FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

MªCarmen Remartinez, R2 MFYC Torrero-

La Paz.

MªVictoria Velilla,R2 MFYC Torrero-La Paz.

12/12/2013

Paciente de 17 años acude a su MAP por fiebre de 39 º y refiriendo notarse un ganglio en el cuello.

Antecedentes médicos: asma, en tto. con Pulmicort 1 puff/12 h y Terbasmín Turbohaler si precisa.

No alergias medicamentosas. Expl.fisica : faringe irritada, adenopatia

submandibular,auscultacion cardiopulmonar normal.

Recibe tto con ibuprofeno 600 mg/8h.

Al dia siguiente vuelve a consulta refiriendo :

- odinofagia intensa. - fiebre > 39º.

Expl.fisica: -faringe normal. -amígdala hipertrófica lateral izq. -no presencia de exudados. -conductos auditivos externos normales.

Recibe tto con Ibuprofeno 600 mg/8h durante 4 dias.

Si persiste fiebre o malestar volver o acudir urgencias

24 horas después acude a urgencias del HUMS por fiebre de 3 días de evolución de hasta 39.5º y odinofagia. No naúseas ni vómitos, no diarreas, no síntomas miccionales. No ambiente epidémico familiar.

¿ EN QUE POSIBLES DIAGNOSTICOS PENSAIS?

EXPLORACION GENERAL:

T.A : 104/67 , F.C : 112 p.m, Tª : 38,7 ºC, Sat.O2 99%. Paciente consciente y orientada ,buen estado general,

palidez de piel y mucosas. No exantemas ni petequias. No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos. A.C : tonos rítmicos y regulares, no soplos. A.P : normo ventilación en ambos campos pulmonares. Faringe: congestiva, no exudado. Adenopatía latero cervical izq. del tamaño de un guisante,

rodadera, no adherida, no dolorosa. No adenopatías axilares ni inguinales.

Otoscopia: normal Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni

megalias. No soplos. Puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas de EE.II. No signos de TVP.

Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad.

Sin hallazgos parenquimatosos de evolución aguda.

¿Ante estas analíticas, que os hace pensar?

¿ Que diagnósticos os sugiere?

Se decide pedir consulta con Hematología ante las cifras de leucocitos y plaquetas. Realizan un recuento manual y examen de la muestra en fresco, con los siguientes resultados:

- Leucocitos 2600. - Plaquetas 121000.

¿Qué decisión tomaríais?

Se decide ingreso en Sala de Observación para realizar la nueva analítica por la mañana.

Se recogen muestras de hemocultivos y urocultivos.

¿Haríais alguna petición mas ?

SEROLOGIAS

Al día siguiente persiste la fiebre controlado con antitérmicos(paracetamol).

Actualmente afebril y hemodinámicamente estable. BEG.

Amígdalas aumentadas de tamaño, sin aparición de placas pultáceas.

Hoy aparición de rash cutáneo en la zona del cuello y escote, que desaparece a la vitropresión, no pruriginoso.

¿ Que diagnósticos descartaríais ante estos nuevos datos?

Qué haríais con el paciente? : darle el alta ?, ingreso?..

Se decide dar el alta domiciliaria a la paciente, pendiente de resultados en su MAP y en caso de empeorar volver a urgencias.

Dos días después acudió a su MAP:

-Paciente afebril,faringe sin exudado,BEG. -Resultados de hemocultivos y urocultivos negativos.-Se le pide analítica de sangre completa.

¿Qué diagnóstico seguís pensando que se pueden mantener?

A los 5 días volvió a su Map para control:

-Paciente seguía afebril y BEG.

- A la exploración hepatomegalia de tres traveses de dedo, resto normal. - Analítica de sangre:

RESULTADOS DE SEROLOGIAS

¿Qué diagnostico os sugiere?

¿Seguís pensando en una Mononucleosis Infecciosa?

A las 3 semanas se le realizo la determinación del antígeno nuclear de Epstein-Barr, siendo este +++.

Así se confirmó el diagnostico de :

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

MON

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

MªCarmen Remartinez.R2.Torrero-La Paz

Mª Victoria Velilla.R2.Torrero-La Paz.

12/12/2013

1. INTRODUCCIÓN

Incidencia alta: 345-360/100000hab. 90% de las personas expuestas desde la

infancia(desapercibido). +fr en países desarrollados la forma

observable de la enfermedad. +fr adolescentes y adultos jóvenes. Misma incidencia en ambos sexos. Población blanca > 30 veces que

afroamericanos. Evolución benigna raramente fatal ,

cronicidad y complicaciones agudas.

2. HISTORIA 1887-Nil Filatov

Proceso infeccioso.

1889-Emil Pfeiffer Enfermedad independiente.

1920-E.Larey,Douglas M.I reconocida y descrita

por primera vez.

1968-Dihl y Kohn Asociacion entre M.I y virus de Epstein-Barr

3.ETIOLOGÍA

Virus de Epstein-Barr Citomegalovirus. Estreptococus pyogenes. VIH,VHA. HHV-6. Adenovirus. Toxoplasma gondii.

4.PATOGENIA

CELULA DE DOWNEY (LINFOCITO ATIPICO AGRANDADO).

5.TRANSMISION

SALIVAR

Relaciones sexuales. Sanguinea.(excepcional).

6.CLINICA P. Incubación de 4-7 semanas. Síntomas duran 2-3 semanas. Triada clásica: 1.Fiebre(elevada, síntoma mas fr de presentación).

2.Faringoamigdalitis ( exudativa, pseudomembranosa).

3.Linfadenopatias (cervicales laterales,ant.,post. , muy dolorosas).

4.Esplenomegalia(50%) hepatomegalia(9% con ictericia) .

5.Exantema(10%),inespecífico, asociado a tto. empírico con ampicilina.

6.Anemia( hiperhemólosis ) , trombocitopenia, pancitopenia.

7.Dolor abdominal y diarrea. 8.Pericarditis,neumonia,eritema multiforme.

7.DIAGNOSTICO CLINICA+A.S+SEROLOGIA -Clínica(triada clásica). - Analítica de sangre : -Leucocitosis con inversión de la formula leucocitaria(50-60% linfomonocitosis).

-Trombocitopenia leve. - Anemia con reticulocitosis. -Serologia : - Reacción de Paul Bunnell ( Ac.heterófilos):especifica pero poco sensible,25% FN.

- IgM anti-VCA ( fase aguda) ,IgG anti-VCA (+ para toda la vida)

-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Persisten toda la vida.

8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL M.I. por Citomegalovirus.(rara afectación de faringe

y serología negativa).

Toxoplasmosis.(cuadro mas suave y serología negativa).

Leucemia aguda.(hemorragias, anemia severa, leucopenia y frotis periférico con celularidad monomórfica).

Rubeola(cuadro muy similar pero serología negativa).

Infección aguda por VIH.

Amigdalitis, resfriado común, difteria y gripe.

9.PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES.

Leve(95%). COMPLICACIONES(10%):

1.Rotura de bazo(la +fr y la + grave). 2.Sobreinfección bacteriana faringoamigdalar(comp.+fr local, tratar con A.B evitando penicilina-----macrólidos).

3.Afectación neurológica(meningitis de líquido claro, encefalitis..)

4.Si se cronifíca-------es FR para: -Esclerosis Múltiple.

-Síndrome de fatiga crónica.

-Síndrome de hemofagocitosis.

5.Hepatitis fúlminante.(muy rara).

10.TRATAMIENTO:

Normalmente la enfermedad remite en 3-4 sem. sin complicaciones.

No hay tto. específico ni terapia antiviral de última generación eficaz.

1.Tto sintomático(paracetamol,aines.evitar AAS).

2.Reposo en cama y evitar actividad durante 1-2sem. despues de aparecer los síntomas.

3.Evitar deportes de contacto para reducir riesgo de rotura de bazo.

A.B(macrólidos)si coinfección streptocócica.

Corticoides(prednisona) si síntomas agresivos o comp).

11.CONCLUSIONES:

La M.I es una infección viral frecuente en nuestro medio.

El agente causal principal es virus de Epstein-Barr.

Afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes.

Se caracteriza clínicamente por la triada (fiebre,faringoamigdalitis y adenopatias).

Evolución benigna y curación en 2-3 sem. La complicación +fr y grave es la rotura

esplénica. El diagnóstico es

clínico+a.s+serología(confirmación). El tratamiento es sintomático.

BIBLIOGRAFÍA.Cohen JI. Infecciones por virus de Epstein-Barr. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: Mc Graww Hill-Interamericana; 1998: p. 1247-1250.

.Aguado García JM, Rodriguez Otero JJ. Infecciones por el virus de Ebstein –Barr: mononucleosis infecciosa, infecciones por virus herpes 6. En: Medicina Interna. Farreras P, Rozman C eds. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995.

.Losa JE, Miró JM, García Alcaide F, Gatell JM. Síndrome Mononucleósido. Medicine 1998:7(82):3813-3817.

.Pizarro S. Adenopatías localizadas y geberalizadas. En : Guía de actuación en atención primaria. Barcelona: Semfyc; 1998.

.Oña de M, Gimeno C, Mendoza J. Diagnóstico de laboratorio de las infecciones por Herpesvirus. EN: Procedimientos en Microbiología clínica.Recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología CVlínica. J. Picazo, 1995. URL disponible en: http://www.seimc.es/protocolos/.