8º Foro de Pediatría de Atención Primaria - spapex.es · Bronquiolitis* IRA Sin filiar...

88ºº Foro de PediatrForo de Pediatríía de Atencia de Atencióón Primarian Primaria

“Atención a la consulta urgente en pediatría de Atención Primaria”

Mª Agustina Alonso ÁlvarezBadajoz, 12 marzo 2011

¿Urgencias...?

Urgencias en Pediatría AP

Desde los principales síntomas...

InfecciosoFiebre *

RespiratorioDisnea

DigestivoVómitos y/o diarrea Dolor abdominal

NeurolNeurolóógicogicoConvulsionesPérdida de conciencia

AccidentesAccidentesTCEIntoxicaciones

OtrosUrticaria-anafilaxia

¿Qué necesitamos...?

collarcollaríín cervicaln cervicalccáánula nula GuedelGuedel* (0* (0--5)5)bolsa bolsa autoinflableautoinflable con reservorio, con reservorio, mascarillas*mascarillas*ccáámaras de maras de HudsonHudsonmascarillas laríngeas*TET y palas de laringoscopio*cámaras espaciadoraskitkit acceso vascularacceso vascular: venoso e intraósea (14-18G)manguitos de TApulsioxpulsioxíímetrometro

Medicación....

oxígenosueros: cristaloides (SSF, ringer lactato); glucosmón R-50 (10gr/20ml) o glucosado al 50% (50gr/100 ml); glucosado 10%adrenalina (1:1000; 1mg = 1ml) - Preparar 1: 10.000atropina (1:1000; 1ml=1mg). No precisa dilución.salbutamol solución, presurizadoprednisolona e hidrocortisona ampollasdiazepam rectal y ampollasglucagóm ampollasnaloxona, flumacenilcarbón activado

Estabilización cervical

Collarines cervicales rCollarines cervicales ríígidosgidos

Material urgencias: A

VVíía aa aéérea permeablerea permeable

Material de urgencias (A + B)

Vía aérea y ventilación

Ventilación

Mascarillas laríngeas

Administración de oxígeno

Flujo bajo de O2:Gafas nasales

1-5 L/m- FiO2 40%Mascarilla

6-10 L/m- FiO2 60%Mascarilla con reservorio

6-15 L/m-FiO2 90%Flujo alto de O2:

Bolsa autoinflable (> 15L/m)sin reservorio: FiO2 40%con reservorio: FiO2 100%

Pulsioximetría

Sonda de lactantes

Material urgencias: vías (C)

Medicación

Adrenalina

Diazepam rectal y ampollas

Salbutamol solución

Atropina

Prednisolona /Hidrocortisona amp.

¿Qué debe preocuparnos...?

Fiebre IBPG

Vómitos/diarrea Deshidratación / Cuadro quirúrgico

Disnea PCR / IBPG

Convulsiones/TCE Cuadro neurológico grave /Estatus /Apnea

Politraumatismos/accidentes Shock / Secuelas neurológicas

Urgencias respiratorio

Disnea Fiebre + Sxrespiratoria

BronquiolitisBronquiolitis** IRAIRA Sin filiar

Bronquitis espástica Bronquitis aguda Cualquiera del resto

Crisis asmaCrisis asma** NeumonNeumoníía*a*

Laringitis* Gripe

Laringotraqueitis

Epiglotitis

Bronquiolitis

¿Estamos ante un caso urgente?

¿Cuál es el grado de severidad del caso?

¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud?

¿Cómo derivar en caso de urgencia vital?

Guías de Práctica clínica

NewNew BronchiolitisBronchiolitis GuidelinesGuidelines. Evidence-based recommendations for diagnosis and management ofbronchiolitis

Cornelius W. Van Niel, MDCornelius W. Van Niel, MD. . JournalJournal WatchWatch PediatricsPediatrics andandAdolescentAdolescent Medicine.Medicine.Enero 2007

Documentos Técnicos del GVR (P-GVR-4) Bronquiolitis Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria

Ultima revisiUltima revisióón el 23 marzo 2010 (actualizacin el 23 marzo 2010 (actualizacióón)n)

www.aepap.orgwww.aepap.org//gvrgvr

Recomendaciones Guías clínicas

El Dx y evaluación de severidad debe basarse en la historia y el examen físico.

Valorar los factores de riesgo antes de tomar decisiones sobre el manejo

Pruebas complementarias: innecesarias

Evaluación de la gravedad

Pulsioximetría-valorar gravedad**MonitorizaciMonitorizacióón inadecuada: alarga tratamientos n inadecuada: alarga tratamientos y hospitalizaciy hospitalizacióónn

Grado de severidad (Downes modificado)

Sat O2 ≥ 94% 92-94% ≤ 92%

FR <50 50-60 >60

Sibilancias Leves Todaespiración

Ins/Esp-audibles

Musculaturaaccesoria

No o leveintercostal

Interc. mod.Supraest.

Intenso, aleteo,bamboleo

Criterios riesgo

< 3 meses

Prematuridad (< 35 semanas)

Comorbilidad ( patología cardiaca o pulmonar grave; alteraciones neurológicas graves)

Inmunodepresión

Rápida progresión síntomas

Criterios derivación

Aspecto tóxico Trabajo respiratorio graveIntolerancia oral ( ingesta < 50% )Hipoxia ( Sat O2 <92% aire ambiente)ApneaFR >60-70Empeoramiento bruscoBronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuadoBronquiolitis leve con algún factor de riesgo

¿Dudas...?

¿Pensaremos en bronquiolitis cuando sólo se auscultan crepitantes?

¿Es la fiebre un criterio para iniciar tto. antibiótico?

¿Usaríamos broncodilatadores a cualquier edad?

¿Broncodilatadores orales al inicio, inhalados ...?

¿Son útiles los corticoides... orales....inhalados?

¿Es preciso pedir Rx de tórax si apreciamos crepitantes?

¿Es útil el test rápido de VSR o el cultivo en exudado nasal o faringeo?

¿Qué dice la bibliografía...?

Los lactantes más pequeños pueden no tener sibilanciasFiebre elevada y Sat O2< 94%:

asociación a infiltrado /atelectasiaRx tórax:

sospecha clínica neumoníahipoxemia mantenida (Sat O2 < 94%)evolución tórpida ( atelectasia)

Exudados: no necesario; no cambia la orientación DxBroncodilatadores inhalados: controversia persiste.***Broncodilatadores orales: retirar arsenal terapeúticoLos corticoides tienen algún papel en el tratamiento de la bronquiolitis ?

Papel de los glucocorticoides..

AAP, Guía inglesa, Guía de Cincinnati:

No indicados por ninguna vía

No corticoides inhaladosEsperar ECAs específicos para valorar dexametasona oral.

Cochrane (2010):

Dexametasona y epinefrina combinadas pueden disminuir el nº de ingresos de pacientes ambulatorios. ?

Papel de los glucocorticoides..

Corneli HM et al. (Bronchiolitis Study Group of the PECARN). A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. 2007; 357: 331-9No incluir los corticoides en el manejo de la bronquiolitis ( evid A)

Frohna JG. Combination of epinephrine and dexamethasonemay reduce hospitalization in children with bronchiolitis. J Pediatr 2009; 155: 761-2

Siempre en hipoxemia y si hay trabajo respiratorio

Relación con la Sat O2:

AAP: si AAP: si SatSat OO22 persistentemente < 90%persistentemente < 90%GuGuíía inglesa: si SatOa inglesa: si SatO22 < 92% o severo trabajo respiratorio< 92% o severo trabajo respiratorioGuGuíía a CincinnatiCincinnati: si : si SatSat OO22 < 91% persistentemente< 91% persistentementeGVR: si GVR: si SatSat OO2 2 < 92% criterio derivaci< 92% criterio derivacióón hospitalarian hospitalaria

Oxigenoterapia

Estrategia terapeútica

Presencia de criterios de riesgo

Grado de severidadTener en cuenta que la gravedad es poco predecibleLos score pueden cambiar en las primeras horas

Respuesta al tratamiento ambulatorio

Alta domicilio

Score leve( 0-3 puntos) y sin criterios de riesgo

Consejos a familia

Informar padres **Permeabilizar vía aérea superior

lavados nasalesposición

AlimentaciónAntitérmico si precisa

Información padres

Diagnóstico y evolución posible

Signos de deterioro clínico ( volver a consultar)Aumento FRAumento trabajo respiratorioApnea o cianosisIntolerancia alimentaciónEmpeoramiento general

Condiciones ambientales idóneasNo fumarTª ambiente adecuada: 19º

Tratamiento urgencias primaria

Score moderado (4-5 puntos)Score grave antes de traslado

Algoritmo-Oxigenoterapia Tratamiento nebulizado ( prueba)

Salbutamol (solución respirador)L-Adrenalina ( 1: 1000; 1mg/1ml)

RevaluarAlta domicilio: si Sat O2 >94% y score ≤3Derivación hospitalaria

Salbutamol> 6meses, sibilante recurrente, atopia, asma, Hª familiar sugerente

Dosis2-4 puff en cámara espaciadora0,03 ml/Kg (máx. 1ml); O2: 8l.

Adrenalina ( evidencia B)Indicaciones: el resto y anteriores si la respuesta no es buenaDosis

1,5 mg diluido en suero salino hipertónico (3%) Cochrane-2008Protocolo GVR

Tener en cuenta...

Suero hipertónico:

Diluyendo una ampolla de ClNa 20% (10 ml) en 80ml de suero fisiológico al 0,9%Duración: 48 horas reconstituido

Adrenalina:

efecto alfa: edema bronquial y VC arterial mucosa bronquial: calibre vía aéreaefecto ß: VD lecho pulmonar Sat O2 transitoriamente

Salbutamol:escaso componente fibra muscular en < 6 meses

Traslado hospital

Siempre acompañado por médicoValorar UVI móvilCon oxígenoValorar nebulización de adrenalina en el traslado

Medicamentos no indicados

AntibióticosAnticolinérgicosXantinasVitamina AHierbas médicas chinasMucolíticosAntitusivosAntihistamínicosVasoconstrictores nasales

(Nivel evidencia D-E)

Laringitis aguda

Grado de severidad- Taussig modificado.

Estridor No en reposo Reposo Audible sin fonendo

Retracciones No Leves Moderadas /severas

Ventilación Normal Hipovent. leve Hipovent.Mod./sev.

Sat O2 ≥ 95% ≤ 94%

Corticoides en el crup

Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona.Evid Pediatr. 2006; 2: 83

2003:”Glucocorticoides para el crup”

P-GVR5. Laringitis.www.aepap.org/gvr/

Corticoides en el crup

Evidencias en pediatría:Una dosis de dexametasona oral es más eficaz que una de prednisolonaen el tratamiento de la laringitis aguda

Cochrane:Dexa. y budesonida son eficaces para aliviar los síntomas del crup a las 6 horas del tto. Disminuyen las re-visitas y el tiempo de ingresoLa BUD nebulizada es igual de eficaz que la dexametasona oral, pero mucho menos coste-eficiente..

GVR: El tratamiento básico es la dexametasona oral: 0,15 mg/kg, dosis única

Leve-ModeradaAmbiente húmedo y frío Dexametasona oral: 0,15 mg/kg en dosis únicaSi mejoría : domicilio y control

Sat O2 ≥ 95%No signos fatiga o leves

GraveGrave--OxígenoAdrenalina nebulizada: 3 mg ( + 2cc de fisiológico) con flujo de O2 de 6 litros Dexametasona oral o parenteral 0,15 mg/Kg

Tener en cuenta...

Nº litros para la nebulización

4-6 litros

¿Efecto rebote adrenalina?

Es el fin de su acción: 2 horas

¿Derivación hospitalaria tras adrenalina?

Con corticoide oral. Alta en 1-2 horas moderadasSiempre en graves

Dexametasonavida media: 36-54 horaspotencia 25 x hidrocortisonadosis máxima: 8-10 mg

Corticoides alternativosPocos estudios con éstosDosis equipotentes = eficaz ???

Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona oral. Evid Pediatr. 2006;2:83

Solución de dexametasona oral

Dexametasona: 50mgEtanol 96º: 7,5mlPropilenglicol: 10mlGlicerina: 25mlSacarina sódica: 0,15gr.Agua c.s.p.: 50ml

Estable 6m sin abrir a Tª < 25º. Abierto 30 díasConcentración: 1mg/1ml

Antony Accordino. Australian Journal of Hospital Farmacy1994; 24 (4): 312-16

Fármacos en laringitis. Comparativa.

Fármacos Inicio acción Duración efecto

Dexametasona 2-6 horas 36-72 horas

Adrenalina 10-30 minutos 2 horas

Budesonida 1-2 horas 24 horas

Medicamentos no indicados

Antibióticos

Broncodilatadores (salvo broncoespasmo asociado)

Antitusivos

Espasmolíticos ( no evidencia científica)

Guía española manejo asma

http://www.respirar.org/

Scottish Intercollegiate Guideliness Network

GINA: Global Initiative for asthma Http://www.aepap.org/gvr

Calidad en el tratamiento crisis asma

Correcta evaluación severidad de crisisClínicaSaturación O2

FEM o FEV1 ( > 6 años)

Uso precoz de B2 agonistas inhalados acción rápida a demanda : cantidad y frecuencia según gravedad

Uso precoz corticoides sistémicos en moderadas y graves :vía oral si tolera1ª hora

O2 precoz en moderadas y graves

Criterios de alto riesgo

Ingreso en UCIP crisis previaIngreso el mes anterior (pasado año: GINA))Crisis previas graves/ sin tratamiento preventivoAsma corticodependiente ahora o hasta hace poco tiempo2 o más visitas urgentes en las 24-48 horas previasAtaque pánico crisis previaMal cumplimientoGran dependencia de broncodilatadores inhaladosMalas condiciones sociofamiliaresHª psiquiátrica ( uso de sedantes)

Leve1-3 tandas de B2 corta (espaciadas 20min.)si corticoide reciente previo: prednisona oral

ModeradaO2

3 tandas B2 corta en 60min.Corticoide oral

GraveO2

B2 en cámara espaciadora o Hudson + anticolinérgicoCorticoide oral/parenteralPlan traslado hospital

Dosificación

Beta 2 (cada tanda) Salbutamol (Hudson) 0,03 cc/kg (máx. 1 cc; mín 0,3 cc) en 2-4 ccfisiológico;O2 8l.Salbutamol en cámara espaciadora: 2,4,8,10 pufB2 agonista polvo seco: mitad dosis (no graves)

Anticolinérgicos:Bromuro de ipratropio - 250 mcg (< 5años) y 500 mcg en >5 años, nebulizado con el salbutamol

OxígenoGafas o mascarilla 6-8 l/min

CorticoidesPrednisona 0,5 -2 mg/Kg oral o parenteral (máx. 50-60 mg/día)

Revaluar 20 min. última tanda

Niño asintomático o leve

Alta domicilio con B2 corta inhalado y control 24-48 horas

Niño en situación moderada

Domicilio con B2 corta inhalado + nueva dosis de corticoide oral y control24 horasDerivación urgencias :

ambulanciaB2 + O2 en traslado

Traslado Hospital

UVI móvil o acompañado

O2 mascarilla a 8 l/min con salbutamol en nebulización continua Ventolín®: 0,1cc/Kg/hora; máx. 3ml/h).Repetir nebulizaciones sin solución continuidad

Vía con suero salino

Prednisona o metilprednisolona (Urbasón®) oral o parenteral 2mg/Kg óHidrocortisona a 10mg/kg

Considerar Adrenalina SC 0,01cc/Kg al 1:1000 ( máx. 0,4 mg y 3 dosis, una cada 20 min. si necesario)

10 ml ventolin + 140ml fisiológico12-15 ml/h en bomba perfusión

20Kg: 2ml/h1ml en 6ml SSF (1/2 h)2ml en 12 ml SSF (1 h)

Urgencias digestivo

Vómitos Diarrea Dolor abdominal

Impactación

InvaginaciónPrevenir deshidratación

Apendicitis

Vómitos y/o diarrea

Búsqueda información

Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE)in children aged 2 months through 5 years.

Vómitos y/o diarrea

Prevenir la deshidratación*

Ojo PESO.

Signos clínicos

Rehidratación adecuada

Prevenir desnutrición*

Realimentación precoz

Evitar

Suprimir pechoDiluir FALeches especialesAntieméticosAntidiarreicosAntibióticosAyuno prolongadoBebidas alternativas a SRO*

Glu, Na, Osm, K

Glu/Na

Reposo digestivo mayores

SRO: (4 - 6 horas)30-50ml/Kg +

10ml/Kg /dps.

Realimentar precozmente(4-6 horas)

S. hiposódico: 1LCitorsal: 500ccIsotonar: 250cc

Bioral suero Oralsuero frutasMiltina electrolitBioral suero baby

Recomendar

Técnica rehidratación oral

Cantidad líquidos a administrar

Basales + déficit + pérdidas120-150 cc/Kg/día

Composición adecuada SRO ( ESPGAHN 92)

60 meq/L Na20 meq/L K 74-111 mmol/L Glu200-250 mOsm/L- Osmolaridad total

Soluciones rehidratación oral

Componentes Sueroralhiposodico

Isotonar Miltina SRO* Citorsal Oralsuerofrutas y Bioralsuero*

Sodio(meq/L) 50 48 60 50 60

Potasio(meq/L) 20 20 20 20 20

Glucosa(mmol/L) 111 110 89 278 80,5

Osm.(mosm/L) 232 195 230 420 212

0,5 2-10 7,4 1,65 14,8-8,760meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total

http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro

Soluciones rehidratación oral

Sueroralhiposodico

IsotonarSobres/bricks

MiltinaSRO*

Citorsal Oralsuero frutas/Bioral suero*

Precio(euros/L)

0,52 2,10 10,20 7,40 1,37-1,65 7,84 14,80

0,5 2-10 7,4 1,65 14,8-8,7http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro

Soluciones alternativas

Na (meq/L) K (meq/L) Osmolaridad(mosm/L)

Zumos Mínimas cantidades > 20 600-700

Isotónica 10-20 1-5 325-406

Refrescos < 4 Mínimas cantidades > 450

60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total

¿Son eficaces los antieméticos?

Los antieméticos no están indicados de rutina en las GEA que cursen con vómitos

Parece que el ondansetrón es más eficaz que otros

No tiene efectos adversos adversos importantes

Se propone su uso en niños seleccionados para:evitar hospitalizaciónevitar la necesidad de terapia intravenosa

¿Como realizar la rehidratación?

¿TRO/TRI ?

Los nueve pilares de un buen tratamiento en la GEA

Uso de SROSoluciones hipotónicas (Na 60 mmol/L, glucosa 74–111 mmol/L)Rehidratación oral rápida durante 3-4 horasRealimentar rápidamente desde entonces con dieta normal ( sólidos)Injustificado el uso de fórmulas especialesInjustificado el uso de fórmulas diluidasLa lactancia materna debe continuarse todo el tiempoSuplementar con SRO las pérdidas por heces durante el mantenimientoLa medicación no es necesaria

Urgencias metabólicas

Debut diabético

Hipoglucemia

Debut diabético

SSííntomas:ntomas:

polidipsiapolidipsia--enuresisenuresispoliuriapoliuria↓↓ pesopesovvóómitos y dolor abdominalmitos y dolor abdominaldeshidratacideshidratacióónnGluGlu > 200mg/dl> 200mg/dl

Medidas iniciales:Medidas iniciales:

Vía venosa

Expandir con suero salino IV:10-20 cc/Kg en 1 hora

Hipoglucemia

Consciente

zumos o yogur con 20-30 g azúcar

pan, galletas

Obnubilación / Inconsciencia

Bolo Glu 10% IV rápida: 2,5-5 ml/Kg

Glucagón IM o IV:<3a: 1/2 amp (0,5mg)>3a: 1 amp (1mg)

Glucosmón R-50 / S. Glucosado 50%1cc/kg + 2cc/Kg de SSF en 15

minutos

Urgencias neurológicas

Convulsiones * Febriles Afebriles

Infecciones SNC Meningitis Encefalitis

Alteración nivel conciencia otra etiología*

Enfoque terapéutico: A-B-C-D

No vía venosa:– Vía aérea. Guedel– O2 4-5 litros– Diazepam rectal

• 0,5 mg/Kg (máx.10mg)– Midazolam IM

• 0,2 mg/Kg (máx. 5 mg)

Sí vía venosa:– Vía aérea.Guedel– O2 4-5 litros– Diazepam IV

• 0,2 - 0,3 mg/Kg (máx. 5mg < 5a y 10 mg si > 5 a) sin diluir,lento

– Midazolam IV• 0,2 mg/kg (máx. 5mg)

•Si no cede repetir en 5 min.•Si postcrítico:nada

Evaluación posterior

¿Es preciso derivar al hospital?

www.aeped.es/protocolos/.2008 www.sccalp.org/documents/. 2006M Nieto B. Convulsión febrilPed Integral.2007; XI:753-768

Evid Pediatr. 2009; 5(1): 27

¿Qué dice la bibliografía?

Febrile seizures: clinical practice guideline for the longterm management of the child with simple febrile seizure.Pediatrics. 2008; 121:1281-86.Subcommittee on febrile seizures.

¿Pruebas de laboratorio? ¿EEG?

¿Qué dice la bibliografía?

Analítica: no indicado de rutina Punción lumbar:

Sintomatología clínica compatible con infección SNC < 12-18 meses y signos, aunque leves, de hipertensión intracraneal (AAP) < 12-18 meses y no foco infeccioso ( considerarlo) uso reciente de antibióticos

Determinación de glucemia y natremia si: postcrisis prolongada crisis repetidas

EEG: No indicado en primera crisis febril Estudios de imagen: no indicados de rutina

Derivación

Si no cede tras dos dosis de Diazepam Si es una crisis atípica Convulsión afebril Mal estado general <12 meses Recidiva en el mismo cuadro No recuperación total tras crisis Si tenemos dudas o ansiedad familiar

Intoxicaciones

• Llamada telefónica desde un domicilio de Panes.

– “Mi hijo se ha tomado 1/2 bote de Apiretal® hace mas de 30 min”– El niño tiene 4 años y pesa 15 kg– Está bien, no ha vomitado

Intoxicaciones

Fármacos paracetamol* psicofármacos anticatarrales y antitusivos

Productos del hogar lejías cosméticos detergentes hidrocarburos productos industriales

Etanol CO

http://seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxicaciones

Sospecha de intoxicación

¿Ha contactado el niño con el tóxico? Siempre suponer que sí

¿Es una situación de riesgo real? Existen síntomas Potencial toxicidad (identificar tóxico)

¿Hay que hacer algo?Toxicología: 915620420

Medidas generales

Retirar restos del tóxico de boca. Si inhalación: aire libre

Lavar superficies expuestas con agua y jabón

Si se ingiere sustancia química: vaso agua o leche (limpiar esófago)

No inducir vómito salvo estar muy seguro. Puede perjudicar

Sx grave: evacuar adecuadamente

Tratamiento

Estabilizar si precisa- excepcional en niños

Descontaminación GI ** ( máxima eficacia 1ª hora))

Carbón activado: 0,5-1gr/Kg oral o SNG < 1 año: máximo de 10-25 gr 1-14 años: máximo de 25-50 gr. Adolescentes: 25-100 gr

CI: caústicos, hidrocarburos,vómitos, hemorragia GI

¿Inducir vómito? (1/2- 1 hora) Jarabe ipecacuana : desechado.

¿Antídotos?

No mezclar:leche, yogurt,cereales o helado

Antídotos

• Neurolépticos y metoclopramida– Biperideno (Akinetón®): 0,04-0,1mg/Kg lento IV. 30min 2ª dosis

• BZD– Flumazenil (Anexate®): 0,01mg/Kg IV ( máx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min.

hasta dosis total máx 2mg• Opiáceos

– Naloxona 0,01mg/Kg (cualquier vía). Repetir 5 min. a 0,1 mg/Kg ( máx. 2mg / dosis; dosis repetidas hasta máximo de 8-10 mg).)

• Hipoglucemiantes o insulina: glucosa o glucagom• CO: O2 100%• Rodenticidas y anticoagulantes orales

– Vit K ( Konakion®)- 1-5mg IV o IM lento

Paracetamol dosis tóxica: 140 mg/Kg intox. crónica: > 150mg/Kg/día (>2 días) o > 200mg/kg en 24 horas

Salicilatos dosis tóxica: > 150 mg/Kg

Ibuprofeno dosis tóxica: > 100 mg/Kg

Anticatarrales antihistamínicos: dosis tóxica r 4 terapeútica antitusivos : codeina dosis tóxica 1mg/Kg

Antidepresivos tricíclicos: Dada la gravedad se recomienda administrar CA siempre que se haya

Monóxido de carbono

Sacar al niño del lugar al aire ambiente

O2 al 100% ( acorta la vida media de la carboxihemoglobina) No sirve la pulsioximetría

Anafilaxia

• Vía aérea. Oxígeno Adrenalina 1:1000: 0,01cc/Kg IM. Máx. 0,3-0,5 cc. Se puede repetir cada 5-15 min. Vasto externo del

muslo. • Vía venosa: expandir SSF a 20 ml/Kg ( repetir hasta máx. 60 ml/Kg)• Salbutamol inhalado si broncoespasmo

• Metilprednisolona IV: 2mg/Kg o Hidrocortisona IV: 10-15mg/Kg• Antihistamínico IV:

– dexclorfeniramina : 0,25 mg/Kg. Máx. 5mg

FIN......POR FIN.

Muchas gracias

Cabrales

Ana I. Fernández Castro

¿ Qué llega a urgencias?

Verdaderas urgencias médicas. Urgencia percibida Urgencia relativa La falsa urgencia - un consumo sanitario más “urgencia social”

PRIORIZACION EN LA ATENCIÓN DE LOS

PACIENTES

Triaje:- En la calle- En la consulta- En el hospital

TRIAJE EN URGENCIAS

Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad,

antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias.

CASO: EN LA CONSULTA

12:30h: ¡Los pacientes de la consulta se acumulan a la puerta! Un grupo de madres que lleva esperando 2 horas discute con el administrativo sobre quién debería de pasar primero:

Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito

Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre.

Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre.

Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla.

EN EL PAC…

¿quién tiene prioridad?

• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.

• Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes

• ubicación

• control de los tiempos

• control de salas y espacios

• Gestión y calidad:

• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.

• Aumenta la satisfacción de los usuarios

• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio

• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS

TRIAJE EN URGENCIASSelección o clasificación en función de una cualidad:

grado de urgencia o riesgo de deterioro

Factor tiempo ¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente?

1º: identificar pacientes con alteración fisiológicaOtros factores que dan prioridad son: edad, enfermedad de base

¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?

Escalas de 5 niveles

Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente

Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica

• 1ª impresión del paciente que tenemos delante• Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes• Identifica pacientes con alteración fisiológica • Independientemente del motivo de consulta

Apariencia Respiración

Circulación

Triángulo de evaluación pediátrica: TEP

Tono Ruidos respActividad anormalesConsolable APARIENCIA RESPIRACIÓN RetraccionesMirada Aleteo nasalLlanto CIRCULACIÓN Cabeceo Palidez, Cianosis, Piel moteada

Ningún lado alterado niveles IV-V Alteración de 1 lado del triángulo nivel III urgenciaAlteración de 2 lados del triángulo nivel II emergenciaAlteración de 3 lados del triángulo nivel I resucitación

ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIATRICO (P-CTAS)

Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS). NIVELES DE GRAVEDAD

NIVEL DE GRAVEDAD ASISTENCIA MÉDICANivel I InmediataNivel II 15 minutosNivel III 30 minutosNivel IV 60 minutosNivel V 120 minutos

1ºimpresión del paciente.Ver y escuchar......... Sin tocar

Independientemente del motivo de consulta

Area de Atención prioritaria

TRIAJE

Inicio Finllegada al servicio visita médicade urgencias

Clasificación inicial: -TEP -Motivo de consulta principal: el mismo síntoma varía los niveles de triaje en función

de la edad, situación inmunológica, enf. de base -Constantes fisiológicas

Reevaluación

Clasificación de los enfermosAtención inmediata

- Obstrucción grave de la vía aérea y/o ventilación inadecuada - disnea con cianosis o palidez, taquipnea, - estridor importante, babeo, actitud de olfateo - Aspecto séptico - relleno capilar retrasado, letargia, irritabilidad - Actividad convulsiva al llegar a urgencias

Priorizar la asistencia

Alteración del nivel de conciencia Signos neurológicos Exantemas petequiales Lactantes menores de 3 meses Hiperpirexia con temperatura >41.5ºC

Fiebre

Lactante con fiebre sin foco

FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%)

ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos

Lactante con fiebre sin foco

FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%)

ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos

2%-10% EBPG

NO OLVIDAR ANTITERMICOS Y ANALGESIA EN

PACIENTES PEDIÁTRICOS

Servicio de PediatríaHospital San AgustínMayo 2011

Toma de decisiones

Tiempo evolución

Anamnesis exploración

Toma de decisiones

Tiempo evolución

Anamnesis exploración

EBPS< 1 mes: 20%1m-3m:3-9%

>3 meses:3-15%

Manejo global

Anamnesis Ambiente epidémico Inmunizaciones Si va a guardería Si ha recibido tratamiento antibiótico Si el niño hablapreguntarle también

Exploración Valorar grado de afectación (escala YIOS, YALE) Signos que orienten al diagnóstico

Pruebas complementarias UTILIDAD,COMPLICACIONES,

Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT

SÓLO LO RELEVANTE

¿qué le pido?¿qué espero encontrar?

Después ¿qué haré?

SÓLO LO RELEVANTE

Síndrome febril

¿Qué nos preocupa?

Síndrome febril

2%-10% EBPG

Síndrome febril sin foco

IBPSSepsis (5,6%)

Meningitis (2%)ITU (8,3%)

Infecciones OsteoarticularesBacteriemia Oculta (BO) (3,2%)

Neumonía (0,3%) Celulitis (0,1%)

Datos de la SEUP

Estrategia

<3 m Derivar SIEMPRE

3m-3a Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar **

> 3 a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia

Estrategia

Riesgo de BO: 39º (3-11%), 40,5º (13%), 41º (26%)

Estrategia

<3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias

Criterios de ROCHESTER

Bajo riesgo clínico-edad >de 15 días-previamente sano-buen estado general-falta de evidencia de Infección.

Criterios analíticos de bajo riesgo-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3-PCR y PCT normales-índice neutrófilos inmaduros /neutr.maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)

Estrategia

<3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias

Criterios de ROCHESTER

Bajo riesgo clínico-edad >de 15 días-previamente sano-buen estado general-falta de evidencia de Infección.

Criterios analíticos de bajo riesgo-leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3-PCR y PCT normales-índice neutrófilos inmaduros /neutr.maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes)

Criterios de bajo riesgo

Analítica completaPunción lumbar

Cumple todosIncumple alguno

15-30 días< 15 días o >39,5ºC

IngresoObservación sin AB

Ingreso con ABIngreso con AB

FSF >38ºC rectal en < 30 días

Anamnesis y exploración física

Estado general Malo

Estabilizar

- Analítica completa + PL- Ingreso con AB

CRITERIOS DE BAJO RIESGO1. No madre portadora SGB2. No pretérmino3. Ni ingreso prolongado en Neo4. Previamente sano5. Buena tolerancia oral6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones

CRITERIOS ANALÍTICOS1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3

2. Cayados < 1.500 mm3

3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3

4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.125. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo.

Servicio de PediatríaHospital San AgustínJunio 2010

La analítica incluye SIEMPRE hemocultivo

Criterios de bajo riesgo

Analítica completa

Cumple todosIncumple alguno

Cumple condicionesNo cumple condiciones

Ingreso con AB (sospecha sepsis)

Ingreso sin ABIngreso con AB

FSF >38ºC rectal entre 30 - 90 días

Anamnesis y exploración física

Estado general Malo

Estabilizar

- Analítica completa + PL- Ingreso con AB

CRITERIOS DE BAJO RIESGO1. No madre portadora SGB2. No pretérmino3. Ni ingreso prolongado en Neo4. Previamente sano5. Buena tolerancia oral6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones

CRITERIOS ANALÍTICOS1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3

2. Cayados < 1.500 mm3

3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3

4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.125. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo.

Rx tórax si >20.000 leucos/mm3

Foco localizado

Condiciones para alta

Alta y control por pediatra en 24 h

Punción lumbar

Positiva o traumática Negativa

CONDICIONES ALTABuena tolerancia oralControl en 24hPadres competentesAcceso hospitalario si empeoraLocalizable si hemocultivo +

SIEMPRE hemocultivo

Niños de 3 a 36 meses de edad (I)

BUEN ESTADO GENERAL temperatura < de 39º Cantitérmicos Poco riesgo de BO o IBG Control si empeora el estado general Revisar si la fiebre dura más de 2-3 días temperatura > de 39º C análisis de orina Tira Reactiva - Normal - Alterada sedimento /

urinocultivo

Niños de 3 a 36 meses de edad (II) NIÑOS CON MAL ESTADO GENERAL BUEN ESTADO GENERAL Y MAS DE 40ºC Hemograma, Hemocultivo Reactantes de fase aguda Rx Tórax?

VACUNADO PCV-7, BEG y MAS DE 40ºC domicilio con antitérmico

CRITERIOS DEINFECCIÓN BACT.

AMOXICILINA ORAL

CEFTRIAXONA IM

LACTANTE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO y BUEN ESTADO GENERAL

Tira de orina-Niñas < 24m-Niños < 12m

Tª > 39,5ºC

Tira de orina - Niñas < 24m - Niños < 12m

VCN 2 o más dosis

Sí No

- Orina- Si > 6-12 h de fiebre: Hemograma Reactantes fase aguda Hemocultivo

Rx tórax (>20.000 leucocitos o >72h)

Tª > 40ºC

Alta a las 2hControl pediatra 24h

Tª <39,5ºC

Alta y control pediatra en 24-48h

Normal Anormal

SOSPECHA DE ITU

Rx tórax si fiebre >72h

Normal: Alta sin ABControl por pediatra 24h

Criterios de riesgo analítico (al menos uno)- Neutrófilos > 10.000- Leucocitos > 15.000 o < 3.000- PCR > 7 mg/dl- PCT> 0,5 ng/ml

NEUMONÍA

NormalAmoxicilina 80 mg/kg/díaControl en las próximas 24h

¿Cómo trasladar al hospital?

En ambulancia Manteniendo la oxigenación Con adecuada temperatura Con monitorización Asegurando la estabilidad hemodinámica - vía intravenosa y perfusión de líquidos

Priorizar las atenciones

Seguir la regla del ABC - (A) vía aérea - (B) respiración - administrar O2 - monitorización saturación de O2 - (C) circulación - monitorizar TA y ECG - canalizar vía venosa

Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva Transporte adecuado Si sospecha de enfermedad infecciosa, realizar

cultivos antes del traslado. La administración temprana de antibióticos es

fundamental cuando se sospecha una sepsis. Personal de traslado, precauciones adecuadas para

evitar la transmisión de enfermedades (por ej, mascarillas).

S. Mintegi (Hospital de Cruces)

Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva

El centro emisor debe prever cuáles serán los requisitos del equipo de traslado y prepararse para cumplirlos.

Considerar, y preparar si es posible que se necesiten Soporte farmacológico vasoactivo específico.

Evaluación inmediatamente previa al traslado.

S. Mintegi (Hospital de Cruces)

Preguntas...

Bacteriemia Oculta(BO) (3,2%)

Bacteriemia oculta (BO) INCIDENCIA GLOBAL 3% (0-36 m) EDAD 6-24 meses (S. pneumoniae: 74%) < 3m (GEA por salmonella, ITU:20%) el 0,03% de las BO (no confirmadas) evolucionan mal FIEBRE > 39-39,5 ºC LEUCOCITOSIS, PCT La respuesta a antitérmicos no es un buen

predictor de IBS ESTADO VACUNAL CON PCV-7

Bacteriemia Oculta (BO) ¿CUÁNDO REALIZAR PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS? ANALISIS COSTE-EFICACIA Depende de las tasas locales de BO

>1,5% estudio analítico Si es del 1% rendimiento similar analítica VS

observación clínica <0,5% la actitud mas eficiente es la OBSERVACIÓN

¿ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA EN BO? NEUMOCOCO

si antibiótico oral ligeramente IBS, no la meningitis mejor curso clínico global Si ceftriaxona im no bacteria en LCR ni sangre

SI VACUNACIÓN INCOMPLETACOMPLETAR SI VACUNACIÓN COMPLETA 1 DOSIS 23 -VALENTE

3-36 meses – estrategias de manejo Prevalencia bacteriemia 1.5%

Estrategia más adecuada costo-beneficio:

hemograma hemocultivo selectivo Ab selectivo

evita 48 meningitis por 100.000 pacientes

Prevalencia bacteriemia 0.5% Estrategia más adecuada

costo-beneficio: “no work-up”

Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of conjugate pneumococcal vaccine: A Cost- Effectiveness Analysis. Pediatrics 2001;108:835-844.

Blood Culture In Infants Under Three Months Of Age With Fever Without Source

Table 4: Risk of bacteremia related to factors which can be assessed prior to perform a blood cultureResults are expressed in number (%). *This data is not recorded in 29 patients

POSITIVE BLOOD CULTURE

Past medical history Not previously healthy vs previously healthy

5/119 (4.2%)

18/899 (2.0%) p=0.17

OR 2.15 (0.68-6.29)

General appearance Not well appearing vs well appearing

6/48 (12.5%) 17/970 (1.8%)

p=0.0004OR 8.01 (2.76-23.05)

Age ≤30 days vs >30 days

8/243 (3.3%)15/775 (1.9%)

p=0.32OR 1.72 (0.66-4.39)

Gender Male vs female

17/585 (2.9%)6/433 (1.4%)

p=0.16OR 2.13 (0.78-6.09)

Urine dipstick * Leucocyturia and/or nitrituria vs normal

10/168 (5.9%)13/822 (1.6%)

p=0.002OR 3.94 (1.57-9.78)

S. Mintegi ( Hospital de Cruces)

Benito-Ferna´ndez et al The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 29, Number 12, December

Síndrome febril

IBPSSepsis (5,6%)

Meningitis (2%)

Petequias

Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%-enfermedad meningocócica)

Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación...

Error Dx: puede conllevar la muerte

Ante la mínima sospecha o duda: derivar

•Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión

Petequias

Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%-enfermedad meningocócica)

Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación...

Error Dx: puede conllevar la muerte

Ante la mínima sospecha o duda: derivar

•Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión

Orientación diagnóstica

Sugieren benignidad Encima de mamilas,

vena cava superior 1-2 aisladas apariencia de enf. leve < 2mm: cuesta verlas antecedente de

petequias otras veces

Sugieren gravedad Por todo cuerpo,

distales Varias >2mm apariencia de

gravedad

•Edad niño: lactante menos síntomas asociados

•mayor: más síntomas reveladores de enfermedad

Características clínicas de los exantemas febriles purpúricos

Estado general: taquicardia Tiempo de evolución de la fiebre Dolor óseo y muscular Tiempo de evolución del exantema Ritmo de aparición de exantema Tamaño de las lesiones Distribución del exantema

CASO CLINICO

Caso 1 Varón de 21 meses previamente sano que acude a Urgencias con fiebre

Tres días antes, cuadro catarral de vías altas

Ayer empezó con febrícula y posteriormente fiebre (máximo 39ºC) que trataron con Dalsy® (última dosis hace 3 horas)

Durante el día comió algo menos y la madre dice que “no está como siempre”

No antecedente de vómitos, diarrea o tos

Antecedentes personales:

Vacunado según calendario (incluye vacuna antineumocócica)

No acude a guardería

No alergias conocidas

Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color

Constantes:

Tª 38,9ºC

FC 162 lpm

FR 40 rpm

Constantes:

Tª 38,9ºC

FC 162 lpm

FR 40 rpm

Labios secos con mucosa húmeda

Relleno capilar 3 segundos

No exantemas ni petequias

No rigidez de nuca. Meníngeos (-)

ACP: Normal

Abdomen: Difícil de explorar

Pulsos periféricos palpables

Constantes:

Tª 38,9ºC

FC 162 lpm

FR 40 rpm

Labios secos con mucosa húmeda

Relleno capilar 3 segundos

No exantemas ni petequias

No rigidez de nuca. Meníngeos (-)

ACP: Normal

Abdomen: Difícil de explorar

Pulsos periféricos palpablesTA 92/70 mmHgTAS mínina: 70 + (2 x edad en años)

Comentarios

Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y

taquipneico

TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos

normales Shock compensado

taquipneico

Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida

excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica

taquipneico

Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana

taquipneico

Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana

Infecciones virales: gripe, enterovirus, adenovirus,

mononucleosis.

¿Qué hacemos?

ABCDE A y B: Oxígeno 100%

¿Qué hacemos?

ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen

¿Qué hacemos?

Analítica:

¿Qué hacemos?

Analítica:• Hemograma

¿Qué hacemos?

Analítica:• Hemograma• Bioquímica

¿Qué hacemos?

Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo

¿Qué hacemos?

Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación?

¿Qué hacemos?

Analítica:• Hemograma• Bioquímica• Hemocultivo• Coagulación? • Gasometría venosa?

¿Qué hacemos?

SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos

¿Qué hacemos?

SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14

¿Qué hacemos?

SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y

abdomen

¿Qué hacemos?

abdomenAntitérmico

¿Qué hacemos?

abdomenAntitérmico

Paracetamol vo 10-15 mg/kg o supositorio 15-20 mg/kg

Infecciones SNC: Meningitis Importante

Inicio insidioso, en 24 horas o más Aguda, fulminante

Lactantes Irritabilidad o letargia Hipotonía Convulsiones Fontanela abombada La fiebre puede no se , o incluso estar ausente

Shock séptico Condiciona pronóstico, es precoz

REEVALUAR SI DUDAS

Meningitis no siempre implica meníngeos positivos

¿Punción Lumbar?

Inconvenientes de la antibioterapia precoz

RETRASO EN EL TRASLADO AL HOSPITAL

Retraso en el inicio de otras medidas terapeúticas

Dificultar el diagnóstico clínico posterior Impedir el diagnóstico microbiológico de certeza Generalización del uso de antibióticos

Preguntas...

IBPSITU (8,3%)

Jesús Sánchez Etxaniz ( Hospital de Cruces)

¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?

SINTOMASINESPECIFICOS

¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante?

SINTOMASINESPECIFICOS

MUESTRA INADECUADA

Controversias en ITU MÉTODOS DE RECOGIDA”FIABLES”

Bolsa perineal Valorable si cultivo, TR o sedimento son negativos

Sondaje uretral Riesgo de infección y complicaciones

Chorro medio Punción suprapúbica

Exige adiestramiento Periodo neonatal

Técnica de sondaje uretral

*Elegir la sonda adecuada (sonda alimentación de oxígeno): calibre 5 (1 año) y 5-8 (1-2 años)

*Limpieza y lubrificación

*Introducir 1,5-2 cm en niñas (1 año) y 1,5-3 cm (1-2 años); niños 6±2 cm (1 año) y 8 ±2 cm (1-2 años)

*No forzar

*Rechazar 2-3 primeras gotas

Criterios de hospitalización

Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento

Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º

Criterios de hospitalización

Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento

Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º

3 meses

Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN

CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)

ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve)

¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días

Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN

CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis)

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis)

ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve)

¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días

Preguntas...

Síndrome febril

Neumonía (0,3%)

Neumonía EXCEPCIONAL en un lactante febril sin foco ETIOLOGÍA

Vírica Bacteriana (neumococo) Muy difícil diferenciar vírica de bacteriana

SINTOMATOLOGÍA La ACP puede ser normal inicialmente Primeras 24-48 h no hay tos sólo fiebre No existen pruebas complementarias para ≠ vírico de

bacteriano Antígeno neumococo?

¿Rx tórax?

Etiología NeumoníaEDAD(años)

Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus

0-4 23-39% 4-6% 1-3% 28-37%

5-9 14-36% 7-30% 9-13% 10-21%

10-16 29-31% 14-51% 14-35% 0-4%

De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años 85% menores de 5 años ASTURIAS

McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924

Etiología NeumoníaEDAD(años)

Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus

0-4 23-39% 4-6% 1-3% 28-37%

5-9 14-36% 7-30% 9-13% 10-21%

10-16 29-31% 14-51% 14-35% 0-4%

De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años 85% menores de 5 años ASTURIAS

McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924

¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad

moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos

Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable

¿Cuándo sospechar neumonía?¿Cuando solicitar una radiografía de tórax?

Síntomas respiratorios, fiebre, auscultación patológica y dolor torácico

Aparición repentina de fiebre elevada tras varios días con un cuadro respiratorio aparentemente de vías altas aunque la auscultación sea normal

En niños que en el proceso diagnóstico de un cuadro febril sin focalidad muestran leucocitosis importante (> de 20.000/mm3)

No se recomienda realizar un Rx de tórax sistemáticamente en un lactante con fiebre sin foco

¿Cuál sería su actitud?

Existe una neumoníaoculta en el 26% delos niños <5a con fiebre>de 39ºC sin signos deafectación respiratoria

• Lo prioritario en un niño con un insuficiencia respiratoria es tratar de mejorarla, tratando de molestarle lo mínimo posible: ABC. O2 + monitor + vía IV.

• Tras estabilizarle: estudio radiológico

iencia

Respiración

Circulación

VALORAR “HACER” ESTUDIAR

Neumonía. Tratamiento empírico¿Beta-lactámico o macrólido?

<3 años: ß-lactámico Amoxicilina

80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1)

80mg/Kg/día Alternativa:

Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día

> 3 años: Macrólido Eritromicina

40mg/Kg/día Claritromicina

15mg/kg/día Azitromicina

10mg/Kg/día

Duración del tto: 7-10 días

10mg/Kg/día

> 3años:¿Amoxicilina?

Duración del tto: 7-10 días

Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas

El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo.

El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis

Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas

El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo.

El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis

Es decir dosis altas y frecuentes

Mecanismo de resistencia de neumococo a penicilina Mutación cromosómica Alteraciones de las PBPs presentes en la membrana

externa de la célula bacteriana, reduciendo la afinidad de los antibióticos βlactámicos

Son necesarias dosis altas de βlactámicos La asociación con un inhibidor de βlactamasas (ácido

clavulánico) no modifica la sensibilidad

Tratamiento de neumonía en alérgicos a penicilina

Enfermedad leve, no reacción anafiláctica MACRÓLIDO Valorar Cefuroxima o Cefpodoxima en < 3años

Enfermedad leve, reacción anafiláctica MACRÓLIDO

Enfermedad moderada o grave, no reacción anafiláctica CEFOTAXIMA / CEFTRIAXONA

Enfermedad moderada o grave, reacción anafiláctica VANCOMICINA

<1 año (6 meses) Enfermedad subyacente Disnea, hipoxia Dificultad cumplir tto. Falta respuesta (48-72h) Intolerancia oral Problemática familiar Alérgicos a Penicilina <3

¿Debe influir el estado vacunal antineumocócico en la actitud a tomar frente a un niño con sospecha de neumonía?

1. Si2. No

Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23FPrevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A

• Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente.

• La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F)

• La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad

• Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños

Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha

AMOXICILINA VO 90 MG / KG

HECHOS DEMOSTRADOS

HECHOS DEMOSTRADOS1. Disminución de la ENI 92%.

2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea

3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en:

• Nativos de Alaska

• Nativos de Alaska• Pacientes VIH

4. Aumento de aislamientos de 19A (ENI)

5. Aumento de empiemas

• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría

• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría• disminución de la edad media: 3.7 años

• serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría• disminución de la edad media: 3.7 años• No aumento de neumonías, disminución del nº de ingresos

Neumonía (incluido derrame pleural)

p<0.000001

2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

Número totalPlantaObservaciónNúmero totalaaaObservaciónaaaaaaObservación111Observación111111

Jesús Sánchez Etxaniz (Hospital de Cruces)

POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??

2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.

• Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )• Switching capsular• Cambios en la virulencia.

3. Cambios en la política antibiótica

• Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes

• Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas4. Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela

5. No eficacia de VCN7v contra 19A

1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-642. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486

POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ??

2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas.

• Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) )• Switching capsular• Cambios en la virulencia.

3. Cambios en la política antibiótica

• Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes

• Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas4. Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela

5. No eficacia de VCN7v contra 19A

1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-642. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486

1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida.

2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración

obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia.

4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.• Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.

cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)• Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.

cobertura empiema 98%

CONSECUENCIAS PRACTICAS

1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida.

2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía.3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración

obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia.

4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos.• Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F.

cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%)• Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A.

cobertura empiema 98%

CONSECUENCIAS PRACTICAS

Preguntas...

URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS

La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas.

Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas.

En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana.

La “pérdida” de unos minutos en estabilizar e iniciar un tratamiento facilita una mejor evolución de un niño con una patología grave.

Preguntas...

ASISTENCIA INICIAL AL TRAMATISMO

PEDIÁTRICO (AITP)

Asistencia inicial al traumatismo pediátrico (AITP) Objetivo: lograr la mayor supervivencia sin secuelas. En función de escenario de actuación, se distingue:

AITP prehospitalaria AITP hospitalaria

2 Niveles complementarios: AITP básica: en el escenario del accidente, sin recursos

materiales AITP avanzada: con recursos materiales

Primera intervenciónTres componentes: -Proteger: el objetivo es procurar la seguridad del

reanimador y del accidentado -Alarmar: llamada de auxilio a un sistema de emergencias

médico *informar con exactitud del lugar en que ha ocurrido * número de víctimas y una aproximación a su estado -Socorrer: asistencia al traumatismo

Durante la AITP básica o avanzada es importante:

Protegerse Evitar daños secundarios: lesión medular e hipotermia Orden de prioridades: vida → función → estética Considerar que hay lesión medular hasta que no se

compruebe lo contrario Seguir siempre la secuencia: evaluación → intervención → reevaluación

Reevaluar continuamente la situación No dejar nunca sólo al niño

Elementos de la AITP básica Control cervical: inmovilización bimanual que ha de

mantenerse hasta la colocación del collarín Rescate: extracción y movilización

Para protegerle de nuevos accidentes Para valoración clínica o realizar maniobras de RCP

Alineación y giro Retirada del casco Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo

Maniobra de apertura de la vía aérea Maniobra de desobstrucción de la vía aérea Prevenir la hipotermia Control de los puntos de hemorragia externa

Maniobra de retirada del casco

Preguntas...

Traumatismo craneal

¿Qué se considera TCE leve

¿Cuándo derivar al hospital?

¿Cuándo pedir Rx cráneo?

¿Qué factores condicionan mayor riesgo de LIC?

TCE leve

Sin alteración concienciaGlasgow 15No focalidad neurológicaNo evidencia en exploración física de fractura cranealSi síntomas: -inmediatos al TCE, leves y transitorios -pérdida de conciencia < 1-5 minutos -cefalea, vómitos

Se excluyen: -impactos de alta energía -caída de > 2 metros ( lactantes > 1,20m*) -accidentes de tráfico

TRAUMATISMO CRANEAL

RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO (P-A Y LATERAL)1. Menores de 3 meses2. Niños entre 3 y 12 meses si hematoma parietal o

temporal3. No solicitarlo en mayores de 12 meses

TAC CRANEAL1. Menores de 2 años Caída > 1 metro (si menor de 12 meses) Focalidad neurológica Signos de fractura con hundimiento o de base de cráneo Convulsiones o irritabilidad marcada Fontanela abombada Vómitos persistentes (> 5 vómitos o > 6 horas) Glasgow < 14 Coagulopatía de base2. Mayores de 2 años Mecanismo grave o desconocido Focalidad SNC Signos de fractura con hundimiento o base cráneo Convulsión en Urgencias Cefalea progresiva o vómitos persistentes Pérdida de conocimiento ≥ 5 minutos Glasgow < 15 Coagulopatía de base

CRITERIOS DE OBSERVACIÓN1.Menores de 1 añoMec. traumático leve + Glasgow 14 + Exploración normal + Alguno de los siguientes:

– Pérdida conocimiento < 1minuto– > 1 vómito (no a chorro)

2.De 12 a 24 meses– >3-4 vómitos (no proyectivos)– Pérdida conocimiento < 1minuto– Preocupación paterna por comportamiento actual– Fractura craneal subaguda (>24-48h)– Caída de altura >1 metro– Traumatismo de alta energía o contra superficie dura– Hematoma o lesión en cuero cabelludo (no frontal)– Traumatismo no observado con riesgo de mecanismo

importante– No historia de traumatismo pero signos o síntomas

3.Mayores de 2 años– Traumatismo leve – moderado– Pérdida de conocimiento < 5 minutos– Glasgow 15– No focalidad neurológica– Alguno de los siguientes:

Amnesia, convulsión no focal tras el traumatismo, cefalea, irritabilidad, cambio de conducta

CRITERIOS DE TRASLADO: AVISAR SIEMPRE AL 382121. Menores de 2 años - Línea de fractura en Rx de cráneo (<1año) - Pacientes que cumplan criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o

síntomas2. Mayores de 2 años - Pacientes con criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o

síntomas

CRITERIOS DE ALTA1. Sin lesiones extracraneales u otros criterios de ingreso (p.ej.

intolerancia oral)2. Alerta, exploración SNC normal.3. No sospecha de malos tratos.4. Domicilio cerca del hospital y padres o cuidadores competentes

en su cuidado.5. >2 h tras el traumatismo

Servicio de PediatríaHospital San Agustín Junio 2010

Ahora seguimos...

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