Lectura Antibiograma Cocos Gram Positivos

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

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doi:10.1

$ No AutCorrewww.elsevier.es/eimcFormacion medica continuadaLectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos$Carmen Torres a, y Emilia Cercenado b

a Area de Bioqumica y Biologa Molecular, Universidad de La Rioja, Logrono, Espanab Servicio de Microbiologa, Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, EspanaI N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 3 de febrero de 2010

Aceptado el 9 de febrero de 2010On-line el 19 de abril de 2010

Palabras clave:

Staphylococcus

Streptococcus

Enterococcus

Antibiograma

Mecanismos de resistencia5X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espa

016/j.eimc.2010.02.003

ta: seccion acreditada por el SEAFORMEC. Co

or para correspondencia.

o electronico: [email protected] (C. TR E S U M E N

El mecanismo de resistencia a beta-lactamicos mas importante en Staphylococcus es la resistencia ameticilina relacionada con el gen mecA, que implica resistencia a todos los beta-lactamicos con laexcepcion de las 2 nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina. Los puntos de corte para interpretar estemecanismo varan segun se trate de Staphylococcus aureus o de especies coagulasa negativa. En cuanto amacrolidos-lincosamidas-estreptograminas B (MLSB), lo mas habitual entre las cepas resistentes es laexpresion de metilasas (genes erm). Las alteraciones en las topoisomerasas por mutaciones puntuales y laexpresion de la bomba de expulsion NorA causan resistencia a quinolonas, pero hay notables diferenciassobre la actividad de diferentes compuestos, lo que dificulta el analisis interpretado. Se han descrito cepasde S. aureus con sensibilidad intermedia a glicopeptidos (cepas GISA) y tambien cepas con el mecanismovanA (alta resistencia). En nuestro pas existe un alto porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniaeintermedias o resistentes a penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes acefalosporinas de tercera generacion, por alteraciones en los genes que codifican protenas fijadoras depenicilinas. El fenotipo de resistencia mas frecuente en esta especie para MLSB es tambien la produccion demetilasas. La resistencia a quinolonas, aun poco frecuente, se relaciona principalmente con mutaciones enparC/parE (bajo nivel) y en gyrA. Es importante la deteccion de la resistencia de bajo nivel por suimplicacion clnica. No se han descrito aun cepas de Streptococcus pyogenes resistentes a penicilina. EnEspana el fenotipo de resistencia a macrolidos en S. pyogenes mas frecuente esta causado por bombas deexpulsion activa (genes mef) que afectan a macrolidos de 14 y 15 atomos. Enterecoccus faecalis suele sersensible a ampicilina, a diferencia de lo observado en Enterococcus faecium. Los enterococos tienenresistencia intrnseca de bajo nivel a aminoglucosidos, pero son sensibles a la combinacion de estoscompuestos con agentes activos en la pared. Las cepas que expresan distintas enzimas modificantes deaminoglucosidos (resistencia de alto nivel) son resistentes tambien a la citada combinacion. En Espana elporcentaje de enterococos resistentes a vancomicina es bajo, aunque se han comunicado brotes endistintos hospitales debidos al genotipo vanA y casos esporadicos por el genotipo vanB2.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.Interpretive reading of the antibiogram in gram positive COCCIKeywords:

Staphylococcus

Streptococcus

Enterococcus

Antibiogram

Mechanisms of resistanceA B S T R A C T

Resistance to methicillin in Staphylococcus is related to the expression of the mecA gene, and involvesresistance to all beta-lactams, with the exception of the new cephalosporins, ceftobiprole and ceftaroline.Breakpoints for interpretation of this mechanism differ in S. aureus and in coagulase-negative species. Formacrolides-lincosamides-streptogramins B, (MLSB) the most frequent mechanism among resistant strainsis expression of methylases (erm genes). Topoisomerase changes caused by point mutations andexpression of the efflux pump NorA determine resistance to quinolones, but there are great differences inthe activity of different compounds, which makes interpretative reading difficult. Strains of S. aureus withintermediate susceptibility to glycopeptides (GISA strains) have been described, as well as highly-vancomycin-resistant isolates (vanA isolates). In Spain, there is a high percentage of S. pneumoniae strainsintermediate or resistant to penicillin, and a low percentage of strains intermediate or resistant to thirdgeneration cephalosporins, due to mutations in genes encoding penicillin-binding proteins. The mostfrequent phenotype of resistance to MLSB in this species is caused by methylase production. Resistance toquinolones is still uncommon, and is mainly related to mutations in parC/parE (low level) and in gyrA. It isimportant to detect low level resistance due to its clinical implications. No strains of S. pyogenes resistantto penicillin have yet been described. In Spain the most common phenotype of resistance to macrolides inS. pyogenes is determined by efflux pumps (mef genes), affecting 14- and 15-membered macrolides. E.faecalis is usually susceptible to ampicillin, in contrast to E. faecium. Enterococci show intrinsic low-levelresistance to aminoglycosides, but still remain susceptible to the combination of these antimicrobials andcell-wall active agents. Strains expressing different aminoglycoside-modifying enzymes (high-levelresistance) became resistant to the combination. Glycopeptide-resistant strains of enterococci arena, S.L. Todos los derechos reservados.

nsultar preguntas de cada artculo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion

orres).

www.elsevier.es/eimcdx.doi.org/10.1016/j.eimc.2010.02.003mailto:[email protected]/10.1016/j.eimc.2010.02.003AdministradorResaltado

Tabla 1Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos

Mecanism

b-lactamicosPEN OXA AMP AMC FOX

S S S S S Ninguno

R S R S S Penicilina

Ra R Ra Ra R PBP2a (ge

I/R I/R I/R S S Hiperprod

Macrolidos-lincosamidas-estreptograminas

ERI AZI SPI CLD STGB STGAS S S S S S Ninguno

R R R R R S Metilasa

R R S/R S/R S/R S Metilasa

I/R I/R S S S/R S Bomba ex

S S S s/I/R S S Inactivaci

S S S s/I/R S I/R Modificac

S S S S S R Inactivaci

Bomba ex

S S S S R S Inactivaci

Aminoglucosidos

STR GEN TOB AMK KAN NET

S S S S S S Ninguno

S R R R R R Inactivaci

S S R S/R R Inactivaci

S S S S/R R S Inactivaci

R S S S S S Inactivaci

R S S S/R R S Inactivaci

Glucopeptidos

VAN TEI

S S Ninguno

S I/R Alteracion

I I/R Aumento

Alteracion

I/R I/R vanA

Tetraciclinas

TET DOX

R R Bomba ex

prot. ribo

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina

Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina

penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sens

estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina;a En algunos casos el mecanismo de resistencia a

de estafilococo resistentes a la oxacilina o a la cefo

cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxb En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la

Estas cepas se deben considerar como resistentes a lc La presencia del gen cfr implica resistencia a fend Este fenotipo se ha detectado fundamentalmen

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553542

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.uncommon in Spain, but nosocomial outbreaks due to vanA enterococci and case reports due to vanB2enterococci have been recently reported.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.En este artculo se analizaran los fenotipos de resistencia adistintos antibioticos en los generos Staphylococcus, Streptococcusy Enterococcus as como los mecanismos que pueden estarrelacionados con los mismos y en algunos casos, se valoraranlos metodos mas adecuados para su deteccion.Genero Staphylococcus

En la tabla 1 se presentan los fenotipos y mecanismos deresistencia a antibioticos en este genero.

Beta-lactamicos. Un porcentaje muy reducido de cepas deStaphylococcus son sensibles en la actualidad a la penicilina.en Staphylococcus

o resistencia

sa

n mecA)

uccion penicilinasas o modificaci

ARNr 23S (erm[A], erm[C])

ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y

pulsion (msr[A], msr[B], mph[C], e

on (lnu[A], lnu[B], lnu[C])

ion diana(cfrc)

on (vat[A], vat[B], vat[C])

pulsion (vga[A], vga[B])

on (vgb[A], vgb[B])

on enzimatica (AAC[60]-APH[20 0])

on enzimatica (ANT[40][400])

on enzimatica (APH[30]-III)

on enzimatica (ANT[6])

on enzimatica (ANT[6]+APH[30]-II

estructura peptidoglicano

expresion PBP2 y PBP2a

estructura peptidoglicano

pulsion [tet(K), tet(L)] o

soma [tet(M), tet(O)]

; AMP: ampicilina; AZI: azitromic

; FOX: cefoxitina; GEN: gentami

ible; s: sensibilidad disminuida;

TOB: tobramicina; VAN: vancomicla oxacilina puede no afectar susta

xitina deben considerarse siempre

acilina.

eritromicina induce el mecanismo

os antibioticos MLSB.

icoles, lincosamidas, oxazolidinon

te en ECN, en las especies S. haemEl fenotipo de resistencia mas frecuente en este genero incluyeresistencia a penicilina y a ampicilina por produccion depenicilinasa. Esta beta-lactamasa de clase A se inhibe porinhibidores de beta-lactamasas (acido clavulanico, tazobactam,sulbactam) por lo que estas cepas son sensibles a las asociacionesde beta-lactamicos con inhibidores de beta-lactamasa. Laspenicilinasas no hidrolizan a las penicilinas semisinteticas, comola oxacilina o la meticilina, ni tampoco a las cefalosporinas ni a lascarbapenemas.

Es tambien muy frecuente en Staphylococcus el fenotipo deresistencia a la meticilina (y a la oxacilina) por la adquisicion delgen mecA que codifica la protena fijadora de penicilina(PBP) PBP2a, que posee baja afinidad por los beta-lactamicos.Fenotipo Incidencia

Baja

Muy alta

Alta-moderada (segun centros y comunidad)

on PBP 1, 2 o 4 Muy baja

Sensible Alta

cMLSB Moderada

]) iMLSBb Baja

rp[A]) M, MS Baja

L Rara

LSA Rara

SA Rara

SB Rara

Alta

Moderada (alta en SARM)

Baja (moderada en SARM)

Baja

Baja

I) Baja

Especie

S. aureus, ECN Alta

ECNd Baja

S. aureus, ECN Baja

S. aureus, ECN Rara

Baja/moderada

ina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:

cina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:

STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:

ina.ncialmente al resto de los b-lactamicos. Con independencia de este hecho, las cepasresistentes a todos los b-lactamicos (excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La

de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.

as, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy poco frecuente.

olyticus y S. epidermidis.

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553 543

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.La resistencia a la meticilina en estafilococos mediada por el genmecA implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas(con la excepcion de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole yceftarolina)1,2, carbapenemas y asociaciones de beta-lactamicocon inhibidor de beta-lactamasa. Este mecanismo de resistenciase detecta en el laboratorio utilizando discos de cefoxitina de30mg. En el caso de S. aureus y de S. lugdunensis, un halo der21mm indica la presencia del gen mecA. En el caso de otrosestafilococos coagulasa negativa (ECN), un halo de r24mmindica la presencia de este gen3. La expresion fenotpica de laresistencia a meticilina puede ser heterogenea (CMI de oxacilina:116mg/ml) u homogenea (CMI 416mg/ml). Las cepas conexpresion heterogenea se caracterizan porque solo una pequenaproporcion de la poblacion (r0,1%) sobrevive con concentracio-nes de oxacilina superiores a 10mg/ml, mientras que la mayorparte de la poblacion muere con bajas concentraciones delantibiotico (15mg/ml). Estas cepas se caracterizan porquepresentan gran heterogeneidad en el tamano de las coloniascuando crecen en agar. En las cepas con expresion homogenea, lamayor parte de la poblacion expresa la resistencia y el tamano delas colonias es tambien homogeneo (fig. 1). Se ha demostrado quees posible la transformacion de una expresion heterogenea en unaexpresion homogenea de la resistencia a meticilina, fenomenoque se asocia a la seleccion de mutaciones cromosomicas y dereorganizaciones geneticas o a un incremento en la produccion dela PBP2a. En ocasiones, las cepas con resistencia heterogenea semanifiestan como resistentes a oxacilina pero sensibles a otrosantibioticos beta-lactamicos in vitro. Sin embargo, debido a laresistencia cruzada con otros beta-lactamicos, estas cepas debenconsiderarse e informarse como resistentes a todos ellos4. Laactividad de las nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y ceftarolina,frente a cepas de estafilococo resistentes a la oxacilina (mecApositivas) se debe a su gran afinidad por la PBP2a1,2. Existen cepasde S. aureus con resistencia de bajo nivel o resistencia borderline ala oxacilina (borderline-oxacillin-resistant S. aureus o BORSA) quese caracterizan por presentar una resistencia intermedia a laoxacilina y valores de CMI de este antibiotico en el rango 18mg/ml. Si estas cepas son resistentes a cefoxitina (y mecA positivas),entonces se deben considerar resistentes a todos los beta-lactamicos, con las excepciones anteriormente citadas. Si, por elcontrario, estas cepas son sensibles a la cefoxitina (y mecAnegativas), el mecanismo probablemente sea debido a lahiperproduccion de la beta-lactamasa estafilococica o a lamodificacion (hiperproduccion o alteracion) de las PBP 1, 2 o 4de S. aureus. Aunque, a priori, la oxacilina es eficaz en eltratamiento de infecciones causadas por cepas borderline mecAFigura 1. Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus conresistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S. aureus (BORSA) (mecA-); CMnegativas, la eficacia se ha demostrado solamente en aquellascuya CMI no es superior a 2mg/ml. En un estudio reciente5 seobserva su baja eficacia en el caso de que las CMI de oxacilinasean Z4mg/ml.

El CLSI ha establecido un punto de corte de resistencia deS. aureus y S. lugdunensis para la oxacilina (CMI Z4mg/ml)diferente al de otros ECN (CMI Z0,5mg/ml)3. En la actualidad, elCLSI recomienda determinar la sensibilidad (dilucion o difusioncon discos) a la cefoxitina y a la oxacilina. Como ya se ha indicadoanteriormente, la cefoxitina es un marcador de la presencia delgen mecA ya que es un inductor mas potente del sistema deregulacion de mecA que las penicilinas con lo cual mejora laexpresion del gen y permite detectar mejor esta resistencia,especialmente en cepas heterorresistentes. Las cepas de S. aureusy S. lugdunensis se consideran sensibles a la cefoxitina (y por tanto,a la oxacilina) si la CMI de cefoxitina es r4mg/ml o el diametrodel halo de cefoxitina es Z22mm y resistentes, si la CMI esZ8mg/ml o el halo es r21mm. En el caso de otros ECN, lospuntos de corte para la difusion con el disco de cefoxitina sondiferentes y se consideran sensibles si el halo es Z25mm, yresistentes si es r24mm3. La utilizacion del disco de cefoxitinatiene una mayor especificidad e igual sensibilidad que el disco deoxacilina en ECN. Por ultimo, el uso de medios cromogenicosselectivos para el aislamiento de S. aureus resistente a lameticilina ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad yson de utilidad en los estudios epidemiologicos.

Macrolidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSB). Losantibioticos del grupo MLS presentan diferencias estructurales,pero poseen mecanismos de accion y de resistencia muyrelacionados. En bacterias grampositivas, se han descrito 4mecanismos de resistencia a antibioticos MLS:

1) modificacion de la diana (ARNr 23S) por la accion demetilasas codificadas por genes erm principalmente (y en rarasocasiones por el gen cfr); 2) expulsion activa del antibioticorelacionado con diferentes genes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B],erp[B]); 3) inactivacion del antibiotico (genes lnu[A], lnu[B], lnu[C],vat, vgb, y mph[C]), y 4) modificacion de la diana por mutacion delARNr 23S y/o protenas ribosomales.

La presencia de genes erm generalmente confiere un fenotipode resistencia denominado MLSB (resistencia a macrolidos de 14,15 y 16 atomos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B) yeste fenotipo puede ser de expresion constitutiva o inducible(cMLSB o iMLSB). En las cepas con fenotipo iMLSB, la eritromicinaresistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+); CMI oxacilina 4mg/ml. Se observaI oxacilina 4mg/ml. Se observa sensibilidad a la cefoxitina.

miguelsgNota adhesivaCMI: concentracion minima inhibitoria

Figura 2. Staphylococcus: resistencia a macrolidos y clindamicina. A) Estafilococo con resistencia inducible a la clindamicina (D-test positivo). Esta cepa se debe informarcomo resistente a la clindamicina o indicar que se trata de resistencia inducible. B) Estafilococo con resistencia mediada por una bomba de expulsion activa (D-test

negativo). Sensible a la clindamicina y resistente a la eritromicina.


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.induce la expresion del mecanismo de resistencia. Por ello, si seestudia la sensibilidad de estas cepas a macrolidos de 16 atomos,clindamicina y estreptograminas del grupo B en ausencia deeritromicina, se manifestaran como sensibles a estos antibioticos,pero deben informarse como resistentes, ya que poseen elmecanismo de resistencia que se puede inducir in vivo y conducira fracasos terapeuticos, como se ha demostrado con la utilizacionde clindamicina en cepas con este mecanismo de resistencia. Lainduccion de la resistencia por la eritromicina se puede detectaren el laboratorio mediante el test del doble disc o con eritromicinay clindamicina (D-test) a una distancia de 15 o 20 mm de modoque se observe un achatamiento del halo de inhibicion (fig. 2).Tambien se puede detectar esta induccion por el metodo demicrodilucion utilizando la combinacion en el mismo pocillo deeritromicina (4mg/ml )+clindamicina (0,5mg/ml) y realizar lalectura tras una incubacion de 18h6. El fenotipo de resistencia amacrolidos mas frecuente en Staphylococcus es el iMLSB, y conmenor frecuencia el fenotipo cMLSB, cuyos perfiles de resistenciason similares a los que se describen en Streptococcus (ver masadelante). El fenotipo MLSB en Staphylococcus esta relacionado conla expresion del gen erm(A), aunque tambien se han descritocepas con fenotipo MLSB portadoras del gen erm(B) y erm(C) yocasionalmente con los genes erm(Y) o erm(TR) (subtipo delerm(A)). Otro fenotipo que se puede detectar en las cepas deS. aureus es el denominado MS (resistencia a macrolidos de14 y 15 atomos y a estreptograminas B pero no a clindamicina ni amacrolidos de 16 atomos), debido a un mecanismo de expulsionactiva codificado principalmente por el gen msr(A) y en menorfrecuencia por los genes msr(B) o erp(A). Fenotipos que se puedendetectar, pero que son infrecuentes son: L, LSA, SA y SB (resistenciaa lincosamidas y estreptograminas del grupo A y B,respectivamente) por mecanismos de inactivacion, pormecanismos de expulsion activa del antibiotico o pormodificacion de la diana. La inactivacion se debe principalmentea lincosamida-nucleotidiltranferasas codificadas por 3 geneslnu(A), lnu(B) y lnu(C), mientras que la modificacion de la dianase debe a una metilasa codificada por el gen cfr que conduce a unaresistencia combinada a clindamicina, cloranfenicol o florfenicol ya oxazolidinonas7 (tabla 1).

Aminoglucosidos. El fenotipo sensible es el mas frecuente enStaphylococcus. Los fenotipos de resistencia coinciden bastantebien con los fenotipos que posteriormente se comentaran alconsiderar la resistencia de alto nivel en Enterococcus aunque enStaphylococcus no se han detectado las enzimas APH(200)-Ib, Ic y Id(tabla 1). Entre los mecanismos de resistencia a aminoglucosidos,el mas frecuente es el mediado por el gen aac(60)-aph(200) que sedetecta principalmente en cepas de S. aureus resistentes a lameticilina. Este gen proporciona resistencia a todos los amino-glucosidos utilizados generalmente en la practica clnica con laexcepcion de la estreptomicina. En presencia de este gen, muyfrecuentemente las cepas aparecen como resistentes a la genta-micina y a la tobramicina y sensibles a la amikacina cuando serealiza un antibiograma por difusion con discos. Del mismo modo,los valores de CMI de gentamicina suelen ser superiores a los detobramicina y en ocasiones pueden aparecer CMI de amikacina ynetilmicina en el rango de sensibilidad, pero deben considerarse einformarse como resistentes. Otro mecanismo de resistenciabastante frecuente en las cepas de S. aureus resistente a lameticilina aisladas en los hospitales espanoles es el mediado porla enzima ANT(40) (400). Se trata de cepas sensibles a lagentamicina y resistentes a la amikacina, tobramicina y kanami-cina. En el antibiograma, el mejor marcador para detectar laproduccion de esta enzima es determinar la sensibilidada la tobramicina ya que estas cepas pueden aparecer comointermedias o sensibles a la amikacina tanto por la tecnica dedifusion con discos como por la de dilucion. Tanto en el caso de laenzima bifuncional AAC(60)-APH(200) como de la enzimaANT(40)(400), las cepas deben informarse siempre como resistentesa la tobramicina y a la amikacina. Las cepas de Staphylococcustambien pueden presentar resistencia a estreptomicina (por laenzima ANT[6]) o bien a kanamicina y amikacina (por la enzimaAPH[30]-III).

Quinolonas. El principal mecanismo de resistencia a fluoro-quinolonas en Staphylococcus consiste en mutaciones en lasdianas de accion del antibiotico, en concreto en la ADNtopoisomerasa IV (GrlA y GrlB) y en la ADN-girasa (GyrA y GyrB).Asimismo, la resistencia puede estar ocasionada por mutacionesen el gen norA, responsable de un mecanismo de expulsionactiva. Existen importantes diferencias en la actividad delas distintas fluoroquinolonas frente a Staphylococcus. Notodos los compuestos tienen la misma potencia frente a laADN-girasa y la topoisomerasa IV. Las mutaciones responsablesde la resistencia se suelen producir primero en los genesque codifican la diana primaria de Staphylococcus (para lamayora de compuestos la topoisomerasa IV, GrlA) y a continua-cion la diana secundaria (habitualmente la ADN-girasa, GyrA),contribuyendo estas ultimas a incrementar el nivel de resistencia.Entre las fluoroquinolonas disponibles las menos activas sonnorfloxacino y ciprofloxacino, seguidas de ofloxacino, levofloxa-cino y esparfloxacino y de moxifloxacino y gemifloxacino, siendoestas 2 ultimas las que presentan mayor actividad frente aestafilococos.

Glucopeptidos. Las cepas de Staphylococcus han mantenido engeneral una elevada sensibilidad a los glucopeptidos, de maneraque lo mas frecuente es detectar cepas sensibles a vancomicina ya teicoplanina. Sin embargo, en 1997 se describio en Japon lapresencia de cepas de S. aureus con sensibilidad disminuda avancomicina (CMI en el rango 48mg/ml) y este tipo de cepas se


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.han aislado posteriormente en otros lugares geograficos (EstadosUnidos, Europa, Hong Kong, Corea y Espana). Estas cepas sedenominaron vancomycin-intermediate S. aureus (VISA). Las cepasVISA presentan tambien sensibilidad disminuida o resistencia a lateicoplanina, por lo que hoy en da suele utilizarse el termino deglycopeptide- intermediate S. aureus (GISA, S. aureus con sensibi-lidad intermedia a glicopeptidos). Las cepas GISA se aslan conuna frecuencia muy baja y generalmente despues de untratamiento prolongado con glucopeptidos. Se han observado 2tipos de expresion de la resistencia a glucopeptidos en Staphylo-coccus: a) expresion homogenea (CMI de vancomicina 816mg/ml),y b) expresion heterogenea (CMI 14mg/ml). Con los puntos decorte establecidos por el CLSI para la deteccion de la resistencia3,algunas de estas cepas quedaran clasificadas como sensibles aglucopeptidos y, a lo sumo, como intermedias a vancomicina y ateicoplanina. La tecnica del antibiograma por difusion con discos nopermite diferenciar cepas S. aureus sensibles a vancomicina decepas VISA ni tampoco distinguir cepas de ECN resistentes aglucopeptidos, por lo que es recomendable siempre realizar unantibiograma por microdilucion o mediante Etest, aunque hay quetener en cuenta que las CMI obtenidas mediante Etest suelen seruna dilucion superior a las obtenidas por microdilucion. Las cepashetero-GISA son mas frecuentes que las que poseen una expresionhomogenea. Se ha documentado la escasa estabilidad del fenotipoGISA en ausencia de glucopeptidos, de manera que, con frecuencia,las cepas GISA revierten al fenotipo sensible tras sucesivossubcultivos en medios no suplementados con glucopeptidos. Elmecanismo de resistencia en las cepas GISA se debe a unaalteracion de la estructura del peptidoglicano y un engrosamientode la pared celular que determina un secuestro del glucopeptido,impidiendo su union sobre los restos de D-alanina-D-alanina, dianade actuacion de este grupo de antibioticos. Asimismo, se haobservado que los aislamientos GISA presentan un aumento de laexpresion de PBP2 y/o PBP2a. La daptomicina en principio es activafrente a cepas GISA ya que su diana es la membrana citoplasmatica;sin embargo, se observa una disminucion de la sensibilidad a ladaptomicina en cepas GISA debido probablemente a la dificultadpara alcanzar su diana de accion.

En el ano 2002, se detecto la primera cepa de S. aureusresistente a vancomicina por el mecanismo transferible vanA8 yposteriormente ha habido alguna descripcion mas de este tipo decepas en EEUU y Asia. Por el momento, las cepas de S. aureusresistente a vancomicina por el mecanismo vanA son excepcio-nales, aunque dada su relevancia clnica, hay que estar alerta antela posible emergencia de las mismas. Las cepas con estemecanismo de resistencia son sensibles a la daptomicina.Finalmente, no todas las cepas de S. aureus resistente avancomicina detectadas hasta ahora portan el gen vanA. Hayhipotesis que sugieren que el responsable de la resistencia avancomicina en estos casos es el engrosamiento de la paredcelular.

Mupirocina. El CLSI no define puntos de corte para interpretarla sensibilidad a este antibiotico. Se pueden distinguir 2 fenotiposde resistencia: 1) resistencia de bajo nivel (CMI 8256mg/ml)producida por mutaciones en el gen nativo ileS; 2) resistencia dealto nivel (CMI Z512mg/ml) por adquisicion de un plasmido quecontiene el gen mupA. En el primer caso, aunque inicialmente seconsidero que es una resistencia clnicamente irrelevante, hay quetener en cuenta que estas cepas s que presentan problemas a lahora de utilizar la mupirocina para descolonizacion nasal. Encuanto a la resistencia de alto nivel, este antibiotico resultatotalmente ineficaz. Para diferenciar entre estos 2 fenotipospreferentemente se debe determinar la CMI. Para la deteccionde la resistencia a mupirocina con la tecnica de disco-placa seutilizan discos de 5mg (sensible halo Z14mm; resistente haloo14mm). La utilizacion de discos de 20mg permite diferenciar deun modo bastante fiable las cepas sensibles (halo Z17mm) de lasque presentan resistencia de bajo nivel (halo 616mm) y de lasque presentan resistencia de alto nivel (halo 0mm). La utilizacionde discos de 200mg no permite diferenciar entre cepas sensibles ocon resistencia de bajo nivel9.

Tetraciclina. La resistencia a tetraciclina y doxiciclina enStaphylococcus es bastante frecuente y puede ser debida a 2mecanismos: aumento de la expulsion activa y protecciondel ribosoma. El primer mecanismo esta codificado por losgenes tetK y tetL y el segundo por los genes tetM y tetO.La resistencia mediada por tetK afecta solo a la tetraciclina,mientras que la mediada por tetM implica resistencia cruzadaa tetraciclina, doxiciclina y minociclina, por lo que la resistencia atetraciclina no siempre implica resistencia a otras tetraciclinasy no se puede utilizar como marcador de resistencia a todo elgrupo.

Linezolid. La resistencia a este antibiotico se ha observadotanto in vivo como in vitro en Staphylococcus aunque todava setrata de un fenomeno muy poco frecuente que generalmente seha producido en pacientes con tratamientos prolongadoscon este antimicrobiano, por diseminacion de clones resistentesen unidades hospitalarias, o por diseminacion de transposoneso plasmidos que contienen el gen cfr. Se han descrito 3 tiposde resistencia a oxazolidinonas: a) mutaciones nucleotdicas en eldominio V del ARNr 23S (muy diversas, pero fundamentalmenteGly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Thr, siendo esta ultima la masfrecuente). Este es tambien el mecanismo de resistencia masfrecuente y los niveles de resistencia aumentan en funcion delnumero de copias del gen ARNr 23S afectadas; b) la adquisiciondel gen cfr que codifica la produccion de una metiltransferasaribosomica, y que confiere resistencia a 5 clases de antimicro-bianos (fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas yestreptogramina A); y c) mutaciones en los genes que codificanlas protenas L3 y L4 de la subunidad ribosomica 50S, queson poco frecuentes7,10,11. En el primer caso generalmente seobservan elevadas CMIs de linezolid (432mg/ml), pero en elcaso de la resistencia mediada por el gen cfr algunas cepaspueden presentar CMI en el rango de sensibilidad (4mg/ml); porello, siempre que se sospeche la resistencia a linezolid esnecesario analizar conjuntamente los resultados de sensibilidadal resto de antimicrobianos afectados por este mecanismo deresistencia.Genero Streptococcus

Streptococcus pneumoniae (tablas 2a y b).

Beta-lactamicos. Con respecto a los beta-lactamicos, losfenotipos mas frecuentes en S. pneumoniae son los siguientes(tabla 2a): A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos, encuyo caso no existe ningun mecanismo de resistencia; B)Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI 0,121mg/ml,categora intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI r0,5mg/ml); C) Resistencia a penicilina (CMI Z2mg/ml) y sensibilidad acefotaxima (CMI r0,5mg/ml); D) Resistencia a penicilina (CMIZ2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima(CMI 1Z2mg/ml); y E) Sensibilidad o sensibilidad disminuda apenicilina (CMI 0,120,5mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMIZ4mg/ml). La utilizacion de un disco de oxacilina de 1mg permitediferenciar entre el fenotipo sensible y los restantes, de modo quecuando el halo de inhibicion es Z20mm (sensible) no existeningun mecanismo de resistencia y cuando este es r19mm(resistente), indica la presencia de algun mecanismo deresistencia (fenotipos B, C, D o E). No obstante, aunque el disco

Tabla 2aFenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pneumoniae

Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia

b-lactamicos (CMI en mg/ml e interpretacion)PEN CTX OXA (disco 1mg)r0,06 S o0,5 S 420mm Ninguno Alta

0,121 I o0,5 S o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Moderada-AltaZ2 R o0,5 S o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM BajaZ2 R 1/42 I/R o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Baja

0,120,5 I 44 R o19mm Alteraciones PBP 1a, 2x (Thr550Ala), 2b y MurM Rara


ERI AZI SPI CLD STRB Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia

S S S S S Ninguno Sensible Alta

R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B])a cMLSB Moderada

R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[B])a iMLSBb Baja

R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[A]) iMLSBb cMLSB Rara

I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef[E])c M Baja

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:

Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:

penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:

estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.a El gen erm (TR) tambien se ha detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae.b En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.

Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.c Los genes mef(A) y mef(L) tambien se han detectado ocasionalmente en S. pneumoniae.

Tabla 2bInterpretacion de las CMI de penicilina y cefotaxima (mg/ml) para S. pneumoniae segun criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2009)

Infeccion no menngea Infeccion menngea

Antimicrobiano Categora Categora

S I R S I R

Penicilina parenteral r2 4 Z8 r0,06 Z0,12Penicilina V oral r0,06 0,121 Z2 Cefotaxima r1 2 Z4 r0,5 1 Z2


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.de oxacilina sirve como marcador de sensibilidad a los beta-lactamicos, no se debe utilizar como marcador de resistenciaclnica ya que segun el reciente cambio realizado por el CLSI3, enlos puntos de corte de los beta-lactamicos frente a neumocococuando la CMI de penicilina es r2mg/ml, las cepas se consideransensibles y se pueden tratar por va parenteral con penicilina(12 millones de unidades por da), ademas de considerarse tambiensensibles a ampicilina (parenteral), amoxicilina, amoxicilina-clavulanico, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima y ertapenem yestas cepas seran resistentes a la oxacilina. Sin embargo, en elcaso de los neumococos aislados de lquido cefalorraqudeo, lautilizacion del disco de oxacilina sirve como marcador desensibilidad y tambien de resistencia clnica ya que en este casose consideran cepas con sensibilidad intermedia a la penicilinaaquellas frente a las cuales la CMI de penicilina es de 0,121mg/mly seran resistentes a la oxacilina. Del mismo modo, la CMI depenicilina predice la sensibilidad del neumococo a otros beta-lactamicos siempre que no sean cepas aisladas de lquidocefalorraqudeo. As, cuando esta es de r0,06mg/ml indicasensibilidad a todos los beta-lactamicos. En cualquier caso,siempre que exista resistencia a la oxacilina por difusion condisco de 1mg (halo r19mm) se deben determinar al menos lasCMI de penicilina y cefotaxima mediante microdilucion omediante Etest. No obstante, es preferible utilizar el metodo demicrodilucion y tener en cuenta que cuando se determinan lasCMI por el metodo de Etest, las CMI de penicilina y cefotaximaobtenidas suelen ser una dilucion mas baja que las obtenidas porel de microdilucion que es el metodo de referencia. En losneumococos aislados de sangre o de otros orgenes, se debeinformar la sensibilidad utilizando los criterios no menngeos yademas se debe anadir al informe una nota en la que se indiquela sensibilidad de la cepa por criterios menngeos (tabla 2b)para poder aplicarlos en caso de que el paciente desarrollarauna meningitis en el curso de otra infeccion neumococicaextramenngea.

En S. pneumoniae, la sensibilidad disminuida y la resistencia alos betalactamicos estan relacionadas con mutaciones en losgenes que codifican las PBP. Las alteraciones de las PBP 1a, 2x y 2bson las que tienen mayor implicacion en el desarrollo deresistencia. Las producidas en la PBP2b son las responsablesde la resistencia a penicilina, mientras que las modificaciones enla PBP1a y PBP2x estan mas relacionadas con la resistencia a lascefalosporinas. La expresion de esta resistencia requiere lapresencia de un gen murM funcional involucrado en la sntesisde un sustrato fisiologico alternativo para las PBPs12. En losultimos anos, se ha observado en Espana una cierta disminucionde la resistencia a los beta-lactamicos debido probablemente enparte a la introduccion de la vacuna heptavalente neumococica.Durante el periodo 20042007, el 24,7% de las 7.417 cepasinvasivas de neumococo analizadas en el centro de referencia deneumococos fueron no sensibles a la penicilina (CMI Z0,12mg/ml).Entre estas, el 67,7% pertenecan a los serotipos incluidos en lavacuna heptavalente neumococica13. En un estudio multicentricorealizado en nuestro pas en 2004 en el que participaron 147


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.centros, el 42% de las cepas de S. pneumoniae fueron no sensibles ala penicilina (aplicando los puntos de corte para meningitis, 23%intermedias y 19% resistentes). Sin embargo, utilizando loscriterios de punto de corte no menngeos (CMI r2mg/mlsensible), menos del 10% de las cepas fueron resistentes a lapenicilina y entre las cepas invasivas el 98% fueron sensibles a lapenicilina y el 100% fueron sensibles a la cefotaxima (CMI r1mg/ml).Actualmente, son muy poco frecuentes las cepas invasivas conCMI de penicilina 42mg/ml14. En este estudio, los serotipos masfrecuentemente aislados fueron el 3, 19F y 19A y las cepas nosensibles a la penicilina generalmente estaban asociadas a losserotipos 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F y 35B.

MLSB. La resistencia de S. pneumoniae a macrolidos, lincosa-midas, y estreptograminas se debe a: A) modificacion enzimaticade la diana ribosomica (genes erm, que codifican la produccion demetilasas que metilan el 23S ARNr e impiden la union de estosantibioticos a su diana); B) la presencia de bombas de expulsionactiva codificadas por los genes mef (mefE, mefA y mefL) quedisminuyen la concentracion intracitoplasmatica del antibiotico;y C) modificacion de la diana ribosomica debido a mutaciones enlos genes que codifican las protenas ribosomicas L4 y L22 o poralteraciones en el ARNr, mecanismo que es muy poco frecuente yque confiere resistencia elevada a eritromicina y a clindamicina.En el primer caso se han descrito 2 tipos de metilasas enneumococo, la ErmB (que es el mecanismo de resistencia amacrolidos mas frecuente en nuestro pas) y la ErmA (muy pocofrecuente). Estas metilasas confieren el fenotipo de resistenciaMLSB que puede ser constitutivo o inducible. Ambos fenotiposimplican resistencia a todos los macrolidos, lincosamidas yestreptograminas B, pero mientras que en el fenotipo constitutivose observa resistencia a todos los macrolidos, lincosamidas yestreptograminas B en el antibiograma, en el inducible las cepasaparecen falsamente sensibles a macrolidos de 16 atomos decarbono y a clindamicina. Por ello, siempre que se observe estepatron es necesario realizar un antibiograma mediante la tecnicade difusion con disco colocando los discos de eritromicina yclindamicina enfrentados y separados una distancia aproximadade 12mm omediante tiras de Etest de eritromicina y clindamicinaligeramente separadas para observar la inducibilidad de laresistencia a clindamicina en presencia de eritromicina. Lainducibilidad demuestra la presencia de genes erm y por tanto,implica resistencia de tipo MLSB (fig. 2 de Staphylococus).

La presencia de un sistema de expulsion activa confiere elfenotipo de resistencia denominado M que se caracteriza porresistencia a macrolidos de 14 y 15 atomos (eritromicina,claritromicina y azitromicina), pero sensibilidad a macrolidos de16 atomos (espiramicina, josamicina, entre otros), lincosamidas,estreptograminas y cetolidos. En este caso no se observainducibilidad de la resistencia a clindamicina en presencia deeritromicina. En neumococo la bomba de expulsion mas frecuentees la mediada por mefE, pero las CMIs de eritromicina son maselevadas cuando la bomba esta codificada por el gen mefA. Engeneral, en las cepas con fenotipo MLSB las CMIs de eritromicinason superiores que en cepas con fenotipo M.

En Espana, la frecuencia de cepas resistentes a macrolidos haido aumentando en las 2 ultimas decadas hasta el 3550% encepas no invasivas y hasta el 2030% en cepas invasivas y se haasociado con un aumento en el consumo de macrolidos aunquetambien a la diseminacion de la resistencia mediante transposo-nes conjugativos. No obstante, en el periodo 20042007 se haobservado una disminucion de la frecuencia de cepas invasivascon resistencia a macrolidos13,14.

Las distintas especies de Streptococcus presentan diferencias encuanto a la frecuencia de los fenotipos MLSB y M y tambienen cuanto a los genes de resistencia relacionados con estosfenotipos. En Espana, el fenotipo de resistencia mas frecuente enS. pneumoniae es el MLSB asociado generalmente al gen erm(B).En un estudio multicentrico publicado recientemente, el 35% delas cepas de neumococo fueron resistentes a la eritromicina y el87,2% presentaron el fenotipo MLSB (94,5% contenan el generm(B) y 5,5% los genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el12,8% de las cepas presentaban el fenotipo M (87,5% con el genmef(E) y 12,5% el gen mef(A)15.

Es de destacar que en los ultimos anos se ha producido unaumento significativo del fenotipo M ya que en la decada anteriorsolamente presentaban este fenotipo un 35% de las cepas deneumococo, mientras que actualmente las cifras oscilan entre el1015%, cifras similares a las observadas en EE.UU, donde unporcentaje relativamente elevado de cepas de S. pneumoniaeresistentes a eritromicina presentan el fenotipo de resistencia M.

Quinolonas. En S. pneumoniae, la resistencia a quinolonas sedebe principalmente a mutaciones producidas en las regionesdeterminantes de la resistencia a quinolonas y concretamente amutaciones en los genes que codifican la topoisomerasa IV (parC yparE) y en los que codifican la ADN girasa (gyrA y gyrB)(ver anteriormente, Staphylococcus). Ademas, en esta especie sehan descrito tambien bombas de expulsion activa que proporcio-nan un bajo nivel de resistencia y cuya expresion afecta massignificativamente a las quinolonas hidrofilas. En cepas de S.pneumoniae, se recomienda determinar la sensibilidad a norfloxa-cino mediante difusion con disco de 10mg como metodo decribado para detectar mutaciones de resistencia. Si el diametro delhalo de inhibicion es inferior a 10mm o la CMI de norfloxacino esZ16mg/ml, implica la presencia de mutaciones en parC/parE. Delmismo modo, la sensibilidad a este antimicrobiano implicasensibilidad a todas las fluoroquinolonas16. As, se puedenencontrar 3 fenotipos de sensibilidad/resistencia a quinolonas:a) El fenotipo sensible en el que las cepas son sensibles anorfloxacino, ciprofloxacino y levofloxacino y que implica sensi-bilidad a todas las nuevas fluoroquinolonas; b) El fenotipo con bajonivel de resistencia a fluoroquinolonas, en el que las cepas sonresistentes a norfloxacino, presentan cierta sensibilidad o sonresistentes a ciprofloxacino (CMI Z4mg/ml) y son sensibles alevofloxacino (CMI r2mg/ml). En este caso, se debe alertar en elinforme del antibiograma sobre el elevado riesgo de seleccion demutantes de alta resistencia durante el tratamiento e indicar queno se deben utilizar fluoroquinolonas ya que, aunque las cepassean sensibles a levofloxacino, existe alta posibilidad de fracasoterapeutico17, y c) El fenotipo con alto nivel de resistencia afluoroquinolonas en el que se observa resistencia a norfloxacino,ciprofloxacino y levofloxacino y por tanto, las cepas son resistentesa todas las fluoroquinolonas. La resistencia de bajo nivel aciprofloxacino (CMI 416mg/ml) se debe a mutaciones puntualesprincipalmente en parC, o tambien en parE, aunque tambien puedeser debida a la expresion de bombas de expulsion activa como seindico anteriormente; mientras que la resistencia de alto nivel(CMI Z32mg/ml) se debe a mutaciones en la topoisomerasa IV yADN girasa. En Espana, la frecuencia de resistencia a fluoroquino-lonas en neumococo se situa entre el 35%14. Recientemente se hadescrito una elevada incidencia de resistencia a fluoroquinolonas(10,5%) en cepas invasivas procedentes de pacientes infectados porel VIH y pertenecientes en su mayora al serotipo 818.Streptococcus pyogenes (tabla 3).

Hasta la fecha no se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenescon resistencia a penicilina ni tampoco a cefalosporinas nicarbapenemas. Por lo tanto, si se detecta una cepa resistente,debe confirmarse tanto la identificacion del microorganismocomo su sensibilidad y en caso de confirmacion, remitirla a uncentro de referencia.

Tabla 3Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pyogenes


b-lactamicosPEN

S Ninguno Alta

R No descrito


ERI AZI SPI CLD STRBS S S S S Ninguno Sensible Alta

I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef A) M Moderada

R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) iMLSBa cMLSB Rara

R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B]) cMLSB Baja

R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[B]) iMLSBa Baja




estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.aEn los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo MLSB.

Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Los fenotipos de resistencia en S. pyogenes para MLS sonsimilares a los descritos para S. pneumoniae y su deteccion serealiza del mismo modo que en el caso del neumococo. Los dosgenes responsables de la resistencia de tipo MLSB, el gen ermB y elermA(TR) (resistencias constitutiva e inducible, respectivamente),se encuentran en transposones conjugativos. Las cepas con el genermB muestran alto nivel de resistencia a macrolidos y clindami-cina y resistencia moderada a telitromicina, mientras que en lasque presentan el gen ermA el nivel de resistencia a macrolidos esmenor. En nuestro pas, el fenotipo MLSB es mucho menosfrecuente que el fenotipo M (asociado generalmente al genmef[A]) por lo que las infecciones producidas por cepas con estefenotipo se pueden tratar con clindamicina o con macrolidos de16 atomos de carbono. En el estudio nacional anteriormenteindicado, el 20% de las cepas de S. pyogenes fueron resistentes aeritromicina y el 90% de estas presentaron el fenotipo M, adiferencia de lo que sucede en S. pneumoniae19. En S. pyogenes laresistencia a fluoroquinolonas se debe a los mismos mecanismosdescritos en el caso de S. pneumoniae, siendo mas frecuente laresistencia de bajo nivel a ciprofloxacino (CMI 28mg/ml) debidoa mutaciones en parC, que la de alto nivel (CMI Z16mg/ml) que esmuy rara y es el resultado de mutaciones adicionales en gyrA.La utilizacion del disco de norfloxacino de 10mg permite detectarla resistencia de bajo nivel (halo o10mm). La contribucion dela actividad de bombas de expulsion activa a la resistencia afluoroquinolonas es mnima. En Espana, se ha descrito unaumento de la resistencia de bajo nivel a fluoroquinolonas enS. pyogenes (del 1,9% en 2005 al 30,8% en 2007) debido a ladiseminacion del clon emm6.4/T6/ST38220.Otros Streptococcus

Con respecto a los -lactamicos, el fenotipo mas frecuentetanto en los estreptococos b-hemolticos de los grupos B, C y Gcomo en los estreptococos del grupo viridans, es el de sensibilidada todos ellos. La sensibilidad a penicilina en estos estreptococosimplica sensibilidad a todas las penicilinas, cefalosporinas ycarbapenemas. Recientemente se han descrito cepas deS. agalactiae con resistencia a la penicilina (CMI 0,251mg/ml),la ampicilina, la cefotaxima (CMI 0,121mg/ml) y a otrascefalosporinas, debida a alteraciones en la PBP2x. Estas cepas sepueden detectar en el laboratorio utilizando discos de 30mg deceftibuteno (o20mm, resistente)21. En los estreptococos delgrupo viridans son tambien relativamente frecuentes los fenotiposque se detallan en la tabla 4. En este caso, se puede utilizar eldisco de oxacilina de 1mg como marcador de sensibilidad (haloZ20mm) a todos los b-lactamicos, pero no de resistencia ya quecepas resistentes a la oxacilina pueden ser sensibles a lapenicilina.

Tanto en S. agalactiae como en estreptococos de los grupos C, Gy viridans el fenotipo mas frecuente de resistencia a MLS es elMLSB asociado generalmente al gen erm(TR)

22. En S. agalactiaerecientemente se esta observando un aumento del fenotipo desensibilidad a macrolidos y estreptograminas B, pero resistencia alas lincosamidas por inactivacion enzimatica debida a nucleotidil-transferasas codificadas por los genes lnu. En cuanto a laresistencia a las fluoroquinolonas en S. agalactiae y estreptococosdel grupo viridans, los fenotipos y mecanismos de resistencia sonlos mismos que los descritos en el caso de S. pyogenes yS. pneumoniae y se ha sugerido que los genes de resistencia afluoroquinolonas en S. pneumoniae proceden de cepas deestreptococos del grupo viridans.

Se han descrito cepas de S. agalactiae y Streptococcus del grupoviridans con resistencia de alto nivel a estreptomicina y tambiencepas de Streptococcus beta-hemoltico del grupo G con resistenciade alto nivel a todos los aminoglucosidos de interes clnico; enestas cepas se han detectado los genes de las enzimas ANT(6),AAC(60)-APH(200) y APH(30)-III.Genero Enterococcus

En la tabla 5 se presentan los fenotipos y mecanismos deresistencia a antibioticos que se pueden detectar en este generobacteriano y su frecuencia de aparicion.

Beta-lactamicos. El fenotipo mas frecuente en E. faecalis, perocada vez menos frecuente en E. faecium, incluye sensibilidad apenicilina, a ampicilina y a imipenem. Los enterococos puedenadquirir resistencia de alto nivel a los beta-lactamicos pormodificacion de las PBPs o, con menor frecuencia, por produccionde una beta-lactamasa similar a la descrita en S. aureus. En cepasde enterococo no productoras de beta-lactamasa, la sensibilidad aampicilina se puede utilizar para predecir la sensibilidad al restode las penicilinas y en E. faecalis, predice ademas la sensibilidad aimipenem. En E. faecium es relativamente frecuente encontrarcepas resistentes a penicilina, ampicilina, amoxicilina-acidoclavulanico e imipenem por modificaciones en la PBP5, bien porun incremento en su expresion o por mutaciones en el gen pbp5que impliquen una menor afinidad por la ampicilina23. Se han

AdministradorResaltado











Tabla 4Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros Streptococcus


Streptococcus grupo viridans

b-lactamicosPEN CTX OXA

S S S Ninguno Alta

S S S/I Alteraciones en PBP 2x Moderada

I/R I/S/R R Alteraciones en 5 PBPs Moderada

Aminoglucosidos

STR GEN

S S Ninguno Alta

R S Rara

Streptococcus b-hemolticos de los grupos B, C y GMacrolidos-lincosamidas-esreptograminas

ERI AZI SPI CLD STRBS S S S S Ninguno Sensible Alta

R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) cMLSB Moderada

I/R I/R S S S Bombas de expulsion (mef) M Baja

S S S R S Nucleotidil transferasa (genes lnu)a L Baja

R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) iMLSBb Baja




estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.a En S. agalactiae.b En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioticos del grupo

MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibioticos MLSB.


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.descrito escasas cepas E. faecalis con este fenotipo de resistencia,en las que el mecanismo implicado es tambien la hiperproduccionde la PBP5 o modificaciones en la PBP4 (cambios aminoacdi-cos)24. En algunos pases como EE.UU, Canada, Argentina, Lbano oIndia, se han detectado cepas de E. faecalis productoras de beta-lactamasa, pero este tipo de cepas son infrecuentes y no se hancomunicado por el momento en Europa. Asimismo, se hadetectado de manera excepcional una cepa de E. faeciumproductora de beta-lactamasa en EE.UU25,26. Las cepas producto-ras de beta-lactamasas se caracterizan por ser resistentes apenicilina, aminopenicilinas (ampicilina) y ureido-penicilinas(piperacilina) siendo sensibles a imipenem y a las combinacionesde beta-lactamicos con inhibidores de beta-lactamasas (acidoclavulanico, tazobactam, sulbactam). En los enterococos laampicilina tiene mayor actividad intrnseca que la penicilina,observandose con frecuencia una o dos diluciones menores en losvalores de CMI de ampicilina respecto a penicilina. En aquellosaislamientos en los que se demuestre una disminucion de lasensibilidad de la ampicilina o bien cierta actividad de losinhibidores de betalactamasa, se debe descartar la produccionde beta-lactamasa. Para ello, debe incrementarse el inoculo en laspruebas de sensibilidad (107UFC/ml). En los aislamientos proce-dentes de sangre y de LCR siempre debe realizarse la prueba de lanitrocefina, a fin de detectar la posible presencia de beta-lactamasa, ya que las cepas productoras de beta-lactamasageneralmente aparecen como sensibles en el antibiograma tantosi se realiza por difusion con discos como por microdilucion.

Los enterococos son intrnsecamente resistentes a todas lascefalosporinas. Sin embargo, se ha descrito la existencia de efectosinergico de ampicilina con algunas cefalosporinas (como laceftriaxona) tanto in vitro como in vivo en E. faecalis, inclusiveen cepas con alta resistencia a aminoglucosidos27.

Teniendo en cuenta los fenotipos de resistencia a betalacta-micos mas frecuentes en Enterococcus en nuestro pas, si sedetecta en el laboratorio una cepa de E. faecalis resistente aampicilina, se debe: 1) reconfirmar la identificacion a nivel deespecie ya que a veces se trata de una cepa de E. faecium malidentificada; 2) estudiar la produccion de beta-lactamasa utili-zando un alto inoculo del microorganismo. Si se tratase de unacepa de E. faecalis productora de beta-lactamasa, se debe informary remitir a un centro de referencia.

De igual modo, en el caso de cepas de E. faecium resistentes aampicilina y sensibles a amoxicilina-clavulanico siempre debeestudiarse la produccion de beta-lactamasa mediante la prueba dela nitrocefina.

MLS. Los enterococos son intrnsecamente resistentes a laclindamicina, y frecuentemente son resistentes a los macrolidoscon el fenotipo MLSB. El mecanismo de resistencia en estas cepasse debe a modificacion de la diana en el ribosoma, generalmentepor expresion del gen erm(B), localizado en gran variedad deelementos transferibles (transposones y plasmidos), aunquetambien puede ser debido a la expresion de los genes erm(A) yerm(C)28. Es tambien frecuente detectar cepas sensibles a losmacrolidos, pero hay que tener en cuenta que en muchos casospueden presentar el fenotipo MLSB inducible y estos antibioticosno deben utilizarse ya que pueden aparecer resistencias duranteel tratamiento. E. faecalis presenta resistencia intrnseca a lasestreptograminas como quinupristina/dalfopristina, constitudaspor las subunidades A y B (STGA y STGB) que actuan sinergica-mente. En el caso de E. faecium tambien es relativamentefrecuente la resistencia a ambas estreptograminas [STGA porenzimas acetiltrasferasas,VatD y VatE; STGB bien por el gen erm(B)que confiere el fenotipo MLSB o por expresion del gen vgbA quecodifica una lactonasa de tipo estafilococico]. De forma muyesporadica, se han referido cepas con el fenotipo de resistencia Mpor expresion de bombas de expulsion activa (genes mef).

Aminoglucosidos. El genero Enterococcus presenta de formaintrnseca un mecanismo de resistencia de bajo nivel a amino-glucosidos por un transporte deficiente del aminoglucosido alinterior de la bacteria. Se caracteriza por presentar valores de CMIque oscilan entre 464mg/ml para la gentamicina y entre16256mg/ml para la estreptomicina. Pero cuando se asocia unaminoglucosido con otro antibiotico que actue en la pared celular(beta-lactamico o glucopeptido), se produce un efecto sinergico


















Tabla 5Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibioticos en Enterococcus

Mecanismo Fenotipo Incidencia

Beta-lactamicos

PEN AMP AMC IMP E. faecalis E. faecium

S S S S Ninguno Sensible Alta Moderada

R R R R Alteracion PBP(50) D Raraa Alta

R R Sb S b-lactamasa Rara Rara


ERI AZI SPI CLD STGB STGAS S S S (R) S S Ninguno Sensible Moderada-baja

R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSB Alta

R R R R R R Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSA/B Baja (E. faecium)d

+ inactiv. enzimatica (vatD and vatE)

I/R I/R S S S S Bomba expulsion (mef) M Rara

Aminoglucosidose

STR GEN TOB AMK KAN NET

S S S S S S Resistencia de bajo nivel Alta

R S S S S S Inact enzimatica (ANT[6], ANT[300]) Alta

o mutacion ribosomal

S S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica (APH[30]-III) Moderada

R S S S/Rf R S Inactivacion enzimatica [ANT(60)+AP(30)-III] Moderada

S R R S/Rf R R Inactivacion enzimatica (AAC[60]-APH[200]) Alta-moderadaf

R R R S/Rf R R Varias enzimas Moderada

S S R S R R Inactivacion enzimatica (AAC[60]-Ii, Intrnseca de

y AAC[60]-Ii-like genes)g E. faecium/durans/hiraeh

S S R S/Rf R S Inactivacion enzimatica (ANT[40][400]) Baja

S R R S R R Inactivacion enzimatica (APH[200]-Ib, APH[200]-Id, APH[200]-Ie] Rara

S MR R S R S Inactivacion enzimatica (APH[200]-Ic) Rara




estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina.

MR: resistencia moderada; IMP: imipenem.a Se han descrito cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones en la PBP4.b La confirmacion de este fenotipo requiere la deteccion de la b-lactamasa mediante ensayo con nitrocefn, ya que generalmente aparecen como sensibles en el

antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido detectadas en Espana ni en Europa.c Los genes erm(A) y erm(C) tambien se han detectado en este genero.d E. faecalis es intrnsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo: quinupristina/dalfopristina).e Se valora la resistencia de alto nivel a aminoglucosidos.f Las cepas con este mecanismo de resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, seran resistentes al efecto sinergico de la asociacion de penicilina o

ampicilina con amikacina.g La frecuencia de resistencia mediada por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E. faecium.h Se han detectado distintas variantes de genes aac(60)-Ii en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans) que son especficas de especie.


Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.con esta asociacion por lo que la misma se debe utilizar siempreen el tratamiento de infecciones graves por este microorganismo(bacteriemia, endocarditis y meningitis). Sin embargo, el generoEnterococcus puede presentar un mecanismo de resistenciaadquirida a los aminoglucosidos que suele asociarse a laproduccion de enzimas modificantes (acetiltransferasas [AAC],nucleotidiltransferasas [ANT] o fosfotransferasas [APH]) y queproduce una resistencia de alto nivel (RAN), perdiendose el efectosinergico en asociacion con agentes activos en la pared celular. Enel caso de existir este mecanismo de resistencia no se debenutilizar en asociacion. En la tabla 5 se presentan los distintosfenotipos de RAN a aminoglucosidos que se pueden detectar enEnterococcus, los mecanismos de resistencia asociados y lafrecuencia con la que se producen.

Los fenotipos y mecanismos de RAN mas frecuentes enEnterococcus son29:A. Resistencia a estreptomicina (STRR) generalmente asociada a laproduccion de las enzimas ANT(6) y ANT(300) y en ocasionestambien por mutaciones en el ribosoma.B. Resistencia a kanamicina y amikacina (KANR, AMKR) por laaccion de la enzima APH(30)-III.C. Resistencia a gentamicina, tobramicina, kanamicina, amikacinay netilmicina (GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR) por la accion dela enzima bifuncional AAC(60)-APH(200).D. Resistencia a tobramicina-amikacina y kanamicina(TOBR-AMKR-KANR) debido a la expresion de la enzimaANT(40)(400). La frecuencia de deteccion de este fenotipo esbaja.E. Con cierta frecuencia estas enzimas estan asociadas pudien-dose detectar RAN frente a todos los aminoglucosidos deinteres clnico (STRR-GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR).F. La especie E. faecium posee un gen intrnseco aac(60)-Ii quecodifica la enzima AAC(60)-Ii, que se expresa debilmente y quemodifica TOB y KAN, provocando la ausencia de efectosinergico de estos aminoglucosidos con betalactamicos (apesar de que a veces se manifiestan con ausencia de RAN aestos aminoglucosidos). Las especies E. durans y E. hiraetambien presentan genes intrnsecos con similares caracters-ticas a los de E. faecium (aac(60)-Iid y aac(60)-Iih, respectiva-mente30.

Existen otros fenotipos de resistencia, muy poco frecuentes porel momento y que se asocian a la expresion de nuevas enzimas





Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.(APH[200]-Ib, APH[200]-Ic, APH[200]-Id, y APH[200]-Ie) que modificanGEN, KAN y TOB, pero no AMK. Las enzimas (APH[200]-Ib, APH[200]-Id y APH[200]-Ie) estan relacionadas con RAN a GEN, TOB, KAN yNET, por lo cual habra efecto sinergico de un beta-lactamico conAMK y con STR, pero no con el resto de los aminoglucosidos. Porultimo, la enzima APH(200)-Ic se caracteriza por conferir un nivel)intermedio* de sensibilidad a la gentamicina (256mg/ml); estaenzima confiere resistencia a la sinergia de GEN, TOB, y KAN conbeta-lactamicos, pero no afecta a AMK, NET y STR. Ademas,cambios aminoacdicos en la protena APH(200)-Ic se asocian conincrementos en la CMI de la gentamicina31.

Con todo lo anterior pueden obtenerse las siguientes conclu-siones:A)TabDet

M

Sc

Sc

D

AM

Stap

pen

estrLa RAN a la estreptomicina esta causada por un mecanismoindependiente al resto de los aminoglucosidos por lo que noexisten resistencias cruzadas.B) Las enzimas APH(30)-III, AAC(60)-APH(200) y ANT(40)(400) modi-fican debilmente a la amikacina por lo que fenotpicamentepueden no manifestar RAN a este antibiotico; sin embargo, lascepas presentan resistencia a la sinergia AMK-betalactamico.C) Cuando una cepa presenta RAN a gentamicina, esto sueleasociarse con frecuencia a RAN al resto de los aminoglucosidos(excepto la estreptomicina) y en definitiva con resistencia a lasinergia con beta-lactamicos. Sin embargo, existen excepcio-nes. Se han descrito enzimas que modifican GEN pero que noconfieren resistencia a la sinergia AMK-beta-lactamico[(APH(200)-Ib, APH(200)-Ic, APH(200)-Id, y APH(200)-Ie] y, en alguncaso, tambien permiten la sinergia beta-lactamico-NET (por elmomento poco frecuentes). Hay que ser capaces de detectareste tipo de cepas ya que a pesar de la resistencia a GENpueden existir otras alternativas terapeuticas.D) Los metodos de deteccion actualmente aceptados para la RANa la GEN pueden no detectar ciertas cepas con la enzimaAPH(200)-Ic que puede conferir una CMI de GEN del orden de256mg/ml. Para detectar estas cepas habra que reducir elcontenido de GEN de las placas de cribado o bien detectar elgen aph(200)-Ic (por reaccion en cadena de la polimerasa [PCR]o hibridacion) o realizar curvas de muerte betalactamico-GEN.Es posible que en un futuro se revisen y modifiquen los puntosde corte para la RAN a GEN.

Las curvas de letalidad se consideran el metodo de referenciapara el estudio de la sinergia entre beta-lactamicos y aminoglu-la 6eccion de la resistencia de alto nivel a aminoglucosidos en Enterococcus

etodo Medio Inoculo

reening en agar BHI agar+GEN

(500mg/ml)aDepositar 10ml de suspension 0,5 McFaen la placa

BHI agar+STR

(2.000mg/ml)reening medio

lquido

BHI caldo+GEN

(500mg/ml)a5105UFC/ml

BHI caldo+STR

(1.000mg/ml)isco-placa Agar Mueller-Hinton Suspension 0,5

STR (300mg) McFarlandGEN, KAN, TOB, NET

(120mg)

C: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromic

ylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentami

icilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida;

eptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomica Para la deteccion de la enzima APH(200)-Ic se requerira una concentracion menorcosidos. Su realizacion rutinaria no es practica por lo que serecurre a otros metodos mas sencillos. En la tabla 6 se senalan losmetodos recomendados por el CLSI para detectar RAN a STR y GENen Enterococcus. En definitiva, y aunque como se ha indicadoanteriormente hay excepciones, la RAN a estreptomicina (CMI41.000mg/ml) implica solamente resistencia a esteantimicrobiano, mientras que la RAN a gentamicina (CMI4500mg/ml) implica RAN al resto de los aminoglucosidos masfrecuentemente utilizados en clnica con la excepcion de laestreptomicina.

Glucopeptidos. En el ano 1989 se describio por primera vez laresistencia a vancomicina en Enterococcus y desde entonces, se haobservado un aumento importante de este tipo de cepasresistentes entre los aislados clnicos, principalmente en EstadosUnidos y, sobre todo, en pacientes de UCI. El porcentaje deenterococos resistentes a vancomicina entre los aislados clnicosen Europa es mas bajo, aunque variable segun los pases32. Deacuerdo con los datos publicados por el European AntimicrobialResistance Surveillance System para 2008, en el caso de Espana laresistencia oscila entre 15% para los aislados de E. faeciuminvasivos (siendo los mecanismos detectados vanA o vanB2),aunque hay pases como Portugal, Irlanda o Inglaterra donde losporcentajes son superiores (1050%)33. La resistencia a vancomi-cina ha sido detectada con cierta frecuencia en aislados deenterococos procedentes de orgenes no clnicos (muestrasintestinales de animales y de humanos sanos en alimentos y enaguas residuales). Es interesante destacar el hecho de que lascepas de E. faecium resistentes a vancomicina aisladas del mediohospitalario pertenecen, mayoritariamente, al Complejo Clonal deAlto Riesgo Hospitalario 17 que se encuentra diseminadoglobalmente. En las tablas 7 y 8 se presentan los fenotipos deresistencia a glucopeptidos que se pueden detectar enEnterococcus y sus caractersticas diferenciales. Hay 2 tipos deresistencia:A)rlan

ina;

cina

STG

ina.deAdquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanLmediados por los cluster de genes de resistencia vanA, vanB,vanD, vanE, vanG y vanL respectivamente.B) Intrnseca. Ligada a las especies E. gallinarum (gen vanC-1),E. casseliflavus (gen vanC-2) y E. flavescens (vanC-3).

La daptomicina es activa frente a los enterococos que pre-senten cualquiera de los fenotipos-genotipos anteriormenteindicados.Incubacion Resultados

d 35 1C, 24h para GEN y 248hpara STR

41 colonia: resistente a la sinergia

35 1C, 24h para GEN y 248hpara STR

Cualquier crecimiento: resistente a la

sinergia

35 1C, 1618h Halo de inhibicion en mmZ10 (Sensible a la sinergia)79 (indeterminado. Realizar otra

tecnica)

6 (resistente a la sinergia)

CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:

; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:

A: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:

gentamicina (128mg/ml).











Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.El fenotipo VanA se caracteriza por presentar elevados nivelesde resistencia a vancomicina y a teicoplanina, y ha sido el masfrecuente entre los aislados clnicos de Enterococcus resistentes avancomicina. En los ultimos anos se esta observando la emergen-cia del fenotipo VanB (concretamente el mediado por el cluster degenes vanB2)34 que se esta detectando en varios hospitalesespanoles con una frecuencia similar al VanA. Este fenotipo secaracteriza por presentar moderados o elevados niveles deresistencia a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina. Losfenotipos mediados por los genes vanC, vanD, vanE, vanG y vanL secaracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a vancomi-cina y sensibilidad a la teicoplanina. Se ha descrito la seleccion deresistencia a teicoplanina en cepas de Enterococcus con elmecanismo vanB en el curso de tratamiento con glucopeptidos.En ocasiones se han detectado discrepancias fenotipo-genotipo enla resistencia a la vancomicina (por ejemplo genotipo vanA yfenotipo VanB/VanD) relacionada con modificaciones en elsistema regulacion del cluster de genes vanA o bien a nivel delgen vanY. En el laboratorio es facil la deteccion del fenotipo VanA,Tabla 8Fenotipos de resistencia a los glicopeptidos en Enterococcus spp.

Resistencia adquirida

Fenotipo VanA VanB Van

CMI vancomicina (mg/ml) 1641.024 432 (1.024) 16CMI teicoplanina (mg/ml) 16512 0,252b 24Expresion de la resistencia Inducible Inducible Con

Resistencia transferible S S No

Gen responsable de la resistencia (ligasa) vanA vanBc van

Especies en las que se ha detectado E. faecium

E. faecalis

E. avium

E. durans E. faecium E. fa

E. hirae E. faecalis E. fa

E. mundtii E. durans E. r

E. raffinosus E. gallinarum

E. gallinarum

E. casseliflavus

CMI: concentracion mnima inhibitoria; ND: no determinado.a Solo un caso descrito.b La mayor parte de los aislamientos de Enterococcus con el fenotipo VanB son sens

resistencia tanto in vivo como in vitro.c Existen subtipos de vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5).

Tabla 7Fenotipos de resistencia a glicopeptidos en Enterococcus

VAN TEI Mecanismo

S S Ninguno

R R vanA

I/R S vanBb

I/R S vanD, vanE, vanG, vanL

S/I/R S vanC-1c

S/I/R S vanC-2c

S/I/R S vanC-3c

S R

AMC: amoxicilinaacido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromic

Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentami

penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida;

estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomica Este tipo de aislamientos son frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados e

brotes hospitalarios. No obstante, se esta observando un aumento en los ultimos anos y

humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales.b Las cepas de Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero se

in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el tratamiento de infeccionesc Cepas con estos genes de resistencia presentan a veces valores de CMI de vancomic

deteccion e identificacion (deteccion del gen vanC o identificacion microbiologica: pruesin embargo, existen algunos problemas para la deteccion de losotros fenotipos de resistencia por los bajos niveles de resistencia avancomicina que pueden conferir. Los metodos que puedenutilizarse para detectar la resistencia a glucopeptidos en Entero-coccus incluyen: a) Difusion con discos. Este metodo tiene un bajopoder discriminatorio, sobre todo con los valores de CMIintermedios (816mg/ml) y debe evitarse su realizacion siempreque sea posible. La lectura de la placa ha de hacerse a las 24h deincubacion y con luz transmitida, considerando como resistente lapresencia de cualquier velo o crecimiento dentro del halode inhibicion. En caso de duda, debe realizarse la determinacionde las CMI de vancomicina y teicoplanina mediante metodos dedilucion o mediante Etest; b) Microdilucion y dilucion en agar. Seutilizara medio Mueller-Hinton suplementado con cationes,inoculo estandar e incubacion de 24h a 35 1C; c) Metodo decribado. El CLSI recomienda el uso de una placa de agar BHIsuplementada con 6mg/ml de vancomicina, un inoculo de 105106

UFC/deposito y una incubacion de 24h a 35 1C. La deteccion demas de una colonia, o ligero o claro crecimiento son indicativos deResistencia intrnseca

D VanE VanG VanLa VanC

128 832 16 8 232

(64) 0,5 0,5 0,5 0,122

stitutiva Inducible ND Inducible Constitutiva o inducible

No ND ND No

Dc vanE vanG VanL vanC-1, vanC-2, vanC-3

ecium E. gallinarum (vanC-1)

ecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus (vanC-2)

affinosus E. flavescens (vanC-3)

ibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado el desarrollo de

Especie Frecuencia

Todas las especies Alta

Todas las especies Bajaa (pero variable segun centros)

E. faecium, E. faecalis Baja (pero variable segun centros)

E. durans, E. gallinarum

E. faecalis, E. faecium Raro

E. gallinarum Intrnseco en E. gallinarum

E. casseliflavus Intrnseco en E. casseliflavus

E. flavescens Intrnseco en E. flavescens

No descrito

ina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN:

cina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN:

STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR:

ina.n UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen generalmente se asocian a

ademas se han aislado con cierta frecuencia en muestras intestinales de animales y

ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibiotico tanto in vivo como

por cepas con este fenotipo.

ina bajos, por lo que seran informadas como sensibles si no se realiza una correcta

ba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E. casseliflavus, E. flavescens).






Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.resistencia a vancomicina. y d) Existen medios de agar cromoge-nico comercializados para el aislamiento selectivo de cepas deenterococo resistente a vancomicina que permiten realizarestudios de vigilancia epidemiologica.

Quinolonas. La resistencia de alto nivel a fluoroquinolonas enEnterococcus es relativamente frecuente y en general se relacionacon cambios aminoacdicos en la ADN girasa (casi siempre en laposicion Ser83) y en la topoisomerasa IV (casi siempre en laposicion Ser80). Los metodos de deteccion seran los mismos quelos indicados en el caso de S. pneumoniae.

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Lectura Antibiograma Cocos Gram Positivos

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