Periodoncia 2011 Clase 13

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Factores de Riesgo de la Enfermedad Periodontal Periodontitis hasta 1970

La gingivitis conduce a periodontitis destructiva y progresiva.

La periodontitis afecta a la mayoría de la población adulta después de los 35- 40 años.

90% de la variabilidad en la gravedad de la enfermedad periodontal se explica por la edad y la higiene bucal.

No es importante la valoración del riesgo, ya que todos se encuentran en riesgo.

La susceptibilidad es universal. Periodontitis hoy

La gingivitis no siempre progresa a periodontitis.

La EP no esta distribuida similarmente en la población.

Un grupo limitado de la población (5 a 20%) está afectado por periodontitis severa.

No existe correlación entre mala higiene y mayor edad con la severidad y extensión de algunas EP.

Solo algunos individuos se encuentran en riesgo. Importante determinar cuáles son los factores que los hacen susceptibles a la EP.

La susceptibilidad es universal. Factores de Riesgo

Son características, comportamientos o exposiciones ambientales que van a aumentar la posibilidad de contraer la enfermedad.

Se van a asociar fuertemente a grupos de individuos que tengan la enfermedad.

Estos factores tienen que ser parte de la cadena causal de la enfermedad. Actúan modulando el modelo etiopatogénico de la enfermedad.

Modelo etiopatogénico de la enfermedad

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Las bacterias van a tener antígenos, LPS y otros factores de virulencia que van a atacar al huésped y este va a tener una respuesta inmunoinflamatoria que por un lado va a atacar a la placa bacteriana y por otro lado van a producir citoquinas, metaloproteinasas, prostanoides y esos productos van a generar el metabolismo del tejido conectivo y óseo, por lo tanto la perdida de inserción y con esto los signos clínicos de la enfermedad periodontal. Los factores de riesgo van a actuar a nivel de la respuesta inmunoinflamatoria del huésped o modificando el metabolismo del tejido conectivo y óseo El estudio de los factores de riesgo nos va a llevar a responder preguntas como:

¿Por qué pacientes con gran cantidad de placa bacteriana solo presentan periodontitis incipiente?

¿Por qué existen pacientes con escasa cantidad de placa bacteriana que desarrollan periodontitis severa?

¿Qué hace que factores de comportamiento como el tabaco y biológicos como enfermedades sistémicas aumenten la severidad de algunas enfermedades periodontales?

La identificación de factores de riesgo es de gran importancia en la prevención, pronóstico y tratamiento de las enfermedades en individuos y poblaciones. ¿Cómo se demuestra la existencia de un factor de riesgo?

Un factor de riesgo para ser considerado como tal tiene que cumplir ciertos criterios. 1.- Estudios transversales

a. Reporte de un caso, o una serie de casos:

Identifican y describen uno o un conjunto de casos clínicos que han aparecido en un intervalo de tiempo.

Ejemplo: 4 pacientes con cáncer pulmonar que fuman más de 20 cigarros por día.

Esto lleva a preguntarse ¿tendrá algo que ver fumar con el cáncer pulmonar?

b. Casos y controles

Se seleccionan dos grupos, uno con la enfermedad (casos) y otro sin la enfermedad (controles).

Se observa la presencia o no de factor de riesgo que se está estudiando en estos dos grupos.

Ejemplo: se eligieron 20 pacientes con cáncer pulmonar y 20 pacientes sin cáncer pulmonar. Grupo con cáncer: 15 pacientes fuman más de 20 cig/día. Grupo sin cáncer: 4 pacientes fuman más de 20 cig/día.

Esto me lleva a pensar que la mayoría de los pacientes que tienen cáncer pulmonar son fumadores.

Determinan asociación, pero no causalidad. No se puede saber si antes de empezar a fumar ya tenían cáncer.

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Grado de asociación “Odds Ratio”

Es una de las formas en que se pueden expresar los resultados de los estudios de casos y controles.

Es la fuerza de la asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo en estudio.

Se define como la probabilidad de contraer la enfermedad si se tiene el factor de riesgo, comparado con la probabilidad de contraerla si no se tiene el factor.

Grado de Asociación: Cercano o igual a 1: Asociación débil o inexistente. Mayor a 1: Existe asociación. Mientras mayor el número, mayor la

asociación. Menor a 1: Asociación negativa. El factor estudiado es un factor

protector de la enfermedad. Mientras más alejado de 1, más protege contra la enfermedad.

2.- Estudios Longitudinales

a. De cohorte

Se establecen dos grupos de estudio, ambos sin la enfermedad.

Un grupo presenta el factor de riesgo en estudio y el otro grupo no.

Se siguen ambos grupos en el tiempo para determinar si el grupo que presenta el factor de riesgo estudiado se enferma más que el grupo que no presenta el factor.

Ejemplo: Se sigue un grupo de 20 fumadores y uno de 20 no fumadores. Después de 20 años:

Fumadores: 13 pacientes tienen cáncer pulmonar No fumadores: 2 pacientes tienen cáncer pulmonar

Probablemente el hábito de fumar aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer pulmonar.

Permite hablar de causa y efecto b. Ensayo clínico controlado randomizado

Aleatoriamente se divide a los individuos en dos grupos; control y experimental.

En un grupo (experimental) se manipula el factor de riesgo estudiado y en el otro no (control).

Se observa si el grupo en que se eliminó el factor de riesgo presenta menos la enfermedad. Es decir, la eliminación del factor disminuye la probabilidad de enfermar.

Ejemplo: 40 fumadores de más de 20 cig/día son divididos aleatoriamente en dos grupos de 20 personas. Un grupo deja de fumar. Después de 20 años:

Grupo que dejó de fumar: 3 pacientes con cáncer pulmonar. Grupo que siguió fumando: 14 pacientes con cáncer pulmonar.

Efectivamente el hábito de fumar aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer pulmonar.

Este estudio es el “Gold standard”, con el que se puede comprobar si es un factor de riesgo o no.

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Problemas en Periodoncia:

Datos regionales que no representan a la población:

Distintos métodos de examen.

Distintos criterios de diagnóstico.

Estudios longitudinales de cohorte. Costos muy elevados por la necesidad de seguimiento en el tiempo Deserción de los pacientes.

Estudios de intervención. Un grupo de enfermos queda sin tratamiento (éticamente no es correcto).

Criterios para establecer un factor de riesgo

Plausabilidad biológica, exista un mecanismo biológico que explique como el factor de riesgo va a estar favoreciendo al desarrollo de la enfermedad.

Debe ser parte de la cadena causal de la enfermedad, y por lo tanto, debe preceder a la enfermedad. En el caso del modelo etiopatogenico de la enfermedad periodontal debe influir en la respuesta inmunoinflamatoria del huésped o en la respuesta del tejió conectivo y óseo.

Debe ser demostrado a través de estudios longitudinales. Estado en la identificación de un factor de riesgo: Estado 1: Identificación

El factor en estudio está asociado a la enfermedad por estudios longitudinales.

La exposición al factor ocurre antes que la enfermedad.

Luego de controlar otros factores de riesgo, el factor en estudio se mantiene asociado a la enfermedad.

Estado 2: Valoración

Estudios demuestran que los individuos pueden ser identificados por el factor de riesgo.

Pueden ser clasificados en grupos de alto y bajo riesgo. Estado 3: Comprobación

Estudios que demuestran que al eliminar el factor de riesgo en estudio baja la probabilidad de enfermar.

Los únicos factores de riesgo que cumplen con los tres estados; identificación, valoración y comprobación para enfermedad periodontal son Diabetes y Tabaco. Por lo tanto hoy, son los únicos factores de riesgo verdaderos para EP. ¿Y que son los demás? Indicadores de riesgo

Son supuestos factores de riesgo, que solamente se han identificado a través de estudios transversales.

Tienen la habilidad para predecir individuos en riesgo, pero aún no se ha demostrado que sean parte de la cadena causal de la enfermedad.

Ejemplos: Malnutrición Medicamentos Nivel socioeconómico, Educación, Stress.

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Background Factors:

Factores que identifican individuos con mayor riesgo, pero no forman parte de la cadena causal de la enfermedad.

No pueden ser modificados.

Ejemplos: Edad Genética Raza Género

Los factores responsables del inicio de la enfermedad no son necesariamente los mismos que causan su progresión.

Ejemplo: Tabaquismo es responsable del inicio del cáncer pulmonar, pero la progresión del cáncer no depende de tabaquismo, sino de las células cancerígenas.

Los factores que sí afectan en la progresión de la enfermedad se llaman: Marcadores o predictores de riesgo:

Factores de pronóstico.

Características relacionadas con la progresión de la enfermedad, no con su inicio.

No están involucrados en la etiología de la enfermedad, pero permiten identificar individuos enfermos.

Ejemplos: Profundidad al sondaje Pérdida de inserción Lesiones de furca Supuración Sangramiento Movilidad

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Bacterias Patógenas:

Estado Actual Estudios longitudinales Estudios de intervención

Clasificación Posible factor de riesgo de EP.

Resumen Bacterias anaerobias gram (-) han sido implicadas en el inicio de la

periodontitis. Presencia de ciertas bacterias es un fuerte indicador de futura pérdida de

inserción clínica. La ausencia de ciertos patógenos periodontales de la flora subgingival es un

indicador confiable de ausencia de pérdida de inserción clínica en el futuro. Edad:

Estado Actual Estudios longitudinales

Clasificación Background factor

Resumen La edad ha sido fuertemente asociada con pérdida de inserción y pérdida ósea. Estudios demuestran que las manifestaciones de la periodontitis son más

frecuentes y más severas en personas adultas que en jóvenes. El aumento de la edad va acompañado de un aumento de la prevalencia de

periodontitis. Estudios longitudinales indican que la edad no es más importante cuando

otros factores son tomados en cuenta. La edad por sí misma no aumenta el riesgo, sino que es el reflejo del tiempo

que los individuos han estado expuestos a los factores de riesgo. No es parte de la cadena causal de la enfermedad.

VIH:

Estado Actual Estudios transversales Escasos estudios longitudinales

Clasificación Indicador de riesgo de EP

Resumen En estudio longitudinal a corto plazo los pacientes VIH (+) no mostraron mayor

prevalencia de pérdida de inserción que el grupo control y la flora subgingival fue similar entre ambos grupos.

La disminución en el recuento de linfocitos CD4 se asocia con formas severas de EP.

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Tabaco

Estado Actual Estudios longitudinales Estudios de intervención

Clasificación Factor de riesgo verdadero de EP.

Resumen Fumadores tienen un Odds Ratio de 7 para EP. Riesgo está asociado a la cantidad de cigarrillos diarios y años fumando. 85 a 90% de pacientes con periodontitis refractaria al tratamiento son

fumadores. Forma parte de la cadena causal de la enfermedad.

Acciones de los compuestos del tabaco en el Periodonto: 1. Vasoconstricción local

Disminuye la respuesta inflamatoria vascular local.

Reducción en la reparación tisular.

Retraso en la cicatrización. Acá va a estar actuando a nivel de la respuesta inmunoinflamatoria del huésped y se va a ver afectado el metabolismo del tejido conectivo y óseo.

2. Disminuyen la quimiotaxis y fagocitosis de PMNN. 3. Suprimen la producción de IgG2. 4. Aumentan la actividad de la IL-1β y Pg-E2, que promueven la destrucción del tejido

óseo 5. Disminuyen la pO2 en los sacos periodontales, favoreciendo la colonización y

multiplicación de patógenos anaerobios.

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Diabetes:

Estado Actual Estudios longitudinales Estudios de intervención

Clasificación Factor de riesgo verdadero de EP.

Resumen Prevalencia de periodontitis es sustancialmente mayor en diabéticos tipos 1 y

2 que en no diabéticos. Estudios demuestran que la diabetes aumenta la prevalencia y severidad de la

EP. Forma parte de la cadena causal de la enfermedad.