Definición
Se llama ventilación no invasiva a presión positiva a cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de tubo endotraqueal o traqueostomía (CPAP, BiPAP, PS, VCP)
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291
Fundamentos fisiopatológicos
Aumenta el volumen corriente Aumenta el volumen corriente disminuye FR disminuye FR Prolonga T Esp Prolonga T Esp disminuye Peep intrínseca, y disminuye Peep intrínseca, y
la hiperinsuflación dinámica pulmonar la hiperinsuflación dinámica pulmonar Aumenta la CRF y disminuye el shunt intrapulmonarAumenta la CRF y disminuye el shunt intrapulmonar Reclutamiento alveolar, con mejoría de la compliance Reclutamiento alveolar, con mejoría de la compliance
pulmonar y disminución de la fuerza de retracción pulmonar y disminución de la fuerza de retracción elásticaelástica
La presión positiva
Aumenta la presión intratoráxicaDisminuye el retorno venosoDisminuye la precarga del VDDisminuye la postcarga del VIDisminuye el gasto cardiacoAumenta la CRF, reduciendo el trabajo inspiratorioReemplaza la PEEPi en OCFA
VentajasVentajas
Evitar la intubación traquealDisminuye el riesgo de infecciones nosocomialesDisminuye los requerimientos de sedaciónMejora la tolerancia a la alimentaciónPermite una mejor movilización del pacienteMás fácil de aplicar y retirar que la V. invasivaSe puede usar en forma intermitenteMenor incidencia de atrofia muscular
PEEP
Primer CPAP de burbuja
Contraindicaciones
PCR o PRPCR o PR SCG < 10 SCG < 10 HDA severaHDA severa ShockShock Deformidad, trauma o cirugía generalDeformidad, trauma o cirugía general Incapacidad para cooperarIncapacidad para cooperar Incapacidad para eliminar secrecionesIncapacidad para eliminar secreciones Alto riesgo de aspiraciónAlto riesgo de aspiración Parálisis de las cuerdas vocalesParálisis de las cuerdas vocales
Interfase apropiada a edad y tamaño facial del pacienteInterfase apropiada a edad y tamaño facial del paciente
Utilizar la modalidad ventilatoria con la que se este más Utilizar la modalidad ventilatoria con la que se este más
familiarizadofamiliarizado
Oxígeno: lograr descenso de FIOOxígeno: lograr descenso de FIO22 60 % en la primer hora. Si no 60 % en la primer hora. Si no
es posible mantener una saturación >90 % considerar intubaciónes posible mantener una saturación >90 % considerar intubación
Presiones: Iniciar con 4 cmH2O de PEEP/ EPAP aumentar Presiones: Iniciar con 4 cmH2O de PEEP/ EPAP aumentar
progresivamente de a 2 para SpO2 > 90% y descenso de FIO2progresivamente de a 2 para SpO2 > 90% y descenso de FIO2
no superar 10 cmH2Ono superar 10 cmH2O
Iniciar IPAP/ PS con 10 cmH2O aumentar de a 2 cm. con el Iniciar IPAP/ PS con 10 cmH2O aumentar de a 2 cm. con el
objetivo de lograr VT 8 ml /kg y descenso del trabajo respiratorio. objetivo de lograr VT 8 ml /kg y descenso del trabajo respiratorio.
Si se requieren mas de 20 cmH2O considerar intubaciónSi se requieren mas de 20 cmH2O considerar intubación
Implementación
Humidificación
Humidificación
El nivel de acondicionamiento del aire influye en:
- resistencia de la vía aérea
- características de las secreciones
- deterioro del intercambio gaseoso
Se prefieren sistemas de humidificación activa, los HME incrementan la resistencia, el espacio muerto y pueden inducir aumento de la PaCO2 Respir Care 2009;54(1):71– 82.
Equipos para VNI: Equipos para VNI: Generadores de Flujo ContinuoGeneradores de Flujo Continuo
VentajasVentajas
Compensación de fugasCompensación de fugas Alta sensibilidadAlta sensibilidad Velocidad de PVelocidad de P Diseñados para VNIDiseñados para VNI
LimitacionesLimitaciones
Entrega de FiOEntrega de FiO22
MonitoreoMonitoreo AlarmasAlarmas Circuito únicoCircuito único
Equipos para VNIEquipos para VNIVentiladores Convencionales de UCIPVentiladores Convencionales de UCIP
VentajasVentajas
FiOFiO22 MonitoreoMonitoreo AlarmasAlarmas Modos VNIModos VNI Circuito dobleCircuito doble
LimitacionesLimitaciones
FugasFugas TriggerTrigger Modos Modos PresurizaciónPresurización
EQUIPO
máscara
Circuito único
puertoespiratorio
O2
Eur Respir J 2002;19:653-657
BLOWER
máscara
Circuito único
puerto espiratorio
O2 proximal
equipo
Eur Respir J 2002;19:653-657
En la IRA no se han demostrado diferencias en parámetros clínicos, gases en sangre arterial y trabajo respiratorio en pacientes ventilados en modos controlados por volumen (VCV) comparados con aquellos controlados por presión (PCV). Sin embargo, la mayor sincronía y confort se obtuvo fundamentalmente utilizando PSV
Modos ventilatorios
Consenso Argentino de Ventilación No Invasiva Medicina 2005;65:437-457
BilevBilevelel
PS + PEEPPS + PEEP
PEEPPEEP
PSPS
IPAPIPAP
EPAPEPAP
PS= IPAP - EPAPPS= IPAP - EPAP
PresiónPresión
TiempoTiempo
Programación: PS + PEEP vs Bilevel
Interfaces
Espacio muerto reducido Transparencia adecuada Bajo peso Alto grado de tolerancia y confort Baja presión sobre la piel Diferentes tamaños Costo reducido Habilidad en la colocación Correcto sellado
Interfaces : máscaras para VNImáscara ventajas desventajas
< Espacio muerto Fuga por la boca
Permite ingesta oral < Efectividad en obstr nasal
NASAL Permite hablar > Resistencia al pasaje nasal
Facilita expectoración Irritación nasal y rinorrea
< Riesgo de aspiración
Mejor sellado/fijación
FACIAL Indicada en ira vent bucales Dificil sellado
Menor fuga > Riesgo de aspiración
Requiere < cooperación > Espacio muerto
> Riesgo lesión facial
Complicaciones y efectos adversosComplicaciones y efectos adversos
• Retardo en el inicio de AVMRetardo en el inicio de AVM
• Paro RespiratorioParo Respiratorio
• HipotensiónHipotensión
• AspiraciónAspiración
• Lesión del puente de la nariz por Lesión del puente de la nariz por decúbitodecúbito
• Irritación ocularIrritación ocular
• ClaustrofobiaClaustrofobia
• Aerofagia y distenAerofagia y distenssión gástricaión gástrica
Complicaciones Complicaciones mayoresmayores
Efectos Efectos AdversosAdversos
Las complicaciones relacionadas con la interfase son las más frecuentes y dependen del tipo de máscara utilizado. El punto de contacto entre la piel y la máscara genera eritema, dolor, ulceración y aún necrosis.
Esta última está descripta en el 7% de los pacientes con VNI por períodos mayores de 72 horas, siendo el lugar más afectado el puente de la nariz
Interfase para lactantes
Cánula de CPAP
Dispositivos faríngeos
Utilizar chupete para evitar fugas por boca
VNI en BQL y ASMAVNI en BQL y ASMA
Disminuye la FR y el atrapamiento aéreoDisminuye el uso de músculos accesoriosDisminuye las sibilancias y la disneaMejora FR, SpO2, autoPEEP,↓ shuntLa PEEP - tiene efecto broncodilatador per se
- recluta la vía aérea pequeña
- abre alveolos colapsados
Prospectivo randomizadoProspectivo randomizadoN= 20N= 202 hs terapia standard2 hs terapia standard2 hs terapia standard + VNI2 hs terapia standard + VNI
Grupo VNI Grupo VNI ↓ ↓ trabajo respiratorio, FR, trabajo respiratorio, FR, disnea y uso de músculos disnea y uso de músculos accesorios (↓CAS)accesorios (↓CAS)
Ped Crit Care Med Ped Crit Care Med 2004;5:337-422004;5:337-42
Obstrucción de la vía Obstrucción de la vía aérea superioraérea superior
Anomalías congénitas que producen Obstrucción Vía Anomalías congénitas que producen Obstrucción Vía Aérea SuperiorAérea Superior
CPAP en hipoventilación alveolar en apneas del sueñoCPAP en hipoventilación alveolar en apneas del sueño Utilización de BIPAP en niños mayores con Utilización de BIPAP en niños mayores con
laringomalacialaringomalacia CPAP nasal en Pierre Robin hasta corrección CPAP nasal en Pierre Robin hasta corrección
quirúrgicaquirúrgica Estridor post extubaciónEstridor post extubación
J Pediatr J Pediatr 2007;83(2)91-992007;83(2)91-99
Interfase mascara nasal
Se alterno con descansos
Alta con VNI :
Dormir 5 hs con VNI
Ausencia de hipoxemia o hipercapnia nocturna con VNI sin O2
Padres entrenados
Todos decanulación exitosa
N= 3 continuaron con VNI
Ped Crit Care Med 2010;11:31-37
Criterios de fracasoCriterios de fracaso
Deterioro del sensorio progresivo o excitación
psicomotriz.
Ausencia de mejoría clínica o gasométrica a la hora.
Progresión de la insuficiencia respiratoria.
Compromiso hemodinámico o acidosis metabólica.
Ventajas VNI fuera de la UCILa temprana intervención con prevención del deterioro
respiratorio progresivoEl acceso a pacientes que de otra manera no hubieran sido
aceptados en una UTIUn ambiente menos agresivo para el paciente con
disminución de los trastornos psicológicos.
Considerar : falta de camas en UCI, equipos disponibles, menor riesgo de infecciones, relación costos, monitoreo y laboratorio disponibles
La presencia de personal entrenado y rápido acceso a la AVM invasiva son exigencias para el éxito de la técnica fuera de la
UTI
Consenso Argentino de Ventilación No Invasiva Medicina 2005;65:437-457
MUCHAS GRACIAS…MUCHAS GRACIAS…