INTOXICACIONES AGUDAS EN PEDIATRIA DRA. ZOILA YANAC REINOSO

INTOXICACIONES AGUDAS

Corresponde el 5 al 7% de las consultas de Urgencias .El 5 % de ellas se hospitaliza.

La edad más frecuente es entre 1 a 5 años y no hay diferencia significativa en cuanto al sexo.

La via digestiva en casi todos los casos es la más afectada

CAUSAS DE INTOXICACIONES

MEDICAMENTOS

ARTICULOS DE LIMPIEZA

PRODUCTOS FITOSANITARIOS

CAUSAS DE INTOXICACIONES

ACCIDENTAL

ERROR MEDICO

INTENTO DE SUICIDIO

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA ABC de la RCP

IDENTIFICACION DEL TOXICO - Historia Clínica - Exámen Clínico

- Exámenes Auxiliares Análisis cualitativo y cuanti-

tativo del tóxico.

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES PROVOCADOS POR LOS TOXICOS

Sístema Nervioso Central Depresión y Coma

Estimulación, Convulsioneso ambas

Hipnóticos – Sedantes, narcóticos, anticonvulsivantes, tranquilizantes, antidepresivos, triciclicos, fenotiacinas, antimuscarínicos, hipoglicemiantes, alcoholes, hidrocarburos aromáticos, monóxido de Carbono, plomo, mercurio, cianuro, litio gases, disolventes.

Anfetaminas, xantinas, simpaticomiméticos, psicotropos, mescalina, cocaína, nicotina, salicilatos, cornezuelo del centeno, alcanfor, plomo, estricnina, insecticidas órganos fosforados, carbamatos y clorados.

Alucinaciones

Hiperpirexia

Aparato CardiovascularArritmias

Taquicardia

Bradicardia

Psicotropos, Anfetaminas, Abstinencia de Alcohol, Antihistamínicos, Antimuscarínicos, Cocaína, Alcanfor, Antidepresivos triciclicos.

Salicilatos, Atropina.

Digital, Quinidina, Antideprésivos Tricíclicos.

Anfetaminas, Simpaticomiméticos, Xantinas, Cocaína, Antidepresivos Triciclicos.

Beta Bloqueadores, Glucósidos Cardiacos, Quinidina.

Hipotensión

Hipertensión

Aparato Digestivo(nauseas, vómitos y diarrea)

Sialorrea

Disminución de Salivación

Aparato RespiratorioHipoventilación

Narcóticos, Fenotiacinas, Antihipertensivos, antidepresivos Tricíclicos.

Cocaína, Anfetaminas, Psicotropos.

Casi todas las sustancias tóxicas pueden dar lugar a estos signos y síntomas.

Insecticidas, órganos fosforados, setas.

Antimuscarínicos, antihistamínicos.

Sustancia Depresora del SNC

Hiperventilación

Olor Anormal del AlientoAlcoholAcetonaGaulteria

AjoAlmendras amargas

PeraOtros

Aparato OcularMidriasis

Salicilatos, cocaína, Nicotina, anhidrido carbónico.

Alcoholes, Fenoles, Hidrato de Cloral.Alcohol, Acetonas, Lacas.Salicilato de Metilo.Fosfóro y Arsénico.

CianuroHidrato de CloralTrementina, Alcanfor.

Antimuscarínicos, simpaticomiméticos, psicotropos, cocaína y Anfetaminas.

Miosis

Visión borrosa

Visión Coloreada

Escotomas

Congestión Ocular

Aparato AuditivoTinnitus

PielCianosis

Narcóticos, insecticidas, órganos fosforados, simpaticomiméticos.

Antimuscarínicos, Alcoholes.

Digitálicos, Quinina.

Quininas, salicilatos.

Marihuana.

Salicilatos, Estrectomicina, Cornezuelo del Centeno, Quininas.

Nitritos, Nitrobenceno, colorantes de Anilina.

Ictericia

Tinción o Coloración

Coloración Anormal de Encías

Alopecía

Coloración anormal de la orina

Verde OscuroAmarilla

Tetracloruro de Carbono, Benzol, Colorantes de Anilina, Cromatos, Fenotiacinas, Quinacrina.

Bismuto negro: Monóxido de Carbono y Cianuro, Sangre rosada: Metahemoglobinemia, Sangre parda: Atropina, Rubor facial.

Plomo, Bismuto, Arsénico.

Talio, Radio, Arsénico, Hipervitaminosis A

Fenol, Resorcinol.Acido Picrico

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

22

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN

• Emesis:

– Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina

– Dosis administrada 20-30 ml

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

• Emesis:

– Producen: vómito (100%), diarrea (39%) y sedación (20%)

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397

• Aprobado por la FDA en 1965

• En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones:

– No usar en personas con alteraciones de la conciencia 1

– No usar en ingestión de corrosivos o destilados del petróleo 1

– No usar si el paciente tiene una condición médica que puede ser exacerbada por el vómito (como bradicardia, diátesis hemorrágica, etc) 2

Emesis: Jarabe de ipeca

1 Federal Registrer Volume 50: Number 10. 19852 Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006

• La emesis es una medida de descontaminación dependiente del tiempo. A medida que aumenta el tiempo disminuye la posibilidad de evitar la absorción de sustancias (30 estudios) 1

Emesis: Jarabe de ipeca

1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

Emesis: Jarabe de ipeca

• Hay un riesgo de toxicidad seria de la víctima y no hay alternativas disponibles o efectivas para disminuir la absorción gastrointestinal (ej. Carbón)

• Cuando exista un retraso mayor de 1 hora antes de que el paciente llegue a un servicio de urgencias y sea administrado el medicamento en los primeros 30-90 minutos de la ingestión

• La administración del jarabe de ipeca no afectará adversamente el tratamiento definitivo en el hospital

Jarabe de Ipeca: aceptable relación beneficio/riesgo

1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005

• Emesis

• Lavado gástrico

• Carbón activado

• Catárticos

• Irrigación intestinal total

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

Lavado gástrico

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

LAVADO GÁSTRICO

SOLUCION SALINA 0,9%

SONDA DE FOUCHER 36-38

LAVADO GÁSTRICO

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

LIGERA ELEVACION PIES DE LA CAMILLA

AGUA O SSN10 CC/KG

PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO

GASTRICO

Lavado Gástrico

LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:

Se realizó el procedimiento a los 60 minutos de haber administrado el medicamento.

Ampicilina: No hubo diferencias significativas con el control 1

Salicilatos: El lavado redujo la absorción del medicamento en un 8% comparado con el control 2

1 Ann Emerg Med 1987; 16:838-8412 BJ 1988; 297:202

La cantidad de sustancias removidas por el lavado gástrico esaltamente variable y disminuye con el tiempo

No se ha confirmado el beneficio del lavado gástrico sólo aúnrealizado en la primera hora

Hay, sin embargo, algunos reportes de caso de efecto importante

La realización del lavado gástrico no está exento de riesgos

Los efectos clínicos no parecen verse modificados por esta técnicaClinical Toxicology (2007) 45; 136-143

Carbón activado

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

Carbón Activado

• Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorción

• Poco adsorbidas:

– Hierro– Litio– Otros metales– Alcoholes ¿?

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbón Activado

CONTRAINDICACIONES:

• Vía aérea no protegida• Hidrocarburos• Cáusticos• Perforación o hemorragia

gastrointestinal

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbón Activado

EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS ÚNICAS:

• Aspiración del carbón activado• Vómito• Constispación

No hay reportes de:• Obstrucción gastrointestinal• Ulceración rectal hemorrágica

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbón Activado

Dosis únicas recomendadas:

25-100 gr

Niños: 0,5-1gr/kg

Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41

Clinical Toxicology, 43:61-87,2005

Carbón Activado

Se ha evidenciado que administrar carbón activadoLuego de 2 horas de la intoxicación puede tener beneficio

En algunos casos:

Medicamentos de liberación lenta (ej: verapamilo)

Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268

CARBÓN ACTIVADO

• Dosis repetidas:– Carbamazepina– Fenobarbital– Teofilina– Salicilatos– Digitálicos– Talio

• Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbón activado reduce la absorción de un veneno si se administra en la primera hora de ingestión

• En ausencia de estudios clínicos bien diseñados que demuestren el beneficio del carbón activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad tóxica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora

Catárticos osmóticos

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

Catárticos Osmóticos

• Catárticos sacáridos: manitol

• Catárticos salinos : Citrato de magnesioHidróxido de magnesio

Sulfato de magnesioSulfato de sodio

DOSIS RECOMENDADAS:

• SULFATO DE MAGNESIO (Sal Epsom®)

– 25 - 30 gr.– 250 mg/Kg en niños

• MANITOL 20%:

– 1gr/kg (5cc/Kg)

• LECHE DE MAGNESIA:– 100 cc= 8,5 gr Hidróxido de Mg SNG – 2-10 ml en niños menores de 5 años– 10-20 ml en niños de 6 a 11 años– 20-40 ml en adultos

Catárticos Osmóticos

EFECTOS ADVERSOS:

• Náuseas y vómito• Hipotensión transitoria• Deshidratación• Hipernatremia (sales de sodio)• Hipermagnesemia (sales de magnesio)

Catárticos Osmóticos

J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

CONTRAINDICACIONES

• Ausencia de peristaltismo• Obstrucción o perforación intestinal• Trauma o cirugía abdominal reciente• Ingestión de corrosivos• Trastornos hidroelectrolíticos severos• Pacientes con falla renal o bloqueo cardíaco no debería recibir

sales de magnesio

Catárticos Osmóticos

J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253

NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA ADMINISTRACIÓN DE

CATÁRTICOS

Catárticos Osmóticos

Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos solos en el tratamiento del paciente

intoxicado

Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipación, no hay evidencia que una sola dosis de carbón activado

produzca contipación

En caso de usarse se recomienda una sola dosis

Irrigación intestinal total: Polietilenglicol (PEG)

IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11

MANEJO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS

DOSIFICACIÓN:

• Preferiblemente por sonda nasogástrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua

• Niños menores de 6 años: 500ml/h• Niños de 6-12 años: 1000 ml/h• Mayores de 12 años: 1500-2000 ml/h• Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que

se evidencie la presencia aún del tóxico en el tracto gastrointestinal

Irrigación Intestinal Total: PEG

EFECTOS ADVERSOS:

• Trastornos gastrointestinales

CONTRAINDICACIONES:

• Perforación u obstrucción intestinal• Hemorragia gastrointestinal significativa• Ileo• Compromiso de la vía aérea en paciente no intubado• Inestabilidad hemodinámica• Vómito intratable

Irrigación Intestinal Total: PEG

No debe ser usado de rutina

Puede interferir con el carbón activado

• Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigación intestinal total en:

– Pacientes con ingestiones de sustancias de liberación sostenidas o con cubierta entérica.

– Pacientes intoxicados con hierro

– Pacientes que ingieren sustancias ilícitas empacadas

Avances en la aplicación de las recomendaciones en descontaminación

Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60

Avances en la aplicación de las recomendaciones en descontaminación

Luke Larkin, et al. Trends in emergency department use of gastric lavage for poisoning events in the United States, 1993–2003 Trends in decontamination for

poisoning in the U.S. Clinical Toxicology. 2007; 45: 164-168

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

22

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO

EXCRECIÓN RENAL

• Diuresis forzada

• Diuresis alcalina

• Hemodiálisis

DIURESIS FORZADA

HIDRATAR AL PACIENTE

FUROSEMIDA: SÓLO PARA MANTENER DIURESIS

DIURESIS ALCALINA

Barbitúricos.

Salicilatos.

Tiene un pKa que permita ajustar el pH urinario (ácido débil).

HEMODIÁLISIS

• Intoxicación por Litio

• Intoxicación por metanol

• Salicilatos

IDENTIFICACION DEL TOXICO

Tóxico Antagonista Dosis

Morfina o derivados Naloxona 0,03 mg/kg IV

Benzodiazepinas Flumazenil 0,3 mg IV (máx.1 mg IV)

Organos fosforados PAM 25 a 50 mg/kg IV pasar en l5 a 20 min

Atropina 0,01 mg/kg IV o hasta atropinizar

Fenotiazinas Difenhidramina 1 a 5 mg/kg IV

Metahemoglobinemia Azul de metileno

1 a 2 mg/kg IV

Paracetamol N acetil cisteína

140 mg/kg oral dosis carga y luego 70 mg/kg oral c/4 h por 17 veces

¿CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACIÓN?

A. Eventos clínicos de aparición súbita

B. Convulsiones generalizadas de causa desconocida

C. Inconsciencia sin causa evidente

D. Historia clínica y examen físico que no concuerdan

E. Antecedentes de contacto previo con tóxicos

F. Cuadro clínico en un grupo laboral o familiar

…TENER EN CUENTA…

1. SUSTANCIA

…TENER EN CUENTA…

2. CANTIDAD

3. TIEMPO TRANSCURRIDO

4. TIPO DE PRESENTACIÓN

5. VIA DE ADMINISTRACIÓN

6. MANEJO INICIAL

EVALUACIÓN