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7/15/2019 Test Del Zoo http://slidepdf.com/reader/full/test-del-zoo 1/17 Neuropsicología PRACTICA 9 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1 PRÁCTICA 9 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: CORTEZA PREFRONTAL OBJETIVOS 1. Conocer las pruebas básicas de evaluación de funciones ejecutivas, sus características, forma de aplicación, corrección, puntuación e interpretación. I. CONSIDERACIONES GENERALES II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin II. 2. Test Mapa del Zoo (BADS) III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL III.1. Observaciones conductuales III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social IV. ACTIVIDADES A REALIZAR 

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Neuropsicología PRACTICA 9EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1

PRÁCTICA 9

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: CORTEZA PREFRONTAL

OBJETIVOS

1.  Conocer las pruebas básicas de evaluación de funciones ejecutivas, suscaracterísticas, forma de aplicación, corrección, puntuación einterpretación.

I. CONSIDERACIONES GENERALES

II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL

II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin

II. 2. Test Mapa del Zoo (BADS)

III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL

III.1. Observaciones conductuales

III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o

social

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR 

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I. CONSIDERACIONES GENERALES

Como ya vimos en el tema 8, la corteza prefrontal la podemos dividir en

tres áreas funcionales cuya alteración da lugar al denominado Síndrome

Disejecutivo, el cual comporta una serie de síntomas que serán diferentes deun paciente a otro en función de la localización, extensión y profundidad de la

lesión en el lóbulo prefrontal. Estas asociaciones han conducido a la

conceptualización de tres síndromes prefrontales, relacionados con las

funciones principales de las distintas áreas que componen la corteza

prefrontal: dorsolateral, orbital y medial.

El síndrome prefrontal dorsolateral con déficit neuropsicológicos que

incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalías en laprogramación motora, afectación de la capacidad de cambiar de actividad o

estrategia, reducción de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y

dificultades en la resolución de problemas complejos. El síndrome

orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibición, cambios en la

conducta social e irritabilidad, y el síndrome del cingulado anterior, que

supone apatía o disminución de la motivación e iniciativa. 

II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL

II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin

El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981):

es el test más utilizado y más conocido para evaluar la función ejecutiva. Es

sensible a los daños o a las alteraciones funcionales de la región frontaldorsolateral. Se considera una medida de las funciones ejecutivas en tanto que

requiere de habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada

para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares.

Consiste en cuatro tarjetas estímulo, y 128 tarjetas de respuesta que

contienen figuras de varias formas (círculos, cruces, triángulos y estrellas),

colores (amarillo, rojo, azul o verde), y números o figuras (uno, dos, tres,

cuatro). Las cuatro tarjetas estímulo se colocan delante del sujeto de su

izquierda a su derecha: triángulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces

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amarillas y cuatro círculos azules). A continuación se le da al sujeto un

paquete de 64 tarjetas respuestas, y se le indica que debe emparejar cada

tarjeta del montón con una de las cuatro tarjetas estímulos, con cualquiera

que él crea que se empareja. Únicamente se dice al sujeto si cadaemparejamiento es correcto o incorrecto, y nunca se le dice cual es el principio

para hacer un emparejamiento correcto. Una vez que consigue un determinado

número consecutivo de emparejamientos correctos, se modifica el criterio de

clasificación sin avisarlo, lo que implica que tiene que utilizar el feedback del

examinador para desarrollar una nueva estrategia de clasificación.

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 Instrucciones: 

Una vez que se colocan adecuadamente las tarjetas estímulo delante del

sujeto decirle:

 “Este test es poco corriente ya que no le puedo decir demasiado sobre

cómo tiene que hacerlo. Le pediré que empareje cada una de las tarjetas de

este montón con una de estas cuatro (señalar cada una de las cartas estímulo

en orden, empezando por el triángulo). Debe coger siempre la carta de arriba

y colocarla debajo de la carta modelo con la que usted crea que se empareja.

Yo no le puedo decir cómo emparejarlas, pero le diré cada vez que lo haga si

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es correcto o no. Si se equivoca, deje la carta donde la haya colocado e intente

acertar con la siguiente. No hay tiempo límite en esta prueba. ¿Está listo?

Entonces comience”.

No debemos informar a los sujetos sobre los principios de la clasificación.La primera categoría correcta es el color. Cuando el sujeto comienza a

clasificar las tarjetas, se le responde con “correcto” o “bien”, cada vez que las

empareje según el color; e “incorrecto o error”, cada vez que los empareje

según una categoría distinta al color. La prueba continúa hasta que el sujeto

hace 10 respuestas consecutivas según el Color. Entonces, sin hacer ningún

comentario o indicación, se cambia la categoría de clasificación a Forma. La

Forma se mantiene como categoría correcta hasta que el sujeto obtenga denuevo 10 respuestas correctas consecutivas. Sin avisar ni dar pistas, se

cambia de categoría a la de Número, y después de 10 aciertos consecutivos se

vuelve a la categoría de Color, después a la de Forma y luego a la de Número.

La prueba continúa hasta que el sujeto haya completado con éxito 6 categorías

o hasta que ambos montones de tarjetas se hayan utilizado.

Puntuación:

Los indicadores del WCST que tendremos en cuenta en la resolución de

los casos clínicos propuestos, son: el número de categorías que logró

completar y el porcentaje de los errores perseverativos:

−  Número de categorías completas: se refiere al número de categorías (cada

secuencia de 10 emparejamientos consecutivos correctos según la

categoría) que el sujeto completa con éxito durante la administración del

test. Las puntuaciones pueden oscilar de un mínimo de 0 a un máximo de 6.

Para sujetos menores de 60 años, se considera normal una puntuación de

6. Una puntuación inferior a 6 es indicativo de algún grado de deficiencia.

Para sujetos mayores de 60 años, se considera normal una puntuación de 3

o superior. Una puntuación inferior a 3 es indicativo de algún grado de

deficiencia.

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−  Porcentaje de errores perseverativos: refleja la densidad o concentración de

errores de perseveración en relación con el rendimiento total en el test

(error de perseveración = el sujeto persiste en responder a la característica

de un estímulo que es incorrecta). Se calcula en función del número deensayos administrados. Por ejemplo, si un sujeto completa el WCST en 106

ensayos y comete 15 errores de perseveración, obtendrá un porcentaje del

14% de errores de perseveración. Se considera normal una puntuación

menor de 13. Una puntuación igual o superior a 13 es indicativo de algún

grado de deficiencia.

III.  2. Test Mapa del Zoo (BADS)

El test que describimos a continuación es uno de los subtests de la

Evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS), una batería de tests

dirigida a predecir las dificultades que surgen en la vida diaria como

consecuencia del síndrome disejecutivo. Aunque existe una gran variabilidad

en la amplitud y grado de deterioro en pacientes con daño frontal, ciertos

rasgos son muy característicos. Entre ellos: atención alterada, mayor

distractibilidad, dificultad para obtener una visión conjunta de un estado

complejo de cosas, capacidad para trabajar en algo rutinario pero no para

aprender en nuevas tareas. Los pacientes con síndrome disejecutivo son

difíciles de evalúa porque su deterioro no está en una habilidad específica sino

en su capacidad para iniciar su uso, supervisar su ejecución y usar esta

información para ajustar su conducta. El BADS incluye las siguientes pruebas:

Test de Cartas con Cambio de Reglas; Test de Programa de Acción; Test de

Búsqueda de las Llaves; Test de Juicio Temporal; Test del Mapa del Zoo; Test

de los Seis Elementos Modificado y Cuestionario Disejecutivo. A continuación

describimos el Test del Mapa del Zoo.

En el Test del Mapa del Zoo se pide a los sujetos que muestren cómo

visitarían una serie de lugares determinados en el mapa del zoo. Sin embargo,

cuando planifique la ruta debe seguir ciertas reglas. Estas reglas incluyen

empezar en la entrada y terminar en el área de picnic y usar determinados

caminos del zoo sólo una vez. Las reglas y el mapa se construyeron de forma

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que sólo existen cuatro variaciones de la ruta que se puede seguir para no

infringir las reglas. Hay dos ensayos. La meta es idéntica, pero las

instrucciones varían. En ambos ensayos se pide a los sujetos que visiten 6 de

los 12 lugares posibles (por ejemplo, el café, los osos, los elefantes). El primerensayo consiste en una versión de alta demanda de la tarea en la que se

prueban rigurosamente las habilidades de planificación del sujeto. Para

minimizar los errores, el sujeto debe previamente planificar el orden en que

visitará los lugares determinados. Se cometerá un error si el sujeto

simplemente visita las localizaciones en el orden señalado. En la segunda

versión, o ensayo de baja demanda, el sujeto simplemente se le pide que siga

las instrucciones para realizar una ejecución sin errores.En ambas versiones del test se evalúa la habilidad del sujeto para

minimizar sus errores modificando su ejecución en función de la

retroalimentación cuando rompe una regla. La comparación de los errores en

ambos ensayos permite la evaluación cuantitativa de la capacidad de

planificación espontánea del sujeto cuando la estructura es mínima frente a la

habilidad para seguir una estrategia concreta impuesta externamente cuando

la estructura es alta. La ejecución en este test también puede ayudar al clínico

a llegar a un juicio relativo a cuánto pueden ayudar al paciente las listas para

evitar los déficit en el funcionamiento ejecutivo.

 Instrucciones: 

Versión 1:

Situar una copia del mapa del zoo y las reglas para la versión 1 en frente

del sujeto y decir:

 “Aquí tienes el mapa de un zoo. Tu tarea es planificar una ruta alrededor

del zoo para visitar todos los lugares que aparecen en las instrucciones

(señalar). Dibuja una línea para enseñarme cómo planeas hacer para ir de un

lugar a otro y con el bolígrafo traza el recorrido que haces”.

Una vez leídas las instrucciones, aclarar las reglas leyéndolas otra vez y

señalando los lugares importantes como sigue:

 “Debes empezar en la entrada (señalar) y terminar en el picnic (señalar).

Puedes usar los caminos sombreados como éste (señalar las vías sombreadas

de entrada, osos, monos y pájaros) cuantas veces quieras, pero las no

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sombreadas sólo una vez (señalar la vía de los elefantes, reptiles y picnic).

Puedes usar sólo una vez el paseo para camellos. Esto significa que si usas una

parte de él (señalar la sección que incluye líneas a ambos lados) más tarde no

podrás usar otra parte”.Algunos sujetos preguntan si pueden tachar en la lista de instrucciones

los lugares que van visitando, o en el mapa los lugares que tienen que visitar.

Se permiten ambas cosas, pero no se sugieren.

Después de aclarar cualquier duda sobre la tarea se dice: “Mientras,

usaré este cronómetro para saber cuánto tardas en hacer la tarea; el tiempo

realmente no es importante, lo más importante es que visites todos los lugares

señalados en las instrucciones sin romper las reglas. Empieza cuando estéspreparado”.

Empezar a cronometrar inmediatamente y registrar el tiempo de

planificación y el tiempo total (planificación más dibujo de la ruta). Hay que

escribir en la hoja de puntuaciones el orden de los lugares visitados según el

sujeto va completando el test. Si el sujeto se da cuenta de que ha cometido un

error y no puede visitar todos los lugares sin pasar dos veces por una ruta no

sombreada se le anima a continuar diciendo:

 “Si tienes que usar los caminos no sombreados que ya has usado con el

fin de visitar todos los lugares que quedan, ten en cuenta que lo más

importante es visitar todos los lugares de la lista”.

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Versión 2: 

Retirar el mapa y las reglas de la versión 1 y sustituirlas por una copia

del mapa del zoo y las instrucciones de la versión 2.

Se dice: “Al día siguiente regresas al zoo para otra visita, pero esta vez

las instrucciones han cambiado, ¿Podrías leer en voz alta estas nuevas

instrucciones, por favor?”.

Aclarar las instrucciones y registrar los tiempos como en la versión 1.

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Puntuación:El método de puntuación se diseñó de modo que se pudiera calcular un

perfil de puntuación para cada test con un rango de valores de 0 a 4. Para

cada versión del test se resta el número de errores cometido de la puntuación

de secuencia de la hoja de respuestas. Estas puntuaciones se añaden juntas

para proporcionar una puntuación general de secuencia-error que no superará

los 16 puntos. Esto se usa para determinar el perfil de puntuación inicial. Y se

modifica restando 1 punto si el tiempo de planificación en la versión 2 del testes superior a 15 segundos. También se resta un punto si el tiempo para

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completar la versión 2 supera los 123 segundos. Se considera normal una

puntuación de 3-4. Una puntuación igual o inferior a 2 es indicativa de algún

grado de deficiencia.

Puntuación directa Puntuación perfil

16 4

11-15 3

6-10 2

1-5 1

0 ó menos 0

III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL

III.1. Observaciones conductuales

Mediante la observación directa del paciente podemos definir los

comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los síntomas de los

diversos tipos síndromes prefrontales. Los síntomas que han sido relacionados

con los síndromes prefrontales son: a) dificultades en la atención sostenida, b)

alteraciones en la autorregulación, c) problemas en la organización cognitiva y

del comportamiento, y d) rigidez cognitiva y comportamental.

La evaluación de estos síntomas se realiza durante todo el proceso de

evaluación neuropsicológica, no utiliza ningún instrumento específico diferente

a los utilizados para la entrevista y la evaluación general. Este tipo de

evaluación demanda una gran experiencia clínica y una familiaridad y

conocimiento de los fundamentos teóricos relacionados con la estructura de las

funciones ejecutivas y las características clínicas de las diversas formas de

presentación del síndrome prefrontal. La aproximación clínica es dicotómica y

debe determinar si un comportamiento o una conducta específica corresponde

a un síntoma o a un estilo cognitivo particular.

Los síntomas a observar son:

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1.  Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibición. Cualquier sujeto

debe ser capaz de responder con una inhibición frente al autorregulador

verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patológica el sujeto es incapaz de

posponer una respuesta, aunque tenga una instrucción verbal específicapara no responder.

2.  Inatención: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control

mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus

consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz de

terminar una tarea sin control ambiental externo.

3.  Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de

planeación, programación y autorregulación comportamental. Un síntoma aobservar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitación inerte de las

actividades de los demás.

4.  Perseverancia patológica y la inercia comportamental: indica una falta de

flexibilidad en la autorregulación de los comportamientos y las conductas.

En la inercia comportamental los sujetos son incapaces de detener una

acción una vez que esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden

explícita de parar, actúan como si no tuviesen freno comportamental, el

cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social.

5.  La alteración metacognitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza,

los alcances y consecuencias de una actividad cognitiva, manifestada a

través de los comportamientos y de las conductas. Un sujeto con una

adecuada función metacognitiva tendrá un adecuado autoconcepto y

evaluará los eventos que suceden a su alrededor de forma real, teniendo en

cuenta los factores que su comportamiento podía controlar, y no siempre

atribuyendo a elementos externos la causalidad de los comportamientos

que estaban bajo su control.

III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social

Uno de los aspectos más importantes de una lesión prefrontal y, a la vez,

más llamativos para las personas que conviven o se relacionan con el paciente,

son, en palabras de los familiares o amigos “los cambios de personalidad” que

puede sufrir el paciente. En la práctica clínica, no es extraño oír expresiones

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como “este no es el hombre con el que me casé” o “se pone muy agresivo por 

cosas que antes del accidente no le daba importancia” .

A partir de la entrevista con los familiares, amigos, o personas del

entorno laboral podemos obtener valiosa información acerca de:1.  El nivel premórbido del paciente, es decir, estimar el funcionamiento

cognitivo y conductual que el paciente tenía antes del daño cerebral a

través de las actividades que anteriormente realizaba, de este modo, es

importante conocer el nivel de estudios alcanzados, el trabajo que

desempeñaba así como las actividades de ocio o de estudio que

realizaba.

2.  Los cambios en relación a su funcionamiento cognitivo y conductualasociado a las actividades de la vida diaria y, en las relaciones sociales y

familiares.

IV. ACTIVIDADES A REALIZAR 

CASO 1 (TCE)

Resultados de las pruebasWCST: número de categorías: 5

WCST: porcentaje errores perseverativos: 25%

Mapa del zoo (BADS): 1

Entrevista con la familia: el paciente estudió hasta 2º BUP (sin finalizar) y

se puso a trabajar como soldador y algunos fines de semana ayudando en el

restaurante de sus padres. Antes del accidente era un chico tímido, serio y de

carácter fuerte. Salía prácticamente todos los fines de semana, exceptoaquellos en los que se quedaba en el restaurante. Nunca le ha gustado

estudiar. Tenía muchos amigos y las relaciones con sus padres y hermanos

siempre ha sido buena.

Desde el accidente ha cambiado mucho, está más alterado, le ha cogido manía

a una trabajadora del restaurante, según él, la chica no friega bien los platos ni

las sartenes. En varias ocasiones lo hemos tenido que llevar a casa por su

actitud, ya que da una mala imagen a los clientes y, aunque es capaz de

reconocer que no se ha portado correctamente, lo vuelve a hacer. Por otro

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lado, no para de pelearse con su hermana, de hecho, han llegado “a las

manos” y discute mucho con su padre.

El paciente comenta que, si bien es verdad que, a veces, se enfada de forma

exagerada, cuando se enfada es porque tiene motivos.Observaciones conductuales: el paciente ha mostrado durante la evaluación

neuropsicológica baja tolerancia a la frustración, es decir, se enfadaba e

incluso se salía de la consulta ante tareas que le resultaban complicadas o de

las que no sabía como responder, además de impulsividad en la ejecución de

las tareas.

 Actividades a realizar 

1.  Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una

estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las

condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se infiere?

2.  Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de

qué prueba se infiere?

3.  Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria del

paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por

los familiares y las observaciones conductuales.

CASO 2 (ACV)

Resultados de las pruebas

WCST: número de categorías: 3

WCST: porcentaje errores perseverativos: 23%

Mapa del zoo (BADS): 2

Entrevista con la familia: Trabajaba de peluquera, era una mujer muy

activa, independiente, de humor agradable y tímida. Hacía unos 3 años que

vivía sola.

Tras el ACV se encuentra muy apagada y está muy sensible, llora

constantemente y vive con los padres por sus limitaciones físicas (hemiplejia

derecha).

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La paciente comenta que se encuentra muy triste y desanimada, que lo que le

ha pasado le ha destrozado la vida porque ya no va poder trabajar y hacer las

actividades que hacía antes.

Observaciones conductuales: la paciente se ha mostrado colaboradoradurante todas las sesiones de evaluación. Si bien ha tendido a llorar ante

tareas que le parecían complejas o cuando quería expresar alguna idea y no le

salían las palabras adecuadas.

 Actividades a realizar 

1.  Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y manteneruna estrategia adecuada para resolver un problema, mientras

cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se

infiere?

2.  Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de

qué prueba se infiere?

3.  Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la

paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada

por los familiares y las observaciones conductuales.

CASO 3 (TUMOR)

Resultados de las pruebas

WCST: número de categorías: 6

WCST: porcentaje errores perseverativos: 11%

Mapa del zoo (BADS): 4

Entrevista con la familia: después de la operación siguió estudiando COU y

lo terminó. Empezó empresariales pero lo tuvo que dejar porque le costaba

mucho trabajo poder estudiar ya que se le olvidaba todo lo que estudiaba.

Tuvo dos trabajos de auxiliar administrativo y lo echaron por problemas de

memoria. Actualmente tiene un trabajo “físico” en la agricultura. Según

comenta la madre, no se dieron realmente cuenta de los problemas de

memoria hasta que no empezó a trabajar. Ha perdido dos móviles en un mes.

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Siempre ha sido muy tímido pero ahora es aún más tímido, tenía una novia

pero, según el paciente, al caérsele el pelo, la novia le dejó. Está muy

acomplejado, cree que todo el mundo lo mira. No ha vuelto a tener novia y no

tiene amigos, sale con su hermano de 18 años (el paciente tiene 31).Actualmente no tiene ilusión por nada.

Observaciones conductuales: el paciente se ha mostrado colaborador

durante todas las sesiones de evaluación. Muestra una actitud negativa ante la

realización de las actividades que se le proponen, piensa que todo lo hace mal.

 Actividades a realizar 

1.  Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y manteneruna estrategia adecuada para resolver un problema, mientras

cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se

infiere?

2.  Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de

qué prueba se infiere?

3.  Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la

paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada

por los familiares y las observaciones conductuales

CASO 4 (DEMENCIA)Resultados de las pruebas

WCST: número de categorías: 2

WCST: porcentaje errores perseverativos: 20%Mapa del zoo (BADS): 1

Entrevista con la familia: Ha trabajado como profesor de instituto.

Según informa su mujer, el paciente se encuentra con muy poca iniciativa,

cuando de siempre ha sido una persona dispuesta para todo y con un espíritu

 joven. De siempre le ha gustado salir y viajar. Ahora no quiere salir.

En alguna ocasión se ha perdido en lugares conocidos. Hace cosas pero luego

no se acuerda de lo que ha hecho. Siempre ha sido muy mañoso con las

manos y le han gustado las manualidades, lleva 3 años que no quiere hacer

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F i R á L t M í d l Pi Sá h Ló M í J é R b dá P d 17

nada. De siempre le ha gustado ir bien arreglado, ahora le da igual la ropa que

ponerse y si no le obligo a ducharse, no se ducharía nunca.

El paciente comenta que a el no le pasa nada que lleva su vida igual que

siempre.Observaciones conductuales: tiende a interrumpir constantemente la

actividad que está realizando contando historias de su juventud. Hay que estar

instándole a continuar con las tareas pues de lo contrario estaría todo el

tiempo de la evaluación hablando.

 Actividades a realizar 

1.  Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y manteneruna estrategia adecuada para resolver un problema, mientras

cambian las condiciones estimulares. ¿A partir de qué prueba se

infiere?

2.  Indica como se encuentra las habilidades de planificación. ¿A partir de

qué prueba se infiere?

3.  Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la

paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada

por los familiares y las observaciones conductuales