Cas clínic a l’Acadèmia

Presenta: Meritxell Royuela i Juncadella (R3)Amb la col·laboració de: Enrique Esteve Valverde (R2), Magdalena Muelas Fernández (R1), Fernando Ramos Soria (tutor de residents) i tot l’equip del servei de Medicina Interna de la Xarxa assistencial universitària ALTHAIA de Manresa. Interconsultors: Serveis d’Endocrinologia, Hematologia i Neurologia del centre.

26 de setembre de 2012

PRESENTACIÓ DEL CAS CLÍNIC

Pacient home de 60 anys. No AMC. No fumador. Enol 30g/dia.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

- Dupuytren (ambdues mans)- Hepatitis A a la joventut- Pirosis / RGE (ttm omeprazol)- Psoriasis (ttm tòpic)

MALALTIA ACTUAL

- Fa un any: edemes en EEII, parestèsies i disestèsies de peus a genolls. Acrocianosis de mans i peus.

(No artritis, no artràlgies, no lesions cutànies).

- Els darrers 3 mesos quadre constitucional (-5kg).( No dispnea, no ortopnea, no febre termometrada)

- REUMATOLOGIA: - Estudi immunològic: negatiu.- Capil·laroscòpia: normal- Tractament: antiagregant.

- GINECOMÀSTIA + IMPOTÈNCIA COEUNDI.- Ingrés

MALALTIA ACTUAL

- Fa un any: edemes en EEII, parestèsies i disestèsies de peus a genolls. Acrocianosis de mans i peus.

(No artritis, no artràlgies, no lesions cutànies).

- Els darrers 3 mesos quadre constitucional (-5kg).( No dispnea, no ortopnea, no febre termometrada)

- REUMATOLOGIA: - Estudi immunològic: negatiu.- Capil·laroscòpia: normal- Tractament: antiagregant.

- GINECOMÀSTIA + IMPOTÈNCIA COEUNDI.- Ingrés

EXPLORACIÓ FÍSICA

TA 130/70, FC 83x’, afebril. Normohidratat. Acrocianosi a mans i peus. Adenopaties inguinals. No goll ni lesions

nies. Lleugera stia bilateral.

-AC: tons tmics, no bufs, no frecs. Edemes maleolars amb fovea. Polsosrics presents i trics.

-AR: MVC. -ABD: tou i depressible, no s. lia de 2 travesses. Sensehepatomegalia. No peritonisme. Peristaltisme conservat.-NRL: sia a la sensibiltat sica per sota dels genolls sense

ficits motors i amb reflexes conservats. Parells craneals normals

EXPLORACIÓ FÍSICA

TA 130/70, FC 83x’, afebril. Normohidratat. Acrocianosi a mans i peus. Adenopaties inguinals. No goll ni lesions

nies. Lleugera stia bilateral.

-AC: tons tmics, no bufs, no frecs. Edemes maleolars amb fòvea. Polsosrics presents i trics.

-AR: MVC. -ABD: tou i depressible, no s. lia de 2 travesses. Sensehepatomegàlia. No peritonisme. Peristaltisme conservat.-NRL: sia a la sensibiltat sica per sota dels genolls sense

ficits motors i amb reflexes conservats. Parells craneals normals

-- tica: VSG 19 mm, Hb 13,4 g/dl, Hto 40%, leucocits 6,4 K/mcL (N 72%, L 17%), T.Quick 76%, fibrinogen 623 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 1,07 mg/dl, proteina 6,2 g/dl, mina 3,7 g/dl, FA 120, GGT 56, calci 8,5 mg/dl, sodi 137 mEqu/l, potassi 4,9 mEqu/l, LDH 86 U/L i b2-microglobulina 0,5 mg/dl.

--Estudi hormonal: FSH 19,4 mUI/mL (1,5-12,4), LH 15,92 mUI/mL (1,7-8,6), Prolactina 22,15 ng/mL (4,04-15,2), 17-beta-estradiol 88,19 pg/mL (7,63-42,6), cortisol 9,25 mcg/dL (6-19,4), Testosterona 2,58 mcg/L (2,8-8), TSH 3,15 mUI/L (0,27-4,2), T4 1,39 ng/dL (0,7-1,8), ACTH 74,9 pg/ml (0,61-7).

--Estudi gic: ANA i ANCA negatius, Anticardiolipina IgG 2,9 GPL/ml, IgM 14,2 MPL/mL, crioglobulines negatives, factors C3 103 mg/dl i C4 17,2 mg/dl.--Estudi marcadors tumorals negatiu.

--Proteinograma: Alb 55.9%, Alfa-1 8%, Alfa-2 9,3%, Beta 9%, Gamma 17,8%. IgA 114 mg/dl, IgM 319 mg/dl, IgG 978 mg/dl. Immunoelectroforesis

rum: banda monoclonal cadena lambda. Immunoelectroforesis orina: banda monoclonal cadena lambda.

-- tica: VSG 19 mm, Hb 13,4 g/dl, Hto 40%, leucocits 6,4 K/mcL (N 72%, L 17%), T.Quick 76%, fibrinogen 623 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 1,07 mg/dl, proteina 6,2 g/dl, mina 3,7 g/dl, FA 120, GGT 56, calci 8,5 mg/dl, sodi 137 mEqu/l, potassi 4,9 mEqu/l, LDH 86 U/L i b2-microglobulina 0,5 mg/dl.

--Estudi hormonal: FSH 19,4 mUI/mL (1,5-12,4), LH 15,92 mUI/mL (1,7-8,6), Prolactina 22,15 ng/mL (4,04-15,2), 17-beta-estradiol 88,19 pg/mL (7,63-42,6), cortisol 9,25 mcg/dL (6-19,4), Testosterona 2,58 mcg/L (2,8-8), TSH 3,15 mUI/L (0,27-4,2), T4 1,39 ng/dL (0,7-1,8), ACTH 74,9 pg/ml (0,61-7).

--Estudi gic: ANA i ANCA negatius, Anticardiolipina IgG 2,9 GPL/ml, IgM 14,2 MPL/mL, crioglobulines negatives, factors C3 103 mg/dl i C4 17,2 mg/dl.--Estudi marcadors tumorals negatiu.

--Proteinograma: Alb 55.9%, Alfa-1 8%, Alfa-2 9,3%, Beta 9%, Gamma 17,8%. IgA 114 mg/dl, IgM 319 mg/dl, IgG 978 mg/dl.Immunoelectroforesis rum: banda monoclonal cadena lambda. Immunoelectroforesis orina: banda monoclonal cadena lambda.

--Orina (24h): volum 1800 ml, creatinina 53,5 mg/dl, proteina 24,1 mg/dl, mina 34,1 mg/L.

--Rx rax: sense alteracions. (imatge 1)

--TC tx-abd: nquima pulmonar sense ncia d’imatgesgiques. No adenopaties axil·lars ni niques de mida valorable.

Fetge homogeni de mides i morfologia normals, sense lesions focals. lia nia de 15cm. ncia de ltiples ganglis

retroperitoneals i rics, fics. ltiples lesions stiques a la columna vertebral, pelvis ssia, arcs costals, estern i pules suggestivesde stasis. (imatges 2 i 3)

--TC tx-abd: nquima pulmonar sense ncia d’imatgesgiques. No adenopaties axil·lars ni niques de mida valorable.

Fetge homogeni de mides i morfologia normals, sense lesions focals. lia nia de 15cm. ncia de ltiples ganglis

retroperitoneals i rics, fics. ltiples lesions stiques a la columna vertebral, pelvis ssia, arcs costals, estern i pules suggestivesde stasis. (imatges 2 i 3)

--FGS: canvis de coloracio de la mucosa compatible amb gastritis nicaamb signes inflamatoris importants. psia strica: gastritis nica lleuamb erosio focal. No lesion de l·lules endocrines en l’estudi

mic. -- psia adenopatia inguinal esq: gangli tic que mostra marcada lipomatosis de la zona hiliar. No ncia d’infiltracio sica. --Gammagrafia ssia: metabolisme ossi incrementatde manera difusa i lesionsosteoactives a columna vertebral. (imatge 4)

--FGS: canvis de coloracio de la mucosa compatible amb gastritis nicaamb signes inflamatoris importants. psia strica: gastritis nica lleuamb erosio focal. No lesion de l·lules endocrines en l’estudi

mic. -- psia adenopatia inguinal esq: gangli tic que mostra marcada lipomatosis de la zona hiliar. No ncia d’infiltracio sica. --Gammagrafia ssia: metabolisme ossi incrementatde manera difusa i lesionsosteoactives a columna vertebral. (imatge 4)

-EMG: troballes compatibles amb polineuropatia sensitivo-motora de predomini axonal i distal severes.

-AMO: l·lules tiques madures (8%). BMO: mul l.lulestiques immadures.

-EMG: troballes compatibles amb polineuropatia sensitivo-motora de predomini axonal i distal severes.

-AMO: l·lules tiques madures (8%). BMO: mul l.lulestiques immadures.

…en resum:

- EDEMES + PARESTÈSIES + DISESTÈSIES EN EEII (EMG)

- ALTERACIÓ ENDOCRINOLÒGICA + GINECOMÀSTIA + IMPOTÈNCIA COEUNDI

- LESIONS ÒSSIES OSTEOESCLERÒTIQUES

- BANDA MONOCLONAL LAMBDA EN SÈRUM I ORINA

1. EDEMES + PARESTÈSIES + DISESTÈSIES EN EEII (EMG)

-D’un any de durada

-EMG: troballes compatibles amb polineuropatia sensitivo-motora de predomini axonal i distal severes.

Hereditàries· Charcot-Marie-Tooth (CMT) tipus 1, tipus 4 i tipus X1 · Labilitat hereditària a la paràlisi per compressió· Leucodistròfia metacromàtica· Leucodistròfia per cèl·lules globoides· Malaltia de Refsum

Adquirides· Polineuropatía inflamatòria desmielinitzant

crònica (CIDP) idiopàtica· CIDP amb malalties intercurrents· Infecció per HIV · Gammapatia monoclonal (paraproteïnèmies) · Hepatitis crònica activa · Trasplant d’òrgan i medul·la òssia· Malaltia inflamatòria intestinal · Mesenquimopatia· Linfoma · Diabetes mellitus · Síndrome nefròtic· Desmielinització SNC: n de pares craneanos + ndrome

cerebeloso + Trastornos esfinterianos + Mentales· Tirotoxicosis

Altres neuropaties desmielinitzants adquirides (variants del CIDP) · Neuropatia motora multifocal (MMN) · Neuropatia multifocal desmielinitzant adqurida sensitiva y motora (MADSAM)· Neuropatia simètrica distal desmielinitzant adquirida (DADS)

DD:Dèficits carencials, tòxics, DM, proteïnograma.

2. ALTERACIÓ ENDOCRINOLÒGICA + GINECOMÀSTIA + IMPOTÈNCIA

COEUNDIFSH 19,4 mUI/mL (1,5-12,4), LH 15,92 mUI/mL (1,7-8,6), Prolactina 22,15 ng/mL (4,04-15,2), 17-beta-estradiol 88,19 pg/mL (7,63-42,6), cortisol 9,25 mcg/dL (6-19,4), Testosterona 2,58 mcg/L (2,8-8), TSH 3,15 mUI/L (0,27-4,2), T4 1,39 ng/dL (0,7-1,8), ACTH 74,9 pg/ml (0,61-7).

- Hipogonadisme hipergonadotrop- Hiperprolactinèmia- Insuficiència suprarrenal parcial- Diabetes mellitus- Tirotoxicosis- Hiperparatiroidisme

Si el defecte és primari o testicular, els nivells de testosterona seran baixos i LH elevada per pèrdua del feedback central, que estimularà la cèl·lula de Leydig per produir estradiol.

Ruth E. Johnson, M. Hassan Gynecomastia: Patholophisiology, Evaluation, anb Management. Murad. Mayo Clin Proc. 2009 November; 84(11): 1010–1015.

GINECOMÀSTIA I IMPOTÈNCIA COEUNDI

Hipogonadisme hipergonadotrop masculí:

- Síndrome de Klinefelter- Criptorquídia- Teràpia antineoplàsica- Radiació testicular- Traumatismes testiculars- Torsió testicular (isquèmia/autoAc)- Infeccions víriques- Cirrosis: augment de la producció suprarrenal d’androstenediona, augment de la

conversió d’aquesta a estrona i estradiol. I increment SHBG (glob transportadora) que disminueix la testosterona lliure.

Harrison 17ª edició

GINECOMÀSTIA I IMPOTÈNCIA COEUNDI

Hipogonadisme hipergonadotrop masculí:

- Síndrome de Klinefelter- Criptorquídia- Teràpia antineoplàsica- Radiació testicular- Traumatismes testiculars- Torsió testicular (isquèmia/autoAc)- Infeccions víriques- Cirrosis: augment de la producció suprarrenal d’androstenediona, augment de la

conversió d’aquesta a estrona i estradiol. I increment SHBG (glob transportadora) que disminueix la testosterona lliure.

Harrison 17ª edició

- Abús de tòxics (heroïna, marihuana)- Medicació (ketoconazol, espironolactona..)- Obesitat- Hiperprolactinèmia- Hipertiroidisme: Graves. Increment estrògens per tx extraglandulats i SHBG, menys

testosterona lliure. - Infecció per VIH / MPOC / Neoplàsies / Ús perllongat de corticoides /

estrés /desnutrició /esportistes d’alt rendiment: casos amb elevació de FSH i LH, amb descens de testosterona. (Es desconeix fisiopatologia, probablement relacionat ambcitoquines i glucocorticoides).

- Insuficiència renal crònica i diàlisis. 50% dels pacients amb LH elevada, disfunció de cèl·lules de Leydig.

- Neoplàsies testiculars- Tumors suprarrenals feminitzants- Producció ectòpica de GCH. Neoplàsies no trofoblàstiques. Hepatoblastomes. Ca de

pulmó, estómac, renal i hepatomes.

*La disminució de la testosterona comporta un augment de secreció de l’estradiol.

Harrison 17ª edició

- Abús de tòxics (heroïna, marihuana)- Medicació (ketoconazol, espironolactona..)- Obesitat- Hiperprolactinèmia- Hipertiroidisme: Graves. Increment estrògens per tx extraglandulats i SHBG, menys

testosterona lliure. - Infecció per VIH / MPOC / Neoplàsies / Ús perllongat de corticoides /

estrés /desnutrició /esportistes d’alt rendiment: casos amb elevació de FSH i LH, amb descens de testosterona. (Es desconeix fisiopatologia, probablement relacionat ambcitoquines i glucocorticoides).

- Insuficiència renal crònica i diàlisis. 50% dels pacients amb LH elevada, disfunció de cèl·lules de Leydig.

- Neoplàsies testiculars- Tumors suprarrenals feminitzants- Producció ectòpica de GCH. Neoplàsies no trofoblàstiques. Hepatoblastomes. Ca de

pulmó, estómac, renal i hepatomes.

*La disminució de la testosterona comporta un augment de secreció de l’estradiol.

Harrison 17ª edició

HIPERPROLACTINÈMIA1. Hipersecreció fisiològica:

- Embaràs, lactància, estimulació paret del tòrax, son, estrés.2. Lesions de l’hipotàlem o de la tija hipofisària

- Tumors, sella turca buida, hipofisitis linfocítica, adenoma ambcompressió de la tija, granulomes, quists de Rathke, radiació, traumatismes.

3. Hipersecreció hipofisària: - Prolactina, acromegàlia.

4. Transtorns generalitzats:- Insuficiència renal crònica, hipotiroidisme, cirrosis, pseudoquistes,

convulsions epilèptiques. 5. Hipersecreció induïda per fàrmacs:

- Bloq del R de dopamina (clorpromazina)- inhibidors de la síntesis de dopamina (alfametildopa)- consumidors de catecolamines (reserpina)- opiacis- antagonistes H2 (ranitidina)- imipramines, ISRS- antagonistes del calci (verapamil) - hormones (estrògens, antiandrògens)

Harrison 17ª edició

HIPERPROLACTINÈMIA1. Hipersecreció fisiològica:

- Embaràs, lactància, estimulació paret del tòrax, son, estrés.2. Lesions de l’hipotàlem o de la tija hipofisària

- Tumors, sella turca buida, hipofisitis linfocítica, adenoma ambcompressió de la tija, granulomes, quists de Rathke, radiació, traumatismes.

3. Hipersecreció hipofisària: - Prolactina, acromegàlia.

4. Transtorns generalitzats:- Insuficiència renal crònica, hipotiroidisme, cirrosis, pseudoquistes,

convulsions epilèptiques. 5. Hipersecreció induïda per fàrmacs:

- Bloq del R de dopamina (clorpromazina)- inhibidors de la síntesis de dopamina (alfametildopa)- consumidors de catecolamines (reserpina)- opiacis- antagonistes H2 (ranitidina)- imipramines, ISRS- antagonistes del calci (verapamil) - hormones (estrògens, antiandrògens)

Harrison 17ª edició

3. LESIONS ÒSSIES OSTEOESCLERÒTIQUES

- TAC: ltiples lesions stiques a la columna vertebral, pelvis ssia, arcscostals, estern i pules suggestives de stasis. (imatges 2 i 3) - Gammagrafia ssia: metabolisme ossi incrementat de manera difusa i lesions osteoactives a columna vertebral. (imatge 4)

…en resum:

- EDEMES + PARESTÈSIES + DISESTÈSIES EN EEII (EMG)

- ALTERACIÓ ENDOCRINOLÒGICA + GINECOMÀSTIA + IMPOTÈNCIA COEUNDI

- LESIONS ÒSSIES OSTEOESCLERÒTIQUES

- BANDA MONOCLONAL LAMBDA EN SÈRUM I ORINA

4. BANDA MONOCLONAL LAMBDA EN SÈRUM I ORINA

Gammapatia Tipus Freqüència

GMSI - Idiopàtiques o 1aries- Secundàries

60-70%

GM malignes *Mieloma múltiple i variants- Mieloma simptomàtic- Mieloma quiescent- Mieloma no secretor- Mieloma osteoescleròtic (POEMS)- Leucèmia de cèl·lules plasmàtiques- Plasmocitoma solitari (ossi o extramedul·lar)- Plasmocitomes solitaris múltiples

12-20%

*Macroglobulinèmia de Waldenström 1-3%

*Amiloidosis primària (AL) 2%

* Malaltia de cadenes pesades Excepcional

*Altres síndromes limfoproliferatius B ambcomponent monoclonal (LNH, LLC)

5-10%

Manual Práctico de Hematología Clínica. Sanz; Carreras. 4ª edición

Gammapatia monoclonal de significat incert

CLÍNICA- Podria acompanyar-se de polineuropatia i dermopatia

BANDA MONOCLONAL- Banda monoclonal <3g/dl- No proteïna monoclonal en orina o <50mg/dL- No prol·liferació de cèl·lules B

MEDUL·LA ÒSSIA- <10% de cèl·lules plasmàtiques en MO

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- No anèmia, no alteracions del calci ni insuficiència renal.

LESIONS ÒSSIES- No presenta lesions òssies

Gammapatia monoclonal de significat incert

CLÍNICA- Podria acompanyar-se de polineuropatia i dermopatia

BANDA MONOCLONAL- Banda monoclonal <3g/dl- No proteïna monoclonal en orina o <50mg/dL- No prol·liferació de cèl·lules B

MEDUL·LA ÒSSIA- <10% de cèl·lules plasmàtiques en MO

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- No anèmia, no alteracions del calci ni insuficiència renal.

LESIONS ÒSSIES- No presenta lesions òssies

Mieloma múltiple simptomàticCLÍNICA

- Rara polineuropatia. (Pot donar-se en presència d’amiloidosis).

BANDA MONOCLONAL- Pic monoclonal en sang/orina

MEDUL·LA ÒSSIA- MO amb cèl·lules plasmàtiques >10%.

LESIONS ÒSSIES- Lesions osteolítiques difuses en àrees amb hematopoiesis activa

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Afectació òssia, anèmia, hipercalcèmia, lesions òssies lítiques,

insuficiència renal, hiperviscositat sanguínia, amiloidosis, infeccions recurrents(>2 episodis en un any).

Mieloma múltiple assimptomàtic: Sense afectació d’òrgans i teixits.

Mieloma múltiple simptomàtic

CLÍNICA- Rara polineuropatia. (Pot donar-se en presència d’amiloidosis).

BANDA MONOCLONAL- Pic monoclonal en sang/orina

MEDUL·LA ÒSSIA- MO amb cèl·lules plasmàtiques >10%.

LESIONS ÒSSIES- Lesions osteolítiques difuses en àrees amb hematopoiesis activa

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Afectació òssia, anèmia, hipercalcèmia, lesions òssies lítiques,

insuficiència renal, hiperviscositat sanguínia, amiloidosis, infeccions recurrents(>2 episodis en un any).

Mieloma múltiple assimptomàtic: Sense afectació d’òrgans i teixits.

- Mieloma no secretor- Mieloma quiescent- Leucèmia de cèl·lules plasmàtiques

- Són DD de MM. Els tres presenten- Banda monoclonal sèrica i/o urinària- Proporció de cèl·lules en MO >10%- Lesions osteolítiques

Premises no compatibles amb el pacient que se’nspresenta.

Mieloma osteoescleròtic (POEMS)

CLÍNICA- Polineuropatia- Organomegàlia (esplenomegàlia)- Endocrinopatia ( prolactina, testosterona, FSH, LH)- Secreció monoclonal lambda- Alteracions cutànies

BANDA MONOCLONAL- IgA lambda <3g/dl

MEDUL·LA ÒSSIA- <10% cèl·lules plasmàtiques

LESIONS ÒSSIES- Lesions osteoscleròtiques, úniques o múltiples

Mieloma osteoescleròtic (POEMS)

CLÍNICA- Polineuropatia- Organomegàlia (esplenomegàlia)- Endocrinopatia ( prolactina, testosterona, FSH, LH)- Secreció monoclonal lambda- Alteracions cutànies

BANDA MONOCLONAL- IgA lambda <3g/dl

MEDUL·LA ÒSSIA- <10% cèl·lules plasmàtiques

LESIONS ÒSSIES- Lesions osteoscleròtiques, úniques o múltiples

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS

- Malaltia de Castleman (11-30% dels casos)- Papiledema- Edemes, ascitis, vessament pleural- Trombocitosis, poliglobúlia- Trombosis venosa o arterial- Malaltia pulmonar. HT pulmonar, patró restrictiu, debilitat muscular- VEGF elevat

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS

- Malaltia de Castleman (11-30% dels casos)- Papiledema (? Prolactinèmia?)- Edemes, ascitis, vessament pleural- Trombocitosis, poliglobúlia- Trombosis venosa o arterial- Malaltia pulmonar. HT pulmonar, patró restrictiu, debilitat muscular- VEGF elevat

És el que millor concorda amb la clínica i les proves complementàries, i explicaria la simptomatologia del nostre pacient!!!

Plasmocitoma localitzat

CLÍNICA- Proliferació plasmocel·lular originada en MO o teixits tous, de

localització única, amb abscència d’infiltració plasmocel·lular en MO i petitcomponent M.

BANDA MONOCLONAL- Abscència de pic monoclonal

MEDUL·LA ÒSSIA- BMO normal

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Ossi solitari: 50% vertebral. Extramedul·lar 80% vies aèries superiors i

cavitat oral- No dany d’òrgans principals

Plasmocitoma localitzat

CLÍNICA- Proliferació plasmocel·lular originada en MO o teixits tous, de

localització única, amb abscència d’infiltració plasmocel·lular en MO i petitcomponent M.

BANDA MONOCLONAL- Abscència de pic monoclonal

MEDUL·LA ÒSSIA- BMO normal

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Ossi solitari: 50% vertebral. Extramedul·lar 80% vies aèries superiors i

cavitat oral- No dany d’òrgans principals

Macroglobulinèmia de WaldenströmProliferació monoclonal de LB que infiltren la MO i òrgans limfoides,

amb capacitat de sintetitzar i secretar quantitats elevades d’IgM monoclonal a sang perifèrica.

CLÍNICA- Astènia progressiva, deguda a l’anèmia- Diàtesis hemorràgica i neurològica- Alteracions respiratòries, oculars, amiloidosis renal, cutanis- Evolució d’una GMSI

BANDA MONOCLONAL- Nivells elevats d’IgM amb aspecte monoclonal 0,5-12g/dL.

MEDUL·LA ÒSSIA- Infiltració en la biòpsia òssia per LNH linfoplasmocític.

Patró intertrabecular.- CD25+ i CD22+ molt carácterístic. - CD19+ CD20+ CD22+ CD79a+ CD10- CD103- CD138-.

Macroglobulinèmia de WaldenströmProliferació monoclonal de LB que infiltren la MO i òrgans limfoides,

amb capacitat de sintetitzar i secretar quantitats elevades d’IgM monoclonal a sang perifèrica.

CLÍNICA- Astènia progressiva, deguda a l’anèmia- Diàtesis hemorràgica i neurològica- Alteracions respiratòries, oculars, amiloidosis renal, cutanis- Evolució d’una GMSI

BANDA MONOCLONAL- Nivells elevats d’IgM amb aspecte monoclonal 0,5-12g/dL.

MEDUL·LA ÒSSIA- Infiltració en la biòpsia òssia per LNH linfoplasmocític.

Patró intertrabecular.- CD25+ i CD22+ molt carácterístic. - CD19+ CD20+ CD22+ CD79a+ CD10- CD103- CD138-.

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Símptomes B- Insuficiència medul·lar

Anèmia (>50%)Trombopènia (20%)Neutropènia (<10%)

- Infiltració d’òrgans limfoidesAdenopaties (50-70%)Esplenomegàlia (50%)Hepatomegàlia (35%)

- Infiltració extraganglionar: pleuropulmonar, renal, cutani, gastrointestinal, neurològica, osteoporosis…- Hiperviscositat- Crioglobulinèmies (Raynaud, necrosis acra, púrpura vascular)

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Símptomes B- Insuficiència medul·lar

Anèmia (>50%)Trombopènia (20%)Neutropènia (<10%)

- Infiltració d’òrgans limfoidesAdenopaties (50-70%)Esplenomegàlia (50%)Hepatomegàlia (35%)

- Infiltració extraganglionar: pleuropulmonar, renal, cutani, gastrointestinal, neurològica, osteoporosis…- Hiperviscositat- Crioglobulinèmies (Raynaud, necrosis acra, púrpura vascular)

Amiloidosis primària (AL)Dipòsit extracel·lular de fibres amiloides en òrgans diana. La proteïnaprecursora és una fracció de la cadena lleugera de les immunoglobulinesproduïda per les cèl·lules plasmàtiques monoclonals.

CLÍNICA- Astènia, pèrdua de pes (>50%)- Poden presentar neuropatia perifèrica (predomini SENSITIU)

BANDA MONOCLONAL- Component monoclonal sèric de cadenes lleugeres lambda (+freq)

MEDUL·LA ÒSSIA- Plasmocitosis en MO de <10%. Si presenta >20% no exclou dx.

LESIONS ÒSSIES- No en presenta

Amiloidosis primària (AL)Dipòsit extracel·lular de fibres amiloides en òrgans diana. La proteïnaprecursora és una fracció de la cadena lleugera de les immunoglobulinesproduïda per les cèl·lules plasmàtiques monoclonals.

CLÍNICA- Astènia, pèrdua de pes (>50%)- Poden presentar neuropatia perifèrica (predomini SENSITIU)

BANDA MONOCLONAL- Component monoclonal sèric de cadenes lleugeres lambda (+freq)

MEDUL·LA ÒSSIA- Plasmocitosis en MO de <10%. Si presenta >20% no exclou dx.

LESIONS ÒSSIES- No en presenta

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Síndrome nefròtic (1/3)- Cardiopatia (insuficiència cardíaca en ¼ dels pacients, transtorns

del ritme)- Afectació hepàtica (hepatomegàlia i augment de FA - 20%)- Neuropatia perifèrica (predomini sensitiu distal i progressiu 1/6) - Disautonomia (hipotensió ortostàtica, diarrees, impotència)- Afectació de teixits tous (macroglòssia, sequetat bucal)- Afectació digestiva (malabsorció, hemorràgia digestiva)- Altres: canvis en el to de veu, claudicació intermitent mandibular,

síndrome del túnel carpià, púrpura cutània (periorbitària), dèficitde factor X de la coagulació, hipoesplenisme, amoiloidomes i dipòsits periarticulars.

AFECTACIÓ D’ALTRES ÒRGANS- Síndrome nefròtic (1/3)- Cardiopatia (insuficiència cardíaca en ¼ dels pacients, transtorns

del ritme)- Afectació hepàtica (hepatomegàlia i augment de FA, un 20%)- Neuropatia perifèrica (predomini sensitiu distal i progressiu 1/6) - Disautonomia (hipotensió ortostàtica, diarrees, impotència)- Afectació de teixits tous (macroglòssia, sequetat bucal)- Afectació digestiva (malabsorció, hemorràgia digestiva)- Altres: canvis en el to de veu, claudicació intermitent mandibular,

síndrome del túnel carpià, púrpura cutània (periorbitària), dèficitde factor X de la coagulació, hipoesplenisme, amoiloidomes i dipòsits periarticulars.

Crioglobulina mixta de tipus II

- És una púrpura vascular immune relacionada amb complexes immunespoliclonals IgM anti IgG.

CLÍNICA- Púrpura palpable d’EEII- Petèquies en cames, rarament vesícules. - Vasculitis- Insuficiència renal- VHC- BMO normal, es descarta MM. - Afectació de nervis perifèrics, SNC, aparell respiratori, miocardi, tracte GI.- Pot associar-se a neoplàsies, malalties autoimmunes o ser idiopàtica. - Antecedent: Raynaud.

Crioglobulina mixta de tipus II

- És una púrpura vascular immune relacionada amb complexes immunespoliclonals IgM anti IgG.

CLÍNICA- Púrpura palpable d’EEII- Petèquies en cames, rarament vesícules. - Vasculitis- Insuficiència renal- VHC- BMO normal, es descarta MM. - Afectació de nervis perifèrics, SNC, aparell respiratori, miocardi, tracte GI.- Pot associar-se a neoplàsies, malalties autoimmunes o ser idiopàtica. - Antecedent: Raynaud.

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA??

Síndrome de POEMS

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA??

Síndrome de POEMSMieloma osteoescleròtic

Síndrome de Crow-FukaseSíndrome Takatsuki

Síndrome PEP (plasma celldiscrasia, endocrinopathy,

polyneuropathy)

Polineuropatia

Organomegàlia

Endocrinopatia

M component monoclonal

S (skin) afectació cutània

- Al 1938 es descriu un primer pacient amb neuropatia, hiperpigmentació, nivells elevats de proteïnes en LCR i trombocitosis.

- Fisiopatologia no aclarida, relacionada amb increment de VEGF, IL1beta, TNFalfa i IL6, que produeix increment de la permeabilitatcapil·lar, amb migroangiopatia, edema, polineuropatia, HT pulmonar, leucocitosis i trombosis.

MALALTIA DE CASTLEMAN (Hiperplàsia angiofolicular linfoide, hamartoma linfoide angiomatós, hamartoma nodal linfoide, linfoma gegant benigne, tumor de Castleman).

- La síndrome de POEMS s’ha de distingir de la malaltia de Castleman.- Variant de POEMS, sense secreció monoclonal ni polineuropatia perifèrica,

però amb molts criteris menors de POEMS.

ETIOLOGIA- Proliferació linfoide anormal de causa desconeguda.- Associat a desenvolupament de linfoma maligne.- Incidència en adults joves entre la 2ª i 4ª dècada de la vida.

CLÍNICA- Sol debutar en un 70% com a tumor solitari del mediastí- Febre, fatiga, pèrdua de pes, diaforesis, artràlgies, trombocitosis,

anèmia refractària, neuropaties.

TIPUS- Forma localitzada: més localitzada, bon pronòstic- Forma multicèntrica: immunodeprimits. Comportament agressiu i

de mal pronòstic. Manifestacions sistèmiques, relacionades amb les lesionsinicials cap a una transformació a LNH, i desenvolupament Kaposi.

DIAGNÒSTIC- DD de tumors localitzats en regions ganglionars amb hipercaptació.- AP: ganglis afectats per hiperplàsia angiofolicular multicèntrica. Les

cèl·lules plasmàtiques en proliferació mostren una població policlonal

TRACTAMENT- En la forma localitzada el tractament quirúrgic és curatiu i de bon

pronòstic- En la forma multicèntrica no s’ha establert un tractament òptim i

eficaç. Se solen pautar QT i esteroides, ja que el tractament quirúrgicno és suficient.

Criteris diagnòstics POEMS*De certesa: biòpsia lesió esclerosa*En base als criteris dx Clínica Mayo:- 3 criteris majors: els 2 “obligatoris” + criteri major i - 1 criteri menor

CRITERIS MAJORS OBLIGATORIS

PolineuropatiaComponent monoclonal

ALTRES CRITERIS MAJORS

Lesions osteoescleròtiquesVEGF elevat

CRITERIS MENORS

Organomegàlies: hepatomegàlia, esplenomegàlia, adenopatiesAugment del volum extravascular (edemes, vessament pleural, ascitis)Endocrinopatia (si DM i alt tiroidals, en calen d’altres)Alteracions cutàniesPapiledemaTrombocitosis, poliglobúlia

ASSOCIACIONS POSSIBLES

Clubbing (acropàquia)Pèrdua de pesHiperhidrosisHipertensió pulmonarMalaltia pulmonar restrictivaTrombosisDiarreaDèficit de vit B 12

Manual Práctico de Hematología Clínica. Sanz; Carreras. 4ª edición

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

- Component monoclona en sang i/o orina (de poca quantitat <3g/dL) cal fer immunofixació i orina de 24 hores.

- Número incrementat de cèl·lules monoclonals en una biòpsoa d’unalesió osteoescleròtica o de MO.

A més a més cal realitzar:- Seriada esquelètica- Examen físic detallat, inclòs el fons d’ull- Proves funcionals respiratòries i ecocardiograma- Evaluació endocrinològica completa

Manual Práctico de Hematología Clínica. Sanz; Carreras. 4ª edición

TRACTAMENT:

*No existeix un tractament estàndar.

- Si lesió escleròtica única (o múltiples però pròximes entre sí)- Radioteràpia (40-50Gy) milloria de la simptomatologia acompanyant

- Resta de pacients amb malaltia sistèmica- Melfalan + prednisona (resultats pobres) o melfalan + dexametasona- Plasmafèresis, IgIV, IFNalfa, azatioprina, tamoxifeno, esteroides, àcid

transretinoïc.- Recentment s’ha aplicat talidomida, lenalinomida i bortezomib, en

similitud amb MM. *Talidomida i Bortezomib poden ocasionar neuropatia perifèrica. Es prefereix lenalinomida +/- dexametasona.

- AntiVEGF (becacizumab), amb resultats contradictoris.- TPH: indicat en pacients que no tinguin lesions osteoescleròtiques

úniques o pròximes entre sí. Amb bon estat general, sense resposta a MLF+PDN/DXM 2-3mesos), però amb factors desfavorables (acropàquia, augment volum extravascular, respiratoris).

- Tractament de suport: fisioteràpia i CPAP. Molt important, sigui quinsigui el tractament elegit.

Manual Práctico de Hematología Clínica. Sanz; Carreras. 4ª ediciónDispenzieri A. How I treat POEMS syndrome. Blood. 2012 Jun 14;119(24):5650-8. Epub 2012 Apr 30.

CONSIDERACIONS

- Cal tenir en compte que el POEMS comporta un elevat risc quirúrgic:

- Prol·longa la duració de l’efecte dels fàrmacs bloquejantsneuromusculants.

- Per tant, és recomana evitar-los.

Millar S. Anaesthetic management of Crow-Fukase syndrome. BMJ Case Rep. 2010 May 6;2010. pii: bcr1120092447. doi: 10.1136/bcr.11.2009.2447.

Polineuropatia

Organomegàlia

Endocrinopatia

M component monoclonal

S (skin) afectació cutània

- Polineuropatia + proliferació clonal lambda- Infradiagnosticat- DM + tiroides i altra endocrinopatia- Elevació de citoquines (VEGF)

- induïnt angiogènesis- increment de permeabilitat capil·lar

BIBLIOGRAFIA

POLINEUROPATIA- Bromberg M. Acute and chronic dysimmune polyneuropathies diagnostic algorithms. In:

Neuromuscular function and disease. Brown, Bolton, Aminoff, Vol II; 2002:1041-60. - England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004;363:2151-61. - Nicolas G, Maisonobe T, Le Forestier N, Leger JM, Bouche P. Proposed revised

electrophysiological criteria for chronic inflammatory demyelinatingpolyradiculoneuropathy. Muscle Nerve 2002;25:26-30.

- Cui RT, Huang XS, Liu JX, Chen ZH, Pu CQ. Electrophysiological characteristics of polyneuropathy in POEMS syndrome: comparison with CIDP. J Clin Neurophysiol. 2012 Aug;29(4):345-8.

- Latov N. Diagnosis of CIDP. Neurology 2002;59:S2-S6.

ENDOCRINOPATIES- Ruth E. Johnson, M. Hassan Gynecomastia: Patholophisiology, Evaluation, anb

Management. Murad. Mayo Clin Proc. 2009 November; 84(11): 1010–1015.- Narula HS et al. Gynecomastia. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 497- Autoantibodies against Leydig cells in patients after spermatic cord torsión. R Zanchetta, I

Mastrogiacomo, P Graziotti, C Foresta, C Betterle. Clin Exp Immunol. 1984 January; 55(1): 49–57.

- Wall, J. R., Stedronska, J. and Lessof, M. H. (1974), Antibodies against Sertoli cells in human infertility. Clinical Endocrinology, 3: 187–194.

LESIONS ÒSSIES- A. Torrijos Eslava (a) y A. Hernández Sanz (b) Servicio de Reumatología. (A) Hospital

Universitario La Paz. Madrid. (B) Hospital Virgen de la Salud. Toledo

MALALTIES AMB COMPONENT MONOCLONAL- Manual Práctico de Hematologia Clínica 2012. Miguel A. Sanz. Enric Carreras. 4ª edición.- Perrinl Pascual M, Shifferli Giostra E. Hepatitis C crioglobulinemia tipo II. J Infect Dis

1990;162:569-70. - Marcelin P, Descamps V., Martinot-Peignoux M., Larzul D., Xu L. et al. Cryoglobulinemia with

vasculitis Associated with Hepatitis C Virus Infection. Gastroenterology 1993; 104: 272- 277.

POEMS- S. Vincent Rajkumar. POEMS syndrome. UpToDate, jul 16, 2012. - Gandhi, Gynjan Y; Basu, Rita, Dispenzieri, Angela; Basu, Ananda; et al. Endocrinopathy in

POEMS Syndrome: The Mayo Clinic Experience. Mayo Clinic Proceedings; Jul 2007; 82, 7; ProQuest Health & Medical Complete pg. 836-842.

- BMJ Case Rep. 2010; 2010: bcr11.2009.2447. Published online 2010 May 6. doi: 10.1136/bcr.11.2009.2447 PMCID: PMC3047521

- Castro Ríos MA; Kniznik, DO. Síndrome de POEMS: presentación de un caso y revisión de la literatura. Medicina (B. Aires); 1990. 50 (2): 149-152.

- Dispenzieri A. POEMS syndrome: update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2012 Aug;87(8):804-14

- Harrison 17ª edició