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KVRN
Presenta: Dra. Kitzia Valeria Ruiz NavarroAsesores: Dr. Héctor Sentíes Castellá
Ing. José Francisco Cortes SotresCoordina: Dr. Alejandro Caballero Romo
KVRN
“El secreto de la genialidad es el de conservar el espíritu del
niño hasta la vejez, lo cual quiere decir nunca perder el
entusiasmo”
Aldous Huxley (1894-1963)
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Introducción
Antecedentes Tasas de inasistencia
Estudios de deserción
Factores asociados al abandono
Estudios INPRFM
Estrategias para mejorar la asistencia
Presentación de estudio Resultados
Discusión
Conclusiones
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Es importante un adecuado balance en la atención a las personas con problemas mentales
Con un abordaje humano y efectivo de las personas con problemas mentales graves
Dificultad en la evaluación del impacto del incumplimiento a las citas clínicas de control en personas con enfermedades mentales graves
Rusius, Psychiatry Boulletin, 1995
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Común la inasistencia a las citas programadas en los servicios de consulta externa psiquiátrica
Tema de importancia: Aumento en la morbilidad,
mayor deterioro y dificultad para lograr una remisión
Pérdidas económicas
Thapar R, Psychiatric Bulletin, 1991; Stone C, JR Soc Med, 1999, Compton M, Psychiatry Services, 2006
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Servicios relacionados con salud mental reportan las mayores tasas de abandono al tratamiento
Reino Unido 2002-2004 (NHS) tasas: Otras especialidades 11.7% Servicios Salud Mental 19.1%
Estudios 30 años reportan tasas de abandono 6.5%-63% (INPRFM 29.9%, 2009)
Mitchell A, Psychiatry Services, 2007; Rossi A, Psychiatry Research 2008; Diagnóstico situacional CE 2009, Cortés J
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Diferentes abordajes para estudiar el fenómeno de abandono o deserción al tratamiento:
No asistencia a la primera cita
No asistencia a citas de seguimiento
Abandono del tratamiento sin consultarlo con el médico
Abandono del tratamiento después de un determinado número de citas o periodo de tiempo
No cumplimiento de las pautas prescritas
Heredia B, Actas Españolas de Psiquiatría, 2001
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La mayoría discuten 3 temas principales:
Características de los pacientes que no acuden a la primera cita y a las subsecuentes
Seguimiento de estos pacientes
Medidas de se podrían tomar para disminuir la tasa de inasistencia
Nicholson I, Hospital and Community Psychiatry, 1994; Shoffner J, Psychiatry Services, 2007
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Las altas tasas de abandono se han relacionado con:
Factores sociodemográficos
Estado y diagnóstico clínico
Tiempo de espera para obtener una cita
Estado legal del paciente
Frecuencia de asistencia al servicio de urgencias
Satisfacción del paciente con la atención y percepción de mejoría
Calidad de las referencias
Killapsky, Brit J Psychiatry, 2000; Kruse G, Psychiatry Services, 2002; Compton M, Psychiatry Services, 2006; Mitchell A, Psychiatry Services, 2007;
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SociodemográficosSociodemográficos
Pacientes jóvenes (18-24 años) Pobre red de apoyo No cuentan con seguridad social Estado socioeconómico bajo Lugar de residencia cercana al
centro de atención Menor nivel educativo Desempleados
Carpenter P, Am J Psychiatry, 1981; Farid B, Journal of Mental Health, 1993; Saucedo A, Salud Mental 2007; Kruse G, Psychiatry Services, 2002 ; Rossi A, Psychiatry Research 2008
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Diagnóstico Clínico:Diagnóstico Clínico:
Menor tasa de inasistencia: TBP manía psicótica Depresión psicótica Demencia Esquizofrenia Trastornos psicóticos
Mayor tasa de inasistencia Trastornos de personalidad Trastornos relacionados con
sustancias
Smyth M, Psychiatry Boulletin, 1990; Sparr L, Am J Psychiatry, 1993; Compton M, Psychiatry Services 2006; Mitchell A, Psychiatry Services 2007; Rossi A, Psychiatry Research 2008
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Subespecialidades Subespecialidades psiquiátricaspsiquiátricas
Menor tasa de inasistencias Psicogeriatría Rehabilitación psiquiátrica Terapia cognitivo conductual
Mayor tasa de inasistencia Medicina psicosomática
Mitchell A, Psychiatry Services 2007
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Clínicos y relacionados con la atención:Clínicos y relacionados con la atención: Buen funcionamiento global y estado clínico NO
grave
Mal apego al tratamiento
Tratamiento psiquiátrico previo
Hospitalizaciones psiquiátricas previas
Atención frecuente en el servicio de urgencias por autoagresiones
Atención por personal en formación y psicólogos (vs. psiquiatras)
Sparr L, Am J Psychiatry, 1993; Heredia B, Actas Españolas de Psiquiatría, 2000; Kruse G, Psychiatry Services, 2002 ; Mitchell A, Psychiatry Services 2007
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Clínicos y relacionados con la atención:Clínicos y relacionados con la atención:
Acuden por iniciativa de sus familiares (no propia)
Mayor tiempo de espera entre las citas
No hay percepción de mejoría
Insatisfacción con la atención en el primer contacto
Mala relación con el médico
Mala calidad de las referencias (no requieren atención psiquiátrica)
Farid B, Journal of Mental Health, 1993 ; Grunebaum M, Psychiatry Services, 1996; Galluci G, Psychiatry Services, 2005; González J, J Am Board; RuggeriM, Soc Psychiatry Epidemiol, 2006; Rossi A, Psychiatry Research 2008
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Pacientes desertores entre marzo 1994 y febrero 1995 (n = 1250)
100 pacientes controles y desertores (3 meses)
Aplicación vía telefónica: “Cuestionario Detección de Factores de Riesgo Asociados con la Deserción del Paciente Psiquiátrico”
Objetivos:
Frecuencia de deserción y sus causas
Identificación de variables clínicas y sociodemográficas
Avila y cols, Salud Mental, 1997
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Avila y cols, Salud Mental, 1997
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Muestra 200 pacientes CE 1º enero al 31 diciembre 1993
Adherencia terapéutica a 5 años 9.5 %
No diferencia significativa en edad y género
Pacientes con mayor adherencia terapéutica:
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Solo el 10% de la muestra continua en tratamiento en el Servicio de CE
Sentíes H y cols, Cartel presentado en la XXI Reunión de Investigación del INPRFM, 2006
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Número de servicios otorgados por la dirección de Servicios Clínicos del INPRFM 2005-2007
Sentíes H, Diagnóstico situacional Consulta Externa INPRFM, 2008
6.98%
4.35%
11.02%
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Número de consultas psiquiátricas otorgadas INPRFM 2005-2007 (Preconsulta, Historia Clínica, Consultas subsecuentes)
Sentíes H, Diagnóstico situacional Consulta Externa INPRFM, 2008
1.07%
8.68%
10.7%
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Carta con fecha de su cita
Los pacientes programen sus propias citas
Mensajes de texto
Contacto del médico vía telefónica para confirmar cita
Envío de cartas personalizadas y telegramas
Guías para estimular la asistencia a los servicios clínicos: Recordatorios cerca de la fecha de la cita
Formato de cita 24 horas antes de la citaHills y cosl, Psychiatry Boulletin, 1990; Baggaley y cols, Psychiatry Boulletin, 1993; Shoffner y cols, Psychiatry
Services, 2007; Reda y cols, The Cochrane Library 2008
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Ruiz Navarro K; Sentíes Castellá H; Heinze Gerhard; Cortés Sotres JMarzo 2010
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¿Cuáles fueron las principales causas por las que los pacientes no acudieron a su cita de 1ª vez, y por qué
dejaron de asistir a la consulta subsecuente durante el año 2007?
KVRNSentíes H, Diagnóstico situacional Consulta Externa INPRFM, 2008
Porcentaje de pacientes que no asistieron a su cita de primera vez en psiquiatría
KVRN
Porcentaje de asistencia, en base al total de consultas registradas y consultas asistidas
(total consultas asistidas/total de consultas registradas X 100)
Sentíes H, Diagnóstico situacional Consulta Externa INPRFM, 2008
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Específicos
Determinar:
� % de pacientes de la cohorte que asistió a preconsulta durante los tres primeros meses del año 2007 (enero, febrero, marzo) y que permanecen
s Variables sociodemográficas y clínicas asociadas a la permanencia
e Diferencias en la permanencia a consulta subsecuente cuando el paciente es atendido por médico adscrito o por médicos residentes
d Si existe diferencia en la permanencia cuando el diagnóstico clínico del paciente ha cambiado a través del tiempo
General
Describir los posibles factores por los que los pacientes asisten a consulta subsecuente dentro del servicio de consulta externa de la Dirección de Servicios Clínicos del Instituto Nacional de Psiquiatría durante el 2007
KVRN
Cohorte
Observacional
Comparativo
Retrospectivo
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COHORTE TOTALPacientes que asistieron a
preconsulta n=1749
Pacientes registrados
(enero-marzo 2007) n= 1809
Cita 1ª vez en CE n=1140
COHORTE MUESTRAAcudieron por lo <´s a 1 cita
subsecuente
n= 426
n= 602(Expedientes
revisados)
n= 602(Expedientes
revisados)
KVRN
DependienteDependiente2. Número de meses transcurridos entre la
preconsulta y la última cita asistida
IndependientesIndependientes Sexo Nivel socioeconómicom Seguridad socialm Lugar de procedencian Diagnóstico en la preconsulta
COHORTE TOTALPacientes enviados a
preconsulta n=1749
KVRN
DependientesDependientes2. Total de citas subsecuentes
3. Promedio de días entre las citas programadas
IndependientesIndependientes
COHORTE MUESTRAAcudieron por lo <´s a 1 cita
subsecuente
n= 426
Sociodemográficas:
2. Edad
3. Sexo
4. Estado civil
5. Escolaridad
6. Nivel socioeconómico
7. Ocupación
Clínicas:
2. Último diagnóstico CIE-10
3. Comorbilidad con enfermedades médicas
4. Tratamiento farmacológico
5. Apego
6. Canalización de otra institución
7. Percepción de mejoría por el paciente
8. Clínica de subespecialidades
9. Médico adscrito o residente
10. Tratamiento psiquiátrico previo
11. Hospitalizaciones previas
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El análisis principal de las variables independientes se realizó a través de ANOVA simple
La comparación de curvas de sobrevida se realizó por medio del método de Kaplan-Maier
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Porcentaje de permanencia de la cohorte total en 30 meses
KVRN
Porcentaje de permanencia en 30 meses por género No se encontraron diferencias [Log Rank χ2=1.535, p=0.215]
KVRN
Porcentaje de permanencia en 30 meses por nivel socioeconómicoo Se encontraron diferencias entre las curvas de sobrevida [Log Rank χ2=15.85, p<0.001]
KVRN
Porcentaje de permanencia en 30 meses por seguridad social Se encontraron diferencias entre las curvas de sobrevida [Log Rank χ2= 17.61, p=0.001]
KVRN
Porcentaje de permanencia en 30 meses por lugar de procedencia No se encontraron diferencias entre las curvas de sobrevida [Log Rank χ2= 0.406, p=0.524]
KVRN
Porcentaje de permanencia en 30 meses por diagnósticos Se encontraron diferencias entre las curvas de sobrevida [Log Rank χ2= 2.90, p=0.088]
KVRN
Porcentaje de permanencia en doce meses de seguimiento
47.7%
1.7%
n= 426
KVRN
Distribución por género Sin diferencias significativas [F(1,600)=0.957, p=0.328]
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por sexo
KVRN
Promedio de consultas y de días entre consultas por estado civil
Los pacientes viudos asistieron a mas citas 6.5 ± 3.7 [F(3,423)=9.41,p<0.001] y menor promedio de días entre las citas [F(3,415)=3.697,p<0.012]
KVRN
Promedio de consultas y de días entre consultas por escolaridad
Analfabetas:
Asistieron a menos citas 1.7 ± 1.1, sin significancia estadística [F(4,422)=.748,p<0.560]
Mayores intervalos de tiempo entre las citas 68.5 ± 21.3 con resultados estadísticamente significativos [F(4,414)=4.891,p<0.001]
KVRN
Promedio de consultas y de días entre consultas por ocupación
Los estudiantes presentan mayor número de asistencias 4.14 ± 4.0, [F(4,422)=8.016,p<0.00], con menores intervalos entre citas 30.41 ± 23.1, [F(4,414)=2.709,p<0.030]
KVRN
Nivel socioeconómico:
Los pacientes con nivel socioeconómico cinco presentaron el menor número de citas 2.5 ± 1.8, sin encontrar significancia estadística [F(4,403)=1.56, p<0.183]
Sin diferencias en el promedio de días entre citas
Derechohabiencia: No se encontraron diferencias en el promedio de citas
subsecuentes F=(1,213.5)=1.545, p<0.214, Ni en el promedio de días F=(1,209.5)=0.869, p<0.352
KVRN
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por percepción de mejoría
KVRN
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por atención por tipo de médico
KVRN
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por atención por tipo de clínica
Psiquiatría general SubespecialidadesPsiquiatría general Subespecialidades
KVRN
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por canalización de otra institución
KVRN
Promedio de consultas y de días entre consultas por atención por apego al tratamiento
Pacientes con buen apego al tratamiento, asistieron a mas citas, con una media de 3.11 ± 3.0, [F(2,424)=3.26, p<0.39]
KVRN
Promedio de citas subsecuentes y de días entre citas por tratamiento farmacológico (pacientes que recibían tratamiento)
KVRN
Diagnósticos psiquiátricos
Revisión de expedientes: Inconsistencia diagnóstica estrictamente hablando del 80%
Pacientes con cuatro diagnósticos y más:
Acudieron a mayor número de citas, con una media de 6.5 ± 7.59, comparado con aquellos pacientes que solo tuvieron un diagnóstico, con una media de 2.90 ± 2.8, [F=(3,414)=6.478, p<0.001]
No se encontraron diferencias en el tiempo promedio entre las citas
KVRN
5.6
28.926.0
38.44.4
KVRN
Tratamiento psiquiátrico previo Los pacientes que previamente recibieron tratamiento
psiquiátrico presentaron un mayor número de citas, con una media de 3.2 ± 3.3, y los que no lo habían recibido de 2.5 ± 1.7, [F=(1, 213)=5.151, p<0.024]
No se encontraron diferencias en el promedio de días [F=(1,209)=2.771, p<0.097].
Comorbilidad médica
oNo se observó diferencia en el número de citas asistidas [F=(2,113)=1.680, p<0.19], ni en el promedio de días entre estas [F=(2,111)=0.132, p<0.876]
KVRN
Últimos diez años la tasa de permanencia de pacientes en el INPRF ha sido constante Permanencia de la cohorte total en 30 meses 8.5%
1993-1998 permanencia 9.5%
Estudios reportan tasas de abandono de tratamiento muy heterogéneas Intervalos de tiempo
Tamaño de las cohortes estudiadas son muy diferentes
Los resultados encontrados podrían no ser similares a los reportados en la literatura internacional
Sentíes H y cols, Cartel presentado en la XXI Reunión de Investigación del INPRFM, 2006
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Los resultados encontrados no permiten identificar si los pacientes que dejaron de acudir a sus citas lo hicieron por mejoría clínica o por algún otro motivo
¿Necesario contactar a los pacientes?
KVRN
El nivel socioeconómico y la seguridad social se comportaron como covariables asociadas a la no permanencia
Pacientes clasificados con nivel socioeconómico bajo (1 y 2) y sin seguridad social presentaron mayor permanencia
¿son factores asociado a la permanencia de los pacientes?
KVRN
Al parecer los pacientes que acuden de lugares más lejanos al INPRFM tienen una tendencia a tener mayor permanencia
¿Es importante considerar este factor?
El número de citas programadas y tiempo entre estas son factores asociados a la permanencia
La viudez y ser estudiante se asocia con una mayor permanencia
Analfabetas presentaron menor permanencia
KVRN
¿Será importante realizar un estudio para valorar si las recomendaciones de asignación de citas de seguimiento se adecuan a las caracteristicas clínicas del paciente?
¿Será importante además considerar carcterísticas sociodemográficas?
KVRN
Pacientes que percibieron mejoría clínica permanecieron mas tiempo en consulta
¿Valoración objetiva?
Pacientes que acudieron a sus citas con un médico adscrito y a una clínica de subespecialidades, permanecieron mas tiempo atendiéndose
¿mayor número de citas programadas y una distancia menor a esta?
¿otras causas y muchas hipótesis?
KVRN
Pacientes con buen apego al tratamiento farmacológico:
mayor número de citas con un menor tiempo entre estas y tuvieron una mayor permanencia
¿apego, diagnóstico, tratamiento?
KVRN
Inestabilidad diagnóstica (80%):
Tres diagnósticos, por médicos diferentes en tiempos diferentes
¿Falta de experiencia clínica lleva a una valoración poco asertiva en el primer contacto?
¿Reglas para codificar diagnósticos son poco claras?
Subjetivamente, ¿es la inestabilidad diagnóstica un factor asociado a la permanencia?
Hipótesis: Mayor experiencia clínica del médico que valora al paciente por priemra vez, y la capacitación de los médicos para la codificación ¿mejorarían la permanencia?
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No se evaluó la satisfacción del paciente con la atención
Estudios previos reportaron que la tasa de asistencia está en relación con una buena comunicación con el médico y las estrategias que este utiliza para abordar al paciente
¿Las consultas otorgadas no cumplen las expectativas del paciente ?
¿Se estableció buen rapport?
¿Es necesario contactar a los pacientes?
González J, J Am Board; Ruggeri M, Soc Psychiatry Epidemiol, 2006
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Hallazgos encontrados reflejan la inconsistencia de los resultados en estudios de permanencia y deserción realizados en los últimos años
Se encontraron variables que razonablemente se podrían considerar como factores asociados a la permanencia
KVRN
¿Cómo contactar a los pacientes sin violar los principios bioéticos?
Identificación de pacientes que están en riesgo de abandonar un tratamiento