Ventilacion Mecanica Controlada y Asistida-controlada

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  • 82 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (II)

    MODALIDADES DE VENTILACIN

    Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

    Ventilacin mecnica controlada y asistida-controladaC.M. Reina Ferragut

    Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa.

    La ventilacin mecnica controlada (VMC) es un modode ventilacin en la que el respirador suministra al pa-ciente el volumen o presin programados sin que el pa-ciente intervenga de forma activa. La VMC est indicadaen los pacientes con alteracin neurolgica importante,sedacin profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra-ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti-lacin, disminuyendo el gasto energtico y reduciendo elriesgo de hiperventilacin e hipoventilacin. En la ventila-cin asistida controlada el respirador acta proporcionan-do al paciente el nmero de respiraciones programadas, yadems le permite solicitar nuevas respiraciones si haceun esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor dedisparo. El respirador es quien efecta todas las respira-ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).La ventilacin asistida-controlada est indicada en pacien-tes sin sedacin profunda que tienen capacidad para ini-ciar la respiracin, pero que no pueden mantener una res-piracin espontnea.

    Palabras clave:Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin controlada.

    Ventilacin asistida-controlada. Ventilacin por volumen.Ventilacin por presin.

    CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODESOF MECHANICAL VENTILATION

    Control ventilation is a mode of ventilation in which therespirator delivers the preset volume or pressure regard-less of the patients own inspiratory efforts. It is indicatedin patients with severe neurological alterations, deep se-

    dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,breathing is performed by the respirator, diminishing en-ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy-perventilation. In the assist-control ventilation mode therespirator delivers the preset number of breaths and thepatient may also obtain further breaths by making a suffi-cient respiratory effort to open the triggering sensor. Allrespiration (preset and patient initiated) is performed bythe respirator. Assist-control ventilation is indicated inpatients without deep sedation who are able to initiate res-piration but who cannot maintain spontaneous respira-tion.

    Key words:Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-

    sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti-lation.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)Consiste en la ventilacin mecnica en la que el respi-

    rador suministra al nio la ventilacin programada, sinque el paciente intervenga de forma activa en el proce-so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.

    Indicaciones1-5Las indicaciones de utilizacin de la VMC son los pa-

    cientes con alteracin neurolgica (coma), sedacin pro-funda, inestabilidad hemodinmica importante o insufi-ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso

    Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut.Hospital Son Dureta.Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

    Recibido en marzo de 2003.Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 83

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    que el nio se encuentre en situacin de sedacin pro-funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des-piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan-to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debepasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila-cin mandatoria intermitente). En funcin de la aplica-cin o no de presin positiva telespiratoria (PEEP), se de-nomina ventilacin con presin positiva intermitente encaso de no utilizacin de PEEP, o ventilacin con presinpositiva continua en caso de utilizarla.

    Ventajas1-31. El respirador asegura toda la ventilacin eliminan-

    do el gasto energtico utilizado en la respiracin, lo cualpermite al paciente utilizar la energa en la recuperacinde otros procesos.

    2. Asegura una ventilacin regular con menor riesgode hiperventilacin e hipoventilacin que las modalida-des espontneas.

    Inconvenientes1-31. No permite las respiraciones espontneas del pa-

    ciente.2. Produce repercusin hemodinmica, ya que aumen-

    ta la presin intratorcica media (sobre todo cuando seutilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re-torno venoso y secundariamente el gasto cardaco.

    3. Requiere sedacin profunda y en muchas ocasionesrelajacin. Si no existe una adecuada sedacin, aumentael riesgo de volubarotrauma.

    4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro-ducir atrofia muscular con disminucin de la capacidadde esfuerzo respiratorio del paciente.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADAPOR VOLUMEN1-3

    Es la modalidad de VMC en la que se programa un vo-lumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presinalcanzada es variable, aunque limitada. Slo est disponi-ble en los respiradores convencionales (volumtricos).

    IndicacionesSe utiliza con ms frecuencia en el nio mayor.

    Ventajas e inconvenientes1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante,

    con lo que disminuye el riesgo de hipoventilacin o hi-perventilacin.

    2. Por la variabilidad de presin tiene el inconvenien-te de aumentar el riesgo de barotrauma.

    Programacin inicial1-31. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que

    programar el volumen minuto en vez del VC).

    2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar, 15-20 resp./min.

    3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del ciclo; lactan-te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.

    4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10% del ciclo.5. Relacin I/E: 1/2-1/3.6. Flujo: aunque la onda de flujo tpica es la onda cua-

    drada (flujo constante), tambin se utilizan ondas de flujodecelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado-res es posible programar la velocidad de flujo o pendien-te de rampa y en otros el aparato la calcula de formaautomtica segn la FR y la relacin I/E programada. Fr-mula del flujo: (volumen controlado 60 s)/Ti - pausa.

    7. Sensibilidad: anulada.8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la enfermedad

    del paciente.9. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): 10-20% por

    encima de la administrada cuando el paciente respirabade forma espontnea. Puede ser preferible comenzar conFiO2 inicial de uno y disminuirla segn las necesidades.

    10. Alarma de presin: 35-40 cmH2O.11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.

    Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-trolada por presin.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADAPOR PRESIN1-3

    Modalidad de ventilacin en la que se programa el picode presin que debe alcanzar el respirador en cada ins-piracin. El VC no es fijo, sino que vara en funcin delos cambios en la complianza y resistencias pulmonares.

    Indicaciones1. Esta modalidad es ms utilizada en recin nacidos y

    lactantes pequeos.2. Tambin se utiliza con frecuencia en los pacientes

    con enfermedad pulmonar grave.

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    Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilacin me-cnica controlada por volumen y controladapor presin.

    V

    Pausa

    Volumen

    Curvas de volumen-tiempo

    Presin

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    Ventajas e inconvenientes1. Disminuye el riesgo de barotrauma.2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilacin y de vo-

    lutrauma.

    Programacin inicial1-31. Pico de presin: prematuros, 12-20 cmH2O; lactan-

    tes, 20-25 cmH2O, y nio, 25-30 cmH2O.2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30

    resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20resp./min.

    3. Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35 % del ciclo):lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.

    4. Relacin I/E: 1:2-1:3.5. Flujo: onda desacelerada.6. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la patologa del

    paciente.7. FiO2: segn enfermedad.8. Sensibilidad: anulada.9. Alarma de presin: 35-40 cmH2O (menor en re-

    cin nacidos).10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.

    Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-trolada por presin.

    MODIFICACIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIAEN VENTILACIN MECNICA CONTROLADA

    La modificacin de los parmetros respiratorios se rea-lizar de acuerdo con la auscultacin pulmonar, pulsioxi-metra, capnografa y gasometra. Las recomendacionesgenerales de modificacin son:

    1. Hiperventilacin (presin parcial arterial de anh-drido carbnico [PaCO2] baja): disminuir el volumen mi-nuto.

    a) Ventilacin por volumen: disminuir el VC y/o la FR.b) Ventilacin por presin: disminuir la presin pico

    y/o la FR.

    2. Hipoventilacin (PaCO2 elevada): aumentar el volu-men minuto.

    a) Ventilacin por volumen: FR y/o el VC.b) Ventilacin por presin: aumentar la FR y/o el pico

    de presin.

    3. Hiperoxia (PaO2 elevada):

    a) Disminuir la FiO2.b) Disminuir la PEEP.c) Disminuir el VC (ventilacin por volumen) o pico

    de presin (ventilacin por presin).

    4. Hipoxemia (PaO2 baja) de causa pulmonar.

    a) Aumentar la FiO2.b) Aumentar la PEEP.c) Aumentar el Ti.d) Aumentar el VC (ventilacin por volumen) o pico

    de presin (ventilacin por presin).

    VENTILACIN ASISTIDA-CONTROLADA1-5Se caracteriza por ser la ventilacin en la que es respi-

    rador acta de forma fija, proporcionando el VC o pre-sin segn el respirador utilizado, pero permitiendo alpaciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciandonuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las gr-ficas de presin-tiempo todas las curvas son iguales, ob-servando muesca negativa nicamente antes de cada ci-clo del respirador que inicia el nio (mecanismo deasistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no ten-ga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, admi-nistrando la VMC que previamente se ha programado.Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respi-rador o por el paciente, pero realizado siempre por el res-pirador, con un volumen o presin fijos segn el tipo deventilacin utilizada.

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    Figura 2. Curva de presin-tiempo en ventilacin mec-nica controlada por volumen y controlada porpresin.

    P

    Presin

    Curvas de presin-tiempo

    Volumen

    Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilacin mecni-ca controlada por volumen y controlada porpresin.

    F

    Pausainspiratoria

    Curvas de flujo-tiempo

    Presin Volumen

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 85

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    Indicaciones1. Pacientes sin sedacin profunda y no relajados, con

    capacidad para iniciar respiraciones espontneas, peroque no pueden mantener completamente la respiracinde forma espontnea.

    2. Se utilizar modalidad asistida por presin o volu-men segn las mismas indicaciones que en la VMC.

    Ventajas1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiracin.2. Sincroniza la ventilacin con el esfuerzo respiratorio

    del paciente.3. Disminuye la necesidad de sedacin.4. Previene la atrofia muscular.

    Inconvenientes1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecua-

    da, puede producirse asincrona paciente-respirador au-mentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el con-sumo de energa del paciente.

    2. Riesgo de hiperventilacin.3. Riesgo de atrapamiento areo.4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nue-

    vo ciclo, por lo que no puede saberse si el nio tendrfuerza suficiente para respirar de forma espontnea.

    Programacin1-31. Para programar el respirador, se utilizarn los mis-

    mos parmetros que en la VMC, segn sea de presin ovolumen, excepto que se activar la sensibilidad de dis-paro. En caso de que el paciente quede en apnea o rea-lice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar elrespirador, ste actuar en VMC, por lo que es precisoasegurar unos parmetros suficientes que eviten la hipo-ventilacin.

    2. Sensibilidad. Se colocar una sensibilidad que per-mita que el paciente active las respiraciones sin dema-siado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensi-bilidad de disparo (trigger) a programar puede ser depresin (1 a 2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min). Nuncadebe aumentarse el disparo o trigger para hacer que elpaciente aumente su esfuerzo respiratorio.

    BIBLIOGRAFA

    1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamara E, Lpez-Herce Cid J.Ventilacin Mecnica. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, edi-tores. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publi-med, 2001; p. 620-43.

    2. Ruza F, Gonzlez Garrido M. Modalidades de ventilacin artifi-cial en el nio. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi-vos Peditricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.

    3. Chatburn RL. Ventilacin asistida. En: Blumer JL, editor. GuaPrctica de Cuidados Intensivos en Pediatra. Madrid Mosby,1993; p. 943-55.

    4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens CareMed 1994;20:150-62.

    5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens CareMed 1994;20:64-79.

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    Figura 4. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-da-controlada por volumen.

    P

    Ventilacin asistida-controlada por volumen

    Disparada por el paciente

    Figura 5. Curva de presin-tiempo en ventilacin asisti-da-controlada por presin.

    P

    Ventilacin asistida-controlada por presin

    Disparada por el paciente

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    86 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

    La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) es la mo-dalidad de ventilacin mecnica (VM) que permite realizarrespiraciones espontneas durante la fase espiratoria delas respiraciones mandatorias del respirador. En funcinde la sincronizacin o no de las respiraciones mandatoriascon los esfuerzos del paciente se distinguen dos tipos: nosincronizada y sincronizada (VMIS) y, segn la programa-cin, VMIS por volumen y VMIS por presin. Las ventajasfundamentales de la VMIS es que el respirador aseguraunas ventilaciones controladas y entre ellas permite respi-rar de manera espontnea al paciente, facilitndose de estaforma la retirada progresiva de la VM. Disminuye el ries-go de barotrauma, produce menor compromiso hemodi-nmico que la ventilacin controlada, disminuye la atrofiade la musculatura respiratoria, reduce la necesidad de se-dacin y relajacin, y permite asociarse con presin de so-porte.

    Palabras clave:Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin mandatoria in-

    termitente. Sincronizacin. Presin de soporte.

    INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION

    Intermittent mandatory ventilation (IMV) is a mode ofventilation that allows the patient to make spontaneousbreaths during the expiratory phase of mandatory venti-lator breaths. There are two types of IMV according towhether respirator breaths are synchronized with the pa-tients respiratory efforts: Non-synchronized IMV andsynchronized IMV (SIMV), and according to whetherSIMV is volume- or pressure programmed. The main ad-vantage of SIMV is that the respirator delivers the presetventilator pressure and rate while allowing the patientto breath spontaneously, thus facilitating progressiveweaning from mechanical ventilation. It diminishes therisk of barotrauma, produces less hemodynamic com-promise than control ventilation, reduces atrophy of res-piratory muscles and the need for sedation and musclerelaxation and can be associated with pressure supportventilation.

    Key words:Mechanical ventilation. Children. Intermittent mandato-

    ry ventilation. Synchronization. Pressure support.

    CONCEPTOS GENERALESLa ventilacin mandatoria intermitente (VMI) descrita

    por Kirby en 1971 se define como aquella modalidad deventilacin mecnica (VM) que permite realizar respira-ciones espontneas durante la fase espiratoria de las res-piraciones mandatorias (obligatorias) del respirador. Suuso se generaliz a partir de los aos 1970, inicialmentecomo un mtodo de desconexin de la VM y posterior-mente como una alternativa a la ventilacin asistida-con-trolada.

    En este tipo de ventilacin se considera ciclo respirato-rio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones man-datorias, y su clculo se realiza dividiendo 60 entre elnmero de respiraciones mandatorias. A su vez, en el ci-clo respiratorio debe considerarse el perodo respiratorioy el perodo espontneo. El perodo respiratorio com-prende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respira-cin controlada que es prefijada por el mdico en algu-nos respiradores. Este perodo se calcula dividiendo60 entre el nmero de respiraciones controladas. El pe-rodo espontneo es la diferencia entre el ciclo respirato-rio y el perodo respiratorio (fig. 1).

    Dependiendo de la frecuencia respiratoria (FR) pauta-da, el soporte respiratorio del paciente en VMI/VMIS pue-de ser muy variable. El soporte es total cuando todas lasrespiraciones son mandatorias y parcial cuando parte o lamayora de las respiraciones son espontneas. A su vez,estas respiraciones pueden o no ser soportadas con pre-sin. En el primer caso se denomina VMIS con presinsoporte.

    VMI Y VMIS1-6En la respiracin mandatoria intermitente se distinguen

    dos tipos, en funcin de la sincronizacin o no de las res-piraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente.

    Ventilacin mandatoria intermitente M.E. Valern Lemaur, J.M. Lpez lvarez, R. Gonzlez Jorge y J.L. Manzano Alonso

    Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Espaa.

    Correspondencia: Dra. M.E. Valern Lemaur.Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil.La Cuesta-Taco. 38320 La Laguna. Tenerife. Espaa.

    Recibido en marzo de 2003.Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 87

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar res-piraciones espontneas en cualquier momento del ciclo yel respirador acta de forma controlada ciclando cuando lecorresponde sin sincronizarse con el paciente. Esta moda-lidad ha sido prcticamente abandonada en la actualidad.

    2. Sincronizada (VMIS). La administracin de respira-ciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspirato-rios del paciente (sincronizacin).

    En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiracionescontroladas o mandatorias pueden ser reguladas por vo-lumen o por presin (fig. 2).

    TIPOS DE SISTEMAS DE VMIExisten dos sistemas de VMI: VMI con flujo continuo y

    VMIS con sensibilidad a la presin o al flujo.

    1. VMI con flujo continuo. En este modo ventilatorio elrespirador proporciona un flujo continuo elevado duran-te todo el ciclo respiratorio, y ello permite que la respira-cin espontnea del paciente pueda realizarse en cual-quier momento sin tener que abrir ninguna vlvula ademanda (fig. 3). Se utiliza especialmente en los recinnacidos, ya que no ofrece ninguna resistencia a la respi-racin espontnea del paciente. En este caso la respira-cin controlada es siempre por presin y puede ser sin-cronizada o no sincronizada.

    2. VMIS con flujo discontinuo. En el sistema VMIS existeuna vlvula a demanda que es accionada por el pacientey se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable.Su efectividad depende de la sensibilidad de la vlvula alesfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas que flu-

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    Ventana dedisparo

    PerodoVMIS

    Ciclo VMIS

    VMIS

    Presin

    Tiempo

    VMI

    Perodo

    VMI

    Tiempo

    Ciclo VMIS

    Perodoespontneo

    Figura 1. Ventilacin man-datoria intermitente (VMI) ysincronizada (VMIS): En lamodalidad VMI la frecuenciamandatoria del respirador pue-de superponerse a la respiracinespontnea del paciente. En lamodalidad VMIS, si el pacienteinicia una respiracin durantela ventana de sensibilidad, elrespirador le proporcionaruna respiracin mandatoria ydespus de sta se realizar larespiracin espontnea.

    Figura 2. Curvas de flujo ventilacin mandatoria intermi-tente (VMI) regulada por presin e VMI reguladapor volumen. En ventilacin mandatoria in-termitente sincronizada (VMIS) por presin(VMIS-P) el flujo es desacelerante, mientras queen la VMIS por volumen (VMIS-V) el flujo es cons-tante, pudiendo aadirse pausa inspiratoria.

    Flujo

    Presin Volumen

    Tiempo

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    88 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    ye a travs de ella. La apertura de esta vlvula puede serpor un descenso de presin (sensado por presin) o porun cambio de flujo (sensado por flujo) (fig. 4).

    a) VMIS sensada por presin. Utiliza una vlvula pro-porcional que se abre en funcin de un gradiente de pre-sin entre el circuito (como resultado del esfuerzo inspi-ratorio) y un nivel de presin pautado. Este gradiente es lavariable ms usada para el control de flujo y de presin.

    b) VMIS sensada por flujo. La vlvula se abre cuando ladiferencia entre el flujo administrado por el respirador (ins-piratorio) y el flujo que llega a la vlvula espiratoria es igualo superior al flujo programado en el mando de sensibilidad.

    REGMENES VENTILATORIOS CON VMI-VMIS1-61. VMIS regulada por volumen. El objetivo de este r-

    gimen ventilatorio es administrar respiraciones mandato-rias a una FR determinada y un volumen corriente o tidal(VC) preseleccionado, independientemente de los cam-bios en la resistencia/complianza (fig. 5).

    2. VMIS regulada por presin. Esta modalidad propor-ciona respiraciones mandatorias a un nivel de presinprefijada y constante durante toda la inspiracin. En estecaso, el flujo es desacelerado. Tambin permite aadirpresin de soporte al paciente en sus respiraciones es-pontneas. Este mtodo tiene las ventajas de evitar pre-siones pico excesivamente altas en las vas respiratoriasy de mantener una misma presin inspiratoria cuandoexisten fugas del tubo endotraqueal (fig. 6).

    PARMETROS A FIJAR EN EL RESPIRADOR1-61. Concentracin de oxgeno (fraccin inspiratoria

    de oxgeno [FiO2]). Entre el 5 y el 10% por encima de laadministrada cuando el paciente respiraba de forma es-pontnea. Puede ser preferible comenzar con FiO2 inicialde uno y disminuirla segn las necesidades del paciente.

    2. VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalida-des volumtricas.

    3. Presin inspiratoria mxima en respiradores regula-dos por presin. En prematuros debe comenzarse por10-12 cmH2O y en el resto de pacientes por 16-20 cmH2O. Irascendiendo de 2 en 2 cmH2O en ambos casos, hasta com-probar adecuada expansin y entrada de aire en el trax.

    4. FR: neonatos/lactantes, 30-40 resp./min; nios,15-30 resp./min. Posteriormente se modificar segn lasnecesidades del paciente.

    5. Presin positiva telespiratoria (PEEP): 2-5 cmH2O.6. Tiempo inspiratorio (Ti) o relacin inspiracin/es-

    piracin (I/E): Se fija de forma diferente segn el respira-dor utilizado:

    a) En porcentaje de tiempo del perodo respiratorio enrespiradores de flujo no continuo.

    Modalidades volumtricas: Ti, 25%; tiempo de pausainspiratoria: 10%.

    Modalidades de presin: Ti, 33%.b) En tiempo inspiratorio en milisegundos.c) En relacin I/E: 1/2.

    00

    Figura 3. Ventilacin mandatoria intermitente de flujocontinuo. Cuando se produce el cierre mecni-co de la vlvula espiratoria, el flujo de gas se di-rige slo al paciente.

    Cierre mecnicode la vlvularespiratoria

    Respirador deflujo continuo

    Paciente

    Vlvulaunidireccional

    Vlvula de demandade flujo

    Reservoriopresurizado

    Respirador VMIS

    PEEP y vlvulaespiratoria

    Paciente

    Humidificador

    Figura 4. Ventilacin manda-toria intermitente sincronizada(VMIS). Una vlvula de deman-da de flujo permite la respira-cin espontnea en la mayorade los respiradores actuales. Elflujo slo se administra durantela inspiracin.

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    SECIP. Modalidades de ventilacin

    7. Tiempo de rampa: tiempo en que se alcanza lapresin inspiratoria programada (se programa en algunosrespiradores en la VMIS por presin). En otros respirado-res, como en los neonatales de flujo continuo, este tiem-po se puede programar con el mando de flujo.

    8. Presin soporte (nivel sobre PEEP): es la presin conla que se soporta las respiraciones espontneas del paciente.

    9. Lmite superior de presin (en respiradores regula-dos por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmH2O por en-cima del pico de presin inspiratoria.

    00

    Tiempo

    VMIS-V

    Respiracinespontnea

    Respiracin espontnea

    Respiracinmandatoria

    Respiracin mandatoria

    Presin

    Flujo

    Tiempo

    Figura 5. Ventilacin manda-toria intermitente sincronizadaregulada por volumen (VMIS-V).Curvas de presin y flujo duran-te la respiracin mandatoriasincronizada y regulada por vo-lumen.

    Tiempo

    VMIS-P

    Respiracinespontnea

    Respiracin espontnea

    Respiracinmandatoria

    Respiracin mandatoria

    Presin

    Flujo

    Tiempo

    Figura 6. Ventilacin manda-toria intermitente sincronizadapor presin (VMIS-P). Curvas depresin y flujo durante la respi-racin mandatoria sincroniza-da y regulada por presin.

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    90 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    10. Lmite superior e inferior de alarma de volumenminuto: 20 % por encima y 20 % por debajo, respectiva-mente, del volumen minuto pautado.

    11. Sensibilidad: por presin: 1,5 a 2 cmH2O; porflujo, 1-3 l/m.

    INDICACIONESComo se ha mencionado anteriormente con la

    VMI/VMIS el soporte ventilatorio puede ser:

    1. Total: cuando todas las respiraciones son manda-torias.

    2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontneas,asociadas a las respiraciones mandatorias. Este es el quese utiliza durante la pauta de retirada de la VM, ya que laVMIS permite asegurar un nivel mnimo de ventilacin,realizando el paciente un trabajo respiratorio variable se-gn su propia demanda y capacidad. Por ello, se utiliza enpacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insu-ficiente, o que necesitan algunas respiraciones con los VC,tiempo respiratorio y relacin I/E programados.

    APLICACIONES SEGN LAS CONDICIONES CLNICAS

    Insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonarobstructiva

    Estos pacientes presentan fatiga de la musculatura res-piratoria, que puede producir una disminucin del VCcon el consiguiente descenso del volumen minuto, unincremento de la relacin Vd/VC (espacio muerto) y re-tencin de dixido de carbono (CO2) durante la desco-nexin de la VM. Si en estos pacientes se utiliza una VMISse deber vigilar el desarrollo de fatiga muscular y au-mentar la FR si fuese necesario.

    Hipovolemia, fallo cardaco o vasodilatacin marcadaEn estos pacientes, la VMIS puede ser una buena alter-

    nativa teraputica, ya que la instauracin de una ventila-cin controlada puede producir un descenso del gastocardaco por disminucin de la precarga secundaria al au-mento de la presin intratorcica8.

    Alteraciones de la funcin miocrdica7El efecto hemodinmico de la VMI puede ser tanto fa-

    vorable como desfavorable. En pacientes postoperadosde ciruga cardaca con presiones telediastlicas de ven-trculo izquierdo mayores de 16 mmHg o fracciones deeyeccin inferiores a 0,6. La instauracin de VMIS puedeproducir un descenso del gasto cardaco debido al au-mento simultneo de la precarga y poscarga del ventrcu-lo izquierdo. Este descenso del gasto cardaco asociado ala VMIS podra evitarse con un nivel bajo de PEEP. Sinembargo, en los pacientes con funcin ventricular nor-mal, la VMIS tiene un efecto beneficioso sobre la funcincardiovascular en el postoperatorio de ciruga cardaca,ya que favorece el retorno venoso.

    Asma y bronquiolitisLos nios con asma o bronquiolitis no suelen tolerar la

    VMIS mientras persista la hiperreactividad bronquial y elatrapamiento areo grave. La lucha con el respirador pue-de aumentar las presiones alveolares y el atrapamiento. Enestos casos es recomendable la VM controlada totalmente,siendo necesarias una adecuada sedacin y quiz la utiliza-cin de relajantes musculares de forma continuada. Lo id-neo sera pautar una FR baja y tiempo inspiratorio corto(25%) para alargar la espiracin y evitar el atrapamiento ysobredistensin pulmonar y por tanto el barotrauma.

    Recin nacidos y prematurosDeben utilizarse respiradores con VMIS o VMI de flujo

    continuo. La VMIS en respiradores con vlvula a deman-da provoca fatiga muscular y fracaso respiratorio, ya quesu apertura puede generar una resistencia excesiva.

    VENTAJAS DE LA VMI-VMIS1-71. El respirador asegura unas ventilaciones controladas

    y entre ellas permite respirar espontneamente al pacien-te, lo cual facilita la retirada de la VM.

    2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Por una parte,porque la sincronizacin con el paciente reduce la presinpico mxima (principalmente en la VMIS regulada por vo-lumen) y, por otra, porque las respiraciones espontneasdisminuyen la presin media de las vas areas.

    3. Produce menor compromiso hemodinmico que laventilacin controlada, ya que la reduccin de la presinmedia intratorcica durante las respiraciones espontneasfavorece el retorno venoso y el gasto cardaco.

    4. En los pacientes ventilados en posicin supina exis-te una reduccin de la capacidad funcional residual. Enellos, la perfusin pulmonar es mayor en las zonas de de-clive (posteriores) y la ventilacin en las anteriores. Du-rante las respiraciones espontneas, en posicin supina,la ventilacin en las regiones posteriores aumenta con lamayor movilidad del diafragma, lo cual mejora la relacinventilacin/perfusin.

    5. La ventilacin controlada conlleva una atrofiamuscular y quiz descoordinacin del diafragma y de lamusculatura accesoria. En la VMIS tanto cuando el pa-ciente respira de forma espontnea como cuando accionael trigger (sincronizacin), ste realiza un esfuerzo queayuda a prevenir esta atrofia.

    6. La sincronizacin mejora la adaptacin del pacientea la VM y, por lo tanto, reduce la necesidad de sedaciny relajacin.

    INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES1-61. Hiperventilacin. sta puede producir alcalosis res-

    piratoria cuando el volumen minuto programado es altopara las necesidades del paciente.

    2. Hipoventilacin. Si el volumen minuto realizado esbajo; esto puede suceder cuando el paciente no es capaz

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 91

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    de accionar el mando de sensibilidad, bien porque eltrigger est alto, por exceso de sedacin, alteracin neu-rolgica o muscular, etc.

    3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincroni-zacin no es adecuada.

    4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte venti-latorio no es adecuado para las necesidades del paciente.Las respiraciones espontneas pueden incrementar el tra-bajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se re-fleja con respiracin paradjica, hipercapnia e hipoxemia.

    SOLUCIN DE PROBLEMAS1. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (FR,

    presin o VC).2. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (FR,

    presin o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el pa-ciente realiza inspiraciones pero no es capaz de dispararel respirador.

    3. Barotrauma. Trabajar con las mnimas presionesposibles (tanto presin pico, presin meseta como PEEP).

    4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el n-mero de respiraciones mandatorias, o asociar presin desoporte en las respiraciones espontneas.

    5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador.

    DISMINUCIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIAEN VMIS5,8,9

    Los pacientes quirrgicos sin enfermedad pulmonarpor lo general son capaces de respirar de forma espon-

    tnea tan pronto como se hayan recuperado de la anes-tesia, y el modo de ventilacin tiene poca importanciaen la decisin de la extubacin. Los pacientes que re-quieren VM durante un corto perodo de tiempo por in-suficiencia respiratoria aguda reversible, tambin tienenuna rpida progresin a la ventilacin espontnea. Porel contrario, los que presentan enfermedad respiratoriaimportante necesitarn una pauta de retirada de la VMms lenta.

    No existen protocolos consensuados para la retirada dela VM cuando sta ha sido prolongada. Nosotros propo-nemos lo siguiente.

    La desconexin de VM prolongada en un pacientecon VMI o VMIS debe comenzar con un nmero de res-piraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventila-cin controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respira-ciones mandatorias cada 2 h con valoracin clnica(neurolgica, hemodinmica, respiratoria) y controlescada 30 min. Si existe inestabilidad clnica, acidosis ohipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respira-ciones y se realiza nueva valoracin a los 30 min. Cuan-do se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con bue-na tolerancia se pasa a un mtodo de respiracinespontnea (tubo en T, presin positiva continua en vaarea, presin de soporte baja) durante 2 h. Habitual-mente, la disminucin de la FR mandatoria se asociacon presin asistida en las respiraciones espontneas(fig. 7). Si no existen criterios de interrupcin se realizala extubacin.

    00

    Figura 7. Protocolo de desconexin de ventilacin mecnica en la modalidad de ventilacin mandatoria intermitente sin-cronizada (VIMS). PS: presin de soporte; FR: frecuencia respiratoria.

    VMIS 2-5 resp./min

    CMV C/A

    Respiracin espontnea 2 h

    Criterios de interrupcin?Volver a ltimaVMIS eficaz S

    No

    No

    S 2-5 resp./min 2-5 resp./min

    Si FR > 40 resp./min (recin nacidos)Si FR > 30 resp./min (lactantes)

    Extubacin

    Criterios de interrupcin?

    Valoracin clnica ymonitoriacin/30 min

    Progresin/2 h

    VMIS inicial PS 8 cmH2O

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    92 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

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    00

    Las modalidades de soporte son de gran utilidad en laprctica clnica y permiten una mayor coordinacin delpaciente con el respirador. Sus principales indicacionesson como medida de soporte adicional en pacientes conestmulo respiratorio conservado y durante la retirada dela ventilacin mecnica, sobre todo en pacientes con ven-tilacin mecnica prolongada.

    Palabras clave:Ventilacin mecnica. Presin soporte. Presin positiva

    de distensin continua. Respiracin espontnea.

    PRESSURE SUPPORT VENTILATIONAssisted mechanical ventilation is highly useful in clini-

    cal practice and allows good interaction between the pa-tient and ventilator. The major uses of this mode are to re-duce the work of breathing in patients with intactspontaneous breathing and to provide additional supportduring weaning from mechanical ventilation, especiallywhen this has been prolonged.

    Key words: Mechanical ventilation. Pressure support ventilation.

    Continuous positive airway pressure. Spontaneousbreathing.

    VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE

    Conceptos generalesSe trata de una modalidad de ventilacin asistida en la

    que el paciente controla la respiracin, determinando elprincipio y el final del ciclo1. Cada esfuerzo inspiratoriodel paciente, que supera la sensibilidad establecida, esasistido por una presin positiva predeterminada (fig. 1).

    En algunos respiradores, la vlvula es disparada porun descenso en la presin, determinada por la presinnegativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzoinspiratorio (sensibilidad por presin) y, en otros, el ini-cio del ciclo est establecido por los cambios de flujo enla va area del paciente (sensibilidad por flujo).

    Modalidades de soporteJ.A. Soult Rubio, E. Peromingo Matute, M.A. Murillo Pozo y J.A. Garca Hernndez

    Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

    Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio.Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco.Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

    Recibido en marzo de 2003.Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 93

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    Tras la apertura de la vlvula, se genera una onda depresin positiva sincronizada con el esfuerzo inspiratoriodel paciente2. El ritmo de elevacin de la presin (retra-so inspiratorio o pendiente de flujo) es fijo, aunque pue-de modificarse en algunos respiradores para hacer msconfortable la respiracin. La presin de soporte se man-tiene hasta que el paciente intenta la espiracin, detecta-da por una disminucin del flujo por debajo de un valorumbral; entonces el respirador interrumpe la presin desoporte y abre su circuito espiratorio3. Habitualmente sefija un lmite de tiempo inspiratorio y, si ste es sobrepa-sado, el respirador inicia la fase espiratoria.

    El volumen insuflado depende de la presin de sopor-te establecida y de las resistencias en la va respiratoriadel paciente.

    Indicaciones1. Pacientes con estmulo respiratorio conservado,

    pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir unvolumen minuto adecuado.

    2. Durante la retirada de la ventilacin mecnica (VM),slo o asociado a ventilacin mandatoria intermitente sin-cronizada (VMIS).

    3. Pacientes con VM prolongada, para ir disminuyendola dependencia del respirador y para evitar agotamientode la musculatura respiratoria durante la deshabituacin.

    4. Como modo inicial de ventilacin en pacientes cuyainsuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la mus-culatura respiratoria, de causa primaria o secundaria.

    Parmetros y programacin inicial1. La presin de soporte es el principal parmetro que

    debe fijarse. Es la presin con la que se asiste al paciente,sobre el nivel de presin positiva telespiratoria (PEEP). Sefija una presin mnima para superar la resistencia deltubo endotraqueal y la vlvula de demanda (5-10 cmH2O),que debe aumentarse (mximo: 30-35 cmH2O) hasta dis-minuir el trabajo respiratorio del paciente, conseguir suadaptacin al respirador y una adecuada ventilacin.

    2. La sensibilidad de disparo o trigger es el esfuerzoque debe realizar el paciente para abrir la vlvula del res-pirador. El grado de sensibilidad del trigger puede ser ma-nipulado, obligando al paciente a realizar un menor omayor esfuerzo inspiratorio para dispararlo. En la sensibi-lidad por presin los valores establecidos podrn ir desde0 hasta 20 cmH2O, y sern ms sensibles cuanto menorsea la presin negativa que el paciente debe superar. Enla sensibilidad de flujo el rango de flujo suele estar entre1 y 5 l/min. Debe utilizarse la mayor sensibilidad posible(en general 2 cmH2O de presin o 2 lat./min de flujo),que permita abrir fcilmente la vlvula del respiradorsin que se produzca autociclado.

    3. La PEEP con reclutamiento de los alvolos colapsa-dos, mejora la oxigenacin. El valor normal inicial es de0 a 2 cmH2O, aunque puede aumentarse hasta conseguir

    una oxigenacin adecuada. Hay que tener en cuenta queuna PEEP elevada ocasiona una disminucin del retornovenoso, con disminucin del gasto cardaco, retencin dedixido de carbono (CO2) y empeoramiento de la rela-cin ventilacin-perfusin.

    4. Disminucin inspiratoria, tiempo de rampa o velo-cidad de presurizacin en aquellos respiradores en losque est disponible. Cuanto mayor sea el retraso inspi-ratorio, ms lenta ser la velocidad con la que se alcan-ce la presin establecida (fase de presurizacin). Puedeajustarse del 0 al 10% del tiempo del ciclo inspiratorio,o de 0,02 a 0,4 s en los respiradores que regulan el tiem-po de rampa.

    5. Sensibilidad espiratoria (en aquellos respiradoresque lo tengan disponible). Porcentaje de descenso delflujo inspiratorio en el que el respirador termina de ad-ministrar la presin de soporte. Puede ajustarse entre el1 y el 40%.

    6. La fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) debe au-mentarse o disminuirse para mantener una presin par-cial arterial de oxgeno (PaO2) alrededor de 100 mmHg.

    Ventajas1. El paciente mantiene intacta la actividad del centro

    respiratorio.2. El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del

    paciente, mejorando la sincrona entre ambos.3. Puede combinarse con VMIS o presin positiva con-

    tinua en va area (CPAP) (fig. 2).4. Reduce la necesidad de sedacin.5. Puede ajustarse la sensibilidad, segn el esfuerzo del

    paciente.6. Puede ajustarse la presin de ayuda, dependiendo

    del esfuerzo del paciente.7. Facilita el proceso de retirada de la VM.

    Inconvenientes y complicaciones1. Falta de uniformidad en los distintos tipos de respi-

    radores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupcin dela presurizacin.

    00

    Figura 1. Presin de soporte (curva de presin-tiempo).

    P

    Ventilacin conpresin de soporte

    PS

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    94 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    2. Requiere una estricta monitorizacin del volumencorriente, para evitar la hipoventilacin, ya que un au-mento de la resistencia en la va area, a presin cons-tante, supondra una disminucin del volumen insuflado.

    3. En pacientes con alta resistencia en la va area pue-de ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy ele-vados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradoresesto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio,que hace ms lenta y confortable la puesta en marcha dela inspiracin.

    4. El uso de frmacos depresores del sistema respirato-rio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa unesfuerzo inspiratorio conservado. Est contraindicado eluso de relajantes musculares.

    Solucin de problemas1. La dificultad del paciente para disparar el respira-

    dor se corrige aumentando la sensibilidad o trigger.2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varan

    segn la presin administrada: niveles de presin excesivosconducirn a hiperinsuflacin y pausas de apnea y presio-nes insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilacin.

    En estos casos debe ajustarse la presin de soporte. Loscambios se producen rpidamente en cuanto se modifica

    el parmetro, de manera que puede encontrarse el nivelptimo de presin para cada paciente, observando loscambios en la frecuencia respiratoria.

    CPAP

    ConceptoEl respirador mantiene una CPAP durante todo el ciclo

    respiratorio, en un nio que respira de forma espont-nea (fig. 3).

    Indicaciones1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuer-

    zo respiratorio conservado.2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar

    el colapso alveolar.3. Durante la retirada de la VM o destete, como ltima

    fase previa a la extubacin.

    Parmetros1. CPAP se fija inicialmente entre 5 y 10 cmH2O.2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mnimos

    y mximos de volumen minuto, segn el peso del nio.3. La FiO2 se aumentar o disminuir para mantener

    una PaO2 alrededor de 80-100 mmHg, teniendo en cuen-ta que una FiO2 > 0,6 produce toxicidad.

    Ventajas1. Puede combinarse con otras modalidades de venti-

    lacin.2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenacin.

    InconvenienteEl paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo ins-

    piratorio eficaz.

    Solucin de problemasLas modificaciones se realizaran en funcin de:

    1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor es-fuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumentode CPAP y viceversa.

    2. La gasometra: una disminucin de la oxigenacinrequiere el aumento de la CPAP y/o FiO2.

    BIBLIOGRAFA

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    00

    Figura 2. Ventilacin mandatoria intermitente sincroni-zada por volumen (VMIS-V) ms presin de so-porte (PS) (curva de presin-tiempo).

    P

    Tiempo

    VMIS-V + PS

    VMIS-V PS

    Figura 3. Presin positiva continua en la va area(CPAP) de 4 cmH2O (curva de presin-tiempo).

    P

    4

    0Respiraciones espontneas

    CPAP

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 95

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    En los ltimos aos se han desarrollado nuevas modali-dades que intentan mejorar las caractersticas de la venti-lacin mecnica (VM) y su adaptacin al paciente. Las mo-dalidades programadas por volumen y controladas porpresin (volumen controlado regulada por presin, ven-tilacin por presin adaptable, ventilacin con autoflow),intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentalesde ventilacin, programando el volumen pero introdu-ciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tiposde ventilacin pueden realizarse tanto en modos de venti-lacin controlada-asistida, ventilacin mandatoria inter-mitente sincronizada o en presin de soporte (volumenasistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen unaventilacin por presin con un flujo continuo durantetodo el ciclo respiratorio (BIPAP, DUOPAP, APRV) por lasque el paciente puede respirar en cualquier momento. Al-gunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ven-tilacin de soporte adaptable) en las que se calcula un vo-lumen minuto segn el peso del paciente y el porcentajede ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al pa-ciente con respiraciones controladas y/o en presin de so-porte variable, segn el nmero de respiraciones espon-tneas y el volumen que se introduzca en ellas. Por ltimo,otras modalidades (ventilacin asistida proporcional)ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su es-fuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden fa-vorecer la adaptacin de la VM. No existe una modalidadmejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qumodo de ventilacin se adapta mejor a sus caractersticas ycondiciones.

    Palabras clave:Ventilacin mecnica. Ventilacin por presin. Ventila-

    cin por volumen. Modalidades de soporte adaptable.Ventilacin proporcional. Nios.

    NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATIONIn the last few years new mechanical ventilation modal-

    ities have been developed that aim to improve the charac-

    teristics of mechanical ventilation and its adaptation to thepatient. Volume-programmed and pressure-controlledventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adapt-able pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt tocombine the advantages of volume and pressure ventila-tion by controlling volume but with decelerated flow.These types of ventilation can be programmed in con-trolled, assisted, intermittent mandatory ventilation, orsupport ventilation mode. Other modalities offer pressureventilation with continuous flow during the respiratorycycle (BIPAP, DUOPAP, APRV) and allow the patient tobreathe spontaneously. Some ventilators have new modal-ities (adaptable support ventilation) that calculate the bestminute ventilation according to the patients weight andthe level of support required. The ventilator provides sup-port according to spontaneous respiratory frequency andtidal volume. Other modalities (proportional assist venti-lation) provide support according to the patients respira-tory efforts. These new modalities can improve the adap-tation of mechanical ventilation to the patient. None ofthese modalities are superior to the others. The choice ofventilation mode should be individualized according toeach patients characteristics.

    Key words: Mechanical ventilation. Pressure ventilation. Volume

    ventilation. Adaptable support ventilation. Proportionalassist ventilation. Children.

    INTRODUCCINEn los ltimos aos se han desarrollado nuevas moda-

    lidades de ventilacin mecnica (VM) que intentan mejo-rar la coordinacin entre el respirador y el paciente, dis-minuir las posibilidades de lesin pulmonar asociada a laVM, y permitir un cambio ms o menos automtico dela ayuda respiratoria dependiendo del estado respirato-rio del paciente. Algunas modalidades se han probadosobre todo en adultos.

    00

    Nuevas modalidades de ventilacin mecnicaJ. Lpez-Herce Cid y A. Carrillo lvarez

    Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

    Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid.Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran.Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

    Recibido en marzo de 2003.Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    96 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    VENTILACIN PROGRAMADA POR VOLUMENY CONTROLADA POR PRESIN1

    Concepto y denominacinSon modalidades que mezclan caractersticas de la ven-

    tilacin por volumen y por presin1. Como en una moda-lidad de volumen se programa el volumen corriente o ti-dal (VC) y/o el volumen minuto. El volumen por tantoser constante. Pero el respirador introduce ese volumenal paciente con un flujo desacelerante. Dependiendo delestado del paciente (sedacin, secreciones, broncospas-mo, enfermedad parenquimatosa pulmonar, etc.), la pre-sin ser ms o menos elevada, como las modalidades devolumen: el volumen es constante y la presin es varia-ble. Como las modalidades de presin, el flujo es desa-celerante y no hay pausa inspiratoria.

    El respirador inicia su ciclo controlado por presin conunas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Encada ciclo va incrementndose de manera progresiva la

    presin hasta alcanzar el volumen programado. Si lascondiciones del paciente cambian (p. ej., aparece bron-cospasmo) se producir un descenso del VC y en las si-guientes respiraciones el ventilador, automticamente,ir aumentando de manera progresiva la presin hastaalcanzar el volumen programado. Si el broncospasmocede, el respirador detecta que con la presin realizada elvolumen es mayor del programado y va disminuyendo ci-clo a ciclo la presin hasta alcanzar el volumen progra-mado.

    No hay una denominacin nica para esta modalidad,utilizando cada tipo de respirador un nombre diferente,volumen controlado regulado por presin (VCRP), (Sie-mens), ventilacin por presin adaptable (Hamilton),ventilacin con autoflow (ventilacin mecnica con pre-sin positiva intermitente con autoflow) (Drger)1. Estamodalidad puede aplicarse en controlada, asistida-con-trolada y ventilacin mandatoria intermitente sincroniza-da (VMIS) (aunque slo los respiradores de la ltima ge-neracin la tienen en VMIS).

    Esta modalidad puede tambin ser programada conrespiradores ms antiguos en los que es posible elegir eltipo de flujo (onda cuadrada, desacelerante o sinusoi-dal). En estos respiradores se elige la modalidad de volu-men controlado o VMIS por volumen, se programa untiempo de meseta o pausa de 0 y un tipo de flujo desa-celerante. Esta modalidad tambin se consigue en otrosrespiradores (Drger) en los que se programa el VC yes posible limitar de forma progresiva la presin dentrode unos lmites hasta alcanzar una curva de presin cua-drada.

    La figura 1 A-C refleja las curvas de presin-tiempo, vo-lumen-tiempo y flujo tiempo en esta modalidad.

    Parmetros1. VC.2. Tiempo inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa

    o este se pone a 0).3. Frecuencia respiratoria (FR).4. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2).5. Presin positiva telespiratoria (PEEP).6. Alarmas de presin y volumen.7. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu-

    nos respiradores).8. Presin de soporte (en la modalidad de VMIS).9. Sensibilidad (en asistida-controlada y VMIS).

    10. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza laespiracin (si se utiliza presin de soporte).

    11. Tipo de flujo: desacelerante (en los respiradores enlos que se puede elegir el tipo de flujo).

    Formas de ventilacinEn esta modalidad puede ventilarse en ventilacin con-

    trolada, asistida-controlada o VMIS con o sin presin desoporte.

    00

    Figura 1. Curva de presin-tiempo (A), volumen-tiempo(B) y flujo-tiempo (C) en modalidades de vo-lumen cicladas por presin.

    F

    Inspiracin

    Espiracin

    Tiempo

    V

    Tiempo

    Espiracin

    Inspiracin

    P

    Tiempo

    Presin variable hasta alcanzar el volumen programadoA

    B

    C

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 97

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    Indicaciones1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por

    presin. Puede ser la ventilacin de inicio de cualquierpaciente1.

    2. Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrau-ma para asegurar un VC constante a pesar de las varia-ciones del estado respiratorio del paciente.

    Modificaciones segn las condiciones clnicasEl aumento o disminucin de la asistencia se realiza

    igual que en otras modalidades de volumen.

    1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto in-crementando la FR y/o el VC.

    2. En VMIS. Si el paciente tiene respiraciones espont-neas y stas son superficiales, se valorar aadir o subir lapresin de soporte.

    3. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto re-duciendo el VC y/o la FR.

    Ventajas1. Comparte las ventajas de las modalidades de volu-

    men el mantener un volumen minuto constante.2. Comparte con las modalidades de presin la ventila-

    cin con picos de presin ms bajos y la utilizacin de unflujo desacelerante que en algunos pacientes mejora elllenado alveolar y la distribucin de aire en el pulmn.

    Inconvenientes1. La presin es variable. Al igual que en las modali-

    dades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuandolas condiciones de la va respiratoria o el pulmn em-peoran, ya que la presin aumenta hasta introducir elvolumen programado.

    2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejem-plo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con pre-siones bajas hasta alcanzar la presin necesaria para in-troducir el volumen programado.

    VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO

    ConceptoEs tambin una modalidad de volumen ciclada por

    presin en la que se programa el VC y el respirador ciclapor presin con un flujo desacelerante, pero que funcio-na slo en las respiraciones espontneas del paciente1.El respirador realiza una presin de soporte variable has-ta alcanzar el VC programado.

    Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayordel programado el respirador no le ayuda (se queda enpresin positiva continua en va area [CPAP]). Si el pa-ciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador leofrece una presin de soporte para alcanzar el volumenprogramado. La presin de soporte vara respiracin arespiracin de acuerdo al esfuerzo del paciente.

    El respirador inicia su ciclo por presin de soporte conunas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ci-clo a ciclo se va incrementando de manera progresiva lapresin de soporte hasta alcanzar el volumen programa-do. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo,aparece broncospasmo, se producir un descenso delVC y en las siguientes respiraciones el ventilador autom-ticamente ir aumentando de manera progresiva la pre-sin, hasta alcanzar el volumen programado. Si el bron-cospasmo cede el respirador detecta que con la presinrealizada el volumen es mayor del programado y va dis-minuyendo ciclo a ciclo la presin hasta alcanzar el vo-lumen programado. Las curvas de presin-tiempo, volu-men-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogenen la figura 2 A-C.

    Dependiendo del tipo de respirador utilizado se de-nomina volumen garantizado (Drger) o volumen asis-

    00

    Figura 2. Curvas de presin-tiempo (A), volumen-tiempo(B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de vo-lumen asistido-volumen garantizado.

    F

    TiempoFlujo

    desacelerante

    V

    Tiempo

    Volumen constante

    Volumen corriente programado

    P

    Tiempo

    Ventilacin soportada por presin

    Sensibilidad

    A

    B

    C

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    98 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    tido (Siemens). El volumen garantizado, adems deproporcionar una presin de soporte variable, tambines capaz de proporcionar al paciente respiraciones con-troladas con el volumen prefijado si el nio no realizapor s mismo el nmero mnimo de respiraciones pro-gramadas.

    Parmetros1. VC.2. Volumen minuto mnimo (en algunos respiradores).3. FiO2.4. PEEP.5. Alarmas de presin, volumen, FR y apnea.6. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos

    respiradores).7. Sensibilidad.8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-

    piracin (en algunos respiradores).9. FR mnima (en volumen garantizado).

    IndicacionesLas mismas que la presin de soporte, fundamental-

    mente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientesen quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para al-canzar un VC adecuado.

    Modificaciones segn las condiciones clnicas1. Hipoventilacin: aumentar el VC.2. Hiperventilacin: disminuir el VC.

    Ventajas1. Igual que en la presin de soporte, el paciente man-

    da sobre el respirador (decide cundo empieza y termi-na la respiracin, y consigue ms o menos aire depen-diendo de su esfuerzo respiratorio).

    2. Adapta la presin de soporte a la situacin del pa-ciente (si el paciente inspira por s mismo mayor cantidadde aire le ayuda menos y viceversa).

    3. Asegura ms la ventilacin que la presin de soporte.4. Tericamente no es necesario ir disminuyendo el

    VC. Cuando el paciente inspira por s mismo casi todo elvolumen (la presin de soporte realizada por el respira-dor es inferior a 4-8 cmH2O), puede ser extubado.

    Inconvenientes1. En la mayora de los respiradores no puede asociar-

    se a VMIS.2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas res-

    piraciones espontneas y no alcanza el volumen minutomnimo programado, el respirador aumenta el VC porencima del programado para alcanzar el volumen minu-to mnimo, lo cual podra aumentar el volutrauma. Estono sucede en el volumen garantizado.

    3. La existencia de fugas importantes alrededor deltubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumen-te de forma excesiva la presin de ayuda y el tiempo quemantiene la misma.

    BIPAP, DUOPAP Y APRV

    Concepto y denominacinSon modalidades de presin que mantienen un flujo

    continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspira-cin como en la espiracin, por lo que permite al pa-ciente realizar respiraciones espontneas en cualquiermomento del ciclo2,3. La figura 3 A y B expresa las curvasde presin-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades.

    BIPAP y DUOPAP son sinnimos. APRV es la ventila-cin por liberacin por presin. Su forma de ciclar esigual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspirato-rios muy largos y relacin I/E invertida (aunque el respi-rador no tenga modalidad APRV, sta puede programar-se en BIPAP).

    Parmetros1. Presin pico.2. Tiempo inspiratorio.3. FR.4. Tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en

    vez de fijar la FR).5. FiO2.6. PEEP.7. Alarmas de presin y volumen.8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algu-

    nos respiradores).

    00

    Figura 3. Curvas de presin-tiempo (A), y flujo-tiempo (B)de la modalidad de BIPAP, DUOPAP o APRV.

    F

    Tiempo

    Respiraciones espontneas

    P

    El nio puede respirar espontneamente en cualquier momento

    Respiraciones espontneasA

    B

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 99

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    9. Presin de soporte.10. Sensibilidad.11. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la

    espiracin (si se utiliza presin de soporte).

    Formas de ventilacinCon la misma modalidad, el paciente estar en ventila-

    cin controlada si no efecta respiraciones y en ventila-cin mandatoria intermitente por presin si realiza respi-raciones espontneas, a las que puede aadirse presinde soporte.

    IndicacionesLas mismas que la ventilacin por presin. Puede ser la

    ventilacin de inicio y retirada de la asistencia de cual-quier paciente.

    Modificaciones segn las condiciones clnicasEl aumento o disminucin de la asistencia se realiza

    igual que en otras modalidades de presin2,3.

    1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto in-crementando la FR y/o el pico de presin. Si el pacientetiene respiraciones espontneas y stas son superficiales,se valorar aadir o subir la presin de soporte.

    2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto, re-duciendo el pico de presin y/o la FR.

    3. Retirada de la asistencia respiratoria. Ir disminu-yendo la FR hasta mantener en presin de soporte.

    Ventajas1. Comparte las ventajas de las modalidades de pre-

    sin con mejor distribucin del aire y menos riesgo debarotrauma.

    2. Permite las respiraciones espontneas en cualquiermomento del ciclo respiratorio, lo cual facilita la adapta-cin del respirador al paciente.

    InconvenientesComo en todas las modalidades de presin, el volumen

    es variable, con riesgo de hipoventilacin e hiperventila-cin (volutrauma).

    VENTILACIN MANDATORIA MINUTO (VMM)

    ConceptoEs una modalidad de ventilacin que asegura un vo-

    lumen minuto mnimo. Si el paciente realiza espont-neamente el volumen minuto mnimo, el respirador nocicla. Si el paciente no respira, o lo hace de forma insu-ficiente, el respirador cicla con un VC y una frecuenciaprogramada hasta alcanzar el volumen minuto mnimo(fig. 4).

    En algunos respiradores puede aadirse presin de so-porte (PS) a las respiraciones espontneas: VMM + PS.

    Parmetros1. VC o volumen minuto.2. FR.3. FiO2.4. PEEP.5. Sensibilidad.6. Relacin I/E (mediante tiempo inspiratorio y flujo,

    o porcentaje de tiempo inspiratorio y pausa).7. Presin de soporte (en algunos respiradores).8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en la pre-

    sin de soporte).9. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-

    piracin (en la presin de soporte). Alarmas de presin,volumen, FR, apnea.

    IndicacionesRetirada de la asistencia respiratoria.

    Modificaciones segn las condiciones clnicas1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (ca-

    pacidad vital y/o FR).2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (ca-

    pacidad vital y/o FR).3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo de manera pro-

    gresiva el volumen minuto. Si se observa que el pacienterealiza de manera espontnea todo el volumen minuto noes necesario modificar la programacin.

    00

    Figura 4. Curva de presin-tiempo en modalidad de ven-tilacin mandatoria minuto.

    P

    Tiempo

    Respiracinespontnea

    Ventilacincontrolada

    Respiracinespontnea

    P

    Tiempo

    Respiracionesespontneas

    Ventilacincontrolada

    Respiracionesespontneas

    A

    B

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    100 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    Ventajas1. Permite un descenso progresivo y automtico de la

    asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no rea-liza el paciente las asegura automticamente el respirador.

    2. Puede utilizarse como nica ventilacin para todotipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cam-biar de modalidad para realizar la retirada de la ventilacin.

    InconvenientesEl mdico puede no saber cuntas respiraciones hace

    el paciente y cuntas el respirador.

    VENTILACIN DE SOPORTE ADAPTABLE

    ConceptoEs una modalidad de ventilacin que mantiene un vo-

    lumen minuto programado a partir del peso del pacientey el porcentaje de ayuda deseada, con un VC y una FRque se ajustan respiracin a respiracin ptimas de acuer-do con las caractersticas del paciente4.

    El respirador determina la complianza y resistencia delpaciente durante las primeras 5 respiraciones y a partir deellas aplica una presin controlada para alcanzar el VCprogramado.

    Similar a las modalidades de volumen cicladas por pre-sin, el respirador cicla por presin con flujo desacele-rante y asegura un VC ptimo. Adems:

    1. Si el paciente realiza respiraciones espontneas, lasrespiraciones realizadas por el respirador disminuyen deforma automtica, para que la FR total se acerque a laprogramada.

    2. Si las respiraciones espontneas del paciente son su-perficiales y no consigue el VC programado el respiradorel ofrece la presin de soporte necesaria para alcanzarlo.

    3. En pacientes sedados y sin respiracin espontnea,la ventilacin de soporte adaptable (VSA) funciona comouna ventilacin de volumen ciclada por presin en la queel VC y la FR no los fija directamente el mdico, sino quelos decide el respirador a partir de los datos de peso yporcentaje de asistencia programados.

    4. En pacientes que realizan respiraciones espon-tneas, la VSA funciona como una VMIS de volumen ci-clada por presin, ms presin de soporte variable (vo-lumen asistido o volumen garantizado), en el que lafrecuencia de VMIS viene determinada por los datos depeso y porcentaje de asistencia programados y nmerode respiraciones espontneas que realiza el paciente.Cuando el nmero de respiraciones espontneas aumen-ta, disminuye el de las programadas4.

    El respirador determina el tiempo inspiratorio y la rela-cin I/E segn las caractersticas del paciente para con-seguir la menor presin inspiratoria.

    Parmetros1. Peso del paciente.2. Porcentaje de ayuda respiratoria.3. FiO2.4. PEEP.5. Sensibilidad.6. Alarmas de presin, volumen, FR, volumen atrapa-

    do, apnea.7. Tiempo de rampa.8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la es-

    piracin.

    Indicaciones1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por

    presin4.2. Puede ser la nica modalidad de ventilacin de

    cualquier paciente (exceptuando el perodo neonatal).

    Modificaciones segn las condiciones clnicas1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de asisten-

    cia respiratoria, con lo cual disminuir el volumen minu-to programado. Si el VC es bajo, aumentar el peso.

    2. Hiperventilacin. Disminuir el reduciendo el VC y/ola FR.

    3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo progresiva-mente el porcentaje de asistencia respiratoria. Con el 25%de asistencia puede realizarse la extubacin del pa-ciente.

    Ventajas1. Se adapta automticamente a las caractersticas del

    paciente en cada momento (nmero y tipo de respira-ciones, complianza y resistencia de la va area y pul-mn).

    2. Ventila con la menor presin posible. Elige la mejormanera de introducir el aire en cada momento depen-diendo del estado del paciente4.

    3. Permite las respiraciones espontneas del paciente ylas ayuda hasta conseguir el volumen programado.

    4. Es sencillo de programar.5. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo

    tipo de pacientes (exceptuando el perodo neonatal) yenfermedades. No es necesario cambiar de modalidadpara realizar la retirada de la ventilacin y puede dismi-nuir el tiempo de retirada de la asistencia2.

    Inconvenientes1. No permite al mdico programar directamente los

    parmetros de capacidad vital, FR y relacin I/E.2. Existe escasa experiencia en pacientes peditricos.3. El algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con

    VC bajos y frecuencias altas.4. Slo est disponible en un modelo de respirador

    (Galileo, Hamilton).

    00

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  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 101

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL

    ConceptoEs una presin de soporte variable en la que el respi-

    rador ajusta de forma instantnea la presin de acuerdocon el esfuerzo respiratorio del paciente (al volumen yflujo generado por el paciente). La presin ofrecida por elrespirador se ajusta instantneamente a los requerimien-tos del paciente, y es proporcional al esfuerzo inspirato-rio del mismo; a mayor esfuerzo, mayor ayuda5.

    Igual que en la presin de soporte el paciente deter-mina la FR, el tiempo de inspiracin, y su esfuerzo con-tribuye a la entrada de aire. El respirador acta mi-diendo el flujo y el volumen de forma instantnea,calculando la resistencia y elastancia del paciente y pro-porcionando la presin de soporte necesaria para com-pensarlas.

    Parmetros1. Porcentaje de elastancia y resistencia que asume el

    respirador.2. FiO2.3. PEEP.4. Alarmas de presin y volumen.5. Sensibilidad.

    IndicacionesLas mismas que la presin de soporte, fundamental-

    mente la retirada de la asistencia respiratoria.

    Modificaciones segn las condiciones clnicas1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de elas-

    tancia y resistencia que asume el respirador.2. Hiperventilacin. Disminuir el porcentaje de elas-

    tancia y resistencia que asume el respirador.

    VentajasEl respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo

    del paciente, lo cual mejora la adaptacin al respirador yfacilita la retirada de la VM5.

    Inconvenientes1. Slo est disponible en algunos respiradores experi-

    mentales y en un respirador de ventilacin no invasiva(BiPAPvision).

    2. Existe muy poca experiencia en nios.3. El paso de la fase inspiratoria a la espiratoria exige

    un esfuerzo activo del paciente para oponerse a la inspi-racin, lo cual puede llevar la sincrona entre el pacientey el respirador.

    4. Existe el riesgo de hipoventilacin si el paciente rea-liza respiraciones superficiales, pues el respirador le ayu-da poco. Si el paciente se mantiene en apnea pasa a unaventilacin controlada.

    5. En el momento actual, no puede aadirse VMIS.

    COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBOENDOTRAQUEAL

    ConceptoEl respirador mide instantneamente la resistencia y

    complianza del tubo endotraqueal y las vas areasy ofrece una presin para compensarlas6. La presin esdiferente segn el flujo de aire generado por el paciente.

    Parmetros1. Compensacin de tubo endotraqueal y/o vas areas.2. Calibre del tubo endotraqueal.3. Porcentaje de compensacin.

    Indicaciones1. En cualquier modalidad para ayudar al paciente a

    compensar la resistencia del tubo endotraqueal y/o la vaarea6.

    2. Puede usarse como alternativa a la presin de so-porte, la CPAP o el tubo en T en la retirada de la asisten-cia respiratoria.

    Ventajas1. Compensa la resistencia ofrecida por el tubo y las

    vas areas al paso del aire, por lo que puede facilitar laextubacin del paciente6.

    2. Puede aadirse a cualquier tipo de ventilacin.

    Inconvenientes1. No existe experiencia peditrica.2. No ha demostrado claramente su utilidad para facili-

    tar la extubacin.3. Slo est disponible en algunos respiradores.

    CAMBIO AUTOMTICO DE MODALIDAD:AUTOMODE

    Concepto y denominacinEl respirador pasa automticamente de modalidades

    controladas a modalidades de espontneas con soporte,dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente.

    1. Cuando el paciente realiza esfuerzos respiratoriosel respirador pasa de volumen controlado y VCRP a vo-lumen asistido (VA) y de presin controlada (PC) pasa apresin de soporte (PS).

    2. Cuando estando en VA o PS el paciente no realizaun esfuerzo respiratorio durante el tiempo marcado comolmite de apnea el respirador pasa a modalidades contro-ladas: volumen controlado, VCRP o PC.

    Parmetros1. Los de las modalidades en controlada (volumen con-

    trolado, VCRP o PC).2. Los de las modalidades de soporte (PS y VA).3. El tiempo de apnea.

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    102 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    IndicacionesLas mismas que la ventilacin por volumen o por pre-

    sin. Puede ser la ventilacin de inicio y final de cual-quier paciente.

    Ventajas1. El respirador cambia su modalidad segn el pacien-

    te respire o no, por lo que se adapta mejor a l en cadamomento y precisa menos ajustes del respirador.

    2. Disminuye el riesgo de hipoventilacin.

    Inconvenientes1. El mdico puede no ser consciente en que modali-

    dad se encuentra el paciente.2. Las desconexiones para aspirar, las fugas y el auto-

    ciclado pueden hacer pasar al respirador de una modali-dad a otra.

    BIBLIOGRAFA

    1. Velasco M, Ulloa E, Lpez-Herce J. Ventilacin mecnica. En:Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuida-dos Intensivos Peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.

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