Valoración de herramientas de cribado nutricional

Conferencia corta

J. I. de Ulíbarri

Cribado nutricional.

La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas.

OMS

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes métodos:

• historial médico, • historial dietético, • exploración física, • mediciones antropométricas y • datos analíticos.

CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROSResolución ResAP(2003)3Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- I

• Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variación interobservador y destacar en:

– Facilidad de aplicación– Facilidad de comprensión– Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios– Relación con el plan de tratamiento– Aplicable a todos los pacientes

• Debe incluir parámetros clínicos y analíticos:• Dentro de los parámetros clínicos

– Edad– IMC– Pérdida de peso– Ingesta

• Dentro de los parámetros analíticos:– Albúmina– Linfocitos– Colesterol total

• Es preferible obtener los datos través de un sistema informático

CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

Enfermedad y desnutrición

Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition

Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1 , Pages 5-15, February 2008

DESNUTRICIÓN CLÍNICA

Comprende toda situación de carencia nutricional,

sea causa o consecuencia de la enfermedad,

de los procedimientos terapéuticos,

de la hospitalización o de las complicaciones,

tanto si se presenta en ámbito hospitalario

como en atención primaria.

Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.

RIESGO NUTRICIONAL

Riesgo de padecer complicaciones

en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutrición.

CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROSResolución ResAP(2003)3Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

Tratº. esteroideo

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

AlbúminaProt. Tot.

María

“DESNUTRICION”

CANCER

ANOREXIADISFAGIAMALABSOR

CATABOLISMO CALORICO PROTEICO

EFECTOTUMOR

TRATAMIENTORADIOQUIMIOCIRUGIABAJO

APORTEINMUNODEFICIEN.

INFECCION

ALTOGASTO

MENOREFECTO

TERAPEUTICO

MUCO-SITIS

MENOREFECTO

TERAPEUTICO

MENOREFECTO

TERAPEUTICO

Riesgo nutricionalResultados adversos de la desnutrición

Morbilidad

Complicaciones

Dehiscencias,

infecciones,

úlceras por presión

Menor efecto terapéutico

Estancia hospitalaria

Encarecimiento

Reingresos

Prolongación convalecencias

y bajas laborales

Mortalidad

El sistema de valoración del riesgo nutricional, según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.

• Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.• Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que

pueden beneficiarse del soporte nutricional.• Debe ser fácil de usar y sencillo de entender• Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo

para la determinación del riesgo nutricional.• Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo

nutricional inicial.• Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para

utilizar en hospitales y Atención Primaria.• La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una

verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento.

• Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo.

Recomendaciones tomadas del informe “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.

SISTEMAS VALIDADOSde cribado nutricional

• Indice de Riesgo nutricional (NRI)» Buzby 1980.

• Valoración global subjetiva (SGA)Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN

(ASPEN)

• Mini nutritional assessment (MNA)Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59

• Nutrition Screening Tool (NST)Weekes CE,Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1104-12.

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)Grupo de trabajo de BAPEN 2003

• Nutritional risk screening (NRS 2002)Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun;22(3):321-36

• Control nutricional (CONUT)Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38-45.

• Filtro Nutricional (FILNUT)Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4):477-90.

• Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA

MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES . PARÁMETROS

* En distintos periodos de tiempo

Nombre autor, año, origen IMCPérdida*de peso

Baja* ingesta

Gravedad enferm

Tiempo requerido

Otros

Prognostic Nutritional Index (NRI)Buzby GP (1980) Si     4-6 Alb

Malnutrition Screening Tool (MST)Ferguson et al. (1999) Australia Si Si   5  

Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA

Si SI Si Si +-  5  

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)BAPEN (2003) United Kingdom

Si Si Si Si 5,5-8,5  

Nutrition Risk Screening (NRS) 2002Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si Si Si 10,8  

Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ)Kruizenga et al (2005) Amsterdam

+- Si Si   5  

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA

NRI MUST NRS-2002

Sensitivity 43.1 37.3-49.0 61.2 56.2-66.1 62.0 57.0-66.9

Specificity 89.3 85.6-92.3 78.6 75.1-81.8 93.190.8-94.9

Positive predictive valué 76.2 67.0-82.5 64.6 59.5-69.5 85.1 80.4-89.1

Negative predictive valué 66.3 61.9-70.4 76.1 72.6-79.4 79.4 76.2-82.3

K 0.24 0.26 0.48

Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3 , páginas 409-417, junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995

MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS Nombre, Autor, año, origen IMC

Pérdida*de peso

Baja* ingesta

Gravedad enferm

Tiempo requerido

Otros

Prognostic Nutritional Index (NRI)Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb

Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ)Kruizenga et al (2005) Amsterdam

+- Si Si 5

Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA

Si Si Si Si +- 5

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)BAPEN (2003) United Kingdom

Si Si Si Si 5,5-8,5

Malnutrition Screening Tool (MST)Ferguson et al. (1999) Australia Si Si

Nutrition Risk Screening (NRS) 2002Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si Si Si 10,8

Control Nutricional CONUT-1Ulibarri et al (2005) España Si 1 Labor.

Filtro nutricional FILNUTVillalobos et al (2006) España Si 1 Labor.

Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA

Si 1Alb

ColTotHb

NOMBRE (n=) NRI (237) MUST (995) NRS-2002 (995) CONUT-1 (161)

Sensibilidad 43.1 61,2 62,0 78,26

Especificidad 89.3 78,6 93,1 89,13

Valor pron. positivo

76.2 64,6 85,1 84,38

Valor pron negativo

66.3 76,1 79,4 84,54

Indice Kappa 0.24 0.26 0.48 0.680

Modificado de: U.G. Kyle

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

NRI MUST NRS-2002 CONUT-1

Sensibilidad

Especificidad

V.p. positivo

V.p. negativo

K (x 100)

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos

“Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”,

Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. %

1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad

100

2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional 100

3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender 100

4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional.

50

5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial.

100

6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria

100

7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional

100

8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. 100

COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMÁTICO

MANUAL• Artesanal• Visión subjetiva del problema• Medición limitada,

engorrosa, lenta, cara. • Poco útil en clínica• Poblacionales

AUTOMÁTICO• Informatizado• Objetivos, inmediatos• Valoran la situación

fisiopatológica del

proceso clínico• Eficientes• Ergonómicos• Útil en clínica

“Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad,  rentabilidad, innovación y calidad en el servicio.”

Métodos automáticosFORTALEZASAplicación informática (no requiere intervención):

• Compatible con sistemas información clínica• Recogida de datos diaria, automática, por la red interna.

• Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis• Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional:

• Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos • Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición• Induce a la evaluación clínica del riesgo• Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas)• Determinación de riesgo nutricional (criterio médico)

• edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia)

• Monitorización: – Seguimiento de cada paciente– Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. – Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados

DEBILIDADESRequiere disponer de datosRequiere infraestructura informática

ALERTA de desnutricióny evaluación del RIESGO NUTRICIONAL

(CONUT- Adultos)

Parámetro Normal LeveModerad

a Grave

Albúmina g/dl

3,50(0)

3,00 –3.49(2)

2.50-2.99(4)

< 2.50(6)

Colesterol mg/dl

180(0)

140-179(1)

100-139(2)

< 100(3)

Linfocitos mm3

1600(0)

1200-1599(1)

800-1199(2)

< 800(3)

Rango total 0 - 1 2 - 4 5 - 8 9 - 12

ALERTAdesnutrición

BAJA Moderada ALTA

RIESGO NUTRIC.FASE 2

BAJO Medio Alto riesgo

RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso

repercusión de la terapia (cirugía, radio,quimioterapia)

Base datos

VALORACIÓN AUTOMÁTICA

ALERTA

Decisión de intervención?

Soporte nutricional

DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA

MODERADAó

ALTA

ControlperiódicoBAJA

VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONALMédico U. Nutrición o

Serv. Asistencial,Protocolo

Paciente (C. I.)

Base datos

Sistema informático

Clínico

AdmisiónLaboratorio

Controlperiódico

Fase I

ALERTA

Fase II

RIESGO

Gráfica de evolución alerta nutricional

Pancreatitis

NPT , suplementos

abscesos

NPT

Parámetros analíticos

1,00,80,60,40,20,0

1 - Especificidad

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Se

ns

ibilid

ad

linf

col

alb

Procedencia de lacurva

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

Curva COR

1- Specificity

ROC Curve S

en

sit

ivit

y

Serum albumin

Total cholesterolTLC

ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.

AUC: 0,86-0,87

Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional

INFORME NUTRICIONAL Se genera automáticamente a partir de los datos analíticos y clínicos. Validación del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional.

Orientación Diagnóstica

Toma de datos antropométricos según protocolo MUST ampliado

Alarma de Riesgo Nutricional en: Gestión de Dietas Alarmas de Enfermería Procesos de Enfermería Episodios clínicos

Datos analíticos y clínicos

Orientación de Cuidados

Orientación Terapéutica Congreso SECA 2009

Procesos automáticos al alta hospitalaria

Proceso de Determinación del Código CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutrición

Informe de Cuidados de EnfermeríaEnvío por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente

HIS HUVV

Codificado del EpisodioInclusión automática del Código CIE de desnutrición

MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN

Javier Canosa PenabaJefe de Área de Sistemas de Información

NBNB

NB

NBNB

NB

NANANA

NM

NA NA

Nivel Estatal

Nivel Básico

NivelAutonómico

NivelMinisterial

Subdirección General de Tecnologías de la Información

Soloconsulta

Propuesta de un Sistema de Información para laDetección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria

Conclusiones

•Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR).

• Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalización y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos que implican la valoración de varios parámetros analíticos y la impresión diagnóstica/clínica del médico.

¿Lo debatimos…?

Muchas gracias