Post on 25-May-2015
DEFINICION - CLASIFICACIONCUADRO CLINICO – COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS
Programa de Enfermedades no TransmisiblesSERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
SANTA CRUZ - 2010
CURSO de ACTUALIZACION EN DIABETES – HIPERTENSION Y OBESIDAD
EDUCACION EN DIABETES
ORGANIZA:Programa de Enfermedades no transmisibles (DM – HTA y Obesidad)
Unidad de Servicios de Salud - Servicio Departamental de Salud (SEDES)
APOYO: Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Soc. Boliviana de Endocrinología - Filial Santa Cruz (SBEMN-SC)Colegio Médico Departamental
Laboratorios Farmacéuticos
PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES(SEDES – SANTA CRUz)
Responsable: Dra. Roxana Barbero Imaná
USA
2000: 15M
2025: 21.9M
JAPON
2000: 6.9M
2025: 8.5M
EUROPA
2000: 30.8M
2025: 38.5M
AMERICAS(Ex-US)
2000: 20M
2025: 42M
AFRICA
2000: 9.2M
2025: 21.5M
ASIA
2000: 71.8M
2025: 165.7M
OCEANIA
2000: 0.8M
2025: 1.5M
Adaptado de King H. y col. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
La Prevalencia de Diabetes tipo 2 para el 2025 alcanzará a 300 millones de habitantes
• Existian cerca de 155 millones de adultos a nivel mundial diagnosticados con
diabetes en el año 2000: 83 millones – mujeres y 72 millones varones• Entre 1995 y 2025, la prevalencia de diabetes en el mundo aumentará en un 35
% y el número de personas con diabetes aumentará en 122%.
Proporción de la población ≥ 25 años que presenta diabetes, hipertension y obesidad – Encuesta Nacional (n=2526)
Ciudad Diabetes
%
Hipertensión %
Obesidad
%
El Alto 2.7 11.4 21.1
La Paz 5.7 19.1 18.8Cochabamba 9.2 18.5 17.3Santa Cruz 10.7 22.8 30.3
Total 7.1 17.9 21.8
PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4
CIUDADES DE BOLIVIA (1998)
Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud
R.B.I
PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4 CIUDADES DE BOLIVIA (1998-2000)
Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud (1998-2000)
EL ALTO
LA PAZ
COCHABAMBA
SANTA CRUZ
2,7
5,7
9,2
10,7
CIUDAD DIABETES HIPERTENSION OBESIDAD
11,4
19,1
18,5
22,8
21,1
18,8
17,3
30,3
Prevalencia de Diabetes(Total : 7.2%)
El alto : 2.7%
La Paz : 5.7%
Cochabamba : 9.2%
Santa Cruz: 10.7%
4.500 m
3.649 m
2.553 m
437 m
DIABETES BOLIVIA: 7,2 % (6,1- 8,3) Masculino: 6,8 % (5,2- 8,5) Femenino: 7,6 % (6,3- 8,9)
DIABETES MELLITUSDEFINICION
DIABETES MELLITUSDEFINICION
• La D.M. es un síndrome metabólico caracterizado por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o en ambos.
Secreciónde insulinaPANCREAS
Acción de la insulina en la célula
• La hiperglucemia crónica de la DM está asociada a lesiones tardias, disfuncióm y falla de diversos órganos (ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguineos)
DIABETES MELLITUSDEFINICION
DIABETES MELLITUSDEFINICION
1. DM tipo 1
2. DM tipo 2
3. Otros tipos específicos de diabetes
4. Diabetes Gestacional
CLASIFICACION - DMCLASIFICACION - DM
DIABETES MELLITUSCLASIFICACION
DIABETES MELLITUSCLASIFICACION
I. Diabetes tipo 1:
Destrucción de las células beta, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina. Se presenta generalmente en niños y adolescentes con cetoacidosis. Requieren de administración de insulina desde un inicio.
Causas: A. Inmunologica
B. Idiopática
DIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONDIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONII. Diabetes tipo 2:
- Antes DM no insulinodependiente o del adulto.
- Los individuos presentan insulino-resistencia predominante (obesos) con deficiencia de insulina relativa, pero que puede llegar a presentar un defecto secretorio primario predominante.
- La mayoria de los pacientes son obesos y la obesidad por sí misma provoca cierto grado de insulinoresistencia. Cetoacidosis poco frecuente.
DIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONDIABETES MELLITUS - CLASIFICACIONIII. Otros tipos específicos de diabetes
A. Defectos genéticos de la célula beta.
B. Defectos genéticos de la insulina.
C. Enfermedades del pácreas exócrino (pancreatitis,
traumatismos-pancreatectomia y otros).
D. Endocrinopatias (acromegalia, feocromocitoma,
glucagonoma, S. Cushing).
E. Inducida agentes químicos (ej. Glucocorticoides)
F. Infecciones (rubeola, citomegalovirus).
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada
H. Otros síndromes genéticos asociados con Diabetes (S. de
Down, Turner, Klinefelter,Prader-Willi)
CLASIFICACIONCLASIFICACIONIV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
- Es la presencia de cualquier grado de intolerancia a la
glucosa durante el embarazo.
- Prevalencia: 1 a 14%
- DX: Glicemia 105mg/dl (ayunas)
- Metas de glucemia durante el embarazo:
. Ayunas ≤ 90 mg/dl
. Post-prandial (2h o más): ≤ 120 mg/dl
- Seis semanas post-parto la mujer debe ser reclasificada
para definir si está o no normoglucémica.
DIABETES - SINTOMAS DE SOSPECHA
MUCHAHAMBRE
MUCHAORINA
MUCHASED
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
POLIURIA
H2O
La célula se deshidratapierde agua, y enviamensaje al cerebro, queestimula el centro dela sed.
POLIDIPSIA
La célula no recibesu principal nutriente,la glucosa,por lo queenvia el mensaje al cerebro y se estimulael centro el hambre.
POLIFAGIA
La glucosa (azúcar)elevada en lasangre, atrae mas agua de la célulahacia el compartimiento vascular,produciendo una diuresis osmótica
POLIURIA
POR QUE SE PRODUCEN LOS SINTOMAS???
DIABETES - OTROS SINTOMAS DE SOSPECHA
FATIGA-SOMNOLENCIA
INSOMNIO
VISION BORROSA
PERDIDA DE PESO
CURACION DEMORADA
O
Normal
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLUCEMIA
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLUCEMIA
Glucemia alterada en ayunas GGA o
Intolerancia a la glucosa en ayunas o
Pre-DiabetesDiabetes
Glucemia en ayunas 126 mg/dl
Glucemia casual 200 mg/dl
Glucemia, 2hs de PTGO> 200 mg/dl
Glucemia en ayunas:Rango: 70 – 99 mg/dl
Glucemia en ayunas100 - 125 mg/dl
Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 99 mg/dl, por recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol.28, supl. 1, Enero -2005..
Glucemia, 2hs de PTGO< 140 mg/dl
Glucemia, 2hs de PTGO140 a 199 mg/dl
PTGO = Prueba de Tolerancia oral a la glucosa (recomendada solo en casos de Pre-diabetes)
En este grupo se recomienda
la PTGO
Modelo epidemiológico de la evolución natural de la Diabetes
Población general de enfermedad R – B – S – C –
Abreviaciones: R = grupo de riesgo; B = Lab. Bioquímica; S = Síntomas; C = Complicaciones; - Negativo; + positivo
Grupo de riesgo
R + B – S – C –
Diabetes / Asintomática
B + S – C –
Diabetes / Sintomas
B + S + C –
Diabetes / ComplicacionesB + S + C +
Prevenciónprimaria
Prevenciónsecundaria
Prevención terciaria
Muerte
Incapacidad
Pre-Diabetes R - B +/–
S – C –
1/3 desarrolla DM
80-90% obesos
R.B.I
GLICEMIA EN PERSONAS YA DIABETICAS BUEN CONTROL
LABORATORIO:
GLUCOMETRO:
Se obtiene la glicemia de sangre venosa.Se realiza en ayunas y 2 horas post-comidas(post-prandial).Los valores ideales son:en ayunas: < 120 mg/dl (70 a 120 mg/dl)post-prandial: < 140 mg/dl
Se obtiene la glicemia de sangre capilar.Se realiza controles también en ayunas y 2 horas post-comidas (post-prandial).Los aparatos son un 90 % confiables estandobien calibrados.
GLUCOSURIA(GLUCOSA/AZUCAR EN ORINA)
180
Glucosaen lasangre
110
70
90
ORINA
La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangrees superior a 160-180 mg/dl.Existen cintan para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++).
CETONURIACuando está la DM descompensada, el organismo no aprovechala glucosa, por lo que necesita energia que proviene de la degra-dación de los acidos grasos, formandose los cuerpos cetonicos.
Los cuerpos cetonicos (cetonas) aparecen en orina y sondetectados a través de cintas o por el laboratorio. También puedenaparecer por ayuno prolongado.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
• La hemoglobina glicosilada es un test que refleja el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses.
• Es una proteina que esta dentro de los globulos rojos.
• Cuanto más alto sea el valor de la HbA1c, más altos habrán sido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vida media del eritrocito).
Vaso sanguineo
Globulo rojo
glucosa
Relación entre HbA1c y promedio de glucosa en sangre
456789
10111213
% HbA1c
6090120150180210240270300330
Promedio de glucemia (mg/dl)
Goldstein DE Clinical Diabetes 13:60, 1995
FACTORES DE RIESGO O DESENCADENATES PARA LA DM TIPO 2
• Herencia
• Virus
• Obesidad
• Envejecimiento
• Dieta/Alimentación
• Hormonas
• Drogas /medicamentos
• Enfermedad
• Stress
Criterios para la detección de diabetes en sujetos asintomáticos (adaptado del documento de la Asociación Americana de Diabetes [ADA] )
1. Debe considerarse la detección de diabetes en todos los individuos de 45 años o más. Si son normales, la misma debe repetirse con
intervalos de 3 años.
2. La detección debe realizarse en personas más jóvenes o implementarse con mayor frecuencia en individuos: - obesos ( 120% del peso corporal deseado o IMC 27 Kg/m2) - con un familiar de primer grado diabético - con antecedentes de partos con peso del recién nacido > 4000 g, o diagnóstico previo de diabetes gestacional - hipertensos ( 140/90) - con nivel de HDL-colesterol 35 mg/dl y/o de triglicéridos
250 mg/dl - con niveles de glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl (pre diabetes) en evaluaciones previas
COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS
• HIPOGLICEMIA
• HIPERGLUCEMIA:• COMA CETOACIDOTICO
• COMA HIPEROSMOLAR
• INFECCIONES
CONSECUENCIAS DE LA DIABETES
• La diabetes mal controlada hace que algunas partes del cuerpo sufran cierto daño.
• Se presentan alteraciones de los pequeños vasos sanguineos, como los que se encuentran en los riñones y ojos.
Se pueden evitar las complicaciones?
• Un estudio realizado en Estados Unidos entre 1985 y 1993 (Estudio DCCT= Estudio de control y complicaciones de la diabetes) con 1441 personas diabéticas, demostró que el buen control disminuye las complicaciones, reduciendo:
- 76% los daños a la vista
- 39% (microalbuminuria) y 54% (albuminuria) respecto al daño renal
- 60 % las neuropatías (nervios)
COMPLICACIONES CRONICAS
Cuando no se controla la diabetes pueden presentarse complicaciones que comprometen diferentes órganos:
1. Nervios – Neuropatía diabética
2. Ojos – Retinopatía diabética
3. Corazón y vasos - Ateroesclerosis
- Microangiopatia
- Macroangiopatia
4. Riñones - Nefropatía diabética
5. Pie Diabético (Microangiopatía – Neuropatía)
EXAMEN DE FONDO DE OJO
Fondo de ojo normal Fondo de ojo con pequeñas hemorragias
macula
vasos
Nervio óptico
Nuevos vasos
Peq..hemorragias
0
3
6
9
12
Cre
ati
nin
a (
mg
/dl)
0
40
80
120
160
Filtra
do G
lom
eru
lar (m
l/min
.)
0 5 10 15 20 25
Diagnósticode
diabetesIncipiente Clínica UrémicaMicroalbuminuria ProteinuriaUremia
IRC
Años
Nefropatía
Cronología del desarrollo de la nefropatía diabética
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
oooooo
DIABETES - PLAN DE TRATAMIENTO
No se encuentran dos personas exactamente iguales,es por esto que también cada plan de tratamiento es
individual
EDUCACION
Plan de comida
Ejercicio Medicina
INSULINA
DIETA
Act.Fis.
INSULINA
Act.fis.
DIETA
EDUCACION
Rol de la educación en el control y tratamiento de la diabetes
1. ALIMENTACION
PLAN DE ALIMENTACION
• Para controlar la diabetes es necesario equilibrar los alimentos• Respetar horarios de las comidas• Para realizar todo lo anterior es necesario un programa de alimentación, que le permita comer casi de todo, pero adecuadamente. Ojalá los que no tienen diabetes también hicieran lo mismo para llevar una vida saludable.
OBJETIVOS EN LA ALIMENTACION DEL DBT
Tools 2a: 5Tools 2a: 5
17% Proteina
61.5% Agua
14% Grasa6% Minerales
1.5% Carbohidratos
Composición de alimentos recomendado
COMPOSICION DE ALIMENTOS – COMPOSICION CORPORAL
55% Carbohidratos
15% Proteina
30% Grasa
Composición corporalComposición corporal
COMPOSICION CORPORAL
COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
CARNEBifePolloPescado
CARBOHIDRATOSARROZPAPAYUCAFIDEOPLATANO FRITOCHOCLOPAN
ENSALADAVERDURAS
Dra. Roxana Barbero
COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
PICANTE DE POLLO
ARROZ
PAPACHUÑO
POLLO
Dra. Roxana Barbero
Comemos muchos carbohidratos
COMO NOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
MAJADITO
Dra. Roxana Barbero
Comemos muchos carbohidratos
CarbohidratosArroz papa yucafideo
CARNE Ensalada
CARNE CarbohidratosArroz papa yucafideo
Ensalada
INCORRECTO
CORRECTO
COMAMOS COMO BOLIVIANOS!!! SABIENDO LAS PROPORCIONES CORRECTAS
ROJO: PROTEINAS (CARNES: BIFE, POLLO PESCADO)
1 PORCION : ¼ DEL PLATO
AMARILLO: CARBOHIDRATOS
(ARROZ ó PAPA ó YUCA ó FIDEO ó MAIZ)
1 PORCION : ¼ DEL PLATO
VERDE: FIBRA (vitaminas y minerales) ENSALDAS/VERDURAS
1 PORCION : 1/2 DEL PLATO
4 a 5 frutas al día, en horarios diferentes Dra. Roxana Barbero
COMO NOS DEBERIAMOS ALIMENTAMOS GENERALMENTE?
CARBOHIDRATOSARROZPAPAYUCAFIDEOPLATANO FRITO
ENSALADA
CARNEBifePolloPescado
Dra. Roxana Barbero
CARNEEnsaladaverduras
CARNECarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo
EnsaladaVerduras
ERRADO
CORRECTORecomendar al paciente que puede comer variado, pero sabiendo combinar los alimentos, dividir el plato en 4 partes, siend 2/4 (la mitad) verduras/ensaladas, ¼ carnes (bife sin grasa, o pollo o pescado sin piel) y ¼ los carbohidratos, todo lo que se vuelve azúcar en el organismo, pero no mezclar, servirse arroz o papa o yuca o fideos en el cuarto de plato, pero no mezclar, hacerlo en diferentes días, y si desea mezclar estos alimentos hacerlo en forma moderada, ej. Media papa con 2 cucharas de arroz. Futuramente se desea contar en cada centro de salud con una nutricionista que pueda orientar a los pacientes sobre su alimentación.
NUTRICION (aplicable a todas las patologías)
CarbohidratosArroz o papa o yuca o fideo
RECOMENDACIONESHorarios de las comidas
• Respetar los horarios de comidas:
• 3 comidas principales: desayuno, almuerzo y cena
• 2 a 3 meriendas: a media mañana, media tarde y antes de acostarse (una fruta, yogurt dietético, jugo de frutas, te con galletas, etc.)
Comidas D M A M C M
RECOMENDACIONESHorarios de las comidas
D=desayuno; A= almuerzo; C= cena; Col.= Colación antes de acostarse
2. EJERCICIO
EJERCICIO
Un programa regular de ejercicios ayudará a bajar laglicemia, mejorar la circulación, evitar la obesidad yen general a VIVIR BIEN.
Es importante respetar horarios de alimentación y ejercicios
3. MEDICAMENTOS
HIPOGLUCEMIANTESE
INSULINA
MEDICAMENTOS
Cuando la dieta y el ejercicio no normalizan la glicemia,es necesario utilizar medicamentos para bajar el azúcar,los cuales se llaman HIPOGLICEMIANTE ORALES.
1. Hipoglucemiantes 1.1 Sulfonilureas (SU): Clorpropamida (Diabinese, ya retirado del mercado), Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y Glimepirida 1.2 Derivados del acido benzoico:
Repaglinida / Nateglinida2. Normoglucemiantes 2.1 Biguanidas: Metformina 2.2 Inhibidores de las Alfaglucosidasas: Acarbosa 2.3 Tiazolidinedionas
Roziglitazona / Pioglitazona
Drogas de administración oralpara el tratamiento de la diabetes tipo 2.
HIPOGLICEMIANTES ORALES
SULFONILUREAS
BIGUANIDASPáncreas
Agente oral(comprimido)
Ayuda al páncreasa producir más insulina
insulina
Ayuda a la insulina aactuar mejor
Vvvvvbbbbbbbbb
páncreas
Vaso sanguineo
célula
CENDO
SULFONILUREAS BIGUANIDAS
MECANISMO DE ACCION DE LOS HIPOGLUCEMIANTESORALES
5. INSULINA
INDICACIONES DE LA INSULINA
1. Diabetes tipo 1 (insulino-dependientes)2. Diabetes tipo 2, en los siguientes casos: - Cuando no se logra controlar la glucemia con la dieta, ejercicio y medicamentos orales. - Cuando la diabetes está descompensada, esto es cuando las glucemias son > 250-300mg/dl y hay presencia de cetonas en la orina. - Cuando presenta infecciones graves y/o va a ser sometido a alguna cirugía y necesita estar con glicemias < 140 mg/dl
TIPOS DE INSULINA
1. ULTRARAPIDA (análogos):- Lispro (Humalog)- Asparta (Novorapid)
2. RAPIDA (regular o cristalina) (la unica que se usa por via endovenosa)
3. INTERMEDIA - NPH (turbia)
(Neutral Protamine Hagedorn)
4. LENTA (turbia) – poco uso
5. Lenta - ANALOGOS:
LANTUS (Glargina)
DETEMIR
5. ULTRALENTA (turbia) poco uso
6. MIXTAS (NPH/Rápida)- turbia
(70/30 - 50/50 - 80/20)
INSULINOTERAPIA INSULINOTERAPIA
Tipos de insulina ségun la duración de su acciónTipos de insulina ségun la duración de su acción
TIPOS INICIO PICO DURACION Ultrarapidas 10-20 min 1 - 3 h 2 – 5 h
Rapida 30 min 2 - 4 h 6 – 8 h
NPH 1 - 2 h 4 - 6 h 10 - 16 h
Lenta 1 - 3 h 6 - 12 h 18 - 24 h
Analogos (Lantus) 3 h no tiene 24 - 30 h
Mixta70/30 ½ - 1 h 3 - 12 h 18 - 24 h
INSULINASINSULINAS
Características:
• Ins. Rápida: aspecto cristalino
• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn, médico danés, que agrego la protamina, una proteina, al preparado de insulina para prolongar su acción)
Características:
• Ins. Rápida: aspecto cristalino
• Ins. NPH:(accion intermedia) aspecto turbio
NPH = Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn, médico danés, que agrego la protamina, una proteina, al preparado de insulina para prolongar su acción)
FARMACOCINETICA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA
0 2 4 6 8 10 12 14 16
140
120
100
80
60
40
20
0
Nivel
De
Insulina
(μU/ml)
Ultrarapida (Lispro, Aspartato, Glulisina)
Rapida (Regular, Cristalina)Intermedia (NPH)
Lenta (Glargina)
Lenta (Detemir)
USO DE INSULINA CRITALINA Y NPH EN LA MISMA JERINGA
INSULINOTERAPIACONCLUSIONES
INSULINOTERAPIACONCLUSIONES
• Plan individual.
• Se corrigen las hiperglucemias con insulina cristalina
CUIDADOS CON LA INSULINA
SITIOS DE COLOCACION DE LA INSULINA
Como se coloca la insulina?
Examen del corazón
Examen del riñon
Examen de la vista (fondo de ojo)
Examen de la presiónarterial
Examen del pie
Examen de colesteroly trigliceridos
METAS DEL BUEN CONTROL EN PERSONAS DIABETICAS
METAS DEL BUEN CONTROL EN UNA PERSONA DIABETICA:
GLICEMIA EN AYUNAS: 70 a 120 mg/dl
GLICEMIA POST- COMIDAS: menos de 140 mg/dl (2 horas o más después de comer)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA: ≤ 6,5%RECORDAR SIEMPRE CUALES SON LOS PILARES Y LA BASE DEL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Gracias por su atención
Trabajando juntos por las personas diabéticas