CASO CLÍNICO

Danny Panamito

ANAMNESIS• Nombre: NN• Fecha de nacimiento: 5 de Septiembre de1943• Edad: 66 años • Sexo: Femenino • Estado civil: casado• Grado de instrucción: Superior • Religión: católica• Ocupación: Secretaria • Lugar de nacimiento: Celica • Lugar de procedencia: Loja • Lugar de Residencia: Loja• Tipo de sangre: ARH + • Lateralidad: Derecha

• Fecha de ingreso: 16-06-2010• Fecha de elaboración: 22-06-2010

•Motivo de consulta:

•TOS

• Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de esclerodermia múltiple e IRC, refiere que desde hace 3 semanas presenta tos productiva con expectoración incolora en escasa cantidad la cual exacerba en la madrugada y se acompaña de malestar general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza térmica no cuantificada, no se automedica.Hace un día, exacerban los síntomas interrumpiendo su terapia de diálisis, acudiendo de emergencia a casa de salud.

• Antecedentes Personales •Médicos • Esclerodermia múltiple hace 15 años

(meticorten 5mg)• IRC hace 7 años (diálisis trisemanal)• Colon irritable hace 10 años (sin Tx)• Hernia discal hace 3 años

•Quirúrgicos • Histerectomía hace 18 años

•Traumáticos • Accidente de tránsito con fractura de

3era vértebra lumbar hace 3 años

• Hábitos• Diuresis: 4 a 5 al día • Catarsis intestinal : 2 al día• Sueño: 3 horas diarias • Alimentación: Dieta para IRC

(Hiposódica_Hipocalórica) • Actividad física: Ninguna • Alergias: Polvo• Cigarrillo: No • Alcohol: no • Medicamentos • Meticorten 5mg una vez al día • Carbonato de Ca 3 veces al día • Amlodipino ½ tab de 10 mg QD • Complejo B 1 ampolla a la semana • Ácido fólico 1 vez al día

• Antecedentes Gineco-ObstétricosMenarquia: 13 añosCiclos menstruales : normales y regulares cada 28 días Menopausia: 48 años FUM: 18 años G=3 P=3 C=O A=OFecha de último parto: hace 28 años Mamografía: hace 2 años resultados normales Pap: hace 3 años resultado normal

• Antecedentes patológicos familiares.

Madre: IRC e HTA (fallecida)Hermano: HTA Tío paterno: Cardiopatía.

• Antecedentes socioeconómicos:

Casa propia con todos los servicios básicosVive con su esposos Sueldo: pensión por jubilación.

RAS• ASPECTOS GENERALES:Malestar general, Dolor • APARATO RESPIRATORIO• Tos, expectoración, disnea, sibilancias

• APARATO CARDIOVASCULAR• Dolor torácico, palidez, palpitaciones, edema miembros inferiores

• SISTEMA GASTROINTESTINAL• Estreñimiento, dolor colónico, vómitos, pirosis.

• SISTEMA GENITOURINARIO• Oliguria, coluria

• APARATO HEMATOLÓGICO • Anemia, palidez • SISTEMA OSTEOMUSCULAR.

Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular. • SISTEMA ENDOCRINO• Presenta pérdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, caída de cabello.

• SISTEMA NERVIOSO• Insomnio, cefalea

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

• Posición: Sentado activo • Marcha y deambulación: marcha activa

coordinada y armónica.• Facie: Pálida • Estado de conciencia: Lúcido-Orientada

en tiempo, espacio y persona • Biotipo: Asténico. Peso: 39,5 Talla: 1,50 IMC= 17,5 • Estado de nutrición: bajo peso.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL • Temperatura de 36,5° • Presión arterial 110/70 mm Hg• FC: 72 lat/min• FR: 18 resp/min• Pulso: 74 /min.

Piel, mucosas y faneras: piel: turgencia conservada, elasticidad disminuida. Mucosas: Hidratadas

Linfáticos: No adenopatías, ni adenomegalias

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA• Normocefálico, simétrico.• No protuberancias ni depresiones• No cicatrices• No dolorosos a la palpación • Cabello: lisótrico, cano, distribución de acuerdo a

edad y sexo.

CRÁNEO• Rasgos afilados • Piel pálida • No lesiones • Presencia de arrugas CARA• Simétrica . • no existen puntos dolorosos • Presencia de arrugas y líneas de expresión. FRENTE• Implantación normal, con escasa cantidadCEJAS• Movimiento de parpado normales, no ptosis

palpebral, no edema.PÁRPADOS

• Apertura y movimientos palpebrales normales• Movimientos oculares conservados • Conjuntiva pálida y húmeda • Esclera blanca • Iris café • Pupilas isocóriocas, normorreactivas

OJOS• Forma normal y tamaño normal, sin aleteo nasal, sin

desviación de tabique. • Mucosas nasales secas.• Fosas nasales permeablesNARIZ• Mucosa oral húmeda • Labios pequeños e hidratados • No cianosis. • lengua con presencia de capa blanca, • Prótesis en arcada superior • Caries • Amígdalas no hipertróficas ni hiperémicas

BOCA•Tamaño e Implantación normal •conducto externo permeable•Hipoacusia bilateral •Dolor al estiramiento.

OÍDOS

•Simétrico, Móvil, no doloroso, no rigidez,•No ingurgitación yugular.•Tiroides grado OA •No adenopatías

CUELLO • Inspección: tamaño normal, simétrico, no

cicatrices, no tiraje intercostal. • piel pálida, respiración abdominal • Palpación: No doloroso, no edema ni

adenomegalias, elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales normales, tono muscular disminuido.

• Percusión: sonoridad pulmonar normal, matidez cardiaca.

• Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, presencia de sibilancias

TORÁX PULMON

ES

• Rítmico • R1 y R2 presentes • No desdoblamientos • No ruidos agregados

CORAZON

•Inspección: Simétrico, deprimido, presencia de cicatriz incisión de Pfannenstiel, no circulación colateral, no herniaciones. •Auscultación: Ruidos intestinales normales, no soplos. •Percusión: Timpanismo en epigastrio, matidez hepática normal. •Palpación: Suave depresible, no doloroso a la palpación superficial, signos de Murphy, Blumberg y Rousing negativos, •No esplenomegalia, ni hepatomegalia.

ABDOMEN

•Simétrica, dolor a la palpación profunda, puño percusión negativa.

Región Lumbar

•Simétricas, desarrollo óseo de acuerdo a la edad, no protuberancias ni depresiones•Piel: Turgencia y elasticidad disminuidos•Tono y fuerza muscular disminuidos •Buena movilidad articular

EXTREMINADES

SUPERIORES

•Simétricas, no protuberancias ni depresiones •Piel: Turgencia conservada y elasticidad disminuida•Tono y fuerza muscular disminuidos

EXTREMINADES

INFERIORES

• NO VALORADO GENIT

AL

• Función cerebral. Nivel de conciencia alerta, orientado en tiempo espacio y persona.

• Pares craneales. Normal.• Función motora. Normal.• Función sensitiva. Normal.• No alteraciones de marcha.

NEUROLÓGI

CO

Exámenes Complementarios

Biometría hemática

Leucocitos 10,55 K/ul 4,8 – 10,8

Neutrófilos 7,30 K/ul 2,20 – 4,80

Linfocitos 1,57 K/ul 1,30 – 2,90

Monocitos 1,33 K/ul 0,30 – 0,80

Eosinófilos 0,34 K/ul 0,00- 0,00

Basófilos 0,00 K/ul 0,00 – 0,00

Neutrófilos 69,2 % 43 -65

Linfocitos 14,9 % 40,5 – 45,5

Monocitos 12,6 % 5,5 _ 11,7

Eosinófilos 3,2 % 0,9 – 2,9

Basófilos 0,1 % 0,2 – 1,0

17/06/10

Biometría hemática

Recuento de GR 3,94 M/ul 4,20 – 5,40

Hemoglobina 11,1 g/dL 12 – 16

Hcto 39,3 % 37 – 47

VCM 106,6 fl 81 – 99

HCM 35,8 pg

CHCM 33,6 K/ul 32 – 36

Ancho de distribución de GR SD

54,2 fL 35 – 55

Ancho de distribución de GR CV %

14,3 % 11,5 - 15,5

Plaquetas 204 K/ul 130 – 400

Volumen medio plaquetario

12,2 fL 7,4 – 10,4

EMO

Color Amarillo

Aspecto Ligeramente turbio

Densidad 1,010 1003-1030

PH 9

Leucocitos 100/UL

Nitritos Negativo

Proteínas 75 mg/dl <10

Glucosa orina 50 mg/dl negativo

Cetonas Negativo

Urobilinógeno Normal

Bilirrubina Normal

Hemoglobinas Negativo

Hematíes 0-2 campo 0,0 – 3,0

Células bajas +

Piocitos 3,0 / campo 0,0 a 3,0

Bacterias Escasas/ campo 0 – 1

Gasometría

Ph sanguíneo 7,49 7,35 – 7,45

PCO2 33,4 mm Hg 35-45

PO2 75,2 mm Hg 65-80

HCO3 25 mmol/L 21-29

02 saturación 96,2 % 70- 100

Tonograma

Ca en suero 1,19 mM/ 1,12 - 1,32

Na en suero 142 meq/L 135-155

K en suero 4,4 meq/L 3,50-5,50

Exámenes complementarios

• Rx estándar de Tórax • Incremento de la

trama broncovascular con infiltrados.

• Ángulos costo frénicos libres

Exámenes ComplementariosQuímica sanguínea

Glucosa cuantitativa 105,8 g/dl 70-110

Urea 79 g/dl 10-50

Creatinina 5,84 g/dl 0,50 – 1,40

18/06/10

Hematología y coagulación

Neutrófilos 7,80 K/ul 2,20 - 4,80

Linfocitos 1,08 K/ul 1,30- 2,90

Monocitos 0,86 K/ul 0,30 – 0,80

Neutrófilos % 79,1 ,7 % 43-65

Linf. 11 % 40,5 – 45,5

Basof. 0,1 0,00-0,00

Glóbulos rojos 3,72 M/ul 4,20 – 5,40

VCM 105,6 f/l 81 – 99

Volumen medio plaquetario

11, 5 fl 7,4 – 10,4

Exámenes ComplementariosQuímica sanguínea

Glucosa cuantitativa 88,7 g/dl 70-110

Urea 31,5 g/dl 10-50

Creatinina 3,31 g/dl 0,50 – 1,40

21/06/10

Hematología y coagulación

Leucocitos 8,53 K/ul 4,80-10,80

Neutrófilos 6.03 K/ul 2,20 - 4,80

Linfocitos 0,67 K/ul 1,30- 2,90

Monocitos 1,34 K/ul 0,30 – 0,80

Neutrófilos % 70,7 % 43-65

Glóbulos rojos 3,99 M/ul 4,20 – 5,40

VCM 106,3 f/l 81 – 99

Volumen medio plaquetario

11, 1 fl 7,4 – 10,4

Exámenes Complementarios

Química sanguínea

Proteínas totales en suero

6,0 g/dl 6,6 – 8,7

Albúmina 3,7 g/dl 3,5- 5,5

Globulina en suero 2,30 g/dl 1,50 – 3,0

22/06/10

Tonograma

Ca en suero 1,07 mM/ 1,12 - 1,32

Na en suero 119 meq/L 135-155

K en suero 3,9 meq/L 3,50-5,50

Exámenes Complementarios

Química sanguínea

Proteínas totales en suero

6,6 g/dl 6,6 – 8,7

Albúmina 3,9 g/dl 3,5- 5,5

Globulina en suero 2,70 g/dl 1,50 – 3,0

23/06/10

Tonograma

Ca en suero 1,21 mM/ 1,12 - 1,32

Na en suero 137 meq/L 135-155

K en suero 4,5 meq/L 3,50-5,50

Signos

• Tos productiva • Elasticidad de piel disminuida • Conjuntiva pálida • Fiebre • Insomnio • Fractura de 3ra vértebra

lumbar • Disnea • Sibilancias • Palidez • Edema en MI • Estreñimiento • Vómito • Caries• Tono y fuerza muscular

disminuidos • Murmullo vesicular disminuido

en ambos campos pulmonares

Síntomas

• Tos productiva• Malestar general• Fiebre • Pirosis • Dolor retro esternal • Oliguria • Coluria• Pérdida de peso • Intolerancia al calor • Caída de cabello • Cefalea • Hipoacusia bilateral • Insomnio • Disnea• Palpitaciones • Edema en MI • Estreñimiento• Dolor colónico • Vómito

LISTADO DE PROBLEMAS

No Fecha dedetección

Problema A P Resuelto a:

1 15 años Esclerodermia X IRCT

2 10-06-2010 Tos productiva X Bronquitis aguda

3 10-06-2010 Malestar general X Bronquitis aguda, IRCT, Anemia

4 10-06-2010 Dolor retroesternal X Bronquitis Aguda

5 10-06-2010 Alza térmica no cuantificada X Bronquitis aguda

6 Insomnio X IRCT

7 Palidez generalizada X IRCT, Anemia

8 Fractura de 3ra vértebra lumbar X Accidente de tránsito

9 Alergia al polvo X Enfermedad Alergica

10 Madre con IRC X Enfermedad hereditaria

11 Hermano HTA X Enfermedad hereditaria

12 Tío paterno cardiopatía X Enfermedad hereditaria

13 16-06-2010 Disnea X Bronquitis crónica, IRCT

14 Edema de miembros inferiores X IRCT

No Fecha dedetección

Problema A P Resuelto a:

16 Estreñimiento X Desnutrición

17 Dolor colónico X Síndrome de colon irritable

18 Vómito X Bronquitis crónica, IRCT

19 Pirosis X Esclerodermia

20 Oliguria X IRCT

21 Coluria X IRCT

22 Pérdida de peso X IRCT, esclerodermia

23 Intolerancia al calor X IRCT

24 Caída de cabello X Desnutrición

25 Cefalea X IRCT, Anemia

26 Elasticidad de piel disminuida X Edad

29 Hipoacusia bilateral X Edad

No Fecha dedetección

Problema A P Resuelto a:

30 Caries X Edad

31 22-06-10 Tono y fuerza muscular disminuidos X IRCT, edad, desnutrición

32 22-06-2010 Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares

X Bronquitis crónica

33 10-06-2010 Sibilancias X Bronquitis crónica

34 16-06-2010 Rx de Tórax . Presencia de infiltrado alveolar en ambas bases pulmonares.

X Bronquitis crónica

35 18/06/10 Neutrófilos 79,1% X Bronquitis crónica

36 18/06/10 Urea 79 g/dl X IRCT

37 18/06/10 Creatinina 5,84 g/dl X IRCT

38 18/06/10 Monocitos 1,34 K/ul (12,6%) X Bronquitis crónica

39 18/06/10 Eosinófilos 0,34 K/ul (3,2 %) X Bronquitis crónica

40 18/06/10 Linfocitos 14,9 % X Bronquitis crónica

41 18/06/10 Recuento de GR 3,94 M/ul X IRCT

42 18/06/10 Hemoglobina 11,1 g/dL X IRCT

43 18/06/10 VCM 106,3 fl X IRCT

44 18/06/10 Hcto 39,3 X IRCT

No Fecha deDetección

Problema A P Resuelto a:

45 18/06/10 Volumen medio plaquetario 12,2 fL

X IRCT

46 18/06/10 PH orina 9 X IRCT

47 18/06/10 Proteínas en orina 75 mg/dl X IRCT

48 18/06/10 Glucosa en orina 50 mg/dl X IRCT

49 18/06/10 Ph sanguíneo 7,49 X IRCT

50 18/06/10 PCO2 33,4 mm Hg X Bronquitis crónica

51 18/06/10 Proteínas totales en suero 6,0 g/dl

X IRCT

52 18/06/10 Ca en suero 1,07 mM/ X IRCT

53 18/06/10 Na en suero 119 meq/L X IRCT

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

• Tos productiva• Dolor retroesternal• Alza térmica no cuantificada• Insomnio• Alergia al polvo• Disnea• Sibilancias• Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares

•Rx de Tórax . Presencia de infiltrado alveolar en ambas bases pulmonares.•Ph sanguíneo 7,49 •PCO2 33,4 mm Hg

Síndrome Respiratori

o

•Malestar general•Alza térmica no cuantificada•Palidez cutánea•Estreñimiento •Dolor colónico •Vómito •Pirosis•Pérdida de peso•Elasticidad de piel disminuida•Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL•VCM 106,3 fl

Síndrome Gastrointestinal

Síndrome

Neoplásico

•Malestar general•Alza térmica no cuantificada •Insomnio •Palidez cutánea•Dolor retroesternal •Caída de cabello •Tono y fuerza muscular disminuidos•Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL

Síndrome

Endócrino

•Insomnio •Palidez cutánea •Caída de cabello •Tono y fuerza muscular disminuidos •Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL•Malestar general

• Palidez generalizada• Madre con IRC • Hermano HTA• Edema de miembros inferiores• Oliguria• Coluria• Ph sanguíneo 7,49 • Urea 79 g/dl• Creatinina 5,84 g/dl• Recuento de GR 3,94 M/ul • Hemoglobina 11,1 g/dL• PH orina 9 • Leucocitos 100 UL • Proteínas en orina 75 mg/dl • Glucosa en orina 50 mg/dl • Piocitos 3,6 x campo • Cristales fosfatos amorfos + • Proteínas totales en suero 6,0 g/dl • Ca en suero 1,07 mM/• Na en suero 119 meq/L

Síndrome RENA

L

• Malestar general• Alza térmica no cuantificada• Dolor colónico • Vómito • Pérdida de peso• Piocitos 3,6 x campo • Cristales fosfatos amorfos + • PH orina 9 • Leucocitos 100 UL • Alza térmica no cuantificada• Insomnio• Cefalea• Neutrófilos 6.03 K/ul (70,7%)• Monocitos 1,34 K/ul (12,6%)• Eosinófilos 0,34 K/ul (3,2 %)• Linfocitos 14,9 %

Síndrome infeccioso

•Malestar general•Palidez cutánea•Pérdida de peso•Tos productiva•Dolor retroesternal•Alza térmica no cuantificada•Disnea•Insomnio •Tono y fuerza muscular disminuidos•Tío paterno Cardiopatía •Cefalea•Vómito

Síndrome Cardiovascular

•Malestar general•Palidez cutánea•Pérdida de peso•Alza térmica no cuantificada•Disnea•Insomnio •Tono y fuerza muscular disminuidos•Cefalea•Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL•Hto 39,3 % •Ph sanguíneo 7,49•Proteínas totales en suero 6,0 g/dl •Neutrófilos 6.03 K/ul (70,7%)•Monocitos 1,34 K/ul (12,6%)•Eosinófilos 0,34 K/ul (3,2 %)•Linfocitos 14,9 %

Síndrome

Hematológico

•Malestar general•Palidez cutánea•Pérdida de peso•Disnea•Insomnio •Tono y fuerza muscular disminuidos•Cefalea•Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL•Hto 39,3 %

Síndrome

Anémico

•Edad 66 años•Malestar general•Palidez cutánea•Pérdida de peso•Insomnio •Tono y fuerza muscular disminuidos

Síndrome Senil

•Malestar general•Palidez cutánea•Pérdida de peso•Edema de miembros inferiores•Oliguria•Coluria•Insomnio•Disnea•Vómito •Tono y fuerza muscular disminuidos•Cefalea•Recuento de GR 3,94 M/ul •Hemoglobina 11,1 g/dL•Ph sanguíneo 7,49•Ca en suero 1,07 mM/•Na en suero 119 meq/L

Síndrome Hidroelectrolítico

SOAP

•S: Paciente con Dx de esclerodermia e IRCT, Tos productiva, Malestar general, Fiebre, Pirosis, Dolor retro esternal, Oliguria, Coluria, Pérdida de peso, intolerancia al calor, Caída de cabello, Cefalea, Hipoacusia bilateral, Insomnio, Disnea, Palpitaciones, Edema en MI, Estreñimiento, Dolor colónico, Vómito.

O• Tos productiva,

Elasticidad de piel disminuida, Conjuntivas pálida, Fiebre, Fractura de 3ra vértebra lumbar, Disnea, Sibilancias, Palidez, Edema en MI, Estreñimiento, Vómito, Caries, Tono y fuerza muscular disminuidos, Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares

• Rx de Tórax . Presencia de infiltrado alveolar en ambas bases pulmonares.

• Neutrófilos 79,1% • Urea 79 g/dl • Creatinina 5,84 g/dl • Monocitos 1,34 K/ul (12,6%)• Eosinófilos 0,34 K/ul (3,2 %)• Linfocitos 14,9 % • Recuento de GR 3,94 M/ul • Hemoglobina 11,1 g/dL• VCM 106,3 fl • Hcto 39,3• Volumen medio plaquetario 12,2

fL • PH orina 9 • Proteínas en orina 75 mg/dl • Glucosa en orina 50 mg/dl • Ph sanguíneo 7,49 • PCO2 33,4 mm Hg • Proteínas totales en suero 6,0 g/dl • Ca en suero 1,07 mM/• Na en suero 119 meq/L

A• Paciente con diagnóstico de esclerodermia e IRCT

que llega de emergencia a casa de salud por cuadro de tos productiva persistente y alza térmica no cuantificada , que estuvo con 7 días de hospitalización y con un diagnóstico presuntivo de Bronquitis Aguda que luego de los exámenes realizados se evidencia neutrofilia, anemia, hiponatremia, elevación de azoados, se confirma el diagnóstico presuntivo y se trata con antibioticoterapia (clindamicina 600 mg IV c/8h, ceftazidima 1g IV QD y posterior a diálisis) con lo cual mejora el cuadro de bronquitis, por lo que es dada de alta

PD

• Realizar una buena HC • Rx de tórax • Gasometría• Biometría hemática • Química sanguínea• Tonograma • EMO• Eco Renal • Baciloscopia

PT

• Medidas generales • clindamicina 600 mg IV c/8h, • ceftazidima 1g IV QD y posterior a diálisis)• Amlodipino 5mg VO BID• ALTA• Ceftazidima 1g IV QD 1 dosis• Clindamicina 300 mg 1cap c/8h x 8 días• Ensoy 1 TP VO TID• Amlodipino 5mg VO BID• Tatar anemia.

PE

• Evitar la exposición al agente causal como cambios bruscos de temperatura • Evitar multitudes, donde se pueden propagar las infecciones• Estimular la realización de ejercicios físicos y de respiración

Diagnóstico diferencial

Neumonía

• La neumonía es una infección de los pulmones que afecta a los pequeños sacos de aire (alvéolos) y los tejidos circundantes.

• la neumonía puede ser una enfermedad terminal en personas que padecen otras enfermedades crónicas graves.

• Causas

En los adultos, las causas más frecuentes son las bacterias, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella y Hemophylus influenzae. Los virus, como los de la gripe y la varicela, pueden también causar neumonía. El Micoplasma pneumoniae, un microorganismo semejante a una bacteria, es una causa particularmente frecuente de neumonía en niños mayores y en adultos jóvenes. Algunos hongos causan también neumonía.

Fisiopatología

• ocurre cuando los patógenos respiratorios superan las defensas pulmonares en virtud de su cantidad, virulencia, factores del huésped y medio ambiente.

• 4 rutas alcanzar la vía respiratoria inferior: Vía descendente a partir de nasofaringe, Vía hemática a partir de focos aparentes o inaparentes, Por aspiración, Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueobronquial

• Sx: • Dificultad para respirar • Escalofríos• Fiebre y sudoración • Dolor en el pecho• Tos (con flema o seca) • Mayor producción de mucosidades

• Dx• En la mayoría de los

casos se confirma con una radiografía de tórax que, con frecuencia, contribuye a determinar cuál es el microorganismo causante de la enfermedad.

• También se examinan muestras de esputo y de sangre con el fin de identificar la causa.

Síndrome Gripal • Enfermedad respiratoria aguda causada por los virus gripales A, B y

C.

• La infección gripal puede cursar con un amplio abanico de formas de presentación que abarcan desde infecciones asintomáticas hasta cuadros respiratorios altos y bajos con repercusión sistémica y frecuentes complicaciones, entre las que cabe incluir las que afectan a pulmón, corazón, cerebro, hígado y músculos.

• Se transmite de persona a persona a través de los núcleos goticulares que contienen los virus y que proyectan los pacientes al ambiente al estornudar, toser o simplemente hablar. En tales circunstancias se forma un aerosol alrededor de los enfermos capaz de contagiar a las personas próximas no inmunizadas.

• Una persona afectada puede transmitir la enfermedad entre 24 y 48 horas antes y después de la aparición de los síntomas

Fisiopatología • Una vez en las vías respiratorias, los virus de la gripe se adhieren a

las células de las mucosas, incluyendo las células del epitelio ciliar, las de las glándulas mucosas e incluso los alvéolos, y los macrófagos, penetrando en ellas.

• Sin embargo, los virus predominan en las vías respiratorias altas (nasofaringe) y sobre todo en las intermedias (tráquea), que son a las que más lesionan

• En el interior de las células respiratorias los viriones inician los ciclos de replicación, que duran 4-6 h, para ser liberados horas después de la muerte celular, extendiéndose hacia las células adyacentes todavía sanas.

• Desde ellas es posible que los virus pasen a la sangre, dada la intensidad de las manifestaciones generales; sin embargo, la demostración de la viremia es excepcional, por lo que se ignoran los mecanismos a través de los cuales el virus las provoca. Con todo, en casos mortales se han aislado virus del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos, los riñones, los músculos, el corazón y el sistema nervioso.

• SX: • fiebre elevada de

39-40°C• Escalofríos• Malestar general• Dolores

musculares• Cefalea • Síntomas

catarrales: • tos y estornudos • Conjuntivitis

• DX: • La fiebre alta y las mialgias

distinguen fácilmente la gripe del síndrome del resfriado común.

• Las infecciones por adenovirus son de diferenciación más difícil, pero en ellas el comienzo es menos súbito, la fiebre no es tan alta, el quebrantamiento es menos manifiesto y el dolor faríngeo es más acusado.

• También el virus sincitial respiratorio suele producir un cuadro parecido al gripal.

• En las infecciones por arbovirus y enterovirus no suele haber tos. La amigdalitis estreptocócica cursa con exudados amigdalares, adenopatías del ángulo del maxilar y en ella, además, se aísla el estreptococo betahemolítico responsable.

Tx

• debe ser sintomático y de las complicaciones. • Para reducir la fiebre y aliviar las algias es

recomendable el empleo de analgésicos-antipiréticos.

• La codeína es un buen antitusígeno que aliviaría la tos seca no productiva.

• Los antibióticos deben administrarse en cuanto se presenten las posibles complicaciones bacterianas, pero nunca con fines profilácticos

• El tratamiento de la neumonitis gripal es el sintomático de la insuficiencia respiratoria aguda.

Sinusitis

• Rinosinusitis: inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales.

• Etiología:♦ Viral: Rhinovirus, parainfluenza y influenza.♦ Bacteriana:Adquirida en comunidad: Streptococcus peumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis.Nosocomial: Staphylococcus aureus, Stretococcal spp, Pseudomonas spp, Cándida albicans.

Fisiopatología

• SX• Mucosidad amarillenta

o verdosa que sale de la nariz o baja por la garganta.

• Mal sabor de boca o mal aliento.

• Congestión nasal.• Dolor u opresión en la

cara.• Tos.• Dolor de cabeza.• Dolor de muelas.• Fiebre y escalofríos.• Cansancio o fatiga.• Inflamación alrededor

de los ojos o las mejillas.

• DX- Los síntomas y signos de rino-sinusitis están presentes 10 días o más del inicio de una infección respiratoria alta.- Los estudios de imagen no están indicados in sinusitis aguda adquirida en la comunidad, excepto si se sospecha de complicación intracraneana u orbitaria, en don de la TAC se considera como técnica de elección.- Sintomatología en Rinosinusitis- La transiluminación de los senos en la sinusitis maxilar o frontal.- El cultivo de aspirado de sinusal, es el patrón de oro para el diagnóstico microbiológico de la sinusitis. - No es un procedimiento de rutina y se reserva para aquellos casos en que se sospecha de extensión intracraneal o complicaciones graves.

TX

• Antibióticos: de 10 a 14 días para la sinusitis aguda.

• Descongestionantes.• Esprays nasales de esteroides.• Lavados nasales salinos o con agua salada.• Tratamiento de las alergias subyacentes (si las

hay) con medicación y/o inyecciones contra la alergia.

• La cirugía sólo debería considerarse en caso de que el tratamiento prescrito no funcione, o si algo está bloqueando los senos que no puede solucionarse mediante medicación

Asma• Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia

intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

• Se caracteriza por:• a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad

variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita.

• b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales.

• c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio, frío, histamina/metacolina.

• d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea.

Gravedad del asma

Sx

• Tos seca o productiva• Disnea • Sibilancias • Dolor torácico • Dolor abdominal • Sensación de opresión

en el pecho• Angustia• cianosis • Sudoración profusa• manos y pies fríos• palidez

Dx

• historia clínica y la auscultación

• Espirometría forzada• Medición del Flujo

espiratorio máximo (FEM) • Test de laboratorio:

determinación de eosinófilos en sangre y esputo (pueden estar elevados) e IgE específica en algunos casos

• Rx de tórax • Radiografía de senos • Pruebas alérgicas

cutáneas

Tuberculosis • Enfermedad aguda o crónica causada por el

Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis.

• Generalmente afecta al aparato respiratorio, pero puede afectar a otras partes del cuerpo como los nódulos linfáticos, huesos, articulaciones y riñones y también puede causar meningitis.

• La vía de infección suele ser el aparato respiratorio.

Fisiopatología • La TB se transmite por gotas de saliva, que son partículas de 1

a 5 micras de diámetro que contienen • MT. Cuando una persona con TB pulmonar tose, estornuda o

habla, las partículas pueden estar en el aire minutos u horas después.

• El MT es fagocitado por los macrófagos alveolares, que pueden contener la infección o progresar a enfermedad activa (TB pulmonar primaria). En la mayoría de los infectados, la inmunidad celular se desarrolla entre 2 y 8 semanas después de la infección.

• Los linfocitos T y los macrófagos forman granulomas que limitan la replicación y la extensión del organismo. Se forma el complejo primario, formado por el chancro de inoculación o nódulo de Ghon, la linfangitis regional y la adenopatía satélite.

Sx

• tos crónica especialmente con hemoptisis

• fiebre y sudor por la tarde/noche

• pérdida de peso • Malestar general.

Dx

• Realizar historia clínica completa• realizar baciloscopías (serie de 3) en

la expectoración de toda persona que presente tos y expectoración inexplicable durante dos semanas o más

• Hallazgos Rx de tórax más frecuentes son:

Cavernas en lóbulos superiores Condensaciones pulmonares

[neumónicas] Derrame pleural Imagen miliar o de mijo Ensanchamiento mediastinal Cavernas en lóbulos inferiores

(frecuentes en inmunosuprimidos)• El diagnóstico se realiza con al menos

una baciloscopía• positiva en serie de tres; sin embargo,

un resultado negativo,• no excluye el diagnóstico de

tuberculosis.

Tx • El principal objetivo del tratamiento es curar al

enfermo e interrumpir la cadena de transmisión.• Asociación de dos o más fármacos antifímicos• Mantener el tratamiento por un mínimo de seis meses• Supervisar el tratamiento• El tratamiento primario acortado de la TB se administra

a todo caso que no ha recibido tratamiento. Incluye los siguientes fármacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), los cuales deberán administrarsedurante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas

Diagnostico de certeza

Bronquitis aguda

• La bronquitis (o traquebronquitis) aguda consiste en una respuesta inflamatoria transitoria del árbol traqueobronquial, generalmente asociada a procesos infecciosos aunque también puede desarrollarse después de inhalar toxinas, irritantes o vapores nocivos, o con el uso de ciertos fármacos, como los IECA.

• Se acompañada de tos con o sin expectoración

Anamnesis

• Edad. La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; a esta inmadurez anatómica se asocia una funcional, la inmadurez fisiológica de los mecanismos de defensa .

• En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante, además de su tendencia a la complicación del cuadro

• Entre los antecedentes patológicos es importante tomar en cuenta la inmunodepresión, diabetes, cardiopatías, EPOC, etc

• La posibilidad de asma, no diagnosticada previamente, es también una consideración frecuente en los pacientes con tos de 2-3 semanas de evolución.

Fisiopatología • Sea cual sea el origen del cuadro, el resultado va a ser

un edema de la mucosa bronquial y la producción de moco.

• Esto va a provocar un deterioro de la función mucociliar y una mayor adherencia bacteriana.

• Al contrario de lo que sucede en los cambios inflamatorios crónicos del asma, la inflamación de la BA es transitoria y habitualmente desaparece una vez resuelta la infección.

• Sin embargo, en algunos pacientes la inflamación puede durar varias semanas y condiciona un cuadro de hiperreactividad bronquial por mecanismos no totalmente aclarados.

Cuadro clínico• suele presentarse como un cuadro catarral de vías

aéreas superiores que cursa con fiebre, rinitis y tos seca. • A los 3-4 días la tos comienza a ser productiva, con

esputo claro o purulento, y puede aparecer un dolor urente retroesternal.

• La tos, principal y a veces único síntoma, puede permanecer hasta 3 semanas en el 50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante más de un mes.

• En menos de la mitad de los casos la auscultación pulmonar es normal, y lo habitual es observar roncus, sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio u otros signos de obstrucción bronquial.

Exploración física • Las manifestaciones clínicas se inician con un cuadro catarral de vías

respiratorias altas, que se propaga por vía descendente y aparece tos seca, ruda que progresa a productiva y en muchos casos mucopurulenta.

• Puede acompañarse de molestias retroesternales o dolor torácico que empeora con la tos, respiración ruidosa, con roncus, que si son de tono alto pueden parecer sibilancias y estertores subcrepitantes a la auscultación.

• Las crisis de tos y las náuseas pueden originar vómitos. • La evolución es favorable en pocos días, persistiendo a veces molestias

generales o tos por una semana o más. • Un aspecto importante en la evaluación de los pacientes es descartar

condiciones serias, como neumonía y asma, pacientes adultos mayores, con enfermedades concomitantes, alteraciones en los signos vitales (FC mayor a 100 latidos por minuto, FR mayor de 24 por minuto y Tº oral mayor de 38ºC) y en la auscultación del tórax (datos semiológicos indicativos de consolidación focal), la posibilidad de neumonía es muy alta .

Dx• Es clínico y, en general, es fácil de establecer y difícil de confirmar. • El síntoma fundamental, la tos, es muy inespecífico y ni siquiera la

apariencia del esputo es útil para diferenciar una etiología vírica o bacteriana del cuadro.

• los esfuerzos diagnósticos deben orientarse más a descartar otras enfermedades clínicamente semejantes, que a confirmar el diagnóstico de BA.

• No se deben realizar estudios microbiológicos salvo en casos graves, ante la persistencia inusual de síntomas, cuando se sospeche una etiología bacteriana o con fines epidemiológicos.

• La radiografía de tórax suele ser normal, aunque se puede observar un cierto grado de engrosamiento peribronquial.

• Su principal interés radica más en su capacidad para descartar la presencia de neumonía u otras enfermedades respiratorias que en su contribución al diagnóstico de la bronquitis.

Tx • El tratamiento se basa en medidas de soporte,

como una correcta hidratación y humidificación de las vías aéreas, antitérmicos y reposo, procurando evitar los irritantes ambientales.

• Los antitusígenos sólo deben emplearse en casos de tos no productiva que provoque vómitos, impida el sueño o sea muy molesta para el paciente.

• En situaciones en las que se auscultan sibilancias o se sospecha hiperreactividad bronquial, la administración de broncodilatadores y antiinflamatorios inhalados puede ser beneficiosa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ASMA: En el momento agudo puede resultar complicado diferenciar una BA del asma, debido a que muchos pacientes con una bronquitis aguda pueden presentar hiperreactividad bronquial transitoria (Con resultados anormales en la espirometría).

• ASPERGILLOSIS: Se produce casi exclusivamente en inmunodeprimidos y se caracteriza por tos crónica productiva y hemoptisis.

• EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: Se sospecha al interrogar al paciente sobre empeoramiento de los síntomas en relación con la exposición en el trabajo.

• BRONQUITIS CRONICA: La duración y patrón de los síntomas permite realizar el diagnostico

• INFECCIONES RESPIRATORIAS. • SINUSITIS: Predomina el moco nasal y la cefalea. • CATARRO COMÚN: Síntomas más leves, congestión nasal y rinorrea. • FARINGITIS: Predominio de la odinofagia, fiebre con o sin exudado faringeo. • INSUFICIENCIA CARDICA CONGESTIVA: Disnea paroxistica nocturna, ortopnea,

ingurgitación venosa yugular, edemas en extremidades inferiores, crepitantes en la auscultación pulmonar, etc.

• NEUMONIA: Hay que sospechar neumonía en el caso de que aparezca taquicardia, taquipnea, fiebre mayor a 38º C o una auscultación pulmonar anormal (crepitantes). Estaría indicado realizar una radiografía de tórax

• INFECCION POR BORDETELLA PERTUSSIS: La bronquitis aguda causada por Bordetella pertusis obliga a tratamiento antibiótico.

• TUBERCULOSIS: Sospechar en los casos de tos prolongada, hemoptisis, perdida de peso, fiebre de predominio vespertino, etc.

• IECAS: La Tos prolongada es el efecto secundario mas frecuente de estos medicamentos y debe sospecharse en todo paciente que este recibiendo este tratamiento y presente tos prolongada.

• REFLUJO GASTROESOFAGICO: Causa común de tos crónica, generalmente se acompaña de otros síntomas como pirosis, sabor a acido en la boca, etc.

• TUMOR BRONCONGENICO: Sospechar en pacientes fumadores o con determinadas exposiciones ambientales, que presentan tos crónica, síndrome general, radiografía de tórax sugestiva, etc.

• INHALACION DE HUMO U INHLACION DE OTROS TOXICOS: investigar HCa.

• ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO: Generalmente sucede en niños y debe basarse en historia clínica y confirmarse con una radiografía de tórax.

Anemia perniciosa • Hablamos de anemia macrocítica cuando en una anemia el

volumen corpuscular medio está elevado (>100) y existen macrocitos en sangre periférica.

• La causa más común de anemia macrocítica es la anemia megaloblástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN por los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucopenia y trombopenia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12 y el de ácido fólico. Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en ambos casos.

• La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio es consecuencia de un déficit de vitamina B12 debido a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales. Es la anemia perniciosa.

Sx• Anemia Megaloblástica: Astenia, palpitaciones,

sudoración, mareo, insuficiencia cardiaca de instauración lenta y con buena tolerancia por parte del paciente.

• Digestiva: Anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto y de color rojo intenso (glositis de Hunter).

Dx• Niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido

fólico (>4 ng/ml) • La determinación de anticuerpos anti FI • Anticuerpos anti-células parietales. • Niveles de ácido metilmalónico y homocisteína

plasmáticos: ambos aumentan en el déficit de vitamina B12 de forma precoz (incluso antes de la aparición de la anemia y con déficit mínimos de B12).

• Test de Schilling (patrón oro en diagnóstico; en la anemia perniciosa  se corrige en la segunda fase)

• Gastroscopia: Para valorar la atrofia de mucosa gástrica (suele respetar el antro) y las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).

Tx• Corregir la anemia y posibles alteraciones epiteliales,

reducir los trastornos neurológicos y prevenir su aparición y normalizar los depósitos de Vitamina B12.

• Tratamiento vía oral: Dosis muy elevadas de Vitamina B12 oral pueden corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de FI. Si la causa es carencial, dieta con: 50-150 mg/ día.

• Tratamiento vía intramuscular: Es la vía indicada como primera elección. Existen varias pautas, una de ellas consiste en administrar 1 mg/ IM/ semana/ 6 semanas y posteriormente 1  mg/ IM/ 2-3 meses durante toda la vida.

Esclerodermia • Enfermedad del TC cuya principal

característica es la esclerosis de piel y otros órganos.

• Etiopatogenia . La fibrosis es producida por alteración de la microcirculación de probable causa inmunológica.

• Formas Clínicas : 1) Localizada. 2) Difusa.

• Forma localizada: S. de CREST - C. Calcinosis de partes blandas: músculos, vasos. - R. Raynaud. - E. Esófago. - S. Sclerodactilia. - T. Telangiectasias dorsales.

• Diagnóstico No hay datos específicos por lo tanto es clínico. Se realiza por hallazgos cutáneos confirmados por anatomía patológica. Hipergamaglobulinemia. AAN. Ac anti Scl 70 muy específico pero poco sensible (20%). Ac anti centrómero: 50 a 90% de los pacientes con CREST.

• Tratamiento

• a. Medidas generales: evitar el frío ejercicio para mantener elasticidad de piel. comidas fraccionadas. • b. Drogas: Para Raynaud: - Pomadas con nitroglicerina. - Por vía oral: reserpina, minoxidil, prazicin, b bloqueantes. Cremas humectantes con colchicina, ciclosporina. Para HTA: IECA, b bloqueante. En casos extermos diálisis.  

  • Forma difusa: con compromiso

sistémico.

1) Aparece fenómeno de Raynaud (Reinó) durante o hasta 3 años antes. 90% de los casos.

2) Afecta la piel: a. Fase de edema à dedos en salchicha. b. Fase de endurecimiento à pérdida de pliegues. c. Fase de atrofia à despigmentación con zonas hiperpigmentadas.

3)Esófago: altera el peristaltismo en el 1/3 inferior (disfagia baja, acalasia y reflujo). Es el órgano más afectado.

4) Duodeno y colon: alteraciones del peristaltismo (malabsorción y diarrea, pacientes mal nutridos, saculaciones el colon trasverso).

• 5) Aparato respiratorio: - Fibrosis intersticial. - HTP - Bronquitis. - Insuficiencia respiratoria con PCO2 baja.

Trastorno que más frecuente. lleva a la muerte.

6) Riñón: Trastornos vasculares (Raynaud en riñón). Esto da IR aguda con renina alta por el vasoespasmo. Se trata con diálisis + IECA. 7)Corazón: Vasoespasmos con necrosis y angina. Derrame pericárdico sin manifestaciones.

8) Cara: Facies de Pájaro. Boca de 3cm de diámetro (6 es lo normal). Gingivitis y caída de dientes. Imposibilidad de comer.

IRCT • La enfermedad renal crónica es un proceso

fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y el funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal terminal que es un estado o situación clínicos en que ha ocurrido la pérdida irreversible de función renal endógena, de una magnitud suficiente para que el sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante) con el fin de evitar la uremia, que pone en peligro la vida.

Clasificación/ Estadios

Exámenes de laboratorio