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NUTRICIN DEL ANCIANO

El almuerzo, Mximo Pacheco

LUIS MIGUEL GUTIRREZ ROBLEDO CRISTINA LLACA MARTNEZ

Con el incremento de la esperanza de vida al nacer y la cada de las tasas de mortalidad, el nmero y la proporcin de sujetos de edad avanzada en nuestra sociedad aumenta sin cesar (tabla 1).1 Esto provoca que tambin crezca la cantidad de ancianos con diversos padecimientos, por lo que resulta de primordial importancia tener elementos para analizar los factores tanto psicosociales como somticos que determinan el curso de las enfermedades en la senectud.

Una serie de estudios realizados a mediados de los aos ochenta en Europa, Asia y Oceana,3 evidenciaron que los ancianos de los pases industrializados comen mal, al grado que quiz cerca de 50 por ciento de ellos ingiere apenas dos terceras partes de las recomendaciones nutricias. Se ha demostrado que la deficiencia tiene particular importancia en el caso de ciertos nutrimentos crticos como el calcio, los folatos, el hierro y la tiamina, entre otros. No existe informacin suficiente sobre la alimentacin de los individuos de edad avanzada en los pases con economa agrcola; sin embargo, es probable que su situacin sea un poco mejor, pues en esas sociedades los ancianos suelen vivir integrados a su ncleo familiar. El conocimiento de las relaciones entre las enfermedades crnicas y el proceso de envejecimiento ha progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy en da modificar la historia natural de algunos padecimientos crnicos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollo del individuo y en su predisposicin a las enfermedades degenerativas (como la diabetes o la ateroesclerosis). Queda por demostrar, sin embargo, si la intervencin "preventiva" es factible y efectiva. No sabemos an con certeza si la modificacin de los patrones de alimentacin del individuo puede conducir a una expectativa de vida ms larga y saludable, libre de incapacidad. Por desgracia, nos hemos topado en las ltimas dcadas con el hecho de que a medida que aumenta el xito en la prevencin o en el retraso de la aparicin de afecciones otrora comunes -y TABLA 1. Poblacin mexicana por grupos de edadAO GRUPOS DE EDAD 0-14 AOS 15-64 AOS 65 Y MS AOS

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2030 (proyeccin)

39.22 41.21 41.78 44.39 46.21 43.10 38.57 35.47 19.02

57.83 55.81 54.86 52.18 50.07 53.06 57.25 60.10 69.08

2.95 2.98 3.36 3.43 3.72 3.84 4.18 4.43 11.90

Adaptada de Ordorica

eventualmente mortales, otras emergen sin ser tan letales pero con un potencial de incapacidad muy significativo, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer o la osteoartrosis, que todava no son susceptibles de prevencin.4 Ahora bien, la interaccin entre la nutricin y el proceso de envejecimiento va mucho ms all de este problema. Hay evidencia sustancial de que el proceso de envejecimiento est modulado por factores dietticos y que, a la vez, el envejecer altera el estado nutricio. A continuacin se analizan en forma somera ambos enfoques.

MODULACIN DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO A TRAVS DE LA NUTRICIN

La analoga puede llevarse ms lejos si se comparan los patrones de enfermedad animal asociados a una dieta ad libitum con los que ocurren en condiciones de restriccin energtica. Algunos padecimientos como la nefrosis, la periartritis, la degeneracin miocrdica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los animales con dieta restringida .8 Se infiere as que la restriccin energtica crnica permite que se conserve mejor el msculo esqueltico hasta la vejez, que haya menor acumulacin de grasa corporal y colesterol plasmtico, y que se preserve la respuesta adipoctica a las hormonas. Incluso la competencia del sistema inmune parece acrecentarse en el animal de experimentacin bajo las condiciones sealadas9 Se desconoce el mecanismo a travs del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hiptesis. A continuacin se comentan las que parecen ser ms confiables. En primer lugar est la hiptesis que relaciona a la alimentacin con la generacin de radicales libres como subproducto de la actividad metablica. Los radicales libres, cuya produccin se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metablica, actan a travs del dao oxidativo de la membrana celular y del genoma para propiciar un envejecimiento "acelerado".10 En este sentido, el empleo de antioxidantes, como la vitamina C y los betacarotenos, ha dado resultados controversiales.

Hace ya ms de 50 aos que Clive McKay y sus colaboradores en la Universidad de Cornell5 encontraron que las ratas sometidas desde temprana edad a privacin energtica, pero sin desnutricin, viven ms tiempo que las ratas bien nutridas (figura 1). Tal observacin ha sido confirmada en repetidas ocasiones por diversos investigadores; adems, se ha demostrado que el procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restriccin se efecta en sujetos experimentales de edad adulta.6 Cabe sealar que la longevidad de la rata en cautiverio tambin se puede prolongar a travs del ejercicio. Sin embargo, estas observaciones son cuestionadas por un hecho que salta a la vista: no se puede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad libitum con el hombre de negocios de nuestro tiempo, sedentario y sobrealimentado, y cuyo estilo de vida viene a reducir su esperanza vital.

Otra teora en boga se refiere al efecto de ciertos nutrimentos especficos sobre la expresin gentica. Es sabido que la glucosa puede modular la expresin gentica de los hepatocitos in vitro sin necesidad de la intervencin de la insulina. Se FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y supone tambin que algunos aminocidos de la sin restriccin energtica. dieta influyen sobre la estructura y funcin de la cromatina y se ha visto que, por ejemplo, la deficiencia de hierro causa un incremento en la sntesis heptica de transferrina.11 An no se ha precisado el significado de tales observaciones; sin embargo, es posible aventurar la hiptesis de que existe un efecto modulador de los nutrimentos sobre la velocidad del envejecimiento a travs de la expresin gentica (ver el anexo sobre nutrio-loga molecular al final del captulo Los nutrimentos). La informacin disponible sobre humanos para relacionar la variacin ponderal con la duracin de la existencia procede en su mayor parte de las es-

TABLA 2. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el pesoGRUPO PONDERAL HOMBRES20% de dficit 10% de dficit 10% de exceso 20% de exceso 30% de exceso 40% de exceso 50% de exceso 60% de excesoa b

BBP

1959 a

ACS HOMBRES100 100 107 121 137 162 210

1972 b

BS1979c

MUJERES87 89 109 121 130

MUJERES100 95 108 123 138 163

HOMBRES105 94 111 120 135 153 177 210

MUJERES110 97 107 110 125 136 149 167

95 90 113 125 142 167 200 250

BBP: Build and Blood Pressure Study ACS: American Cancer Society Study c BS: Build Study Adaptada de: Build Study13

tadsticas de las grandes compaas aseguradoras estadounidenses y de un estudio realizado por la Asociacin Americana de Cancerologa en los aos ochenta.12,13 Los hallazgos de las investigaciones sobre el tema han sido notablemente consistentes a travs de los ltimos 75 aos y en consecuencia se debe suponer que son confiables. En la tabla 2 se compara el aumento de la mortalidad de acuerdo con las variaciones en el peso promedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el exceso de mortalidad por el primer 30 por ciento de sobrepeso es menor que el exceso que acompaa al siguiente 20 por ciento y comparable al observado en el siguiente 10 por ciento de exceso. Al examinar la relacin que existe entre el ndice de masa corporal (IMC = peso en kg/estatura en m2) y la mortalidad subsecuente en el individuo no fumador de 65 aos y ms, Harris encontr en el estudio de Framingham que se incrementa el riesgo de muerte en ambos extremos del ndice, aun cuando en las poblaciones en estudio se controlen otros factores de riesgo, como la hipertensin, la hiperglucemia y la dislipidemia. Para aquellos individuos que se ubican en los lmites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros aos que siguen a los 65, lo que sugiere que obedece a enfermedades ya presentes al trasponer el umbral de la sptima dcada de la vida. En el extremo opuesto, el ries-go de morir se duplica por encima del percentil 70, lo

que permite concluir que incluso ms all del riesgo cardiovascular inherente al sobrepeso, ste es por s mismo un obstculo para la salud y un factor que acta en detrimento de la duracin de la existencia.14 Pese a que los riesgos para la salud derivados de la desnutricin son mltiples y diversos, las recomendaciones con respecto al peso "ideal" se han basado tan slo en el riesgo estimado de muerte. Dichas recomendaciones, como ya se seal, se derivan de la experiencia de la industria de seguros en Estados Unidos, que durante mucho tiempo no consider a la edad como una posible variable. A travs del anlisis de tablas actuariales recientes, Andres pudo demostrar, en 1985, que la mortalidad ms baja ocurre a pesos crecientes conforme se avanza en edad, siempre y cuando no se presente obesidad. Adems, con el paso TABLA 3. Efecto de la edad en el ndice de masa corporal que se asocia con una mortalidad ms baja

rosis y la ateroesclerosis. De manera comn se acepta que estas anomalas estn ntimamente ligadas al proceso de envejecimiento; sin embargo, hoy se reconoce que cuando se controlan las otras variables en juego (como la alimentacin, el ejercicio y el tabaquismo), slo una fraccin del deterioro que se observa en tales circunstancias es atribuible al envejecimiento en s mismo. As, durante ms de 60 anos se ha reconocido que con el envejecimiento se deteriora la tolerancia a los hidratos de carbono. En diversos estudios se ha intentado indagar en qu medida tales cambios obedecen slo al hecho de envejecer o a factores como el ejercicio, la alimentacin, la composicin corporal y el uso de medicamentos. Reaven y sus colaboradores17 han logrado demostrar que el ejercicio y la alimentacin son los principales factores que determinan estos cambios y han puesto en evidencia que, por ejemplo, existe una relacin directa y significativa entre la condicin fsica y la tolerancia a la glucosa o la resistencia a la insulina. Se ha llegado a tales estimaciones luego de correlacionar la capacidad mxima de consumo de oxgeno con la curva de tolerancia a la glucosa18 (ver el captulo Nutricin y actividad fsica). El envejecimiento se asocia tambin con una disminucin en la densidad sea, mucho ms ostensible en la mujer despus de la menopausia19 (ver la tabla 4 y el captulo Nutricin de la mujer adulta). Sin duda, las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas por cierto estilo de vida.21 Se ha demostrado que la concentracin elevada de colesterol en la sangre es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en la edad adulta.

del tiempo se reducen las diferencias entre uno y otro sexo. Considerando estos factores, se han construido nuevas tablas, un extracto de las cuales se presenta en la tabla 3.15 NUTRICIN Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL Rowe y Kahn16 han propuesto eliminar el concepto de envejecimiento normal para sustituirlo por el de envejecimiento habitual, en contraste con el de envejecimiento exitoso, cuando el deterioro es menor del esperado, o envejecimiento patolgico, cuando ocurre deterioro excesivo. Este concepto se ilustra en la figura 2. El envejecimiento, exitoso o no, est determinado sobre todo por la concomitancia de alteraciones patolgicas, otrora atribuidas al propio proceso de envejecimiento y que, gracias a los conocimientos actuales, se sabe que dependen fundamentalmente de factores inherentes al estilo de vida, entre los que destaca la nutricin. Entre las alteraciones patolgicas asociadas con envejecimiento que han sido claramente relacionadas con el estilo de vida, se encuentran la intolerancia a los hidratos de carbono, la osteopo-

TABLA 4. Causas y efectos del desequilibrio del calcio esqueltico

Otros hbitos dietticos, como el consumo de sodio en exceso o el aporte insuficiente de potasio y calcio, participan en la aparicin de la hipertensin arterial. Estos factores propician una elevada frecuencia de padecimientos cardiovasculares en la edad avanzada. La importancia de conocer estos conceptos radica en la posibilidad de modificar el curso del envejecimiento cardiovascular a travs del control de los factores de riesgo que se van identificando22 (ver los captulos Nutricin del adulto y Enfermedades cardiovasculares y nutricin). En Mxico las principales causas de muerte en individuos mayores de 65 aos son los padecimientos cardiacos, el cncer y la diabetes mellitus; todas ellas, enfermedades en las que los factores nutricios desempean un papel determinante tanto en su incidencia como en su curso clnico ulterior. Adems, como puede verse en la tabla 5, las deficiencias en la nutricin siguen ocupando un sitio significativo (el sptimo) entre las causas de mortalidad: poco ms de tres por ciento de los decesos de per-sonas de la tercera edad tienen su origen en carencias nutricias.

CAMBIOS EN LA COMPOSICIN CORPORAL As como la dieta modula el proceso de envejecimiento a travs de los mecanismos antes descritos, los cambios que se suceden con el paso del tiempo tanto en la estructura como en la funcin del organismo, a la par de los cambios psicosociales que sobrevienen al envejecer, contribuyen a modificar el estado de nutricin. La composicin corporal no slo refleja los factores genticos y ambientales, sino tambin los procesos patolgicos. Desafortunadamente, todava es muy limitado el conocimiento sobre esos cambios y sus mecanismos responsables. Enseguida se comentan los principales cambios en la composicin corporal que ocurren conforme avanza la edad. Estatura

A partir de los 50 aos de edad, la estatura disminuye entre uno y dos centmetros por dcada. Esto se debe principalmente a la compresin de las vrtebras, a las modificaciones en el tamao y la forma de los discos vertebrales, a la prdida de tono muscular y a la cada postura1,24,25 lo que trae como consecuencia una disminucin en la TABL A 5. Principales causas de mortalidad en superficie corporal y, por ende, una reduccin significativa en la masa metablicamente activa. la poblacin mayor de 65 aos. Mxico Masa muscularCAUSA TASA' 1185.4 645.5 506.5 440.3 234.4 23.25 12.66 9.93 8.63 4.59

Enfermedades del corazn Tumores malignosDiabetes mellitus

Enfermedad cerebrovascular Neumona e influenza Cirrosis y otras enfermedades

crnicas del hgadoDeficiencias de la nutricin Bronquitis crnica y no especificada, enfisema y asma Accidentes Nefritis, sndrome nefrtico y nefrosis lceras gstrica y duodenalAnemias

166.5 158.4

3.26 3.10

157.2 148 135.7 59.6 56.3 54.7 35.9 27.4 1086.3

3.08 2.9 2.66 1.17 1.10 1.07 0.70 0.53 21.3

Debido a las variaciones en el patrn de actividad fsica que suelen acompaar el envejecimiento, ocurre una reduccin en la masa muscular (sarcopenia). Esto sucede sobre todo en las fibras rpidas o de tipo II, lo que explica la reduccin en la fuerza muscular. Asimismo, algunos estudios26,27 han sealado que existe un declive progresivo en el potasio corporal total a medida que el ser humano tiene ms edad. Aunque el significado preciso de esta prdida es incierto, por lo general se interpreta como un indicador de la disminucin de la masa muscular total, ya que la concentracin de potasio en el msculo es muy elevada. Agua corporal El agua corporal total tambin disminuye a medida que la edad avanza. Un embrin contiene en promedio 90 por ciento de agua; un recin nacido, 80 por ciento; un adulto, 70 por ciento, y un anciano, 60 por ciento. Esta merma puede tener efecto sobre algunas funciones corporales (la distribucin de los medicamentos hidrosolubles en el

Enfermedades infecciosas intestinalesTuberculosis pulmonar Septicemia

Otras causasa

Tasa por 10 mil habitantes mayores de 65 aos. Adaptada de: Secretara de Salud23

organismo, la administracin de diurticos y la regulacin trmica). Algunos estudios transversales28,29 refieren que la prdida total tiene su origen principalmente en el descenso del agua intracelular, que se presenta conforme disminuyen las clulas metablicamente activas. Sin embargo, los estudios longitudinales 3o,31 han demostrado que se debe en gran parte a la prdida de lquido extracelular. Masa sea Como ya se indic, en las mujeres es ms claro el efecto del envejecimiento en la disminucin de la masa mineral sea. Si bien se ha reconocido que la osteoporosis est nti-mamente vinculada con el envejecimiento, se sabe que por lo menos cinco factores participan en su gnesis: el efecto del envejecimiento en s mismo que acarrea un balance negativo de calcio y vitamina D, la prdida de la actividad gonadal en la mujer, la fatiga sea, la laxitud de la conexin entre las trabculas, y los factores externos, en especial la disminucin en el consumo de calcio, el taba-quismo y la vida sedentaria.32 Masa grasa Por el contrario, conforme avanza la edad la masa corporal grasa aumenta y sufre una redistribucin,33 que consiste en el desvo de la grasa subcutnea de las extremidades hacia el tronco. La proporcin entre el tejido adiposo profundo y la grasa subcutnea tambin se incrementa en una proporcin que depende en gran parte de la actividad fsica y del consumo energtico de cada persona. FIGURA 3. Edad y relacin sodio/potasio

FIGURA 4. Relacin del potasio intercambiable con el consumo de oxigeno

En suma, los fenmenos orgnicos que ocurren con el proceso de envejecimiento conducen a una reduccin significativa en la masa metablicamente activa. Los cambios en la relacin sodio/potasio, que se muestran en la figura 3, revelan la presencia de una desviacin a favor del componente extracelular conforme decae la masa de clulas metablicamente activas.34 La disminucin en el consumo de oxgeno en reposo refleja la cada paralela de la masa magra, representada en la figura 4 por las concentraciones de potasio intercambiable.35 Los cambios se reflejan sobre todo en la proporcin de tejido adiposo, masa magra y agua intracelu-lar, como se indica en la figura 5. Por supuesto, tales modificaciones repercuten en el consumo energtico basal, y las variaciones que ocurren en los hbitos de vida con el paso del tiempo como la tendencia acentuada al sedentarismo contribuyen a reducir el consumo energtico derivado de la actividad fsica. En condiciones normales, ambos disminuyen a la par de la ingestin.36 NECESIDADES Y RECOMENDACIONES NUTRICIAS Como se indic antes, diversos estudios indican que conforme avanza el envejecimiento disminuye el consumo de ciertos nutrimentos. Tal es el caso de las protenas, la tiamina, la vitamina C, el calcio, el hierro y los folatos, entre otros.38 El problema estriba en que esta reduccin puede conducir a la deficiencia; ya sea florida o subclnica; por ejemplo, investigaciones realizadas en Inglaterra revelan que el seis por ciento de los individuos de entre 70 y 80 aos de edad estn des-

FIGURA 5. Variaciones en la composicin corporal, segn la edad

des energticas, Asimismo, la reduccin en la actividad fsica da lugar a un descenso en los requerimientos energticos. En el anciano debe considerarse un balance neutro de energa, donde el consumo energtico promedio debe ser similar al gasto energtico promedio. Como una gua general, varios autores sealan que el requerimiento energtico para individuos sanos de la tercera edad debe ser equivalente a 1.5 veces el metabolismo basa1.37-39 Para calcular el metabolismo basal de los ancianos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone la siguiente frmula:37 Hombres = [0.0491 x peso (kg)] + 2.46 Mujeres = [0.0377 x peso (kg)] + 2.75

nutridos, y tal porcentaje se duplica cuando se rebasan los 80 aos de edad.28 En Mxico, estudios realizados en los servicios geritricos de diversos hospitales muestran que el diagnstico ms frecuente es el de desnutricin. Enseguida se aborda la situacin de algunos nutrimentos en el individuo de la tercera edad. Energa Investigaciones realizadas en diferentes pases coinciden en sealar que el consumo energtico se reduce con la edad, como lo ilustra la figura 6, elaborada a partir de los resultados del estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento.15 En la poblacin que abarc dicho estudio, el decremento fue de 2700 a 2100 kilocaloras de la energa requerida, de los 30 a los 80 aos de edad, donde 30 por ciento se debe a la disminucin de la actividad metablica basal y el resto a la reduccin de los requerimientos por actividad. Si bien el descenso en el requerimiento energtico depende sobre todo de la edad, el tipo de nutrimentos que se ingieren est determinado por factores distintos de sta. Por ejemplo, la tendencia a un mayor consumo de lpidos polinsaturados que se observ en el estudio de Baltimore, obedece a la conciencia que tiene la poblacin estadounidense de los beneficios de ese hbito.37 Debido a que los requerimientos de energa involucran a las necesidades de los procesos que participan en el mantenimiento de la funcin celular, una disminucin en la masa celular metablicamente activa provocar una merma de las necesida-

El resultado se obtiene en mega joules. Para convertirlo a kilocaloras se requiere multiplicarlo por 239. Protenas A diferencia de los hidratos de carbono y los lpidos de los cuales el organismo posee reservas las protenas no se almacenan, de modo que una disminucin en los aportes exgenos de esos nutrimentos no puede ser compensada. Existe evidencia preliminar que permite suponer que el anciano conserva un balance nitrogenado negativo cuando recibe 0.8 gramos de protenas por kilogramo de peso, que es la cifra habitualmente recomendada. Esto parece obedecer al hecho de que el consumo de energa, que se sabe afecta la utilizacin de las protenas, se redu-ce en forma progresiva con el envejecimiento. FIGURA 6. Consumo energtico, segn la edad

El consumo de protenas del anciano no debe ser menor al del adulto joven, y debe incluir protenas con alto valor biolgico. Para una utilizacin ptima, las protenas irn acompaadas de un aporte energtico suficiente, sobre todo de hidratos de carbono: la relacin glcidos/protenas (gramos al da) no debe ser superior a 2.5. Una nota precautoria al respecto ha sido expresada por Anderson y Brenner, quienes postulan que un consumo excesivo de protenas puede conducir a un deterioro acelerado de la funcin renal por el fenmeno de hiperfiltracin glomerular.42 Por otra parte, los ancianos son ms susceptibles a presentar enfermedades crnicas que provocan un balance nitrogenado negativo por fiebre y anorexia. Hidratos de carbono La glucosa, indispensable para el funcionamiento de los msculos y el cerebro, es la fuente de energa que se utiliza con mayor rapidez. El anciano conserva su gusto por los productos dulces ricos en hidratos de carbono simples; sin embargo, su consumo de hidratos de carbono complejos tiende a disminuir. Un exceso de azcar eleva el riesgo de una pronta saciedad; por ello, se debe insistir en el consumo de cereales integrales, ya que adems de polisacridos, proveen fibra diettica, vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Lpidos Adems de agregar sabor a la dieta, los lpidos tienen la capacidad de dar textura y palatabilidad a los alimentos. Diversos expertos han encontrado que el consumo de lpidos, ocupa de 33 a 44 por ciento del total de la energa ingerida por los ancianos 43 Los cidos grasos indispensables son el cido linolico y el cido linolnico, los cuales intervienen en el metabolismo de los triglicridos y el colesterol, adems de que regulan algunas funciones fisiolgicas. El tres por ciento de la energa total debe provenir de estos dos ci-dos grasos. Fibra La fibra ha demostrado su eficacia para tratar el estreimiento, as como para controlar la glicemia y reducir el colesterol en los ancianos.44 No existe acuerdo acerca de la cantidad de fibra

que debe ser incluida en la dieta del individuo en la senectud; sin embargo, se recomienda un consumo de 20 a 25 gramos diarios. La introduccin o reintroduccin de fibra en la dieta debe ser un proceso lento para evitar flatulencia y dolores abdominales. Electrlitos En la vejez se presentan con frecuencia problemas hidroelectrolticos, como consecuencia de la deshidratacin, la anorexia y, en particular, las dietas hiposdicas. Es difcil prevenir estas situaciones, puesto que su aparicin est relacionada con la falta de la percepcin de sed, la dismi-nucin de la capacidad renal para concentrar la orina y la reabsorcin de sodio 45 Los requerimientos mnimos de lquidos son de 1.25 litros diarios. Este aporte debe aumentar en caso de que haya una reduccin en el consumo de alimentos, en el catabolismo y durante los periodos de fiebre. Muchas personas de la tercera edad presentan sntomas de deshidratacin que no se reconocen como tales o que se atribuyen a otras causas. Algunos sntomas asociados a la deshidratacin son: sequedad de labios y mucosas, fiebre, disminucin en el volumen urinario y estreimiento. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos Los ancianos constituyen un grupo de riesgo en cuanto a las deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Las que padecen con ms frecuencia son las de piridoxina, cobalamina, cido flico, tiamina, vitaminas C, D y E, zinc y hierro. Esta situacin se presenta sobre todo en las personas que viven en alguna institucin (asilo, hospital, etctera), en quienes sufren deterioro funcional o en aquellos que ingieren alcohol en exceso, utilizan ms de cuatro medicamentos diarios o padecen mala absorcin. En la tabla 6 se muestran las recomendaciones nutricias para individuos mayores de 60 aos tanto en Mxico como en otros cinco pases. Para prevenir las deficiencias especficas de vitaminas, nada reemplaza a una alimentacin variada. Un com-plemento puede ser til en ciertos casos especficos. Vitamina B6 A medida que avanza la edad se va reduciendo el piridoxal en el plasma. En un estudio reali-

zado por Ribaya y Russe1146 se encontraron concentraciones bajas de vitamina B6 en ancianos. El mismo estudio revel que fue necesario incrementar el consumo de vitamina B6 por arriba de las recomendaciones para normalizar las concentraciones plasmticas de piridoxina, alcanzar una actividad enzimtica normal y presentar un metabolismo del triptfano. Vitamina D Con el paso de los aos van ocurriendo cambios fisiolgicos en la capacidad para sintetizar la forma biolgicamente activa de la vitamina D. El envejecimiento provoca que disminuya a menos de la mitad la capacidad de la piel para producir la provitamina D 3 . Asimismo, los individuos de la tercera edad tienen menor capacidad para sintetizar en el hgado la 1,25-dihidroxivitamina D. Estudios experimentales indican que el intestino tampoco responde a los efectos calciotrpicos de la vitamina D. Por lo tanto, el consumo de esta vitamina en la senectud debe ser de 2.5 microgramos diarios. Vitamina E En los pases industrializados se ha incrementado el consumo de vitamina E a raz de que varios estudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin entre el consumo diettico elevado de vitamina E y la disminucin en el riesgo de padecer aterognesis, cncer, cataratas y enfermedad isqumica del corazn. Se ha relacionado a las altas concentraciones plasmticas de vitamina E (mayores de 1.35 miligramos por decilitro) con una disminucin en la incidencia de infecciones. Por otra parte, dosis farmacolgicas de 800 miligramos de alfatocoferol elevan los indicadores de inmunidad celular a niveles comparables con los de adultos jvenes. La eficiencia de la vitamina E se debe a la proteccin que ofrece contra la acumulacin de radicales libres y contra la tasa, tambin elevada, de peroxidacin de los lpidos. Vitamina B12 Aunque la capacidad del intestino para absorber vitamina B12 no disminuye con la edad, puede presentarse mala absorcin en aquellas personas con atrofia gstrica, muy comn en esta etapa (30 por ciento en individuos ms all de los 60 aos y 40 por ciento en aquellos mayores de 80 aos). La dificultad para absorber la vitamina B12 se debe a la falta de digestin cido pptica de la

cobalamina presente en las protenas de la dieta, y a la incorporacin de la vitamina a las bacterias que proliferan en intestinos con un pH alto. Zinc Tanto el consumo como la absorcin intestinal de zinc disminuyen con la edad. Hay evidencia clnica de que en la poblacin anciana existe una deficiencia marginal de zinc o, en su defecto, un aumento en el requerimiento debido a deterioro mental, anorexia e hipogonadismo. CAMBIOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y RIESGO NUTRICIO Las modificaciones en el comportamiento alimentario a lo largo de la existencia no necesariamente han de ser perjudiciales. Entre los cambios positivos en la senectud est el incremento en el consumo de preparados polivitamnicos, que en algunos casos y bajo prescripcin mdica pudiera ser benfico para la salud del anciano 47 Hay, sin embargo, otra serie de variaciones en los hbitos y el estilo de vida, que ponen en riesgo la integridad del estado nutricio. Al respecto, en la tabla 7 se puede consultar el cuestionario de Payette para evaluar el riesgo nutricio48 En este sentido participan factores socioeconmicos, as como afecciones fsicas y mentales. Exton-Smith50 reconoce alteraciones primarias y secundarias, que son particularmente graves en los ancianos que viven solos y que se describen en el apartado sobre evaluacin del estado nutricio. En ancianos cuyos hbitos alimentarios difieren de lo recomendable, pero sin que esta desviacin de la norma conduzca a alteraciones patolgicas, tal vez sea poco til, e incluso daino, el intentar un cambio radical en sus hbitos de alimentacin.50 En cualquier caso, es conveniente seguir en la senectud, como en todas las etapas de la vida los principios bsicos de una dieta correcta (tabla 8) Es interesante conocer cmo cambia la conducta alimentaria de los ancianos a lo largo del tiempo. Para entender dicho comportamiento se tienen que tomar en cuenta por lo menos dos hechos relevantes: El primero es que los individuos de la tercera edad no constituyen un grupo homogneo. Cada uno de ellos tiene su historia y necesidades personales; por lo tanto, se debe considerar su pasado, su lugar de residencia, la manera como con-

TABLA 6. Recomendaciones para el consumo de nutrimentos en Mxico y cinco pases ms. Para individuos normales mayores de 60 aosNUTRIMENTO Energa (kcal) Protena (g) Lpidos (% total kcal) Colesterol (mg) Hidratos de carbono (% total kcal) Fibra (g) Vitamina A (pg ER) Vitamina D (pg) Vitamina E (mg) Vitamina K (pg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg EN) cido pantotnico (mg) Vitamina B6 (mg) Biotina ((Jg) Vitamina Bt2 (mg) Folatos (Ng) Vitamina C (mg) Hierro (mg) Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) Yodo (pg) Selenio (pg) Cobre (mg) Manganeso (mg) Flor (mg) Cromo (pg) Sodio (mg) Potasio (mg) 800/1000 5/15 8/10 65/80 1.1/1.2 1.1/1.3 14/16 5 1.5/1.7 300 2.4 400 70/95 10 1200a 700/800 280/350 12/15 150 55 1.5-3a 2-56 3/4 50-2006 25 1600 3500 2000 1900/2300 50/63 30 50 47 18 600/700 10 >3/>4 62/71 1.1/1.3 1.1/1.3 12/16 3-7a 1.2/1.4 10-200a 1.5 200 40 8.7 700 550 270/300 7/9.5 140 60/75 1.2 1.4 >50 30 800/1000 5 12 65/80 1.5/1.7 1.5/1.7 15/18 6 1.6/1.8 30-100a 3 300 75 10 800 1200 300/350 12/15 180 20-100a 1.5-3a 2-5 1.5-4a 50-200a 550 2000 125 500 2000 3.5 2 190/220 30/40 8/9 800 850/1000 210/230 9/12 160 50 3 300 80 10 1200 1000 420 12 150 70 2.5 4 3 1.0/1.3 1/1.3 14/16 5-7a 1.1/1.8 800/1000 5 6 55 50-55 20 800 12 12 35 1.5 1.5 15 10 2.0 1991 1900/2330 46.5/53.3 33 1991 1700/1900 47/55 25-30 1990 CANAD 1992 FRANCIA 1996 MXICO

ESTADOS UNIDOS REINO UNIDO ALEMANIA

1800/2300 1500/2100 1700/2250 47/60 30 60 30-35 71/83 25-30