Instituto Politecnico NacionalEscuela Superior de Medicina
Hospital Regional 1ro de Octubre“Pediatria”
Valoración del Recién Nacido y
Somatometria
Por:
NOV/2015
• Fagoaga Chaires Erika
• Galán Bello Joshelin
• González Luna Cecilia
• Martínez Rojas Miguel
• Quijano Vázquez Rodrigo
ANAMNESIS
La transición del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina requiere muchos cambios bioquímicos y fisiológicos.
el sistema respiratorio del recién nacido
debe funcionar adecuadamente
para un buen intercambio gaseoso
se activan la función
gastrointestinal
absorción de alimentos,función renal
excreción de los
productos de desecho
la función hepática
para la neutralización y
excreción de sustancias
tóxicas
la función de su sistema
inmunitario
para la protección contra las
infecciones.
Los sistemas cardiovascular y
endocrino
también tienen que adaptarse a
un funcionamiento autosuficiente.
ANAMNESIS
Debe incluir:Ficha de identificación
Datos demográficos y sociales (nivel
socioeconómico, edad, raza),
los antecedentes médicos de la madre
la identificación de las enfermedades discapacitantes
Enfermedades que pueden tener
importancia más adelante
pueden recibir una acción preventivao terapéutica temprana (síndrome de dificultad respiratoria)
(conjuntivitisgonocócica)
HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRIA NEONATAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración inicial del recién nacido debe de realizarse lo antes posible tras el parto
EXPLORACIÓN FISICA DEL RECIÉN NACIDO
Temperatura FC Tipo de respiración
TonoActividad y
nivel de conciencia Monitorizar
se
PIELColor y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
1. Es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis) que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel.
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Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
2. Material graso blanquecino que puede cubrir el cuerpo, especialmente en el prematuro, en el niño de término usualmente está sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues.
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PIEL
Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
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3. Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante.
PIEL
Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
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4. Manchas de color azul pizarra, se ubican en dorso, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado patológico.
PIEL
Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
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5. Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.
PIEL
Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
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6. Erupción máculo papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro de color amarillo que contienen eosinófilos. Es benigno
PIEL
Color y Textura
Vermix Caseoso
Lanugo
Mancha mongólica
Hemangiomas planos
Eritema tóxico
Petequias y equimosis
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7. Pueden observarse petequias en cabeza y cuello asociadas a circular de cordón. Si son generalizadas y se presentan con equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la coagulación.
PIEL
CRÁNEO• Evaluar perimetro cefalico• Forma y tamaño
• Grande en relación al resto del cuerpo, presenta deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo (h. parietales sobre el h. occipital y el h. frontal) debido a su adaptación al canal del parto.
• Cabeza Grande(megalencefalia): hidrocefalia, gigantismo cerebral, tesaurismos
• Microcefalia
CRÁNEO• Suturas
• Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis
• Fontanelas• Tamaño variable• Persistencia fontanela anterior y posterior
grandes relacionadas con transtornos• Fontanelas pequeñas sugieren
microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo congénito o huesos wormianos
• Existencia de una tercera fontanela (niños pretermino) hace pensar en trisomía 21.
CRÁNEO• Caput succedaneum
• Edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto
• Cefalohematomas• Subperiostico: acumulación
de sangre bajo el periostio, no requiere tx y no tiene repercución.
• Subaponeurótico: Consecuencia parto complicado (instrumentación)
Observar su aspecto general• Caracteristicas dismorficas
CARA
La asimetría de lacara puede deberse a un a parálisis del VII par craneal, una hipoplasia del músculo
depresor de la comisura labial o un a postura fetal
anómala
presencia o hipoplasia del núcleo del VII par (síndrome
de Mobius)
Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. La pupila debe responder a la luz. Hemorragias conjuntivales y retinianas son benignas
OJOS
28-30 semanas de gestación aparecen
los reflejos pupilares.
Inspeccionar el iris para descartar la
presencia decolobomas y heterocromía
La leucocoria (reflejo pupilar
blanco) sugiere cataratas, tumor,
coriorretinitis, retinopatía de la prematuridade
Observar deformidades del pabellón auricular. Los apéndices pre auriculares uni o bilaterales son frecuentes.La membrana timpánica se ve con facilidad con el otoscopio a través delconducto auditívo externo y suele ser de color gris mate
OIDOS
Puede estar ligeramente obstruida• Orificios nasales deben ser
simétricos y permeables• Obstrucción anatomica vías
nasales– Atresia de coanas uni o bilateral
NARIZ
• Los labios son rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes
• En el paladar se deben buscar fisuras.
BOCA
Boca cada lado del rafe del paladar duro puede
encontrarse una acumulación de
células epiteliales llamadas perlas
de Epstein
Dientes congénitos (presentes al nacer) o
neonatales(erupción después del
nacimiento)
Síndromes de Ellis-van Creveld, de
Hallermann-Streifj
La lengua es relativamente grande; el frenillo puede ser corto (anquiloglosia olengua anclada)
CUELLO Y TORAX
•EL cuello es relativamente corto•Anomalias no son frecuentes•Puede haber bocios, higromas quísticos, teratomas, lesiones del musculo esternocleidomastoideo
Cuello
•Observar su forma y simetría•Claviculas: se palpan de superficie lisa e uniforme
•Nodulo mamario: Palpable en niños maduros•Hipertrofía mamaria es frecuente, puede haber secreción lactea
•Buscar existencia de pezones supernumerarios, invertidos o excesivamente separados, malformaciones
Tórax
PULMONES
• Respitación es de gran parte abdominal, frecuentemente irregular
• Frecuencia habitual del recién nacido a término es de 30-60 rpm.
• >60 rpm durante períodos de respiración regular suele apuntar hacia una enfermedad cardíaca, pulmonar o metabólica (acidosis)
Pulmones
• Dificil determinar tamaño cardíaco debido a variaciones del tórax
• Soplos transitorios: cierre del conducto arterioso
• Sao2 <96% a las 24 h del alumbramiento sospechar cardiopatía congenita
• FC normal 90 lpm durante sueño relajado, 174 lpm en periodos de actividad
CORAZÓN
• Palpación superficial• Se puede observar relieve de los organos anteriores del
abdomen a travez de la pared abdominal• El hígado se suele palpar, a veces hasta 2 cm por debajo del
reborde costal• Palpación profunda
• Se puede determinar el tamaño aproximado y localización de cada riñon
ABDOMEN
Tumores quísticos abdominales pueden consistir en hidronefrosis, riñones displásicos poliquísticos, hemorragias suprarrenales, hidrometrocolpos
Tumores sólidos pueden corresponder a neuroblastomas, nefromas mesoblásticos congénitos
GENITALES
Hombres
Mujeres
• Se observa casi siempre una destacada fimosis• Escroto a menudo es muy amplio• Hidroceles no son extraños• Palpaciónde los testiculos• Ambos testiculos han de tener mismo tamaño y no
deben presentar coloración azulada a través de la piel escrotal
• Si existe hipospadias se determinará su grado
• En las recién nacidas a término destacan por el aumento de tamaño de los labios mayores
• Habitualmente aparece flujo vaginal (blanco y consistencia cremosa)
• Hay que separar los labios e investigar la presencia de quistes de la pared vaginal, himen imperforado u otras anomalías
ANO• Durante las primeras 12
h después del parto el niño suele expulsar cierta cantidad de meconio
• Comprobar la permeabilidad introduciend el dedo meñique o una sonda rectal
EXTREMIDADES• Observar los posibles efectos de la postura fetal.
• La sospecha de un a fractura o de una lesión nerviosa asociada al parto.
• Evaluar caderas descartar una luxación congénita.
Observar• Actividad espontánea o estimulada de las extremidades.
Descartar
• Polidactilias• Sindactilias• Patrones anormales de dermatoglifos (pliegue simiesco).
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAIn
spec
ción
En posición prono -> La cabeza se gira hacia un lado, los brazos permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho. Hay menos movimientos que decúbito supino
En posición supina -> La posición y los movimientos son espontáneos. Los brazos y las piernas están en flexión. Los miembros se mueven frecuentemente y libremente. Ocasionalmente el bebé se vuelve al otro lado
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAIn
spec
ción
En suspensión ventral -> se sostiene el bebé con una mano colocada bajo el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan, permaneciendo parcialmente flexionados y la cabeza se levanta algunos instantes.
Inspección del rostro -> revelará las anomalías presentes y será también un buen índice de la vivacidad del bebé. Conviene observarlo mientras se alimenta, para obtener información sobre su apetito, movimientos de los labios y el rostro y del estado general
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICARE
FLEJ
OS Bucales
Reflejo de Moro
Reflejo de Galant
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICARE
FLEJ
OS Prensión
Extensión
cruzada
Marcha
ASISTENCIA INICIAL Y REANIMACIÓN
Aspiración
Aspiración suave con una jeringa, pera o
un catéter de goma.
El estómago de los niños nacidos por
cesárea puede contener más líquido
que el de los que nacen por vía
vaginal.
La limpieza del paladar y de la faringe con gasas puede provocar abrasiones y
erosiones posteriores, úlceras pterigoideas.
Pérdida acumulada de calor de 2-3 °C en la temperatura corporal
central (200 kcal/kg).
Temperatura corporal central
disminuye 0,1 °C/minuto
temperatura cutánea del
RN disminuye 0,3 °C/minuto,
Condiciones normales (20-
25 °C)
termogénesis
oxidación de las grasa
parda.
aumentar el índice
metabólico.
aumenta consumo de
oxígeno.liberación de
noradrenalina.
aumenta actividad muscular.
Reanimación
MANTENIMIENTO DEL CALOR CORPORAL
Cubrir y secar al bebé con una manta o toalla previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel con piel con la madre.
Espalda, planta de los pies, tronco y extremidades.
Evitar la separación de la madre y el bebé dentro de la primera hora de vida.
CONTACTO PIEL CON PIEL
Pinzamiento del cordón
A partir del segundo minuto
o tras el cese del latido de
cordón umbilical.
No incrementa el riesgo de hemorragia posparto y mejoran los niveles de hierro en neonatos.
Habitual (1-2 min.)
Inmediato Precoz (30seg-1min.)
Diferido(>2min.)
Interrupción de la
palpitación de las
arterias umbilicales.
Placenta previa.
RN hijos de madres
toxémicas o
diabéticasz para
reducir el riesgo de
poliglobulia.
Prolapso y procidencia del cordón.
Disminución de la
ingurgitación de la vena
umbilical.
Abruptio placenta.
Isoinmunización
materno fetal.
Parto en presentación pélvica.
Perfusión satisfactoria de la piel.
Para interrumpir la pérdida de sangre
del RN.
Miastenia gravis, para disminuir el
pase de ab’s
maternos.
Ruptura prolongada
de membranas
.
Limpiar la piel y el cordón umbilical con agua tibia o una solución diluida de jabón para reducir la incidencia de colonización bacteriana.
Para disminuir la colonización por Staphylococcus aureus y otras bacterias patógenas, se debe hacer una cura diaria del cordón umbilical con un agente bactericida o antimicrobiano, como la tintura triple o bacitracina.
Lavado con clorhexidina o solo un baño con hexaclorofeno.
ASEPSIA DE LA PIEL Y EL CORDON
• Profilaxis ocular – Nitrato de plata 1% sin
lavado previo oftalmia neonatal gonocócica.
– Gotas de eritromicina 0.5% oftalmia neonatal gonocócica y por clamidias.
– hasta 4 horas tras el nacimiento.
• Administración de vitamina K • IM caraca
anterolateral Muslo derecho prevenir enfermedad hemorrágica del neonato.
Método para evaluar de manera sistemática a los recién nacidos justo después del parto. Permite identificar a los que necesitan reanimación inmediata y predice la supervivencia en el período neonatal.1min.5min.
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 8 a 10 puntos.
Si la puntuación es 0, es muy probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado resolutivo de muerte.
Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición fisiológica no esta respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación inmediata.
Si es menor que 4, necesita atención de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiración asistida.
Un recién nacido con una puntuación baja al minuto que a los 5 obtiene unos resultados normales no implica anormalidad en su evolución.
APGAR
Valoración inicial A
Estabilización inicial B
Evaluación C
Ventilación Oxigenación D
Masaje cardiaco E
Líquidos y Fármacos F
REANIMACIÓN NEONATAL
CUIDADOS EN LA UNIDAD DE NEONATOS
SANOS
• Recién nacidos (RN) que no son de alto riesgo son trasladados a la unidad de neonatos sanos.
• Trasladar al RN en cuna de plástico transparente.
• Realizar todos los cuidados en la cuna como exploración física, cambio de pañales, medición de temperatura, limpieza de piel,
RECIEN NACIDO SANO
• Ropa corporal y de cuna debe ser mínima. Temperatura de la sala entre 22-26 C.
• Tomar temperatura cada 4 horas los primeros 2-3 días. Después cada 8 horas. 36,4 a 37.
• Peso al nacer y una vez días.
• Colocar al RN en decúbito supino.
RECIEN NACIDO SANO
• Descamación espontánea del vérnix al cabo de 2-3 días. Cambio de ropa diario.
• Limpieza de zona perianal con toallas húmedas o jabón neutro con agua tibia.
• Limpiar meconio y heces de nalgas con algodoncillo estéril.
RECIEN NACIDO SANO
• Alta precoz <48h o muy precoz <24h puedes incrementar riesgo de reingreso hospitalario.
• Causas: hiperbilirrubinemia, sepsis, fallo de medro, deshidratación y anomalías congénitas.
RECIEN NACIDO SANO
VINCULO ENTRE EL LACTANTE Y SUS PROGENITORES
• Desarrollo depende de una serie de respuestas afectivas que unen a la madre y al RN que los unen psicológica y fisiológicamente.
• Proceso de unión importante para que las madres proporcionen cuidados amorosos.
• Proceso inicia desde la planeación del embarazo.
VINCULO ENTRE EL LACTANTE SANO Y SUS PROGENITORES
• Después del parto, el contacto sensitivo (visual, auditivo, olfatorio) y físico desencadena interacciones reconfortantes y placenteras.
• Contacto visual cuando el RN está tranquilo es importante para desarrollar vínculo amoroso.
• Llanto desarrolla una respuesta maternal.
• Permitir interacción desde el nacimiento y horas posteriores para contacto íntimo y establecer la lactancia.
VINCULO ENTRE EL LACTANTE SANO Y SUS PROGENITORES
ANTROPOMETRÍA
PesoLongitud corporal en decúbito supino (LCS)Perímetro cefálico (PC)Perímetro del brazo (PB)PC/PBPliegue cutáneoLongitud del pie
ANTROPOMETRÍA NEONATAL
Peso
• Mediación fiable.• Simple de tomar.• En ningún caso
debe de excluirse de mediciones tomadas en el nacimiento. • Después del corte de cordón
umbilical• Sin ropa, o se resta el peso de la
ropa• Todo el cuerpo dentro de la balanza
Evalúa crecimiento de todos los tejidos del niño.
BAJO PESO por:Retardo en
crecimiento de órganos durante vida
fetal, o de un solo tejido muy afectado
en periodo corto.
10 grs
Desnutrición aguda
PESO
• RN: 3000 – 3500g
• Primeros 3 días de vida Perdida 10% de peso en extrauterina.
• 7-10 días: recupera perdido
PESO GANANCIANace 25-30g/día o 1Kg c/mesI trimestre 25 -30gr/díaII trimestre
20g/día
III trimestre
10-15g/día
IV trimestre
10g/día
1 año 9500 a 10500gr1 – 2 año 2500- 3500g/año2- 5 año 2kg/año
VALORES DE REFERENCIA
Peso
• Tablas normales de referencia de peso en nacimiento.
• Por Lejarraga y cols.
Peso
◦ Tablas normales de referencia de peso en nacimiento.
◦ Por Lejarraga y cols.
Correlación del peso
de los hermanos
• Tablas intrafamilia de peso de nacimiento.
• Por J.M. Tanner y H. Lejarraga
• Ejemplo: Un tercer niño nace con un peso de nacimiento ajustado de 2.800g. Los pesos de crecimiento ajustados de sus dos hermanos mayores son de 3.800 y 3.960 g, respectivamente.
• Media de pesos previos es:(3.800+3.960)/2= 3.880 g
• Desviación de la media de la población:
3.800 - 3.550= 250 g
• Coeficiente de regresión correspondiente es:
0.70
• Peso de nacimiento corregido es:0.70 x 0.250 kg= 0.175 kg2.800 – 0.175= 2.625 kg
Coeficiente de regresión para el cálculo de correlación de peso en
hermanosNúmero de hermanos previos
0 1 2 3 4 5 >5- 0.5
40.70
0.78
0.83
0.86
0.88
LONGITUD CORPORAL EN DECÚBITO SUPINO
• Equivalente a estatura en niños más grandes
• Se mide al niño acostado
• Menos sensible a lesiones intrauterinas
Mide solo el crecimiento de tejido óseo
Se afecta en:Daño nutricional en
etapas muy tempranas de desarrollo, o por
enfermedades específicas del desarrollo óseo
Displasia esquelética
Neonatómetro de
Harpenden
Superficie horizontal dura
Regla o cinta metálica milimétrica
Superficie vertical fija superficie vertical móvil
• Puede medir RN en incubadora
• Gran exactitud• Ante carencia:
• Con ayudante• Dentro de las primeras
72 hrs de vida
• Sobre superficie plana• Ayudante sostiene
cabeza• Persona que efectúa
medición realiza extensión de ambas piernas o solo pierna izquierda, sin forzar.
Cada servicio use medida de LCS
normalizada con una o con dos piernas extendidas, sin alternar ambas
técnicas.
LCS
• RN: 50 ± 2cm.Edad Cm cada
0-3 meses 3.5 mes3-6 meses 2 mes6-9 meses 1.5 mes
9- 12 meses
1.2 mes
1 – 3 años 1.0 mes4 – 6 años 3 año
VALORES DE REFERENCIA
• Cinta pasa paralela al plano de Frankfurt
• Hasta alcanzar circunferencia máxima
• Se ajusta ligeramente alrededor del cráneo
• Se efectúa medición
Cuando está tranquilo Llanto 1cm (presión
endocraneana) Con cinta flexible de acero
Angosta (0.5mm)
Después de 48 hrs de nacido, para evitar variaciones
causadas por moldelaje del parto
PERÍMETRO CEFÁLICO
Los recién nacidos: A término:
Ganancia promedio de 0.5 cm/ semana (durante primeros 3 meses)
Prematuro: 0.1 a 0.6 cm/ semana
PC al nacer: 35 cm (varia 2 a 3
cm)
Hidrocefalia: > 1.25 cm/
semana
Microcefalia: Ganancia mínima o
nula
PERÍMETRO CEFÁLICO
Edad (Meses- años)
Perímetro cefálico
Al nacer 353 Meses 40.56 meses 439 meses 451 año 46.51 ½ años 482 años 493 años 504 años 50.55 años 51
VALORES DE REFERENCIA
Aumenta en relación con edad gestacional
• 25- 26 sem : 4.9cm (+- 0.7)
• 40 sem : 10.1cm (+- 0.6)
• Estándares neonatales
Útil para la evaluación de la pérdida y ganancia de la
masa muscular en periodos con cambios
frecuentes en el balance hídrico.
PERÍMETRO BRAZO
• RN con peso normal• Pero masa grasa
alterada• Disminuida Retardo del
crecimiento• Aumentada Hijos de
madres diabéticas
40% : *Hipoglucemia *Policitemia
Excelente elemento de predicción de las
complicaciones metabólicas
inmediatas del RN con bajo peso y con alto peso al nacer (hipoglucemia).
RELACIÓN PERÍMETRO CEFÁLICO - BRAZO
Peso, Longitud corporal,
PC
De 26 semanas postérmino
Peso, Longitud corporal,
PC
De 26 semanas postérmino
• Permite clasificar riesgo morbi-mortablidad
Alto riesgo < 29 cm
2 a 3 cm menor al PC
Monitoreo de la acreción de tejido adiposo
PERÍMETRO TORÁCICO
Colocar la cinta justo en los botones mamarios
Debe quedar en plano perpendicular al tronco
RN en posición decúbito dorsal con los brazos a los costados
Lectura al final de la espiración
Edad (Meses- años)
Perímetro torácico
Al nacer 333 Meses 406 meses 439 meses 45.51 año 471 ½ años 492 años 503 años 52.54 años 53.55 años 54.5
Valores de Referencia PERÍMETRO TORÁCICO
• Se mide en RN ya se preprandial o postprandial
Al nacer: 30-35 cm
PERÍMETRO ABDOMINAL
Pie en escuadra o del
trocánter al talón
SEGMENTO INFERIOR
•Tejido graso se diferencia
•Periodo sensible del desarrollo
2° trimestre (14-24 sem)
•Tejido adiposo presente en principales áreas depósito
3ª trimestre (29 sem):
•Comienza a formarse el tejido graso
8 mes (32 sem)
Se modifica por: (Farr y Gampel)• Expansión extracelular• Variación de espesor de
pliegues
Frisandro y col:• Buen indicador de la nutrición • Permite selección de RN con
retardo de crecimiento no identificados por el peso al nacer
• Presentan sufrimiento fetal (policitemia o hipoglucemia)
Medición que estima el espesor de la grasa
subcutánea, reflejo de grasa corporal del niño.
Calibre de Pliegue cutáneo
o Plicometro
de Tanner-Whitehouse,por Holtain
de Lange
PLIEGUE CUTANEO
• Pliegue cutáneo TRICIPITAL
• Pliegue cutáneo SUBESCAPULAR
Debe de ser tomado entre pulgar e índice
izquierdos del medidor
PLIEGUE CUTANEO
Tablas normales de referencia de
pliegue cutáneo tricipital
Pliegue cutáneo
Tablas normales de referencia de
pliegue cutáneo
subescapular
Pliegue cutáneo
Tablas normales de referencia de
pliegue cutáneo tricipital
Pliegue cutáneo
Tablas normales de referencia de
pliegue cutáneo
subescapular
Pliegue cutáneo
Medida del crecimiento de huesos.Guarda relación con longitud corporal
del RN.
Antropómetro de
Harpenden
◦ Pie: 8 a 10 Cm
La dimensión en el pie del niño que aún no
bidepesta es registrada desde el talón hasta el
dedo medio del pie
LONGITUD DEL PIE
Longitud del pie
• Valores normales de longitud del pie
• RN a término: 7-8 cm
• <38 sem: <7 cm
POR SU ATENCIÓN