicales libres Factor activador de plaquetas Metabolitos del acido araquidonico Endotoxinas bacterianas

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal

▫Translocación bacteriana Alteración de la barrera mucosa permeabilidad

Sepsis Desviación del volumen intravascular a pared y

luz intestinal▫Hemoconcentración severa▫Shock hipovolemico

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•Isquemia intestinal

▫Translocación bacteriana

Endotoxinas bacterianas Depresión cardiaca Shock séptico Falla renal aguda

Abdomen Agudo• Isquemia intestinal

▫ Entidades etiológicamente relacionadas

Oclusión arterial y vasculitis Embolos Trombosis Ligaduras Aneurismas Trauma Tromboageitis

obliterante

Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Policitemia vera Diabetes mellitus Síndrome de Ehlers

Danlos Dermatomiositis

Abdomen Agudo• Isquemia intestinal

▫ Entidades etiológicamente relacionadas Oclusión venosa

Primaria (idiopatica) Secundaria a:

▫ hipercoalgulación▫Carcinoma (> de

pancreas)▫Pancreatitis▫Esplenectomía▫Estrogenoterapia▫Escleroterapia

endoscopica

▫Deficiencia hereditaria de proteina S

▫Deficiencia de antitrombina III

▫Policitemia vera▫Hipertensión portal▫Enfermedad

inflamatoria intestinal

▫Estados de bajo flujo

Abdomen Agudo• Isquemia intestinal

▫ Entidades etiológicamente relacionadas Vasoconstricción

Esplácnica Redistribución del gasto

cardiaco Hipovolemia de

cualquier causa Drogas

▫ Digitalicos▫ Catecolaminas▫ Histamina▫ Somatostatina▫ Diuréticos▫ B-bloqueadores▫ Vasopresina

Diálisis Cirugía Cardiaca

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Diagnostico

Síntoma inicial – Dolor abdominal severo Comienzo de tipo cólico Posteriormente continuo y generalizado

Pd Vomito con o sin sangre Pd Diarrea y constipación

Heces con sangre

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Diagnostico

Otros defensa abdominal signos de irritación peritoneal fiebre Taquicardia Hipotensión

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Diagnostico

Severidad del dolor abdominal No acorde con hallazgos físicos

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Diagnostico

Forma crónica Insidiosa Dolor abdominal postprandial Aversión a los alimentos Perdida de peso* Pcts q’ antes suelen ser estudiados en busca de

neoplasia

Abdomen Agudo

•Isquemia intestinal▫Diagnostico

Laboratorio CH – leucocitosis > 20000 Hemoconcentración Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lactica Pd

▫Hallazgos tardíos Hipoglicemia, acidosis metabolica.

▫Después de corrección del shock.

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Arteriografía mesentérica 10 a 50% no tendrán evidencia

Isótopos Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva baja Laparoscopia – (segmento intestinal decolorado)

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

TAC signos indirectos de oclusión vascular Signo del asa rigida (50 a 75% de casos de oclusión de la

v. mesenterica sup.)

Huella del pulgar Inflamación del meso Edema de las paredes intestinales Anormalidades de la distribución de gas

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Ultrasonografía seguimiento

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Medición del PCO2 luminal – endoscopica Tonometría – medición indirecta del pH

intramural Acidosis secundaria a flujo sanguíneo

*Dx temprano – una sola medición anormal es significativa

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Arteriografía a. selectiva

▫Trombosis de la AMS - involucra los tres primeros cm

▫Embolia – los respeta. Dúplex a color

*Dx definitivo

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•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Isquemia mesentérica limitada Colitis isquemicas

▫Longitud, profundidad y tiempo limitadas

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

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•Isquemia Intestinal▫Diagnostico

Examen endoscópico

Ulceras Mucosas Hemorragia Edema

Estudios con medio de contraste

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫TT

Reanimación pre quirúrgica del paciente Líquidos Antibióticos Manejo del dolor Valoración de las enfermedades concomitantes

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫TT

Evitar – Sind. Intestino Corto Investigación viabilidad intestinal

▫Sangrado capilar▫Color▫Contractilidad

Ultrasonido Doppler Tinción con fluroceína

Abdomen Agudo•Isquemia Intestinal

▫TT

Investigación viabilidad intestinal. Láser Doppler helioneón Fotoplestimografía infraroja Isotopos Patrones de electromiograficos pH mucoso o seroso Tonometría y biopsias mucosas

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫TT

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinogeno (ECA) captopril. efectos de la isquemia y reperfusión

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫TT

Isquemia limitada + peritonitis Conducta quirurgica

Isquemia limitada sin peritonitis Tt sintomatico

Estenosis - sintomatica - progresiva Tt resección electiva.

Abdomen Agudo

•Isquemia Intestinal▫TT

Angina abdominal crónica Dx – dolor al comer + arteriografía Tt

▫ angioplastia percutanea con balón▫Colocación de stents▫By pass quirúrgico aortomesenterico