Post on 12-Oct-2018
EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades respiratorias cons0tuyen la tercera causa de muerte en Chile, después de las
enfermedades vasculares y los tumores malignos.
La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte por enfermedades
infecciosas. Su letalidad es más marcada en edades extremas.
DEFINICIONES
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Infección del parénquima pulmonar adquirida fuera
de un establecimiento hospitalario o que se manifiesta durante las primeras 48 hrs. de
hospitalización.
Neumonía adquirida en el hospital (HAP) o Nosocomial: Infección del parénquima pulmonar, que
se produce desde las 48 hrs. del ingreso hospitalario y que está ausente en el momento de la
admisión.
Clasificación:
Precoz: < 4 días de hospitalización, gérmenes comunitarios.
Tardía: > 4 días, gérmenes nosocomiales. Mayor mortalidad comparada con la precoz.
Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud: Es la neumonía que se presenta en un paciente no
hospitalizado, pero con amplio contacto con cuidados médicos, se define por uno o más de los
siguientes:
! DIAGNÓSTICO! TRATAMIENTO! SEGUIMIENTO!Neumonía)Adquirida) en) la)Comunidad)
Especifico) Completo) Completo))
Neumonía)Nosocomial))
Sospecha) Inicial) Derivar))
1.-‐ Terapia intravenosa, cuidado de heridas o quimioterapia los úl0mos 30 días.
2.-‐ Residencia en un asilo de ancianos u otro centro de atención a largo plazo.
3.-‐ Hospitalización durante dos o más días, en los úl0mos 90 días.
4.-‐ Asistencia a Hemodiálisis dentro de los úl0mos 30 días.
Neumonia AspiraGva: Aspiración de secreciones provenientes de la naso u orofaringe, que alcanzan
las vías respiratorias. Las bacterias principalmente involucradas son Anaerobios y estreptococos.
Condiciones que predisponen a desarrollar Neumonía Aspira0va son:
Compromiso de conciencia: Alcoholismo, convulsiones, accidente cerebrovascular,
anestesia general
Mecanismos de disrupción de las barreras de defensa: Intubación endotraqueal,
Endoscopia Diges0va Alta, Broncoscopia, alteración del reflejo de la tos.
Disfagia: Desórdenes esofágicos
Enfermedades Neurológica: Esclerosis Múl0ples, Parkinson, Miastenia Gravis
NeumoniGs Química: Aspiración de sustancias tóxicas para la vía respiratorias baja.
Ej: Aspiración de ácido gástrico.
DIAGNÓSTICO
Neumonía Adquirida Comunidad:
1.-‐ Compromiso del estado general, tos con expectoración purulenta y dificultad
respiratoria de magnitud variable
2.-‐ La presencia de al menos uno de los siguientes síntomas y/o signos: fiebre, calofríos,
sudoración mialgias, temperatura >o= 38 °C.
3.-‐ Ausencia de otra explicación para la enfermedad respiratoria aguda.
4.-‐ Examen dsico compa0ble: Taquicardia, taquipnea (>20 resp/min) y fiebre.
Examen pulmonar: vibraciones vocales aumentadas, crepitaciones, broncofonía
(auscultación ní0da de la voz) y pectoriloquia áfona (transmisión de la voz cuchicheada).
Neumonía Adquirida en el Hospital:
Se u0lizan los criterios de CPIS (Clinical Pulmonary Infec0on Score), >6 puntos apoya el diagnós0co
(cada ítem 0ene un puntaje específico).
Criterio' 0' 1' 2'
Secreción'traqueal' Ausentes' No'purulentas' Abundante'o'
purulento'
Infiltrados'nuevos'en'
la'Radiografía'de'
Tórax'
No' Difuso' Localizado'
Temperatura' 36,5'–'38,4' 38,5'–'38,9' <36'o'>39'
Leucocitos' 4.000'a'11.000' <4.000'o'>11.000' <'4.000'o'>'11.000'
más'bandas'>'50'%'
o'>'500'
PAFI'(presión'arterial'
de'O2/'Fracción'
Inspirada'de'O2)'
>240'o'Síndrome'de'
Distrés'Respiratorio'
Agudo'
' <'240'
Microbiología' Negativa' Número'bajo'de'
rcto.'de'colonias'
Número'alto'de'
rcto.'de'colonias'
ETIOLOGÍA
Neumonía Adquirida Comunidad
Los microorganismos MÁS frecuentes, según estudios microbiológicos nacionales son: (en orden de
prevalencia): Streptococcus pneumoniae, virus respiratorios (en conjunto), C. pneumoniae, L.
pneumophila, bacilos gram nega0vos, S. aureus, H. influenzae.
E0ología por grupos:
Ancianos à > frecuencia de H influenzae.
EPOC à > H influenzae y M catarrhalis, Neumonías neumocócicas bacterémicas.
Diabetes à > Neumonía neumocócica bacterémica.
Bronquiectasias à Pseudomonas aeruginosa
Neumonía Adquirida en el Hospital
Bacilos Gram (-‐): Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
Bacilos Gram (+): Staphylococcus aureus
ESTUDIO
RadiograQa de Tórax: Nos ayuda a confirmar el diagnós0co clínico y evaluar diagnós0cos
diferenciales, ver localización, extensión y complicaciones.
La resolución completa de las alteraciones radiológicas ocurre en el 50% a las 2 semanas y
en el 73% a las 6 semanas de evolución. Revisar resumen Patrones de enfermedad
pulmonar Radiología Glocalmed.
HemoculGvos: Son posi0vos en el 2-‐3% de los pacientes ambulatorios y en el 10-‐20% de los
pacientes hospitalizados
Tinción Gram de expectoración: Se considera una muestra adecuada: <10 células
epiteliales y > 25 leucocitos por campo.
CulGvo de expectoración: Limitaciones: Incapacidad de obtener muestras adecuadas en un
1/3 de los enfermos, reducción del rendimiento por uso previo de an0bió0cos,
contaminación con la cavidad oral.
AnGcuerpos séricos (clases igG e igM): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
(patógenos ampios).
AnUgeno urinarios: Streptococcu pneumoniae, Legionella pneumophila.
Técnicas de biología molecular: Reacción en cadena de la polimerasa en 0empo real. Sus
ventajas son: mayor rapidez y sensibilidad, permite iden0ficar resistencia a
an0microbianos, evalúa múl0ples microorganismos en forma simultánea, mejor
rendimiento en pacientes con uso previo de an0bió0cos, detecta microorganismos que no
pueden ser cul0vados. Tiene un alto costo.
Detección de virus respiratorios: Indicado en períodos epidémicos de otoño-‐invierno
Baciloscopías de expectoración: Se indica frente a pacientes con tos persistente, factores
de riesgo epidemiológicos, baja de peso, infiltrados pulmonares en lóbulos superiores,.
Revisar resumen TBC. Enfermedades Respiratorias Glocalmed.
DIAGNÓSTIOS DIFERENCIALES
Insuficiencia cardiaca conges0va, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, Tuberculosis pulmonar,
Vasculi0s, enfermedades pulmonares inters0ciales, atelectasia pulmonar, Tromboembolismo
Pulmonar, Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica, neumonía eosinodlica.
Diagnós0co Diferencial en estudio imagenológico: Condensación en TAC Tórax: Neumonía,
Neumonía Criptogénica Organizada, Linfoma Pulmonar, Cáncer Broquioloalveolar.
COMPLICACIONES AGUDAS
Derrame paraneumónico, empiema pleural, abscesos, dstulas broncopleurales, Síndrome Distrés
Respiratorio.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Bronquiectasias, Fibrosis pulmonar.
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnós0co de Neumonía Adquirida en la Comunidad, es de suma
importancia evaluar la gravedad del paciente, ya que esto nos permite predecir la evolución, decidir
el tratamiento y el lugar donde lo recibirá. Para ello se ha establecido diversos factores de riesgo y
scores clínicos que acompañados del juicio clínico ayudan a tomar una decisión.
Factores de Riesgo:
1.-‐ Edad: > 65 años.
2.-‐ Enfermedades Preexistentes: Cardiopama coronaria, insuficiencia cardiaca conges0va,
enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad
cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepá0ca
crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia ac0va, inmunodeficiencia primaria o
adquirida.
3.-‐ Presencia de comorbilidad descompensada: Insuficiencia cardiaca, hiperglicemia, etc.
4.-‐ Estado mental alterado: confusión, somnolencia, sopor, coma.
5.-‐ Frecuencia cardiaca: > 120 la0dos/minuto.
6.-‐ Hipotensión arterial: < 90/60 mmHg
7.-‐ Frecuencia respiratoria: ≥ 20 resp/min.
8.-‐ Hipoxemia: Saturación de 02 <90% FIO2 ambiental.
9.-‐ Radiograda de tórax: Neumonía mul0lobar o bilateral, presencia de cavitación, derrame
pleural.
10.-‐ Problemas sociales y de adherencia al tratamiento
SCORE DE GRAVEDAD
Sociedad Británica de Tórax (CURB-‐65): Validado en población chilena.
Riesgo' N°'de'factores'de'riesgo' Lugar'de'tratamiento' Letalidad''Bajo' 0' Ambulatorio' <'1'–'2%'Intermedio' 1' Ambulatorio' u'
Hospitalizado'en'sala'de'cuidados' generales,'según'criterio'clínico.'
5'–'15%'
Alto' 2'o'más' Hospitalizar' 20'–'50%'
!!
0!criterio!!!!!!!!Mortalidad!cercana!al!1%,!112!criterios!!!Mortalidad!8%!2"criterios"" "! "Corresponde"a"una"Neumonía"Grave,"hosptalizar."314!criterios!!!Mortalidad!34%!
CRITERIOS!1 Compromiso!de!
conciencia!1 BUN!>!20!mg/dl!1 FR!>!30/min!1 PAS!<!90!mmHg!o!PAD!<!
60!mm!Hg!1 >=!65!años.!
Sociedad Americana de Tórax !!
1! criterio! mayor! o! 3!criterios! menores!!! NAC!Grave,! con! indicación! de!ingreso!a!UCI.!
CRITERIOS!MAYORES!B Necesidad!de!ventilación!mecánica!!B Shock!séptico!
CRITERIOS!MENORES!B Presión!sistólica!menor!de!90!mmHg!B Frecuencia!Respiratoria!!!!>!!o!=!30!resp/min!B Hipotermia!(Temp!<!36!°C)!!B PAFI:!PaO2/FiO2!≤!250!B Compromiso!radiográfico!multilobar!B Nitrógeno!Ureico!sérico!>!20!mg/dL!B Leucopenia!(leucocitos!<!4.000!cel/mm3)!y!
trombocitopenia!(recuento!de!plaquetas!menor!de!100.000/mm3)!
TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado reduce la mortalidad, intensidad, duración de la sintoma-‐ tología y
complicaciones. Su inicio debe ser precoz y debe ser re-‐evaluado a las 48 hrs.
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonia Adquirida en el Hospital:
Para elegir el tratamiento adecuado es esencial conocer la epidemiología local y evaluar si la HAP es
precoz (sospechar microorganismo de la comunidad) o tardía (sospechar microorganismos
resistentes).
Precoz: Cefalosporina 3° generación (Cesriaxona) + Quinolona (Levofloxacino)
Tardía: Escoger uno de los siguientes 4 grupos + Vancomicina o Linezolid.
1. Cefalosporina con ac0vidad an0pseudomónica (Cesazidima, Cefepima)
2. Betalactámico más inhibidor de betalactamasas (Piperacilina/Tazobactam)
3. Quinolona con ac0vidad an0pseudomónica (Ciprofloxacino Levofloxacino)
4. Carbapenémicos con ac0vidad an0pseudomónica (Meropenem, Imipenem)
Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud: Reportes han demostrado que la e0ología de estos
pacientes es similar a la neumonía adquirida en la comunidad, por ello el enfoque terapéu0co no
difiere de ella.
NAC AspiraGva
Cesriaxona 2 gr/d + Clindamicina 600mg c/8hrs
SEGUIMIENTO:
En los casos de falta de respuesta a las 72 horas de uo, sospechar:
Otro diagnós0co, tratamiento ATB inadecuado, presencia de patógenos resistentes no cubiertos por
el esquema Inicial, complicaciones de la neumonía. Se debe determinar una nueva conducta.
CONCEPTOS CLAVES:
El diagnós0co es clínico y radiológico
El patógeno más frecuentes en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es:
Streptococcus pneumoniae.
Los patógenos más frecuentes en la Neumonia Nososcominal son: Bacilos Gram nega0vos
(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni) y Bacilos
Gram posi0vos (Staphylococcus aureus)
Para un Tratamiento adecuado se debe efectuar una correcta clasificación de la Neumonía
(adquirida en la comunidad, en el hospital, aspira0va)
Para el tratamiento de la NAC, evaluar edad, comorbilidades y score de gravedad.
Se debe sospechar Pseudomona en: Paciente colonizados o con daño pulmonar estructural,
bronquiectasias, fibrosis quís0ca, tratamiento crónico con co0coides, hospitalización
reciente, uso de an0bió0cos de amplio espectro por > 7d.
PREGUNTA EJEMPLO
Paciente de 67 años, con antecedentes de Hipertensión Arterial consulta por compromiso del estado
general, asociado a tos con expectoración mucupurulenta. Al examen dsico orientada temporo-‐
espacialmente, T:38,3, FC: 89 x min, Presión arterial 120/70 mmHg, Frecuencia respiratoria: 15 resp/
min. Saturación de 02: 95% ambiental. Al examen pulmonar destaca: vibraciones vocales
aumentadas, crepitaciones en base derecha. Radiograda de tórax: condensación en lóbulo inferior
derecho. ¿Cuál es el tratamiento y donde debe realizarse?
a) Amoxicilina 1 gr c/8 hrs x 7 días, en forma ambulatoria
b) Claritromicina 500 mg cada 12 horas x 7 días, en forma ambulatoria
c) Amoxicilina-‐Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas x 7 días, en forma ambulatoria
d) Cesriaxona 2 g/día x 10 días, hospitalizado
e) Cesriaxona 2 g/día más Levofloxacino 750 mg/día, en Unidad de cuidados intensivos.
Respuesta Correcta: C)
Paciente de 67 años, con antecedentes de insuficiencia cardíaca, Enfermedad Pulmonar Obstruc0va
Crónica, Bronquiectasias. Es llevado por familiares por compromiso del estado general, tos con
expectoración mucupurulenta. Al examen dsico confuso, T:35,8, Frecuencia cardiaca: 110 la0dos/
minuto, Presión arterial: 84/53 mmHg, Frecuencia respiratoria: 32 resp/min, Saturación de 02 88%
ambiental. Al examen pulmonar: crepitaciones en base izquierda. Rx de tórax compa0ble con
neumonía en base izquierda. ¿Cuál es el tratamiento y donde debe realizarse?
a) Amoxicilina 1 gr c/8 hrs x 7 días, en forma ambulatoria
b) Claritromicina 500 mg cada 12 horas x 7 días, en forma ambulatoria
c) Amoxicilina-‐Ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas x 7 días, en forma ambulatoria
d) Cesriaxona 2 g/día x 10 días, hospitalizado
e) Cefepime 2 gr c/8hrs. más Levofloxacino 750 mg/día, en Unidad de Cuidados intensivos.
Respuesta Correcta: E)
BIBLIOGRAFÍA
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