ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Xavier AldeguerXavier AldeguerXavier AldeguerXavier AldeguerServei de l’Aparell DigestiuServei de l’Aparell DigestiuHospital Doctor Josep Hospital Doctor Josep TruetaTruetaGironaGironaGironaGirona

•• Colitis Ulcerosa(CU), Enfermedad de Crohn(EC), ColitisColitis Ulcerosa(CU), Enfermedad de Crohn(EC), Colitisindeterminada(CI)indeterminada(CI)( )( )

•• Transtornos de causa desconocida Transtornos de causa desconocida

•• Asociados a una respuesta inmune desmesurada que produce Asociados a una respuesta inmune desmesurada que produce lesiones de profundidad y extensión variable en el intestinolesiones de profundidad y extensión variable en el intestinolesiones de profundidad y extensión variable en el intestinolesiones de profundidad y extensión variable en el intestino

•• Curso crónico cursa a brotes no tendencia a la curaciónCurso crónico cursa a brotes no tendencia a la curaciónCurso crónico, cursa a brotes, no tendencia a la curación.Curso crónico, cursa a brotes, no tendencia a la curación.

La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes

Prevalencia: Gradiente Norte-Sur.◦ Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en

la negrala negra◦ Menor prevalencia en asiáticos◦ Prevalencia en España: 200 – 250 X 100.000 habitantes;

la CU > 2 ECla CU > 2 EC

Es de predominio urbano .

Edad de diagnóstico: 15-35 años y 60-80 años (CU).

Sexo: sin predominio significativo Sexo: sin predominio significativo

PATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIA

Enfermedad poligénica. Hay alteraciones de lainmunorregulación intestinal, con aumento de citocinasinflamatorias (TNF-alfa).

COLITIS ULCEROSA:Diarrea líquida y ENFERMEDAD DE CROHN:Diarrea líquida y frecuentemente sanguinolenta o con moco(esputo rectal) asociada a urgencia, tenesmo,

NF M DAD D HNFiebre, MEG, retraso del crecimiento y desarrollo. Abdominalgia (a menudo

t d i l d ti ólidolor abdominal cólico, fiebre y pérdida de peso en casos graves.

postpandrial de tipo cólico,periumbilical o en cuadrante inferior derecho), diarrea voluminosa.La palpación de efecto de masa p p fabdominal inflamatoria en fosa iliaca derecha es caracteristica

Enfermedad inflamatoria perianal

EII EXTRAINTESTINAL

EIIEII EXTRAINTESTINALEXTRAINTESTINAL

ComplicacionesComplicaciones

f ( )• Anemia, leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda (PCR).

• Los marcadores serológicos no son útiles para diagnóstico ni seguimiento. pANCA (más frecuentes en CU 60%, EC 5-10% )y ASCA (más frecuente en EC50-80%).%)

• La calprotectina fecal se correlaciona con inflamación y predice recidivas La calprotectina fecal se correlaciona con inflamación y predice recidivas .

• La prueba de elección es la colonoscopia+biopsia

COLITIS ULCEROSA•Recto casi siempre afectado•Afección casi siempre continua•Superficie mucosa granujienta

d óli f ó i

COLONOSCOPIA

ENFERMEDAD DE CROHN•Recto fundamentalmente afectado•Mucosa sana interpuesta entre

•Pseudopólipos en formas crónicas•Úlceras sólo en casos graves•Rara afección ileal(ileítis por reflujo)

lesiones•Aftas -Úlceras•Estenosis frecuente•Frecuente afección ileal

ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN•Afectación parcheadaAfectación parcheada•Se extiende más allá de la mucosa•Agregados linfoides g g f•Granulomas (40%)•Fibrosis

l i iló i

COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA•Afectación difusa•Metaplasia pilórica

•Neutrofilia de lámina propia•Hipertrofia de plexos nerviosos

•Afectación difusa•Limitada a mucosa•Abscesos crípticosHipertrofia de plexos nerviosos p•Depleción de mucina y de calciformes

i ió d i•Distorsión de la arquitectura

En España hay más de 40.000 personas que sufren la Enfermedad de Crohn (EC)la Enfermedad de Crohn (EC)

Epidemiología de la Enfermedad de Crohn1,2

P l i 0 09% (42 000 i t )Prevalencia 0,09% (42.000 pacientes)

Edad de comienzo20-40 años (pico)

60-90 años(2º pico)

Proporción Mujer:hombre Probablemente ligeramente más alta en mujeres (1,2-1,4:1)

Gemelos monozigóticos Concordancia 42%-58%*g

Gemelos dizigóticos Concordancia 0%-5%*

Fumar Asociado con EC (factor protector en CU)

Anticonceptivos orales Incrementan el riesgoAnticonceptivos orales Incrementan el riesgo

AINEs† Pueden asociarse con los brotes

*Un estudio concluyó con una tasa de concordancia más baja en gemelos monozigóticos (20%) y más alta en di i óti (7%) E t lt d di ti t d l bt id l t t di d ldizigóticos (7%). Estos resultados son distintos de los obtenidos en los otros estudios de gemelos

†AINEs- Antiinflamatorios no esteroideos.

1- Friedman et al. Inflammatory bowel disease. In: Harrison´s Principles of internal Medicine. 16ed. New York; NY: McGraw-Hill;2005:1776-17892- Sartor et al, Kirsner´s Inflammatory Bowel Diseases. 6ed. New York, NY: Saunders; 20042 Sartor et al, Kirsner s Inflammatory Bowel Diseases. 6ed. New York, NY: Saunders; 2004

La sintomatología de la EC es muy discapacitantemuy discapacitante

• Dolor abdominalOjoPiel

ArticulacionesAbcesos

• Diarrea

• Pérdida de peso

FistulasSangrado

Fiebre

Pérdida de peso

• Fiebre

• Sangrado rectal

E iñ t d l Diarrea

Dolor Abdominal

0% 20% 40% 60% 80% 100%

• En niños: retraso del crecimiento

• Síntomas sistémicos: Pacientesfatiga, malestar,

anorexia

• Ocular (uveitis)

Adapted from: Munkholm P et al, Clinical features and natural history of Crohn´s disease, In Kirsner´sInflammatory Bowel Diseases, 6th edition (Sartor R, Sandborn WJ, Eds); New York: Saunders, 2004 p.291, fig.20-1)

• Ocular (uveitis)

1 de cada 3 pacientes con EC moderada o severa fueron hospitalizados por una causa relacionada confueron hospitalizados por una causa relacionada con la enfermedad en el pasado año

CD R l t d H it li ti i th P t 12 M thCD-Related Hospitalizations in the Past 12 Months: % (Average Number Per Pt)

CD Severity France Germany Italy Spain UK

Moderate 23% (0 30) 36% (0 44) 20% (0 21) 27% (0 29) 31% (0 42)Moderate 23% (0.30) 36% (0.44) 20% (0.21) 27% (0.29) 31% (0.42)

Severe 53% (0.69) 65% (0.89) 35% (0.52) 37% (0.51) 54% (0.70)

Louis, E. et al HEALTH CARE RESOURCE USE BY PATIENTS WITH CROHN’S DISEASE IN EUROPE UEGW London Nov 2009 #P1096

Las complicaciones de la EC aumentan con el tiempo desde el diagnósticop gFigure 1ª. Anemiab and Fistulas or Intestinal Abscessesc

14

12

10

e(%

)

8

6

4agno

sis

Rat

e

4

2

0100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400

Dia

Presented at Digestive Disease Week, May 1–5, 2010, New Orleans, LouisianaCrohn’s Disease Duration Is Associated With Increased Health Care Resource Utilization and Comorbidity Development

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400Days Since 6 Months After Index Date

y p

La EC aumenta la discapacidad en un 69% con respecto a la población generalEl 14,9% de los pacientes con EC seguidos durante 5 años estuvieron incapacitados comparado con el 8 8% de la población general

respecto a la población general

incapacitados comparado con el 8,8% de la población general.

La diferencia incremental es del 69%Fig. B. % 0f CD patients on disabilityFig. B. % 0f CD patients on disability

69%

1. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen M, et al. Relationship between sick leave, unemployment, disability, and health related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:402-412.

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica y progresivay p g

Progresión del daño del tuvo digestivo y la actividad inflamatoria en un teórico paciente de ECo p A

ctividad(C

DA

I,

CirugíaEstenosis

o di

gest

ivo

d inflama

CD

EIS, CFistula / abceso

en e

l tub

oatoriaC

RP)Obstrucción

Dañ

o e

Pre-clinica Clinica

Comienzo de la enfermedad

Diagnóstico Enfermedad Temprana

Pariente B et al Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-1422

Pre clinica Clinica

CDAI: Crohn’s disease activity index; CDEIS: Crohn’s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein

Pariente B et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415 1422

Los costes de la EC en Europa son de 2-17 M€anuales de los que más de la mitad son debidos aanuales, de los que más de la mitad son debidos a hospitalizaciones

Peng Yu et al, Current Medical Research and Opinion Vol. 24, No. 2, 2008, 319–328

A).Edad de comienzo:

L).Localización(no basta el eritema, son

necesarias las aftas:

B). Comportamiento:

B1: Ni estenosante ni pe f a te

A1: ≤ 16 años .

A2:17-40 años.

necesarias las aftas:

L1: Ileon distal, ciego.

L2: Colon.

perforante.

B2:Estenosante.

B3:PerforanteA3:>40 años. L3: Ileon d+colon.

L4: Cualquiera de las anteriores+tubo

B3:Perforante(incluye masa

abdominal)

ñ d i her ore bo

digestivo superior (hasta ileon proximal)

P:Se añade si hay enfermedad perianal

Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219, actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.

Tratamiento de Enfermedad de Tratamiento de Enfermedad de CrohnCrohnIleal o ileocecal

f i d id díEnf. Activa: Leve Budesonida 9mg/día

Moderada Budesonida/esteroides sistémicos

Grave Esteroides sist/Infliximab/AdalimumabGrave Esteroides sist/Infliximab/Adalimumab

Corticodependiente/Corticorresistente

AZA O Mercaptopurina/InfliximabAdalimumab/Cirugía

Matenimiento: AZA o 6-MP, MTX//Infliximab/Adalimumab

Colónica

f fEnf. Activa: Leve 5-ASA, Sulfasalazina, Metronidazol, esteroides

ModeradaGrave

Esteroides sistémicos, AZA Ó 6-MP/Infliximab/adalimumab/Cirugíaf g

Corticodependiente/Corticorresistente

AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó Adalimumab/Cirugía

Ó ÓMantenimiento: AZA Ó 6-MP Ó Metotrexato/Infliximab ó Adalimumab

Enfermedad Fistulizante

Activa AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab/Cirugía

Mantenimiento AZA Ó 6-MP /Infliximab/Adalimumab

INDICACIONES DE LA CIRUGÍAURGENTES:B t f t i t t i t édi •Brote grave refractario a tratamiento médico

•Sepsis- Abceso intraabdominal •Oclusión intestinal •Megecolon tóxico Perforación libre •Megecolon tóxico- Perforación libre •Hemorragia masiva

ELECTIVAS:•Enf. Refractaria a trat. Médico (incluso trat. f f (C / inmunosup.) •Brotes graves repetidos ( al menos 2 en 1 año ) •Manifestaciones extraintestinales graves (refr. f g fa trat. Méd ) •Retraso del crecimiento en niños •Enfermedad perianal •Displasia- Carcinoma Colectomía segmentaria

Gastroenterol 2002;122:854Gastroenterol 2002;122:854

Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:1448Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:1448--14521452

GastroenterolHepatol 2009;32(9):633GastroenterolHepatol 2009;32(9):633 652652 GastroenterolHepatol.2009;32(9):633GastroenterolHepatol.2009;32(9):633––652652

AEG Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. AEG Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª edición2ª edición-- 20062006-- Caps 28 29 30 y 31Caps 28 29 30 y 31--ISBN:84ISBN:84--75927592--738738--662ª edición2ª edición 20062006 Caps.28,29,30 y 31Caps.28,29,30 y 31 ISBN:84ISBN:84 75927592 738738 66

“Medical Position Statement on Corticosteroids, “Medical Position Statement on Corticosteroids, Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Disease”.Disease”.--Gastroenterology 2006;130:935Gastroenterology 2006;130:935--939939

64.000 personas sufren la Colitis Ulcerosa en España

64.000 personas sufren Colitis Ulcerosa (CU) en España, siendo diagnosticadas mayoritariamente entre los 15 y 30 años

Los síntomas más comunes son: tenesmo incontinencia fecal diarreaLos síntomas más comunes son: tenesmo, incontinencia fecal, diarrea a menudo sanguinolenta, fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal

Por su extensión se puede clasificar en proctitis, colitis izquierda y pancolitis

AB

colitis Cproctitis

colitis izquierda

Cpancolitis

• E1: Proctitis ulcerosa.Afección limitada al recto.• E2: Colitis izquierda o CU distal Afección distal del ángulo

Extensión

E2: Colitis izquierda o CU distal. Afección distal del ángulo esplénico.

• E3:CU extensa/Pancolitis. Afección proximal al ángulo esplénicop

• S 0: Remisión clínica. Asintomático.

• S1. Leve: ≤ 4 deposiciones/día con o sin sangre. Ausencia de í t i té i d d i fl ió l

Gravedad ( i )

síntomas sistémicos y marcadores de inflamación normales.

• S2.Moderada:≤5 depos./día.Mínima afección sistémica.

• S3.Grave:≥6 depos./día, FC>90X´, Tª>37.5ºC, Hb<10.5g/dl, h(Severity) VSG>30mm/h

Puntuación 3 puntos 2 puntos 1 puntoPuntuación 3 puntos 2 puntos 1 punto

Nº de deposiciones >6 4-6 <4

Sangre en las d i i

+/+++ + -deposiciones

Hb (g/dL): HombreMujer

<10<10

10-1410-12

>14>12j

Albúmina(g/dL) <3 3-3.2 >3.3

Temperatura(ºC) >38 37-38 <37

Taquicardia >100 80-100 <80

VSG >30 15-30 <15

Leucicitos(x mil) >13 10-13 <10Leucicitos(x mil) >13 10-13 <10

Potasio <3 3-3.8 >3.8

INACTIVO:<11. Brote leve: 11-15. Brote moderado:16-21.Brote severo:20-27

Parecidos y diferencias entre CU y EC

CU EC

Extension Colon Todo el tubo digestivoExtension Colon Todo el tubo digestivo

Sangrado Común Raro

Megacolon tóxico Raro RaroMegacolon tóxico Raro Raro

Tabaco SI NO

MusculoesqueléticasMusculoesqueléticas sistémicas Más común en EIM Más común en EIM

Cutáneas +/- +/-

Oculares +/- +/-

Coagulación Más frecuente en los pacientes á f

Más frecuente en los pacientes á fCoagulación más enfermos más enfermos

Adapted from Sleigenser and Fordtran 2010

En la CU la enfermedad no controlada es la principal indicación quirúrgica; por tanto, es necesario el tratamiento feficaz y precoz

Indicaciones quirúrgicas en pacientes tratados por colitis ulcerosa

Intratabilidad*HemorragiaPerforación

Colitis tóxica7

6 4

Displasia 49

21

13

Masa/estenosis21

Longo WE et al. Am J Surg 2003;186:514–8.

* Intratabilidad, cualidad de intratable; intratable, no tratable ni manejable; www.rae.es

1 de cada 4 pacientes requiere cirugía 10 años después del diagnóstico10 años después del diagnóstico Aproximadamente la mitad van a tener un curso crónico y recidivante

de la enfermedadde la enfermedad En los siguientes 10 años después del diagnóstico entre el 24 y el 30%

van a requerir cirugía que a menudo tiene complicaciones

Complicación Pacientes (%)

Complicaciones tempranas (≤30 días post-colectomia)

Obstrucción del intestino delgado 15-44%

S i 24%( )

Sepsis 5-24%

Escape de la anastomosis 5-18%

Hemorragia 0-5%Complicaciones tardías I f tilid d 44 51%Complicaciones tardías(>30 dias post-colectomia)

Infertilidad 44-51%

Inflamación del reservorio 5-50%

Fallo del reservorio 5-15%

Inflamación crónica del reservorio 5 10%Inflamación crónica del reservorio 5-10%

Fístula entre el reservorio y la vagina 5-10%

Solberg IC et al. Scand J Gastroenterol 2009;44:431–40

La CU es una enfermedad progresivaCohorte regional de 1161 pacientes en Dinamarca (1962–87)

Proctosigmoiditis Pancolitis

%

100 100

cumulad

a, %

60

80

60

80

Empeoramiento

obab

ilida

d a

20

40Progresión

20

40Operación

Pro

0

20

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Operación0

20

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Langholz E et al. Scand J Gastroenterol 1996;31:260–6

Años después del diagnóstico Años después del diagnóstico

La CU es una enfermedad progresiva que aumenta el riesgo de cancerg

Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorectal para un paciente con colitis ulcerosa, basado en datos estratificados (usando incidencia estratificada, n=19 estudios)

25

)

15

20

mul

ada

(%)

10

ilida

dac

um

1

5

Prob

ab

Eaden JA et al. Gut 2001;48:526–35

0 5 10 15 20 25 30

Tiempo desde el diagnóstico (años)

La extensión de la enfermedad es un buen predictor del resultado de la CU a largo plazo

Colectomía en CU a los 5 años1 Cáncer colorrectal en CU a los 30 años2

3530

5030

20

10Porc

enta

je 40302010Po

rcen

taje25

15

50

Proctitis Colitisizquierda

Colitisextensa

P 100

Proctitis Colitisizquierda

Colitisextensa

P

Razón estandarizada de mortalidad en CU3

2,5

2,0,

1,0

0,5

1,5

Raz

ón

1. Langholz E et al. Gastroenterology 1992;103:1444–51; 2. Devroede GJ et al. N Engl J Med 1971;285:17–21; 3. Ekbom A et al. Gastroenterology 1992;103:954–60

0,5

0Proctitis Colitis

izquierdaColitis

extensa

La Colitis Ulcerosa es una enfermedad de un alto coste social

La CU tiene una repercusión negativa considerable en los i t d bid i i i t l ó ipacientes debido a su inicio precoz y su naturaleza crónica

La CU tiene un significativo impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes pRepresenta un alto coste económico para la sociedad:

• Los costes directos en España de los pacientes con colitis ulcerosa severa a moderada son de 12 893 € anuales porulcerosa severa a moderada son de 12,893 € anuales por paciente

• Principalmente porque el coste de las hospitalizaciones lti li 20 l t d i t i iómultiplican por 20 los costes de un paciente en remisión

• Se calcula que los costes indirectos doblan los directos (principalmente laborales)

2010 Blackwell Publishing Ltd 693 doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04234.x

Los costes indirectos derivados de la enfermedad de CU en Europa se estimaron enenfermedad de CU en Europa se estimaron en 13.677€• El 32% de los pacientes con CU perdieron días de trabajo, lo que lleva a una p p j , q

media anual de costes indirectos de 533€ por paciente.

• También se evaluaron los costes de productividad, por bajas, enfermedad leve o muerte y ascendieron a 2.248€y

• Los costes anuales totales por paciente con CU van un rango entre 20.724€ y 24.073€ de los cuales más de la mitad son indirectos.

2010 Blackwell Publishing Ltd 693 doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04234.x

Antio TNFo

y/o Anti-TNF

y/o Anti-TNF

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN CU

•Brote agudo sin respuesta al tratamiento médico

•Megacolon tóxico que no responde al trat. Médico

•Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a p p pinmunosupresores.

•Hemorragia masiva Hemorragia masiva

•Perforación

•Estenosis colónica (colon en “ caño de plomo” )

i ió d l i di l i•Aparición de neoplasia, displasia.

•Retraso del crecimiento

OPCIONES QUIRÚRGICAS:

CIRUGÍA URGENTEG G

Colectomía total+ileostomía+recto in situ o fístula mucosasitu o fístula mucosa

CIRUGÍA ELECTIVACIRUGÍA ELECTIVA

proctocolectomía total con iliostomía d fi i i ( i )definitiva (curativa)

proctocolectomía total con reservorio ileoanal en S, J, W, H.

GraciasGracias

Infliximab: Clinical Response atACT 1

Infliximab: Clinical Response at Week 8 and Week 30

*p<0 001p<0.001†p<0.01

*

*

†*

Resposta clínica: disminució de la puntuació Mayo >3punts i >30% respecte puntuacióbasal + disminució subpuntuació rectorràgia d’almenys 1 punt

Rutgeerts et al, NEJM, 2005

Infliximab: Clinical Remission at W k 8 d W k 30

ACT 1

Week 8 and Week 30*p<0.001†p<0.01

**† *

Remissió clínica: puntuació global Mayo de 2 punts o menys, sense que cap de lessubpuntuacions sigui major de 1 punt.

Rutgeerts et al, NEJM, 2005

Adalimumab: Clinical Remission t W k 8at Week 8

18,2 * * p=0.031

9,210

Reinisch et al. Gut, 2011

Adalimumab: Clinical Response and mucosal healing at Week 8and mucosal healing at Week 8

AdalimumabAdalimumab

Reinisch et al. Gut, 2011Sandborn et al, Gastro 2011

• Ulcerative colitisHumira is indicated for treatment of moderately to severely

ti l ti liti i d lt ti t h h h dactive ulcerative colitis in adult patients who have had an inadequate response to conventional therapy including corticosteroids and 6-mercaptopurine (6-MP) or azathioprine (AZA), or who are intolerant to or have medical contraindications for such therapies.

Material y métodos: • Se han evaluado retrospectivamente un total de nueve pacientes

con colitis ulcerosa tratados con Adalimumab como primera popción terapéutica anti-TNF, que no han respndido a tratamiento convencional o han presentado intolerancia (Puntuación Mayo global 6 12 puntos)global 6-12 puntos).

• En todos ellos, se había pedido como uso compasivo y se contaba con su aceptación desde la Farmacia y Dirección médica del hospitaldel hospital.

PacientesPacient Sexo Edad Localización

E2 (izquierda)E3 (extensa)

Diagnóstico enfermedad

Tto concomitante

Tiempo tto(meses)E3 (extensa) (meses)

1 D 45 E2 2006 5ASA, AZA 18

2 D 48 E3 2005 5ASA, esteroides 7

3 H 37 E3 1995 5ASA, esteroides 36

4 H 53 E3 1986 5ASA, AZA 30

5 D 28 E3 2009 5ASA, esteroides 6

6 H 54 E2 2004 5ASA, AZA 19

7 H 60 E2 2003 5AZA, 6MP 7

8 H 33 E2 1999 AZA, esteroides 10

9 H 36 E2 2009 5ASA, esteroides 89 H 36 E2 2009 5ASA, esteroides 8

D 33%H 66%

43,7 (28‐60)  E2 (55%)E3 (45%)

11,3 (3‐26anys)

15,6 (6‐36)

Pacients: Indice actividad MayoPacients: Indice actividad Mayo

Pacients: Evolución clínica y endoscópicaPacients: Evolución clínica y endoscópicaPacientes Evolución  Retirada ADA Cambio 

tratamientoEfectos adversos

Colectomíatratamiento adversos 

severos

1 Remisión clínica y d ó i

Si Azatioprina ‐ ‐endoscópica

2 Remisión clínica y endoscópica

Si Azatioprina ‐ ‐

3 Remisión clínica y endoscópica

Si Azatioprina ‐ ‐

4 Remisión clínica No4 Remisión clínica  No ‐ ‐ ‐

5 Respuesta clínica No ‐ ‐ ‐

6 Remisión clínica y  No ‐ ‐ ‐endoscópica

7 Falta de respuesta Si Infliximab

8 F lt d t Si I fli i b8 Falta de respuesta Si Infliximab ‐ ‐

9 Respuesta clínica  Si Azatioprina ‐ ‐