Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

54
ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DENGUE Y FIEBRE AMARILLA Integrantes: ANDRADE VALVERDE FLOR DE MARIA BOCANEGRA LLANOS TEODORO CASANA TORRES AHMED CARDENAS BARRAL JOSE CASTRO CAPRISTAN KATHERINE CUTIMBO VELASQUEZ ERICK CUNO MAMANI CILIA DE LA CRUZ RODRIGUEZ MERY VALER BEJAR NELSON Asignatura: MICROBIOLOGIA MEDICA Ciclo: IV Semestre: 2015 -I

description

TRABAJO DE INVESTIGACION

Transcript of Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Page 1: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTAESCUELA DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DENGUE Y FIEBRE AMARILLA

Integrantes: ANDRADE VALVERDE FLOR DE MARIA

BOCANEGRA LLANOS TEODORO

CASANA TORRES AHMED

CARDENAS BARRAL JOSE

CASTRO CAPRISTAN KATHERINE

CUTIMBO VELASQUEZ ERICK

CUNO MAMANI CILIA

DE LA CRUZ RODRIGUEZ MERY

VALER BEJAR NELSON

Asignatura: MICROBIOLOGIA MEDICA

Ciclo: IV

Semestre: 2015 -I

Docente de practica: JENNY REQUE

Sede: LIMA – NORTE

Page 2: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

INTRODUCCIÓN

El dengue es un problema creciente para la salud pública en las áreas tropicales del mundo, es en la actualidad la enfermedad viral transmitida por mosquitos más importante que afecta a los seres humanos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima entre 50-100 millones las nuevas infecciones que se producen anualmente en más de 100 países endémicos En las últimas cinco décadas, la incidencia de dengue se ha incrementado 30 veces documentándose casos en áreas previamente no afectadas. Cada año surgen cientos de miles de casos de dengue grave, con aproximadamente 20 000 muertes. La emergencia o reemergencia del dengue en los diferentes países y en las diversas regiones geográficas dentro de los países, obedecen a la presencia de varios determinantes y una combinación de los mismos, que permiten la presencia del Aedes aegypti (también vector de la fiebre chikungunya). Entre estas determinantes deben considerarse: el cambio climático, la escasa disponibilidad de agua para consumo, el crecimiento poblacional sostenido, las intensas migraciones de áreas endémicas a áreas no endémicas de dengue, la persistencia de actividad epidémica en el interior del país y en los países limítrofes, la urbanización no controlada ni planificada, viviendas inapropiadas en centros urbanos, inadecuada disposición de residuos, uso cada vez mayor de envases no biodegradables en el medio así como neumáticos en desuso, el inadecuado saneamiento ambiental, el tránsito urbano, interprovincial y aéreo intenso. Igualmente, se debe destacar la aún deficiente coordinación intersectorial y la poca participación de organizaciones y población, por considerar que el problema del dengue es un problema del sector salud.

Page 3: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

DENGUE

HISTORIA

Entre 1779 y 1780 se describió en Asia, África y América del Norte una epidemia, debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue; sin embargo, cuadros clínicos semejantes a los de dengue se encuentran reportados en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin (265-420 A. E. C.). Los antiguos chinos ya suponían que la enfermedad estaba relacionada con insectos voladores asociados al agua. El término «dengue» se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del Swahili Ki denga pepo, que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un «espíritu malo».Hay reportes clínicos de dengue entre 1779 y 1780, aunque las primeras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe se dieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1697.Por otro lado el primer reporte de fiebre hemorrágica del dengue/síndrome de choque por dengue que se definieron como tales, se describieron en una epidemia ocurrida en 1954 en Filipinas.La primera epidemia de dengue clásico, del siglo XX, en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela en los años 1963-64, donde el virus dengue 3 fue el serotipo circulante. Años antes, entre 1953-54, en situación no epidémica, se había descrito en Trinidad. Entre los años 1968-69 otra epidemia afectó algunas islas del Caribe, aislándose los serotipos de dengue 2 y 3. En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América a través de Jamaica, el que se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias y también afectó a algunos países centroamericanos (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala, México) y sudamericanos (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname), abarcando incluso a Texas en EEUU.En la década de 1980 la magnitud del dengue se incrementó, llegando en 1982 al norte de Brasil con los serotipos 1 y 4; en 1986 afectó Río de Janeiro con el serotipo 1, posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Perú (1990) en todas con el serotipo 1,2,3. Si bien hubo una comunicación de serotipo 4 en el brote del Perú, este hallazgo no fue confirmado posteriormente y el serotipo que circuló en 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonia correspondieron al serotipo 1.El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países de las Américas donde Aedes aegypti estaba presente. El serotipo 3 reaparece desde 1994 en Nicaragua, este serotipo constituye un riesgo importante ya que prototipos de este han sido asociadas con la forma hemorrágica de la enfermedad. En 1981 el brote de

Page 4: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

dengue hemorrágico (DH) ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y produjo 158 defunciones, de los cuales 101 fueron niños. Posteriormente, entre 1989 y 1990 ocurrió otro brote de DH en Venezuela, luego aparecieron casos de DH en países de centro y Sudamérica que previamente habían tenido casos de dengue clásico. En Río de Janeiro, luego de la introducción del serotipo 2, se notificaron casos de DH en 1990 y 1991, en esos mismos años se reportaron en Colombia.En el Perú, los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue clásico, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación de laboratorio. La introducción del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción del Aedes aegypti. Este vector, luego de su eliminación en el Perú en 1956 reingresó en 1984, siendo inminente el ingreso del dengue. En 1990 ocurrió una explosiva epidemia de dengue clásico debido al serotipo 1 del virus dengue, en las principales ciudades de nuestra Amazonía y posteriormente se extendió a las ciudades de la costa norte del país.Como mencionamos al introducir esta revisión, para complicar este escenario el Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue ingresó a Lima el 2005 con una epidemia al norte de esta metrópoli, en el distrito de Comas. Debemos anotar que en Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes está ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos periféricos.

AGENTE ETIOLÓGICO

El virus del dengue pertenece al género de Flavivirus familia Flaviviridae un grupo de más de 68 agentes virales agrupados por su relación serológica y por la determinación de secuencias genómicas; al menos 30 de estos virus causan enfermedad en los humanos. La familia Flaviviridae agrupa virus ARN de cadena simple en sentido positivo que se multiplican en células de vertebrados y de insectos vectores. Esta familia está representada por tres géneros: Flavivirus, Pestivirus y virus hepatitis C. El género Flavivirus reúne en su mayoría (55%) a virus asociados con enfermedades humanas y algunos patógenos de animales domésticos o de interés económico. Además, consta de más de 70 virus clasificados en diez grupos (o especies), entre ellos el virus dengue. La partícula viral del dengue es de forma esférica y mide entre 40 y 60 nm de diámetro. Tiene una envoltura formada por proteínas [proteína E (principalmente), y proteína M] que cubre completamente la superficie del virus. El material genético se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo es de 25-30 nm. Entre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapa lipídica, cuyos lípidos se derivan de la membrana celular del hospedero. El genoma está compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica.El grupo virus dengue está representado por cuatro serotipos (o subespecies): virus dengue 1, virus dengue 2, virus dengue 3 y virus dengue 4; los cuales tienen

Page 5: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

características antigénicas y serológicas diferentes, además pueden presentar variantes genéticas (genotipos y topo tipos) dentro de un mismo serotipo, relacionadas con la virulencia y la procedencia geográfica de la cepa. Se ha descrito una homología de secuencia de aproximadamente 70% entre los diferentes serotipos de dengue, siendo dicha homología mayor entre los serotipos 1, 2, y 3. Tanto la presentación clínica de dengue clásico como el dengue hemorrágico y el síndrome de choque por dengue son causados por el virus del dengue. El virión es infeccioso y está compuesto por 6% de ARN, 66% de proteínas, 9% de carbohidratos y 17%de lípidos. El genoma tiene una longitud de 9500 a 12500 nucleótidos, y da lugar a tres proteínas estructurales: la proteína E de envoltura, la proteína M de membrana y la proteína C de cápside y a siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5), como se muestra en “El ciclo replicativo” está marcado por la traslación del ARN genómico del virus al citoplasma celular del huésped, síntesis de cadenas negativas y positivas de ARN, y ensamblaje con liberación de partículas virales maduras.La glicoproteína E cumple un papel importante durante la penetración del virus en la célula y en la respuesta inmunitaria. De otro lado, la proteína no estructural NS1 participa en la maduración viral.También se ha demostrado la presencia de varias poblaciones virales en un mismo hospedero y puede darse recombinación entre cepas, probablemente en razón a la circulación simultánea de genotipos diferentes de un serotipo en un mismo hospedero, esto puede hacer pensar que la diversidad genética de este virus del dengue puede inducir a la aparición de cepas que puede replicarse más rápidamente o ser más patógenas. Es importante destacar las variaciones genotípicas en los diferentes serotipos de dengue, que puedan tener una mayor influencia en el desarrollo del dengue hemorrágico o del síndrome de choque por dengue, como es el caso del serotipo 2 genotipo americano, que no indujo al dengue hemorrágico en el Perú, a diferencia del genotipo asiático del mismo serotipo 2 que sí desarrolló dengue hemorrágico en personas con infección previa por dengue por otros serotipos como el 1 y 2. El virus de dengue serotipo 1 fue el primero que reingresó al Perú en 1990, desde ese año, han circulado los cuatro serotipos ya sea por separado o de manera conjunta, en los últimos años ha predominado la infección por el serotipo 3 , la distribución de serotipos a su vez es variada en las diferentes regiones del país .

Page 6: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

CICLO BIOLÓGICO

a. El huevo. Mide aproximadamente 1 mm, es ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrión. Es depositado individualmente en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. El ciclo desde la postura a la eclosión en condiciones óptimas de humedad y temperatura dura 48 horas, pero puede prolongarse hasta cinco días. La hembra puede ovipositar de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequías hasta un año.

b. La larva. Tiene tres fases: Fase acuática, de alimentación y de crecimiento. Se divide en cabeza, tórax y nueve segmentos abdominales; el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifón respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen cuatro espinas torácicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifón con el pecten. Tiene un movimiento serpenteante y fotofobia. La fase completa demora entre ocho a doce días.

Page 7: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

c. La pupa. En esta fase no se alimenta y su función es la metamorfosis de larva a adulto. Se mueve rápidamente ante un estímulo y cuando están inactivas flotan en la superficie. Trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar. Este estadio dura de dos a tres días.

d. El adulto. Es la fase reproductora del Aedes aegypti. Las hembras se distinguen de los anofelinos por tener palpos más cortos y por adoptar una posición horizontal durante el reposo. Se caracteriza por tener un abdomen agudo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el tórax (mesonoto) tiene un dibujo característico con franjas claras a manera de «lira».

Figura. Estadios del ciclo biológico del Aedes aegypti

ECOLOGÍA DEL ADULTO

Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.

Page 8: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Apareamiento. Dentro de las 24 horas, después de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. El macho es atraído por el sonido emitido por el batir de las alas de la hembra durante el vuelo.

Alimentación. Las hembras se alimentan de la mayoría de vertebrados, pero prefieren a los humanos, vuelan en sentido contrario al viento y son atraídas por los olores y gases del hombre. La sangre sirve para el desarrollo de los huevos.

Ciclo gonadotrófico. Después de cada alimentación se desarrolla un lote de huevos. Si la hembra completa su alimentación sanguínea (2-3 mg) desarrollará y pondrá 100-200 huevos, el intervalo dura de dos a tres días. La hembra grávida buscará recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.

Rango de vuelo. La hembra no sobrepasa los 50-100m durante su vida (puede permanecer en la misma casa donde emergió). Si no hay recipientes, una hembra grávida puede volar tres kilómetros para poner sus huevos. Los machos se dispersan menos que las hembras.

Conducta de reposo. Descansan en lugares sombreados como alcobas, baños, patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo de muebles, toallas, cortinas y mosquiteros.

Longevidad. Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio durante meses y en la naturaleza pocas semanas. Con una mortalidad diaria de 10%, la mitad de los mosquitos morirán durante la primera semana y 95 % en el primer mes.

INTERACCIÓN HOSPEDERO-VIRUS.

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado virémico. El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación importante en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima. El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como células endoteliales de capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico mononuclear.

Page 9: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Aedes aegypti hembra. Picadura. 

El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestación de la enfermedad dependerá también de otros factores, tales como el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune, etcétera.

Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y están dirigidos principalmente contra los determinantes antigénicos específicos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica del dengue.

El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Page 10: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

 Corte histológico hepático. Cuerpo de inclusión en membrana nuclear. 

Las principales anormalidades fisiopatológicas son causadas por la activación de los fagocitos mononucleares. La nutrición, el sexo y algunos factores genéticos pueden ser importantes en la modulación de infecciones individuales mediante el efecto regulador de los linfocitos T o de la función de los fagocitos mononucleares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea, vómito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante. 

En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada, tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con sarampión y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario. El dengue hemorrágico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por: Fiebre elevada de instalación súbita y que persiste aproximadamente por una semana, trombocitopenia, trastornos hemorrágicos que traducen como petequias, púrpura, hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia, hematuria, ascitis, derrame pleural, hematuria microscópica.

Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede aparecer un síndrome de choque.

Page 11: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Petequias.

Luego de un período de incubación promedio de 7 días, (rango entre 3 a 14 días), la enfermedad comienza bruscamente y evoluciona en 3 fases: febril, crítica y de recuperación.

a) Fase febril

• Asociada a viremia (alta posibilidad de transmisión de la enfermedad)

• Inicio brusco

• Usualmente dura 2-7 días

• Manifestaciones clínicas: fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, dolor retro ocular, astenia, exantema (<50% de los casos), prurito, y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo.

Page 12: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

• Prueba del lazo o test del torniquete positivo (evalúa fragilidad capilar, consiste en insuflar el manguito del tensiómetro a un punto medio entre presión sistólica y diastólica durante 5 minutos, y desinsuflar. La presencia de ≥ 20 petequias en un área de 2,5 x 2,5 cm se considera positivo).

Puede ocurrir hemorragias leves como sangrado de encías, epistaxis, petequias, en sitios venopunción o sangrado vaginal, o puede detectarse extravasación plasmática, pero sin que la misma tenga significado hemodinámico. Estos casos no deben ser considerados como dengue grave, aunque son considerados signos de alarma

• Laboratorio: puede presentarse leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas, no en todos los casos están presentes

b) Fase crítica

Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por la defervescencia de los síntomas presentados en la fase febril, pudiendo evolucionar hacia la recuperación del enfermo o al agravamiento de la enfermedad, lo cual coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el shock hipovolémico que solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden presentar un cuadro de distrés respiratorio, así como complicaciones hemorrágicas graves (hematemesis, melena y otras), falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID). En esta fase puede demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y del volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue. Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.

Laboratorio: Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma y se usa como guía para la reposición de líquidos. Las plaquetas alcanzan sus valores más bajos.

c) Fase de recuperación

Page 13: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Manifestaciones clínicas: En esta fase hay reabsorción de líquidos en 48-72 horas. Algunos pacientes desarrollan un exantema tardío (entre el 6º y 9º día, hasta incluso el día 15º) que, con frecuencia, afecta las palmas y plantas, asociado a un intenso prurito, descripto como de “islas blancas en un mar rojo”. Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir distres respiratorio, edema pulmonar, o falla cardiaca congestiva a partir de la reabsorción del líquido

Laboratorio: El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorción de líquidos. Los leucocitos comienzan a normalizarse y precede, característicamente, a la recuperación de las plaquetas.

EVOLUCIÓN

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro, esto no implica necesariamente que toda infección secundaria evolucione a un dengue grave. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del huésped

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE DENGUE.

El diagnóstico de laboratorio, eficiente y preciso es de fundamental importancia para la atención clínica, contribuye, a la detección temprana de casos graves, la confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades

Erupción en paciente. Hemorragia subcutánea.Dengue hemorrágico.

Page 14: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patogénesis, investigación académica, desarrollo de vacunas y pruebas clínicas.

La infección por dengue puede ser diagnosticada directamente detectando la presencia del virus, mediante el aislamiento en cultivo celular, detectando el ARN mediante técnicas moleculares o detectando el antígeno de la glicoproteína no estructural 1 (NS1); de manera indirecta demostrando la presencia de anticuerpos, a través de pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) o Inhibición de la hemaglutinación (IHA) o neutralización en placas (PRNT) y microneutralización.

Las pruebas de diagnóstico deben aplicarse según el tiempo de enfermedad, así el aislamiento viral, la detección de RNA por PCR y la detección de antígenos pueden hacerse en los primeros cinco días, y a partir del quinto día en promedio el uso de pruebas para la detección de anticuerpos IgM. En infección secundaria los anticuerpos IgG aparecen junto a los anticuerpos IgM y persisten indefinidamente.

En el Perú, se ha desarrollado una prueba ELISA de captura que detecta anticuerpos IgM (MAC ELISA) como kit de diagnóstico (TARIKI-DENGUE), que presenta una sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%, es una prueba que nos ayuda en el diagnóstico y la vigilancia de dengue Finalmente, se cuenta con pruebas rápidas comerciales que detectan el antígeno NS1 y anticuerpos IgM e IgG. Si bien en trabajos de laboratorio estas pruebas tienen una alta sensibilidad y especificidad, en condiciones de campo la sensibilidad puede no sobrepasar el 60%, por lo que debemos considerar también en contexto en el que se utilizan.

La determinación de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se trata de una infección primaria o secundaria; además, los estudios de IgG por Panbio pueden determinar si a pesar de tratarse de una infección secundaria, también hay una infección reciente.Algunos de los métodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigación son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciación Automática.

Los criterios de laboratorio para el diagnóstico son los siguientes (debe estar presente por lo menos uno de ellos):

* Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o las muestras de autopsia.

* Comprobación de un aumento al cuádruplo de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.

Page 15: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

* Demostración del antígeno del virus del dengue en tejidos de autopsia mediante pruebas de inmunoquímica o inmunofluorescencia o en muestras séricas mediante técnicas de inmunoensayo.

* Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o las muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de la polimerasa (RCP).

Aunque no se considera diagnóstico de confirmación, la elevación de IgM específica de dengue, a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al diagnóstico del caso clínico y a la vigilancia epidemiológica.

EPIDEMIOLOGIA: DENGUE EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS

En la región de las Américas el patrón es similar a la situación que se observó en Asia hace 30 años. Según datos de OPS/OMS, los casos de dengue se quintuplicaron en las Américas entre 2003 y 2013. Entre 2009 y 2012 se notificaron anualmente, en promedio, más de un millón de casos, y el 2013 fue uno de los años más epidémicos en la historia del continente, con más de 2,3 millones de casos, 37 705 casos graves y 1289 muertes. Sin embargo, la letalidad por dengue disminuyó de 0,07 a 0,05% en los últimos tres años, una reducción que se atribuye al mejor manejo clínico de los pacientes a partir del 2010.

En el 2014 se reportaron 1 173 248 casos de dengue (tasa de incidencia de 193,7 casos por 100 mil habitantes), 16 008 casos de dengue grave y 684 fallecidos en la región de las Américas. La subregión del cono sur reportó el 52,1% de los casos, seguido por la subregión Norteamérica, Centroamérica y México (25,2%) y la subregión andina (20,7%). Los países de la región con una tasa de letalidad superior al promedio fueron: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Panamá, Perú y República Dominicana, siendo este último el país con la mayor tasa de letalidad. Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el continente y en ocho países se ha confirmado la circulación simultánea de todos ellos (Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Perú y Venezuela).

DENGUE EN EL PERÚ

Los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue clásico en el país fueron descritos en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación laboratorial. La reemergencia del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminación en 1956). En 1990 ocurrió una explosiva epidemia de dengue clásico por DENV-1 en las principales ciudades de nuestra Amazonía y, en la actualidad, casi todas las

Page 16: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

áreas del país con presencia de Aedes aegypti presentan casos de dengue y la circulación de cuatro serotipos de dengue.

Se muestra la evolución de casos de dengue registrados desde su ingreso al Perú en 1990 hasta el 2014, evidenciándose una tendencia al incremento en la última década, siendo los departamentos de la Amazonía y de la costa norte los más afectados La presentación de casos graves y fatales en nuestro país tiene una clara correlación con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático a finales del 2010  que produjo una epidemia que tuvo gran impacto en la demanda de servicios de salud. De esta manera, en el 2011 se registraron 22 087 casos de dengue sin señales de alarma (88,5%), 2720 casos de dengue con señales de alarma (10,9%), 158 casos de dengue grave (0,6%) y 29 fallecidos. Para el 2014 se notificaron 14 537 casos de dengue sin señales de alarma, 4296 casos de dengue con señales de alarma y 95 casos de dengue grave, con una tasa de incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes

Page 17: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

En el Perú, la reintroducción del Aedes aegypti fue detectada en 1984 en Loreto, luego se dispersó hacia regiones vecinas como San Martín y la selva central (Satipo y Chanchamayo), y hasta el 2011 se había identificado en 269 distritos y 18 regiones (casi la tercera parte del país). En Lima se registró por primera vez en el año 2000 en cinco distritos La Victoria, El Agustino, Rímac, San Juan de Lurigancho y Cercado de Lima, posteriormente se extendió a otros 26 distritos de Lima y 3 distritos del Callao. Por otro lado, la identificación de cinco haplotipos de Aedes aegypti en nuestro país nos indica que esta variabilidad genética se debería tanto a la migración activa del vector como a la migración pasiva mediada por la actividad humana 

Page 18: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo
Page 19: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

MANEJO DEL DENGUE

El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de las señales de alarma, según la nueva clasificación de la OMS. Los pacientes con señales de alarma y dengue grave requieren hospitalización; en casos de epidemias es importante la organización de los servicios en todos sus niveles, de modo que todos los casos de dengue sin señales de alarma sean vistos en el primer nivel de atención.

Si bien no hay tratamiento etiológico contra el dengue, la restauración adecuada y oportuna del volumen plasmático circulante en fases iniciales de la enfermedad es esencial para evitar la progresión a formas graves. La reposición de fluidos constituye la intervención más eficaz para la reducción de mortalidad por dengue, así tenemos que la hidratación oral disminuye el ingreso hospitalario y la severidad del cuadro clínico, y en dengue grave los cristaloides son tan efectivos como los coloides, en la reposición de fluidos.

PREVENCIÓN Y CONTROL VECTORIAL

Evidentemente, el único método para controlar o prevenir la transmisión de los virus del dengue consiste en la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los vectores debe estar basado en la gestión del medioambiente y los métodos químicos. La eliminación adecuada de los residuos sólidos y la mejora de las prácticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que deben fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible la educación, la promoción y la participación comunitaria en la lucha contra el vector, que no solo es una tarea del sector salud.

Las medidas de control vectorial dependerán del contexto en el que se desarrolla el vector, así, en las zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la proliferación de larvas en recipientes de agua para uso en zonas periféricas, procurando que los tanques bajos y otros recipientes estén cubiertos adecuadamente para evitar que los mosquitos hembras ovipositen en ellos, este control incluye el uso de larvicidas como el temephos, debiendo contar con el convencimiento y la aceptación militante de la población.

En áreas lluviosas, como son las localidades de la Amazonía, una medida preventiva eficaz es la eliminación de inservibles que se convierten en reservorios del agua de lluvia y se comportan como criaderos, complementado también con el uso de abate en recipientes que son de uso humano, pues también tienen la necesidad de almacenar agua en zonas donde no hay opción de agua por tuberías.

Page 20: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo está justificado cuando se está frente a epidemias, para un control inmediato de la transmisión. Es evidente que si se actúa previamente, eliminando criaderos y al vector en su estadio larvario se evitará la presencia del vector adulto.

Es importante destacar la sistematización de experiencias sobre control vectorial del dengue en la Amazonía peruana en la que participaron las direcciones regionales de salud (DIRESA), el Ministerio de Salud (MINSA) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), siendo relevante la reflexión sobre dicho trabajo orientada a la acción que articule una mejor comprensión de las determinantes sociales y ambientales desde una perspectiva ecosistémica que promueva espacios permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones oportunas, tomando en cuenta: el mejorar la comprensión de las determinantes sociales y ambientales desde un enfoque ecosistémico; la promoción de la sensibilización estratégica de los tomadores de decisión y de la población para mejorar su participación; la construcción de información y conocimiento de calidad para la planificación estratégica y la toma de decisiones; la sistematización y divulgación de las iniciativas de innovaciones regionales de los procesos de vigilancia y control vectorial; la promoción de espacios permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones; e impulsar la investigación orientadas a la acción.

Page 21: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

VACUNAS Y ANTIVIRALES CONTRA EL DENGUE

Aún no hay ninguna vacuna con licencia disponible contra el dengue; sin embargo, hay varias vacunas que están en desarrollo, estas incluyen vacunas vivas atenuadas del virus, vacunas virales quiméricas en vivo, las vacunas de virus inactivadas, y vivas recombinantes, de ADN y vacunas de subunidades de los cuatro serotipos y la interferencia viral entre los cuatro serotipos en formulaciones tetravalentes. Últimos reportes de ensayos clínicos de fase 3 han mostrado una eficacia de alrededor 60% de una vacuna tetravalente viva atenuada en países del Asia y América 

También se han propuesto y desarrollado por razones de seguridad vacunas no virales, que incluye vacunas de subunidades que, en su mayoría, se centraron en la proteína E o sus derivados. Sin embargo, la dificultad de producir niveles equilibrados de neutralizar anticuerpos a cada uno de los cuatro serotipos sigue siendo una preocupación importante. El AgNS1 es otro candidato para vacuna segura, pues al no ser una proteína asociada con el virión no desencadenaría efectos de inmunoamplificación (ADE).

Por otro lado, el análisis del ciclo de vida del virus dengue evidencia niveles importantes que pueden ser blancos de antivirales, como: entrada del virus, fusión de membranas, replicación del genoma ARN, ensamblaje y liberación final por la célula infectada. Estudios recientes han mostrado resultados alentadores utilizando un análogo de nucleósido, la 2’-C-metilcitidina en estudios en monos ha mostrado la replicación viral o una combinación de análogos de nucleósido con inhibidores de la síntesis de nucleósido. En general, un mejor entendimiento de los mecanismos patogénicos en dengue proveerá herramientas valiosas para el desarrollo de antivirales y vacunas.

Page 22: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

FIEBRE AMARILLA

Se trata de una enfermedad infecciosa producida por el virus de la Fiebre amarilla (de la familia Flaviviridae y del género Flavivirus amaril). Se la llamó así porque quienes se enferman se les pone la piel y los ojos de ese color. Esto se debe a que se produce una ictericia por alteraciones en el hígado. También recibe otros nombres tales como “vómito negro” (por los vómitos de sangre oscura con aspecto de granos de café) o “plaga americana”. El virus que produce la Fiebre amarilla es de la Familia Flaviviridae a la que pertenecen los Flavivirus. En latín Flavus significa amarillo.Por ser un virus transmitido por artrópodos, se lo denomina “arbovirus”

Su aspecto es redondeado como el que se muestra en la imagen, y es muy pequeño. Sólo se lo puede observar a través del microscopio electrónico con un aumento muy potente

Page 23: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

PATOGENIA

El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación aproximadamente 1.000 partículas virales en el tejido subcutáneo. La replicación viral se inicia en el sitio de la inoculación y se disemina a través de vasos linfáticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrófagos. Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado, donde se replica intensamente produciéndose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos.

La fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante este período los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan.

La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce una recuperación completa sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración eosinó-filica y grasa del epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en estas células y también por cambios no específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal. Se han descrito también alteraciones del miocardio. La diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática de los factores dependientes de vitamina K, coagulación intravascular diseminada y a disfunción plaquetaria.

La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada probablemente por desregulación en la producción de citokinas como FNT-a, IL-1, INF g, factor activador de plaquetas y otras.

Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como resultado de la disfunción microvascular, sin que se haya demostrado la presencia de partículas virales en el encéfalo. Los elementos que intervienen en la transmisión de la enfermedad forman una cadena que incluye: vectores, reservorios del virus y potenciales infectados (inclusive al hombre). Los

Page 24: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

mismos variarán de acuerdo al contexto en que se presente, configurando dos ciclos de transmisión: el selvático y el urbano, que caracterizan la enfermedad.

Page 25: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

CICLO DE TRANSMISIÓN DE LA FIEBRE AMARILLA

El ciclo selvático incluye a los mosquitos Haemagogus y Sabethes (vectores y reservorios) y a los monos (hospedadores). El ciclo comienza cuando los monos son picados por los mosquitos infectados. En este ciclo puede intervenir el hombre cuando, por diversas circunstancias se expone en la selva a los mosquitos Haemagogus y Sabethes infectados, pero son los monos los principales hospedadores del virus. El ciclo urbano involucra a otro tipo de mosquito, el Aedes aegypti (vector y reservorio), y a los seres humanos (hospedadores). Cuando una persona que ha sido infectada en la zona selvática viaja a la ciudad y es picada por el Aedes aegypti, dicho mosquito se infecta pudiendo transmitir la Fiebre Amarilla. Al picar a personas no vacunadas comienza al ciclo urbano. Existe otro mosquito, el Aedes albopictus, que es un potencial vector de la enfermedad. Está presente cada vez en mayor densidad en América (y en Argentina) y se ha comprobado que transmite la fiebre amarilla en Asia y África. Por sus hábitos y

Page 26: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

características, los especialistas creen que puede ser un puente entre los ciclos selvático y urbano de transmisión de la enfermedad

¿CÓMO SE INFECTA EL MOSQUITO?

El mosquito se infecta cuando pica e ingiere la sangre de una persona o animal en estado de viremia (mientras el virus circula en la sangre). El virus se instala en el tubo digestivo y las glándulas salivales del mosquito, donde se reproduce.El mosquito puede infectarse entre 1 y 2 dos días antes de que aparezca la fiebre en la persona enferma (período de incubación de la enfermedad) y entre 3 y 5 días después del comienzo de la etapa febril. Dicho mosquito infectado puede transmitir el virus recién diez o doce días después de haberlo adquirido y durante el resto de su vida adulta.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El espectro clínico abarca desde la infección subclínica, la fiebre no específica sin ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital.

Luego de que un individuo es picado por un mosquito infectado, y después de un período de incubación de 3 a 6 días, la mayoría de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, náuseas, vómitos y mareos. La duración de este cuadro es de 1 a 3 días. Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en dos fases, una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos con remisión de los síntomas durante 24 a 48 horas, seguida de una fase tóxica final caracterizada por retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis, melena, oliguria, disfunción hepática, renal, cardiovascular y muerte. Las alteraciones del laboratorio se caracterizan por leucopenia, trombocitopenia, prolongación del tiempo de protrombina, elevación de transaminasas, especialmente aspartato transferasa (AST), hiperbili-rubinemia, aumento de creatininemia y nitrógeno ureico plasmático y proteinuria. El ECG puede mostrar bradicardia sinusal.

El pronóstico se define durante la segunda semana de evolución. 20 a 50% de los pacientes que desarrollan la forma grave fallecen. La anuria, shock, hipotermia, agitación, convulsiones, hipoglicemia, hipercalcemia y acidosis metabólica son elementos predictivos de fallecimiento.

La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevación de las transaminasas persistente y de larga duración.

Page 27: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico

Definición recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas más uno de los siguientes criterios: a) sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas luego de la instalación de la enfermedad.

Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de riesgo.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Diagnóstico indirecto

Serología. El diagnóstico se hace mediante la identificación de anticuerpos específicos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes técnicas de ELISA de captura. La IgM aparece después de la primera semana de iniciado los síntomas y su presencia constituye diagnóstico definitivo de enfermedad. El diagnóstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces los títulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente válido en aquellas personas que viven en zonas endémicas. En Chile bastaría con una muestra positiva para el diagnóstico asociado a síntomas sugerentes, dada la ausencia de la infección en el país. Estos anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus como dengue y encefalitis japonesa.

Otros métodos de diagnóstico serológicos incluyen fijación de complemento, inhibición de la hemoaglutinación y anticuerpos neutralizantes.

En Chile está disponible con fines diagnósticos la técnica de ELISA para IgG e IgM. (Disponible en ISP y Laboratorio de Virología y Biología Molecular del Centro de Investigaciones Médicas de la Pontificia Universidad Católica).

Diagnóstico directo

Aislamiento viral. El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en líneas celulares específicas o en cerebro de ratón lactante. Puede ser aislado desde la sangre durante la primera semana de la enfermedad después de la cual disminuye considerablemente la viremia, en coincidencia con la aparición de IgM específica.

Page 28: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Reacción de polimerasa en cadena. Este método de diagnóstico amplifica el genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremia.

Tratamiento

No hay un tratamiento específico para la enfermedad. Se tratan sus síntomas.Es importante, que ante fiebre alta repentina (39º o más).Es fundamental evitar el uso de medicamentos, en especial aspirinas e ibuprofeno, para prevenir hemorragias. El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte de fluidos, fármacos vasoactivos, oxígeno, prevención de hipoglicemia, corrección de acidosis metabólica, manejo de la coagulopatía y soporte renal.No existe tratamiento antiviral específico disponible. La ribavirina se ha demostrado eficaz in vitro en altas concentraciones que son incompatibles con su utilización clínica. Otros antivirales se han estudiado pero su aplicación en humanos ha sido limitada por toxicidad

ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE FIEBRE AMARILLA.

Protección contra picadura de mosquito. En países endémicos el vector se encuentra en áreas urbanas dentro y fuera de las viviendas. Para personas que viajan a zonas endémicas se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duración resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de uso tópico que contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%. Este tipo de repelente no se encuentra actualmente en Chile por lo que se recomienda su adquisición en los países de destino. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaución de evitar contacto con conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad. En niños se recomiendan concentraciones no mayores de 30%. Los perfumes atraen a los mosquitos por lo que al evitar su uso se contribuye a prevenir las picaduras. El uso de aire acondicionado controla la circulación del mosquito.

Las vacunas

La vacunación es la medida más importante para prevenir la fiebre amarilla. En las zonas de alto riesgo, donde la cobertura de vacunación YF es baja, el reconocimiento y control de brotes mediante la vacunación inmediata es importante para prevenir epidemias. Para prevenir los brotes en todas las regiones afectadas, la cobertura de vacunación debe alcanzar al menos el 60-80% de la población en situación de riesgo. Pocos países endémicos de África se beneficiaron de la reciente campaña de vacunación masiva. Vacunación de la

Page 29: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

fiebre amarilla se ofrece a través de la inmunización infantil de rutina o por medio de campañas de vacunación masiva para aumentar la cobertura en los países en situación de riesgo, así como para los viajeros a zonas endémicas. OMS recomienda la vacunación de rutina para los niños en zonas de alto riesgo. Vacuna está indicado para adultos y niños susceptibles años nueve meses de edad que necesitan la vacunación primaria o de refuerzo para la protección personal o con el fin de cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005), o ambos (el requisito de vacunación no siempre está relacionado con la riesgo de exposición). La vacuna contra la fiebre amarilla también está indicada en los trabajadores de laboratorio de manipulación de materiales infecciosos

Vacunas YF han estado disponibles para> 60 años. Dos vacunas 17D subrazas se fabrican, a saber, el 17DD y 17D-204 YF vacunas. La vacuna 17DD YF se fabrica en Brasil y se utiliza en Brasil y muchos otros países de América del Sur.  La vacuna 17D-204 YF es una vacuna atenuada, muy eficaz liofilizada, vivir. Está disponible en todo el mundo en viales de una o de varias dosis y debe ser almacenado a 2-8 ° C. Se debe utilizar dentro de 1 h de la reconstitución con solución salina normal. La dosis de 0,5 ml se inyecta por vía subcutánea. La revacunación se recomienda cada 10 y para las personas en riesgo continuo de exposición al VFA.

La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y asequible, que proporciona inmunidad efectiva dentro de una semana para el 95% de los vacunados. Una sola dosis proporciona protección para 30 + años y probablemente para toda la vida. Los efectos secundarios graves son extremadamente raros y se han reportado en algunas áreas endémicas y entre algunos viajeros vacunados. El riesgo de muerte por fiebre amarilla es mucho mayor que los riesgos relacionados con las vacunas.

Contraindicaciones de la vacuna contra la fiebre amarilla

Los niños de edades comprendidas <9 meses para la inmunización de rutina (o <6 meses durante una epidemia);

Mujeres embarazadas, excepto durante un brote de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto;

Las personas con alergias graves a la proteína del huevo; y Las personas con inmunodeficiencia grave por VIH sintomática o por otras

causas, o en la presencia de un trastorno del timo.

Page 30: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial, 200 000 casos de fiebre amarilla se produjeron anualmente con un tasa de letalidad de 15%.Cuarenta y cinco países endémicos se encuentran en riesgo en África y América Latina, con una población de cerca de 1 mil millones. Más de 500 millones de personas viven en situación de riesgo en 32 países africanos: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo, República Democrática del Congo, Costa de Marfil, Guinea Ecuatorial, Etiopía, Gabón, Gambia, Ghana , Guinea, Guinea-Bissau, Kenia, Liberia, Malí, Mauritania, Níger, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leona, Sudán del Sur, Sudán, Togo y Uganda. Las poblaciones que quedan en situación de riesgo se encuentran en 13 países de América Latina, con Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Perú con mayor riesgo, además de Argentina (Provincia de Misiones), Bolivia, Brasil, Colombia y Ecuador con exclusión de las Islas Galápagos, Guayana Francesa, Guyana, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Trinidad y Venezuela.

La región de la OMS de la Latina experimentó un aumento en el número de casos de fiebre amarilla a finales de 2007 y principios de 2008. En particular, un brote de fiebre amarilla selvática se produjo en la población de monos (epizootia) en las regiones del sudeste de Brasil, incluyendo el estado de Río Grande do Sul (el primer brote de la fiebre amarilla selvática en el estado desde 1966). El brote se extendió a Paraguay (el primer mono y caso humano desde 1974) y en las provincias de Misiones y Corrientes, Argentina (el primer caso humano en Corrientes desde 1966). YF también fue identificado en los monos en Trinidad y Venezuela durante esta epizootia. En el año 2008, 102 casos, incluyendo 52 muertes fueron reportadas por Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Paraguay y Perú. En 2008-9, intensa circulación VFA se produjo en África occidental con brotes notificados en Burkina Faso, Camerún, África Central República, Chad, Congo, Costa de Marfil, Guinea, Liberia y Sierra Leona. 

Hasta el 50% de las personas severamente afectado de troquel YF sin tratamiento. Durante 2009, se registraron 55 casos y 18 muertes de Brasil, Colombia y Perú. Brasil reportó el mayor número de casos y la muerte, es decir, 42 casos con 11 muertes. De enero 2010 a marzo 2011, los brotes fueron reportados por Camerún, República Democrática del Congo, Costa de Marfil, Guinea, Sierra Leona, Senegal, y Uganda. Los casos también fueron reportados en tres distritos del norte de Abim, Agago y Kitugun cerca de la frontera con Sudán del Sur. En 2010, había sólo dos casos confirmados de fiebre amarilla reportados en Brasil. En 2010, hay otros países de la región de América informaron YF brote

Page 31: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

a la OMS. Aunque la enfermedad no ha sido reportada en Asia, la región está en riesgo debido a las condiciones requeridas para la transmisión están presentes allí. El número de casos de fiebre amarilla se ha incrementado en las últimas dos décadas debido a la disminución de inmunidad de la población a la infección, la deforestación, la urbanización, los movimientos de población y el cambio climático

SITUACIÓN ACTUAL DE LA FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA

Entre los años 2000 al 2009 se confirmaron 404 casos que incluyen 204 muertes por fiebre amarilla selvática (letalidad de 50,5 %). En el último quinquenio (2005 a 2009) se notificaron 219 casos confirmados y ocurrieron 98 muertes (letalidad 44,7 %); la población afectada, generalmente está compuesta por varones en edad económicamente activa, autóctonos y emigrantes de las zonas alto andinas hacia la selva, no vacunados y con desconocimiento de la enfermedad. Durante el año 2009 se acumulan 06 muertes y 29 casos notificados y 09 de ellos fueron confirmados. Mientras que en el año 2010 se notificaron 10 casos confirmados, cifra relativamente menor a las reportadas en los años anteriores.En este contexto el Ministerio de Salud del Perú, dentro el plan de prevención y control de la fiebre amarilla selvática, implementó la campaña del plan acelerado de erradicación de esta enfermedad, el mismo que se inició desde el año 2004 hasta el 2007, donde se contempló vacunar al 100 % de la población de las regiones declaradas como endémicas y en aquellas regiones consideradas como expulsoras de población en riesgo que emigra a las regiones endémicas. Entre las regiones priorizadas para esta campaña se encontraron: Junín, Huánuco, Cusco, Puno, Madre de Dios, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Piura, Ayacucho, Apurímac, Huancavelica y San Martín. En esta campaña la cobertura general fue de sólo 66 %, vacunándose a 6 185 336 personas comprendidas entre las edades de 02 y 59 años.Pese a las coberturas menores a las esperadas (100 %) con la ejecución del plan acelerado, la tendencia de los casos de fiebre amarilla han ido en decremento; así en el año 2005 se notificaron 102 casos, luego se observó un descenso sistemático hasta que en el año 2010 se notificaron solamente 18 casos, observándose nuevamente un aumento significativo (54 casos) en el 2011, descendiendo en el 2012 a 15 casos. En 2013, se notificaron 22 casos confirmados de FAS, observándose un incremento de 31,8 % en relación a los casos reportados en el año anterior (2012).En relación a la distribución de los casos por semanas epidemiológicas, se observa que en el año 2011 se registraron mayor número de casos de fiebre amarilla selvática en las SE 01, SE 05 y SE 07 con 05, 08 y 04 casos respectivamente. Mientras que, en el año 2012 el mayor número de casos registrados fueron en las SE 03 (02 casos), SE 05 (03 casos) y SE 11 (02 casos).A la SE 52 - 2013, se ha notificado un total de 35 casos de fiebre amarilla, de éstos 22 fueron confirmados por IgM e histoquímica en el Instituto Nacional de Salud (INS), y 13 casos fueron probables

Page 32: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Distribución geográfica

Los casos de fiebre amarilla ocurrieron en localidades rurales de los departamentos ubicados en áreas endémicas de transmisión, de la selva alta (Rupa-Rupa) y selva baja (Omagua) con presencia de casos autóctonos. Así para el período 2011-2012 se notificaron 69 casos de FAS que se circunscribieron a11 departamentos, 23 provincias y 33 distritos.Los departamentos que notificaron el mayor número de casos en el año 2011 fueron: Madre de Dios con 30 casos (55,6 %), en los distritos de Tambopata,Inambari y Laberinto (15, 07 y 05 casos respectivamente); San Martín con 07 casos (12,9 %), el distrito de Campanilla, es el que presenta más casos (03) y Ucayali con 05 casos, siendo Yarinacocha el distrito que presentó más casos (02). En el año 2012, el departamento de Puno fue el que registró el 26,7 % (04) del total de casos confirmados, los cuales procedieron de los distritos de San Pedro de Putina Punco y Alto Inambari (Tabla 1); estos distritos pertenecen a la selva del departamento de Puno y cuyas principales actividades económicas son las labores agrícolas como cultivo de café y actividades de minería informal.En el año 2013, de los 22 casos confirmados de FAS el 22,7 % (05) corresponde a los casos notificados por el departamento de San Martín, el cual ha registrado casos en los últimos 2 años (2011 y 2012) (Tabla 1); los demás casos procedieron de distritos de las regiones naturales (según Javier Pulgar Vidal): Selva Alta o Rupa Rupa, Selva Baja u Omagua y Yunga Fluvial, en donde la dispersión del vector transmisor de FAS está establecida y son distritos de difícil acceso geográfico, con culturas arraigadas, y actividades económicas agrícolas, que en general limitan la oportunidad de atención en los establecimientos de salud Los casos probables proceden de los departamentos de San Martín (distritos Picota 03 y Shamboyacu 01), Junín (distritos Pangoa 02, Río Tambo 01), Cusco (Kimbiri 01) y Ucayali (distrito de Padre Abad 01)

Características individuales

De los casos de FAS confirmados, la población joven y económicamente activa fueron los más afectados. Así durante el período 2008 a 2013 (a la SE 52), el 74%De los casos ocurrieron en personas con edad entre 20 a 49 años y el 82 % de los casos fueron personas de sexo masculino.En el año 2011, el grupo etario con mayor número de casos fue de 15 - 44 años (41 casos), el 70,4 % (38/54) de los casos fueron varones y la razón con respecto a las mujeres fue 2,4. En el año 2012 el rango de edad más afectado se encuentra entre 20 y 39 años (13 casos), siendo los varones los más afectados con el 86,7 % (13/15) y la razón con respecto a las mujeres fue 6,5. A la SE 52-2013, el mayor porcentaje de los casos corresponde a los grupos de edad de 16-34 (68,2 %), seguido del grupo etario de 35-50 (27,3 %) y 4,5 % de 75 años de edad. Los más

Page 33: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

afectados fueron del sexo masculino con el 81,8 % (18/22) y la razón con respecto a las mujeres fue de 4,5.En relación a la ocupación, en el 2013, el 54,5 % (12/22) de los casos confirmados fueron agricultores, el 9,1% (2/22) fueron mineros; en igual porcentaje fueron amas de casa y comerciantes; asimismo, hubo un sacerdote y un estudiante afectados. En 2/22 de los casos confirmados no se registró la ocupación.

Muertes por fiebre amarilla selvática

La fiebre amarilla selvática en personas no inmunes (por vacunación o inmunidad adquirida por infección), puede alcanzar una letalidad hasta de 71 %.En el período 1994-1999 la letalidad promedio para el país fue de 38 %, con fluctuaciones que oscilaron entre 14 % (Rodríguez de Mendoza, la letalidad más baja registrada en el Perú) a 100 %, en los diferentes ámbitos departamentales en brote; del año 2000 al 2004 la letalidad alcanzó el 56 % [4]. Desde el año 2005 al año 2010 la letalidad fluctuó entre 29,4 % y 77,7 %.La letalidad entre el 2001 y el 2013 fue de 54,8 %. En el año 2011 se registraron 9 muertes, por FAS, siendo la letalidad de 16,7 %; presentándose el mayor número de fallecidos en los departamentos de Madre de Dios (3 defunciones) y San Martin (3 defunciones).Para el año 2012 se registraron 08 muertes, por FAS, siendo la letalidad 53,3 %; el departamento de Puno presentó el mayor número de fallecidos con 4 defunciones.Del total de casos confirmados (22), hasta la SE 52- 2013, se tuvo 14 defunciones con una letalidad de 63,6 % (14/22), siendo esta alta, lo cual implica que los casos llegaron a los establecimientos de salud, con formas clínicas graves (ictero-hemorrágica) y éstos no fueron diagnosticados y atendidos oportunamente.

Antecedentes Vacúnales

Para el Perú, se consideran como factores condicionantes en la transmisión de FAS, a la población de riesgo que vive en zonas con transmisión activa y el movimiento migratorio de grupos de trabajadores no inmunizados, de regiones expulsoras sin riesgo, en particular de obreros agrícolas y mineros informales, quienes se desplazan hacia áreas endémicas de FAS, en búsqueda de trabajo sin el conocimiento de las características de la enfermedad ni del nicho ecológico, más aún, sin una vacunación previa .En este contexto, en relación al antecedente vacunal de los casos reportados de FAS en el año 2011, sólo el 37 % (20/64) de los casos presentaron antecedente de vacunación, el 35,2 % (19/64) no fueron vacunados y el 23,4 % (15/64) ignoran de este evento y no registran fecha de vacunación en la ficha clínico epidemiológica. En el año 2012, el 20 % (3/15) de los casos tuvieron antecedente vacunal, no fueron vacunados el 33,3 % (5/15) y el 46,6 % (7/15) ignoran de este evento y no precisan fecha de vacunación.

Page 34: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

Del total de casos en el 2013, sólo el 14,2 % (3/22) tuvieron antecedentes de vacunación, el 22,8 % (5/22) no se vacunaron, el 63,6 % (14/22) ignoran este dato y no registran la fecha de vacunación en la ficha clínico epidemiológica.Las actividades realizadas durante el incremento de casos incluyeron la identificación e investigación clínico epidemiológico, toma de muestra y envío al Instituto Nacional de Salud (INS) para la confirmación de casos, búsqueda activa de casos relacionados a casos identificados, asistencia técnica y evaluación de la cobertura de la vacunación antiamarílica. Se mantiene en alerta a los servicios de salud para la identificación, atención, investigación y notificación de los casos.

Riesgo de fiebre amarilla urbana en el Perú

En el país no existe fiebre amarilla urbana, sin embargo el vector implicado en su transmisión, Aedes aegypti se encuentra en la selva y costa (<2,300 m s.n.m.) donde podría desarrollarse y transmitir la enfermedad en entornos urbanos. Así como el incremento del proceso de migración rural - urbana y la posibilidad de desplazar el virus a zonas urbanas.Existe un acelerado y amplio proceso de re infestación por Aedes aegypti en más de 237 distritos de los departamentos de la región selva norte, centro y sur: Amazonas, San Martín, Huánuco, Pasco, Junín, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.Además el departamento de San Martín presenta otros factores determinantes entre ellos: áreas de circulación del virus de la fiebre amarilla en cuencas endemo-enzoóticas de la selva del Perú.Entre otros determinantes tenemos:· Deforestación por tala y quema forestal múltiple.· Ampliación rápida de fronteras agrícolas en zonas de selva virgen.· Cambios del ecosistema y eventual migración de monos.

Análisis de la Situación

En el año 2013, se han confirmado 22 casos de fiebre amarilla selvática, con una letalidad de 63,6 %. La población afectada por FAS corresponde a varones jóvenes (agricultores-migrantes) y autóctonos, con antecedentes de no haber recibido vacunación antiamarílica o ignorar sobre este antecedente. En seis de las defunciones notificadas, estos casos no fueron identificados, diagnosticados y tratados oportunamente en los establecimientos de salud.La transmisión de la infección se produce durante todo el año, con mayor incidencia de casos entre los meses de enero y julio, que podría estar relacionado con la exposición de los pobladores autóctonos de las regiones con transmisión activa y en migración de la población (huésped susceptible) hacia áreas endemoenzoóticas.En promedio el 86,3 % (19) de los casos no estuvieron vacunados, ignoraban o no podían acreditar tal evento, o peor aún, este importante dato no fue consignado en la fichas de notificación e investigación epidemiológica. Llama la atención que

Page 35: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

existe un descuido sistemático en el adecuado registro de las fichas de notificación, donde se omite el llenado del antecedente de vacunación antiamarílica.

RECOMENDACIONES

La prevención de la morbilidad y mortalidad ocasionada por la fiebre amarilla, se basan principalmente en la inmunización de los grupos poblacionales susceptibles de enfermar, el diagnóstico precoz y la atención oportuna de los casos por los servicios de salud, que coadyuvan a disminuir la mortalidad por esta enfermedad, por lo que se recomienda los siguiente:1. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para brindar atención oportuna a los casos de FAS.2. Es necesario implementar nuevamente un plan acelerado de prevención y control en las regiones endémicas y zonas expulsoras de población económicamente activa, quienes frecuentemente migran hacia lugares donde existe transmisión.3. Campañas de inmunización masiva a las personas que viven en localidades conocidas como «expulsoras de emigrantes», para llegar a inmunizar gradualmente al 100 % de la población nacional.4. La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones deberá abastecer de stock de vacuna antiamarílica para incrementar las coberturas de vacunación en áreas expulsoras de las Regiones del norte del país (Piura, Cajamarca, Amazonas y Lambayeque) y a las áreas periurbanas con riesgo de transmisión de fiebre amarilla.5. Las DIRESA de donde proceden los casos fallecidos (Ayacucho, Cusco, Madre de Dios, San Martín, Puno y Loreto), durante el presente año, deberán realizar monitoreos rápidos de coberturas e investigación transversal en comunidades alto andinas, con la finalidad de conocer el estado de protección y susceptibilidad de la población económicamente activa, cuyas edades oscilan entre 20 a 54 años de edad.6. Vacunación antiamarílica de bloqueo: Vacunar a los migrantes, agricultores, turistas, etc. en todas las comunidades donde se presentaron los casos o centros laborales accesibles. La mejor estrategia es casa por casa.7. Las DIRESA San Martín, Madre de Dios y Ucayali deberán implementar un plan de trabajo para prevenir la presentación de casos en entornos periurbanos a fin de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla, el cual debe contemplar las siguientes medidas:· Vigilancia de febriles: monitorear la aparición de febriles hasta 14 días después de haber vacunado al último poblador.· Fortalecer la vigilancia epidemiológica de casos.· Reforzar la vigilancia y control entomológico del Aedes aegypti. Mantener en cada distrito índices aédicos cercano a cero.

Page 36: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

· Vacuna antiamarílica de personas que viven o entran a zonas enzoóticas o epizoóticas.-Fortalecer los procesos de monitoreo y supervisión de las actividades de vacunación en niños de 15 meses (vacuna antiamarílica).· Fortalecer la atención de personas con FAS, con el aislamiento de casos y protección con mosquiteros, durante el período de viremia en zonas infestadas por Aedes aegypti.8. Educación sanitaria a la población en riesgo emitiendo mensajes que alerten del riesgo de enfermar o morir si se ingresa a zonas enzoóticas sin haber sido vacunado por lo menos 10 días antes, e identificar signos de alarma para demandar una atención inmediata.9. Las diferentes dependencias del MINSA y según el nivel de su competencia, deberán brindar asistencia técnica a las DIRESA con zonas de transmisión de FAS para el desarrollo de las actividades de prevención y control

Page 37: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

CONCLUSIONES

Hoy día el diagnóstico del dengue puede abordarse mediante el aislamiento viral, la detección del antígeno y el genoma viral en muestras de sueros, tejidos y pooles de mosquitos; así como por la detección de anticuerpos IgM o IgG que permiten el diagnóstico de una infección reciente o pasada. La aplicación en su conjunto de las técnicas enumeradas permite que los laboratorios que asumen el diagnóstico de rutina y la vigilancia puedan brindar un diagnóstico rápido y temprano de la situación epidemiológica presente en sus respectivos países. Actualmente se conocen todas las acciones de salud pública para el control de la fiebre amarilla, y siendo el Perú el país que aporta la mayor cantidad de casos de FAS en Sudamérica se ha visto obligado permanentemente a enfrentar una titánica labor de «bombero» cada vez que se «incendiaba» un foco enzoótico de transmisión. Desde el año 2004 el Perú ha iniciado una exitosa campaña de inmunización masiva cuya estrategia se basa en inmunizar a las personas que viven en localidades conocidas como «expulsoras de emigrantes», para poco a poco llegar a inmunizar al 100% de la población nacional. Es importante anotar que desde hace cinco años en el Perú se viene inmunizando al 100% de los niños que cumplen el año de edad. En pocos años, es posible que la fiebre amarilla en el Perú sólo quede como un mal recuerdo del pasado y marque un nuevo hito en el avance del control de las enfermedades infecciosas en el contexto de la salud pública

Al finalizar nuestro trabajo nos hemos dado cuenta que hasta el momento ningún país ha logrado la erradicación total del vector del dengue, pero creemos que el control de las epidemias puede lograrse, controlando los vectores mediante campañas de fumigación, campañas de educación de la población y también de saneamiento del medio ambiente. Mientras no exista una vacuna que proteja contra la infección de cualquiera de los 4 serotipos del virus, estas medidas son fundamentales para controlar al mosquito y prevenir su propagación.Sin embargo, sabemos que los gobiernos de los países afectados tienen en su mayoría problemas en la distribución de recursos de salud, y no le dan importancia a las actividades básicas de prevención como las que se necesitan para controlar el dengue. Si esto continúa así, es probable que la enfermedad afecte cada vez a más personas y se extienda aún más. La Fiebre Amarilla es una infección transmitida por mosquitos que contienen el virus perteneciente al género Flavivirus amaril. Los seres vivos más propensos a contraer la enfermedad son los seres humanos y los monos. La propagación del virus dentro del hombre varía del primer día al tercero de la picadura. Su contagio se da por tres etapas: la primera es la etapa de la infección en el que el ser afectado padece de cefalea, dolores musculares y fiebres altas; la segunda es la de la remisión en la cual hay un descenso de síntomas; y la última etapa es la de intoxicación con la reaparición de los síntomas y constantes hemorragias. Hay que saber que no existe un tratamiento a la enfermedad, pero se utiliza analgésico y antipirético para disminuir los dolores y las altas fiebres. La medida de prevención principal es la vacuna, también contribuyen la eliminación de criaderos de mosquitos.

Page 38: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

DISCUSION

E l virus dengue afecta a más de 100 países a nivel mundial y su prevalencia se debe a múltiples factores entre los que se debe considerar las condiciones de pobreza y sanidad principalmente de las ciudades tropicales y subtropicales de América.

Por otro lado la proliferación del vector Aedes y su rápida dispersión contribuyen a la reemergencia de epidemias que se pensaban estaban bajo control

-Es difícil realizar un diagnóstico rápido y acertado de la fiebre amarilla ya que puede confundirse con otras patologías como hepatitis virales, malaria, otras fiebres hemorrágicas producidas por arbovirus como el dengue, infecciones bacterianas o enfermedades debidas a sustancias tóxicas (2,3). En los casos dudosos o difíciles, la técnica de inmunohistoquímica permite demostrar antígenos virales en el hígado, por medio de una unión antígeno-anticuerpo, que en conjunto con el estudio de las alteraciones histopatológicas confirman el diagnóstico de fiebre amarilla. Así el estudio histopatológico acompañado de la inmunohistoquímica en cortes de hígado es el método de elección para realizar el diagnóstico en los casos post morte

Page 39: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

BIBLIOGRAFIA

a) Cabezas C. Reemergencia del dengue en Lima: crónica de una enfermedad anunciada. Rev. Perú med expo salud pública. 2005;22(3):159-60.

b) Jesús Rojas-Jaimes, José Ramos-Castillo. Características de los exámenes de laboratorio en pacientes con dengue grave en un hospital de Puerto Maldonado - PerúRev Perú Med Expo Salud Publica vol.32 n.1  2015

c) Mamani E, Álvarez C, García MM, Figueroa D, Gatti M, Guio H, Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América / Asia en la región amazónica del Perú, 2010.Rev Perú Med Expo Salud Publica.

d) Un Acercamiento al conocimiento de la fiebre Amarilla en el Perú Rev. Perú. med. expo. salud publica v.22 n.4 Lima oct./dic 2005.

e) Ramesh Verma , Pardeep Khanna y Suraj Chawla. Vacuna contra la fiebre amarilla. Hum Vaccin Immunother. 2014 01 de enero; 10 (1): 126-128.

Page 40: Dengue Fiebre Amarilla Ultimo Ultimo

ANEXOS