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Con esta obra, rea-

lizada por expertos del campo de la geria-

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la SENPE quieren dotar al personal sa-

nitario implicado en el soporte nutricio-

nal especializado de los mayores de he-

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eficaz su actividad asistencial.

1DOCUMENTOS DE CONSENSO DOCUMENTOS DE CONSENSO

SENPESOCIEDAD ESPAÑOLA DE

NUTRICIÓN PARENTERAL

Y ENTERAL

SEGGSOCIEDAD ESPAÑOLA DE

GERIATRÍA

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EN EL ANCIANO

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Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición

DOCUMENTOS DE CONSENSO

VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición

SENPESOCIEDAD ESPAÑOLA DE

NUTRICIÓN PARENTERAL

Y ENTERAL

SEGGSOCIEDAD ESPAÑOLA DE

GERIATRÍA

Y GERONTOLOGÍA

© de la obra: SENPE (Sociedad Española de NutriciónParenteral y Enteral), SEGG (Sociedad Española de Geriatría yGerontología).© de los textos: LOS AUTORES

Coordinación: Mercè Planas

Edición: Galénitas-Nigra TreaISBN: 978-84-95364-55-5Depósito Legal: BI-1737-07

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicaciónpuede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medioalguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin permiso escrito del titular del copyright.

ÍNDICE

Presentación .......................................................................... 7

Introducción.......................................................................... 11

Pérdida de peso y desnutrición en las personas mayores: epidemiología ........................... 15

Valoración geriátrica integral .............................................. 41

Valoración de la ingesta dietética ....................................... 63

Valoración antropométrica ................................................ 77

Composición corporal ........................................................ 97

Empleo de parámetros bioquímicos para evaluar el estado nutricional....................................... 125

Cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional............................................................ 141

Recomendaciones prácticas ................................................ 173

Siglas utilizadas ..................................................................... 180

Índice .................................................................................... 183

PRESENTACIÓN

Abelardo GARCÍA de LORENZO y MATEOSPresidente de la SENPE

Isidoro RUIPÉREZ CANTERAPresidente de la SEGG

Dentro del plan estraté-gico de la SEGG y de la SENPE hemos consideradoque el poder disponer de un consenso sobre elamplio mundo de la nutrición en los mayores erauna de nuestras obligaciones.

El que dos sociedades científicas efectúensinergias no es una práctica común. Muchas ve-ces acciones que se beneficiarían del conoci-miento y la experiencia de clínicos altamenteespecializados y buenos conocedores de susáreas de trabajo se truncan debido a aspectos tannebulosos como la desconfianza o la autosufi-ciencia. En el caso de este consenso SEGG-SENPE podemos estar orgullosos de haber dadoun paso adelante, que presumimos no será el últi-mo, en esta labor de enriquecimiento mutuo,enriquecimiento cuyo fin último es mejorar lasalud y calidad de vida de nuestros mayores.

Con esta obra, realizada por expertos delcampo de la geriatría y de la nutrición clínica ypara la que hemos contado con la colaboraciónde Novartis Medical Nutrition, queremos dotaral personal sanitario implicado en la alimentacióny el soporte nutricional especializado de losmayores de herramientas para poder realizar deuna forma eficaz su actividad asistencial no soloen las unidades de nutrición clínica, sino tambiénallí donde se encuentre un enfermo que requieraeste tipo de cuidados, ya que nuestro deber esvelar por la buena asistencia a estos pacientes.Deber que nos viene dado por nuestra forma-

ción y dedicación y que la sociedad en generalnos reclama y exige.

Indudablemente, esta primera aproximaciónno puede ser la definitiva y, al igual que losprotocolos, guías y vías clínicas, debe ser audi-tada, revisada y adaptada periódicamente en lamisma medida en que cambia la práctica asis-tencial y la evidencia científica disponible encada momento.

Recomendamos la atenta lectura de estedocumento de consenso a todos los profesiona-les que ejerzan su actividad en el área de la geria-tría y de la nutrición y en general a todos aque-llos que quieran saber más.

VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL ANCIANO10

INTRODUCCIÓN

Abelardo GARCÍA de LORENZO y MATEOSPresidente de la SENPE

Isidoro RUIPÉREZ CANTERAPresidente de la SEGG

Es de todos sabido quela edad se acompaña de una serie de circuns-tancias fisiológicas, económicas y sociales quecontribuyen a afectar de manera adversa elestado de nutrición de la población anciana.De hecho, se trata de un colectivo que no sólopresenta una elevada prevalencia de enferme-dades crónicas, sino que suele tomar diversosfármacos y, en general, lleva una vida muysedentaria, factores todos que contribuyen aalterar el estado de nutrición.

Es frecuente que esta población presentetrastornos nutricionales. Estos incluyen desdeel sobrepeso y la obesidad potenciados, enparte, por la falta de actividad, y con sus cono-cidas y temibles consecuencias en la presenta-ción de enfermedades cardiovasculaes, diabetesy cáncer, a los déficits de micronutrientes, comola gran prevalencia de déficit de vitamina B12 yanemia subsiguiente o la disminución de la sín-tesis de vitamina D y sus consecuencias sobrelas enfermedades óseas, o al desarrollo de des-nutrición calórico proteica y sarcopenia.

La frecuencia e implicaciones que los tras-tornos nutricionales comportan en esta pobla-ción, que afortunadamente experimenta unprogresivo aumento, explica entre otras medi-das el hecho de que se esté cuestionando hastaqué punto las recomendaciones nutricionalespara los adultos son válidas también para lapoblación anciana.


Un estado nutricional saludable contribu-ye, sin ninguna duda, a mejorar el estado fun-cional y mental del individuo y por ende con-tribuye a mejorar la calidad de vida del mismo,algo sumamente importante en estos tiemposen que se han aumentado claramente los añosde supervivencia.

Si bien es una realidad que al hablar demalnutrición en el anciano no podemos limi-tarnos sólo a hablar de la desnutrición, tam-bién lo es que la desnutrición comporta siem-pre una peor calidad de vida, una evoluciónmás tórpida de las enfermedades, estanciashospitalarias más prolongadas y más reingre-sos hospitalarios, y, en definitiva una mayorgravación económica y social, que podría enparte evitarse si se llevaran a cabo todas aque-llas maniobras destinadas a prevenir el desa-rrollo de la desnutrición o a tratarla precoz-mente.

En este sentido hemos creído importantela elaboración del presente documento de con-senso sobre el estado de nutrición de la pobla-ción anciana.


Antoni SALVÀ CASANOVASInstituto de Envejecimiento

Universitat Autònoma de Barcelona

José Antonio SERRA REXACHHospital General Universitario

Gregorio Marañón. Madrid

PÉRDIDA DE PESO Y DESNUTRICIÓN EN LAS

PERSONAS MAYORES:EPIDEMIOLOGÍA

En términos generalesse puede afirmar que las personas mayores queno tienen ninguna enfermedad y mantienenuna vida activa, a pesar de los cambios fisioló-gicos asociados a la edad, mantienen uncorrecto estado nutricional. Por el contrariolos ancianos con enfermedades crónicas cono sin discapacidad y aquellos con procesosagudos tienen altos porcentajes de alteracionesen los marcadores del estado nutricional.

Hay una gran variabilidad en los datosencontrados en relación a la prevalencia demalnutrición proteico-energética (MPE) en dis-tintos medios. Ello, en parte, es debido a lametodología empleada en la valoración y tam-bién a la heterogeneidad de la población depersonas mayores. En esta revisión no siste-mática sobre la epidemiología de la MPE noscentraremos en analizar la información dispo-nible sobre la pérdida de peso y sobre los estu-dios que analizan la prevalencia de MPE.

PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE PESOEN LAS PERSONAS MAYORES

La pérdida involuntaria de peso generalmenteocurre por su asociación con una enfermedad.En estas circunstancias la relación entre la pér-dida de peso y la mortalidad suele ser debidamás a esta última que a la propia pérdida de

peso. La pérdida involuntaria de peso puedeser el resultado de distintas situaciones y amenudo se presenta con una combinación devarias de ellas:• Disminución del apetito (anorexia): la regu-

lación del apetito puede afectarse por múlti-ples circunstancias como las enfermedades,entre ellas demencia o fármacos. Algunosautores defienden la existencia de una anore-xia relacionada con la edad, resultado de cam-bios en la regulación fisiológica del apetito yde la saciedad. Muchas enfermedades secaracterizan por una disminución del apetitoa pesar de existir un incremento de necesida-des de energía y nutrientes.

• Ingesta de calorías inadecuada a sus necesi-dades (starvation). Se produce por una defi-ciencia pura de ingesta proteico-energética.Puede ser reciente (fasting) o de larga dura-ción (desnutrición proteico-energética cró-nica). En los países desarrollados la starvationes secundaria normalmente a una enferme-dad y puede ser debida a un tracto intestinalno funcionante, a problemas de deglución oa anorexia.

• Efecto de enfermedades (caquexia). Es ladepleción de los depósitos de energía y pro-teínas relacionada con la producción de cito-kinas debido a la existencia de una enferme-dad (cáncer, enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica, insuficiencia renal terminal,insuficiencia cardiaca congestiva, artritis reu-matoide, etcétera). La inflamación sistémicamediada por la lesión celular o la activación


del sistema inmune produce una respuestainflamatoria aguda. La Interleukina 1 beta(IL-1 beta) y el Tumor Necrosing Factor(TNF) actúan sobre las neuronas sensitivas ala glucosa en el centro de la saciedad en elnúcleo hipotalámico ventromedial y en cen-tro del hambre en el área hipotalámica late-ral. La caquexia, mediada por citokinas, estácasi siempre asociada a anorexia y produceuna disminución de la ingesta.

• Disminución de la masa muscular (sarco-penia). Con el envejecimiento se produce unadisminución de la masa muscular como con-secuencia de una serie de cambios fisiológicosque pueden ser aumentados por el desuso ydeterminados cambios hormonales. Se estimauna prevalencia de sarcopenia entre el 22 y el28 % en los hombres y el 31 y 52 % en lasmujeres de 60 años o más. Se caracteriza porla pérdida de músculo, debilidad muscular yuna mayor fatigabilidad y no se asocia obliga-toriamente con una pérdida de peso.

Pérdida de peso y evolución del estadode salud. Evidencias epidemiológicas

Los estudios epidemiológicos demuestranuna relación entre el estado nutricional y lamorbimortalidad. Esta correlación se haobservado con distintos parámetros simplesde valoración del estado nutricional como elpeso, la pérdida de peso y el índice de masacorporal (IMC). Entre todos ellos el dato másrelevante sería la pérdida de peso.

19… EPIDEMIOLOGÍA

Clásicamente se considera, como indicadorde desnutrición, una pérdida de peso involun-taria del 5 % en un mes o del 10 % en seismeses. Sin embargo, más recientemente, losestudios de Wallace realizados en muestras depersonas en un entorno ambulatorio handemostrado que una pérdida de peso superioral 4 % en un año se relaciona con una peorevolución del estado de salud y una mayor mor-talidad (28 % frente 11 %) a los dos años deseguimiento.1

El riesgo de mortalidad se incrementa enun 76 % en aquellas personas que están en sudomicilio y tienen una pérdida de peso invo-luntaria independientemente del IMC inicial.2

En mujeres entre 60 y 74 años, una pérdida depeso superior al 5 % se ha asociado con unriesgo doble de discapacidad si se comparancon aquellas sin pérdida de peso.3

El índice de masa corporal (IMC) calculadocomo el peso en kg dividido por la talla en me-tros al cuadrado es otro indicador utilizadopara medir el estado nutricional. Un IMC pordebajo de 22 kg/m2 se ha asociado a una mayortasa de mortalidad al año y a un peor estadofuncional en personas mayores que viven en lacomunidad.4 El riesgo de una mayor mortali-dad en los hombres mayores de 65 añosempieza a un IMC de 22 kg/m2 y alcanza un 20% de incremento del riesgo en los hombresmayores de 75 años con un IMC menor de 20,5kg/m2. Para las mujeres, el incremento demortalidad empieza también por debajo de unIMC de 22 y alcanza un 40 % de incremento


del riesgo en las mujeres de 75 años con un IMC

inferior al 18,5 %.5

Esta relación entre la pérdida de peso y lamortalidad ha sido confirmada por algunos delos estudios epidemiológicos más importantes.En el estudio NHANES I (Nacional Health AndNutrition Examination Survey for Epidemio-logical follow-up Study) las personas con unIMC por debajo del percentil 15 tenían un ma-yor riesgo de mortalidad una vez ajustado porla presencia de enfermedades y el consumo detabaco. En el estudio EPESE (Established Po-pulation for Epidemiological Studies in theElderly)6 las tasas de mortalidad fueron másaltas para las personas con menor peso. Laspersonas con un IMC situado en el quintil másbajo tenían una tasa de mortalidad un 40 %más alta que los que estaban situados en elquintil medio.7 En el CHS (CardiovascularHealth Study) las mujeres con un IMC bajotenían una mayor mortalidad aunque en estecaso no se encontró esta relación en los hom-bres.8 En el estudio Framingham la tasa demortalidad fue el doble en las personas en lospercentiles más extremos. Sin embargo, en estecaso el incremento de mortalidad se producíasobre todo en el grupo de después de los 65años y podría estar asociado de manera másimportante a las enfermedades prevalentes quea la propia situación nutricional.9

En el NHANES I el riesgo de mortalidad fuesuperior para hombres y mujeres, que habíanperdido el 10 % de su peso o más en los diezaños anteriores al inicio del estudio incluso


una vez excluidos los fallecimientos de los pri-meros años asociados a enfermedades pree-xistentes.10 El incremento de riesgo en lasmujeres con IMC bajo solamente ocurría enaquellas que habían perdido más del 8,5 % desu peso máximo reportado. En el EPESE laspersonas que han perdido un 10 % o más desu peso a partir de los 50 años tienen un ries-go de mortalidad incrementado en un 60 %comparado con las personas con peso estable.En el CHS la tasa de mortalidad ajustada por laedad (16,2 para las mujeres y 33,0 para loshombres) entre las personas que reportaronuna pérdida de peso de 10 libras o más el últi-mo año fue superior que en las personas quemantuvieron su peso (9,5 % en mujeres y 14% en hombres). También fue menor en laspersonas con pérdida de peso secundario adieta o realización de ejercicio físico (5 % enmujeres y 16,4 en hombres). También las per-sonas con una pérdida de peso del 10 % osuperior a partir de los 50 años tuvieron unincremento relativo de la tasa de mortalidad(15,9 % en las mujeres y 30,3 % en los hom-bres).8

En uno de los estudios más importantes lle-vados a cabo en Europa, el seguimiento a largoplazo (diez años) del estudio SENECA tambiéndemostró un aumento de la supervivencia deaproximadamente el 10 % entre las personasque no habían perdido peso en comparacióncon las que habían perdido 5 kg o más.11

En realidad los estudios de Framingham,EPESE y CHS encontraron una baja relación


entre el IMC y la mortalidad cuando se exclu-yen las personas que han perdido peso. Porello estos estudios confirman la importanciacapital de la pérdida de peso en el seguimientoy pronóstico de las personas mayores.

Prevalencia e incidencia de pérdida de peso

Hay una gran variabilidad en la prevalenciade pérdida de peso en las personas mayores.Los estudios epidemiológicos han mostradoque la mayoría de las personas mayores man-tienen su peso dentro de los límites de la nor-malidad. Sin embargo, entre un 15 y un 20 %experimentan una pérdida de peso definidacomo una pérdida del 5 % de su peso usual.Este porcentaje alcanza el 27 % en poblacio-nes seleccionadas de alto riesgo, como las quereciben servicios a domicilio.

Muchos factores se han asociado a unamayor prevalencia de pérdida de peso. Entreellos destacamos: edad avanzada, discapacidad,comorbilidad, deterioro cognitivo, y tambiéncon factores sociales como un nivel educativobajo o la viudedad. La incidencia de pérdidano voluntaria de peso varía entre un 1,3 y un8 % dependiendo del lugar del estudio.

Wallace en un estudio longitudinal encon-tró que el 13 % de las personas mayores de 65años presentaban una pérdida de peso supe-rior al 4 % a lo largo de un año y que estaspersonas tenían un peor nivel de salud.1 Datosdel estudio InCHIANTI en 802 personas han


encontrado un 7,9 % que han perdido más de4,5 kg en el último año.12 En un estudio realiza-do en España en 450 personas mayores de 65años se encontró que el 20 % perdieron másdel 4 % de su peso al año de seguimiento.13

Las personas que perdieron peso eran com-parativamente de mayor edad, con más dis-capacidad y con peores puntuaciones en testscognitivos.

Estudiando a personas enfermas, conmoderados o altos niveles de dependencia paralas actividades de la vida diaria (ADV), el por-centaje de desnutrición es mucho más impor-tante. En un estudio realizado en Canadá enpersonas dependientes se encontró que el 40 %de los hombres y el 32 % de las mujeres pre-sentaban bajo peso. El 33 % de los hombres yel 24 % de las mujeres presentaron pérdida depeso involuntario.14

EPIDEMIOLOGÍA DE LADESNUTRICIÓN

Analizaremos tres ámbitos distintos, según ellugar de residencia: la comunidad, el entornoinstitucional de cuidados de larga duración yel hospital.

En la comunidad

Las personas mayores que viven con unbuen nivel de salud en la comunidad presentanbuenos resultados en las pruebas que evalúan el


estado nutricional. En el estudio Euronut lleva-do a cabo en Betanzos no se encontró ningunade las personas estudiadas con albúmina menorde 30 g/l. Un 31 % tenían obesidad y solamenteun 3 % un IMC < 20.15 En el estudio de lapoblación catalana solamente el 2,6 % de laspersonas de entre 65 y 75 años presentaban unIMC menor de 20 kg/m2.

La incorporación del MNA como instru-mento de valoración del riesgo ha facilitado lacomparación entre estudios. En España en elprimer estudio realizado con el MNA se es-tudiaron 200 personas en la comunidad conbuenos niveles de autonomía, encontrando un0,5 % de personas desnutridas y un 9,5 % ariesgo.16 En un estudio con una muestra de3071 personas mayores en su domicilio perte-neciente a seis comunidades autónomas se haencontrando una media del 3,3 % de desnu-trición (2,4 en hombres y 4,0 en mujeres) y un27,3 % y 36,3 % de riesgo en hombres y muje-res respectivamente.17

El grupo de Tur y cols.18 ha estudiado loshábitos dietéticos (registro de la ingesta duran-te tres días), algunos parámetros antropomé-tricos (índice de masa corporal) y el riesgo dedesnutrición utilizando el MNA-Short Form(MNA-SF), en 230 ancianos, de 73 años de edadmedia, que viven en la comunidad en Palma deMallorca. Consideran desnutrición cuando elIMC es menor de 21 y riesgo de desnutricióncuando el MNA-SF es menor de 11 puntos. Conestos criterios encuentran una prevalencia dedesnutrición del 1 % en varones y 5 % en


mujeres y un riesgo de desnutrición del 4 % envarones y 5 % en mujeres. Asimismo, objeti-varon sobrepeso en el 56 % en varones y 39 %en mujeres, y de obesidad del 17 % en varonesy 21 % en mujeres.

En un estudio reciente realizado en unamuestra representativa de 2500 personas de 65y más años que viven en su domicilio enCataluña, se ha encontrado un 88,8 % de laspersonas con un IMC de 23 o más. Utilizandoel MNA-SF, la mayoría (92,7 %) de las personasmayores en su domicilio tenían un buen estadonutricional. Un 3,8 % de los hombres y un10,6 % de las mujeres presentan una situaciónde riesgo de desnutrición. El número de per-sonas con buen estado nutricional disminuyeconforme avanza la edad.19

Resultados semejantes se han obtenido enuna muestra de 178 personas entre 75 y 90años atendidas en programas de cuidados do-miciliarios en Finlandia. Según el MNA el 3 %tenían desnutrición y el 48 % estaban en situa-ción de riesgo.20

Un reciente estudio de Guigoz I ha encon-trado 23 estudios que incluyen 14.149 perso-nas en la comunidad en los que utilizando elMNA se ha encontrado un 2 ± 0,1 % de mediacon un rango del 0 al 8 % de personas con cri-terios de desnutrición. El 24 ± 0,4 % y unrango de 8 a 7 % en situación de riesgo nutri-cional.21 La tabla 1 presenta un resumen de losestudios sobre prevalencia de desnutrición rea-lizados en el medio comunitario.



En el entorno institucional

Aproximadamente el 5 % de personas de65 o más años en Europa residen en serviciosde larga duración, residencias o centros delarga estancia. La malnutrición es uno de losprincipales problemas a los que deben enfren-tarse los profesionales de estos centros. Entrelas personas ingresadas en residencias, unapérdida de peso del 10 % en los últimos seismeses está fuertemente asociada a la mortali-dad en los seis meses siguientes. Una ingestade energía por debajo de una ingesta media de1378 kcal se ha asociado con un incremento

Población Autor País N Parámetro utilizado % desnutrición

General Salvà37 España 200 MNA 0,51999

General Ramón17 España 3071 MNA 3,32001

General Tur18

2005España 230 MNA-SF 1% hombres

5% mujeres

General Salvà19

2007España 2.500 IMC < 19 0,7

MNA-SF 7,3 (riesgo)

General Nes38 Noruega 201 (H) IMC < 18,5 4 (hombres)1992 196 (M) 14 % (mujeres)

General De Groot39 Europa 783 MNA 11998

Consulta Wilson40 USA 408 Alb < 35g/l 11Externa 1998

Atención Soini20 Finlandia 178 MNA 3domiciliaria 2004

General Guigoz21 Varios 14.149 MNA 22006

General Semba41 USA 766 IMC < 18,5 1,5 (no frágiles)(mujeres) 2006 10,1 (frágiles)

TABLA 1. PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN LA COMUNIDAD

del riesgo de muerte a los seis meses. Otrosestudios han demostrado que una pérdida depeso del 5 % en un mes estaba relacionadacon una mayor mortalidad, de manera que sise compara con un grupo control sin pérdidade peso, éste tiene 4,6 veces menos probabili-dades de morir al año de seguimiento.

Además, en estudios longitudinales lospacientes con peor estado nutricional al iniciodel estudio (albúmina, pliegues cutáneos) te-nían mayor deterioro funcional a los dos añosde seguimiento.22 En un estudio longitudinalde 6 meses de seguimiento a 311 residentes enuna residencia geriátrica también se ha encon-trado una relación del IMC con la capacidad dedesarrollar las actividades de la vida diaria ycon el bienestar psicológico.23

Epidemiología de la desnutrición en el entorno institucional

Uno de los problemas fundamentales res-ponsable de los altos índices de desnutriciónen el entorno institucional es la baja ingestaproteico-energética y de los distintos nutrien-tes que realizan por distintos motivos las per-sonas ingresadas. En un estudio realizado enresidencias geriátricas el 84 % de los pacientestenían una ingesta por debajo de su gastoenergético estimado y el 30 % por debajo de sutasa metabólica basal y sin embargo solamenteel 5 % de estos pacientes recibían un suple-mento.24 En otro estudio realizado en 14 resi-dencias geriátricas en Estados Unidos en 1982,aproximadamente el 30 % de personas ingresa-


das en servicios de larga duración consumíanmenos de 1200 kcal y entre el 36,6 y el 85 %,tenían MPE.25 En esta población también seencuentran ingestas bajas de micronutrientes yvitaminas, especialmente ácido fólico, vitaminasA, C, E, D, riboflavina y vitaminas del grupo Bincluyendo B1, B6 y B12, selenio, cinc y hierro.26

La prevalencia de desnutrición es muy varia-ble en función de las características del centro ypor lo tanto de los residentes. Esteban y cols.estudiaron 138 ancianos escogidos al azar quevivían en seis residencias geriátricas y 97 ancia-nos que vivían en tres centros sanitarios de largaestancia, con una edad media de 80 años.27 Losresidentes eran clasificados como afectos demalnutrición predominantemente energéticacuando presentaban dos o más parámetrosantropométricos alterados (peso, talla, IMC, plie-gues cutáneos, perímetros, porcentaje de grasa);malnutrición predominantemente proteica cuan-do presentaban dos o más parámetros bioquí-micos alterados (albúmina, proteínas totales,colesterol, prealbúmina o transferrina) y malnu-trición mixta cuando presentaban alteración dedos o más parámetros bioquímicos y dos o másparámetros antropométricos.

La prevalencia global de malnutrición pro-teico-calórica fue del 26,7 % (7,4 % era malnu-trición predominantemente calórica, 11 % mal-nutrición predominantemente proteica y 8,3 %malnutrición mixta). En relación con el lugar devivienda, estaban desnutridos el 9,1 % de los quevivían en residencias y el 50,5 % de los que esta-ban ingresados en centros sociosanitarios.


Camarero et al. realizaron un amplio estudiosobre hábitos nutricionales y estilos de vida en582 ancianos sanos (excluían pacientes conalguna patología grave), con una edad media de81 años.28 Encontraron un 2 % que tenían unIMC inferior a 20. Solían ser los más mayores (85años) y predominantemente mujeres. Mientrasque el 60 % presentaba sobrepeso-obesidad.

En un estudio realizado en todas las resi-dencias geriátricas en Helsinki incluyendo2114 personas, con una edad media de 82años, se encontró el 29 % con desnutrición(utilizando como criterio el MNA) y un 60 % ariesgo.29 En otro estudio en 14 residencias enHong Kong con 1699 personas estudiadas seencontró un 26 % de los residentes con unIMC < 18,5 kg/m2.30

Una reciente revisión sobre el uso del MNA

encontró 32 estudios en personas institucio-nalizadas que agrupan 6821 personas. Utilizan-do el MNA, la prevalencia de malnutrición fuedel 21 ± 0,5 % (rango 5-71 %) y el porcentajede personas a riesgo de malnutrición alcanzóel 51 ± 0,6 % (rango 27-70).21 Este rango esamplio debido a las características de las per-sonas atendidas en distintos tipos de unidadesde cuidados de larga duración. Residencias conpersonas con un relativo buen estado generalde salud y niveles variables de discapacidad ounidades de larga estancia donde se encuen-tran personas con enfermedades crónicas pre-valentes, altos niveles de discapacidad y fre-cuentes problemas intercurrentes. En este casolos porcentajes de desnutrición suelen superar



Factores de riesgo asociados con pérdida depeso y bajo IMC en el medio institucional

En un estudio realizado en Estados Unidosen 202 residencias geriátricas con 6832 pacien-tes los factores asociados a bajo IMC y pérdidade peso fueron: ingesta oral deficiente, depen-dencia para comer, úlceras por presión y pro-

el 50 %. La tabla 2 presenta algunos estudiosrealizados en centros de cuidados de largaduración.

Autor País N Medio Parámetro %utilizado Desnutrición

Salvà42

1996 España 97 Residencia MNA 5,7

Camarero28 Residencia1998 España 582 (Sanos) IMC 2

Esteban27

2000 España 138/97 Residencia/ Antropométricos, Global 26,7CLE Bioquímicos (9-50 %)

Ramón17

2001 España 389 Residencia MNA 4,5 hombres9,4 mujeres

Ribera43

2002 España 205 NH MNA 35

Ruiz-López44

2003 España 89 NH MNA 7,9

Donini45

2000 Italia 431 CLE MNA 71

Saletti46 Diversos2000 Suecia 872 servicios MNA 36

Christensson47 Cuidados2002 Suecia 261 municipales MNA 23

Woo30

2005 China 1914 Residencia IMC 26

Suominen29

2005 Finlandia 2114 NH MNA 29

Guigoz21 Residencias,2006 Varios 6821 NH MNA 21

TABLA 2. PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN CENTROS DE CUIDADOS DE LARGA DURACIÓN

blemas para la masticación. A su vez tener 85años o más, ser mujer, estar encamado o haberpadecido una fractura de fémur se identificaroncomo factores que incrementaban el riesgo detener un IMC bajo, y tener síntomas depresivos,tener dos o más enfermedades crónicas incre-mentaba el riesgo de pérdida de peso.

En algunos países como en EE. UU., eluso de un conjunto mínimo básico de datos(MDS) permite estandarizar el análisis de lassituaciones de riesgo. En este sentido, un estu-dio demuestra que hay tres variables en estecuestionario, que son predictores significativosde pérdida de peso: dejar el 25 % o más de lacomida en la mayoría de las comidas, recibirmedicación ansiolítica y no poder alimentarsepor sí solo. También se ha encontrado unacorrelación entre el estado de la boca y un bajoIMC y una albúmina baja.

Muchas enfermedades y problemas se aso-cian con MPE, en los pacientes ingresados enunidades de cuidados de larga duración. Entreellas destacan la demencia, depresión, disfagiay problemas de deglución, y en general todasaquellas situaciones que provocan una dismi-nución en las ADV y dependencia para la ali-mentación.

En el hospital

Desde hace muchos años se sabe que ladesnutrición en los hospitales es un problemamuy importante, muy prevalente y con unainfluencia negativa en la evolución del curso


hospitalario de los pacientes que la padecen.Sin embargo, aunque bien conocido, este pro-blema lejos de resolverse cada día es másgrave, no sólo en nuestro entorno sino entodo el mundo.

Martínez Olmos et al.31 realizaron un estu-dio transversal en 376 pacientes escogidos alazar (189 mujeres, 210 ancianos) ingresados endoce hospitales públicos de Galicia en unida-des médicas, quirúrgicas o de traumatología.Todos los sujetos del estudio fueron evaluadosen un periodo de dos días concretos (llevabanuna media de 15 días ingresados). El estadonutricional se valoró utilizando la escala Va-loración Global Subjetiva (VGS). El 47 % de lospacientes estudiados presentaba desnutrición enel momento de la valoración. Por edades seencontró que un 53 % de los ancianos y un 40 %de los no ancianos estaban desnutridos.

Gómez Ramos et al.32 realizaron un estudiotransversal con 200 pacientes ancianos ingresa-dos en un servicio de medicina interna de unhospital de agudos de Murcia. Al ingreso se rea-lizaba el MNA y se realizaban determinacionesde hemograma, albúmina y transferrina. Lamedia de edad fue de 81 años. El 50 % de losancianos valorados presentaban algún grado demalnutrición y un 37,5 % se encontraban enriesgo de padecerla.

Ramos et al.33 diseñaron un estudio trans-versal en pacientes mayores de 70 años ingre-sados en un servicio de medicina interna de unhospital público de Madrid, para conocer laprevalencia de malnutrición al ingreso (en las


primeras 24 horas del ingreso). Considerabanmalnutrición si el pliegue tricipital o el perí-metro braquial se situaba por debajo del per-centil 10 y/o presentaba valores inferiores a lanormalidad en al menos dos de los siguientesparámetros: albúmina (menor de 3,5 mg/dl),transferrina plasmática (menor de 150 mg/dl) orecuento linfocitario en sangre periférica (menorde 1500/mm3). Se incluyeron 105 pacientes de83 años de edad media, el 61 % eran mujeres. Un31 % de los pacientes procedían de residenciasde ancianos. Encontraron una prevalencia demalnutrición al ingreso hospitalario del 57,1 %.

Roldán et al.34 realizaron un estudio en 301pacientes, de todas las edades, seleccionados alazar, ingresados en los servicios de medicinainterna, digestivo, cardiología, neurología, infec-ciosos, neumología, cirugía general, otorrinola-ringología y cuidados intensivos de un hospitaluniversitario de Sevilla. Se valoró el estado nu-tricional mediante parámetros antropométricosy bioquímicos en los primeros siete días delingreso. La incidencia de malnutrición en todala muestra estudiada fue del 53 %, siendo mayorconforme aumentaba la edad. Así se encontróuna incidencia de malnutrición en los mayoresde 75 años del 67,5 %.

Mc Whirter JP publicó porcentajes de des-nutrición entre el 43 y 46 % de pacientesingresados en servicios de medicina interna,neumología y geriatría, mientras que en trau-matología era del 39 % y en cirugía del 27 %.35

En la revisión de Guigoz, este reporta 36 estu-dios realizados en hospitales con un total de



8596 personas mayores.21 La prevalencia dedesnutrición según el MNA es del 23 % (rango1-74), mientras que el riesgo de desnutriciónasciende al 46 % (rango 8-63).

También se han reportado altas prevalen-cias de malnutrición en unidades de cuidadossubagudos. En un estudio en 837 pacientes seencontró una prevalencia de desnutrición del29 %.36 La tabla 3 presenta un resumen dealgunos de estos estudios.

En conclusión, podemos afirmar que ladesnutrición es un problema muy prevalenteen determinados grupos de ancianos, con unasconsecuencias catastróficas para su calidad devida y que con frecuencia no diagnosticamosy por lo tanto no tratamos. Debemos, portanto, estar alerta y aprender a valorar el esta-do nutricional de nuestros mayores para corre-gir las alteraciones lo antes posible.


Autor País N Parámetros utilizados % Desnutrición

Roldán34 España 301 Antropométricos, 531995 Bioquímicos

Ramos33 España 105 Antropométricos, 572004 Bioquímicos

Planas48 España 400 Antropométricos, 27-462004 VGS

Martínez España 376 VGS 47Olmos31 2005

Izaola49España 145 MNA 68

2005

Gomez Ramos32 España 200 MNA 502005

Kamath50USA 3047 Antropométricos 40

1986

Constans51 Francia 324 Antropométricos, 30-411992 Bioquímicos

Wyszynski52Argentina 1000 VGS 38

2003

Rasmussen53Dinamarca 590 IMC, pérdida de peso 11

2004

Ranhoff54Noruega 69 IMC 46

2005

Dzieniszewski55Polonia 3310 IMC, Albúmina 10- 21

2005

Pirlich56Alemania 1886 VGS 27

2006

MNA: Mini Nutritional AssessmentVGS: Valoración Global SubjetivaIMC: Índice de masa corporal

TABLA 3ESTUDIOS SOBRE PREVALENCIA DE

DESNUTRICIÓN EN HOSPITALES

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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

José Antonio SERRA REXACHHospital General Universitario


Federico CUESTA TRIANAHospital Clínico San Carlos. Madrid

La valoración el estadonutricional constituye el primer escalón del tra-tamiento nutricional.1 Por lo general, los méto-dos de valoración nutricional existentes no dis-tinguen entre adultos y ancianos, a pesar de loscambios en la composición corporal de estosúltimos. Por este motivo, si utilizamos los mis-mos parámetros para todos los grupos etarios,es posible que los ancianos en riesgo nutricio-nal sean detectados tarde y sea imposible pre-venir a tiempo las complicaciones derivadas dedicha malnutrición. Los objetivos de la valora-ción nutricional son

• identificar y cuantificar las causas y conse-cuencias de la malnutrición en el individuo;

• valorar la morbimortalidad que presenta elpaciente por la malnutrición;

• valorar si el enfermo se beneficiaría de unsoporte nutricional.


El cuidado del paciente anciano tiene algunaparticularidad que lo diferencia del cuidado delos más jóvenes, básicamente porque el con-cepto de salud es más difícil de perfilar conclaridad en las personas mayores.2 Si entende-mos por salud la ausencia de enfermedad, enel caso de los ancianos sería poco frecuente


encontrar alguien sano, sin ninguna patología:¿consideraremos enfermo a un anciano cuyoúnico problema es que necesita gafas para verde cerca?

En los ancianos toma especial relevancia ladefinición de salud de la Organización Mundialde la Salud: «aquel estado en el que existe unasituación óptima de bienestar físico, mental ysocial y no meramente una ausencia de enfer-medad». Es decir, la salud de los mayores seapoya en estos cuatro pilares: ausencia deenfermedad, independencia física, bienestarpsíquico y buena cobertura social.

Por lo tanto, para saber si un anciano estásano debemos valorar estos cuatro aspectos.Para ello una herramienta útil es la valoracióngeriátrica global. Ésta puede definirse como«un procedimiento diagnóstico multidimen-sional e interdisciplinario que pretende cuan-tificar los problemas médicos y la capacidad

• Edad superior a los 75 años• Situaciones de aislamiento social• Viudedad, separación o divorcio• Ausencia de descendientes• Limitados recursos económicos• Altas hospitalarias recientes• Pluripatología• Polifarmacia• Deterioro cognitivo• Depresión• Pobre autoestima• Limitada o inexistente actividad física• Deprivación sensorial• Existencia de cuidador estresado o cansado

TABLA 1 FACTORES DE RIESGO EN ANCIANOS

45VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

funcional y psicosocial del individuo ancianocon la intención de elaborar un plan integralde tratamiento y seguimiento a largo plazo».3

Otra opción que permite individualizar lanecesidad de realizar una valoración en pro-fundidad es la presencia de factores de riesgoo indicadores de fragilidad en el sujeto ancia-no (véase tabla 1). Explicaremos más en pro-fundidad alguno de estos conceptos:

• Multidimensional se refiere a que se valo-ran todos los componentes de la salud delanciano, tanto el área médica como la situa-ción funcional física (la capacidad para rea-lizar distintas actividades como comer, des-plazarse, etcétera), mental (área cognitiva yafectiva) y social (entorno en el que vive).

• Interdisciplinario porque la valoración delanciano debe ser realizada por distintos pro-fesionales sanitarios: básicamente médico,enfermera, terapeuta físico y trabajador social.

Después de la valoración inicial en una reu-nión de todos estos profesionales se enumeranlos problemas detectados, médicos (diabetes,cardiopatía, etcétera), físicos (incapacidades,dependencias, etcétera), mentales (depresión,demencia) y sociales (pobre apoyo familiar) y seacuerdan las medidas a tomar para el diagnós-tico y tratamiento de cada uno de ellos (plan detratamiento), estableciendo con claridad el tiem-po estimado en la resolución de cada problemay el sistema de control para objetivar dicha reso-lución (plan de seguimiento). A modo de ejem-plo, en la tabla 2 se exponen una serie de pre-guntas que ayudan a identificar necesidades y


establecer planes de tratamiento en la reunióninterdisciplinar.

El liderazgo del equipo interdisciplinardependerá de las necesidades del paciente y susituación en cada momento. El enfoque inter-disciplinar4 ha demostrado mejorar el pronós-tico de diversas enfermedades: accidentes cere-brovasculares, infarto de miocardio o insufi-ciencia cardiaca. Igualmente se asocia con unareducción en aspectos básicos como el deterio-ro funcional, el porcentaje de reingresos, lastasas de cumplimiento terapéutico o la inciden-cia de efectos adversos.

En este punto es útil el plantearse algunaspreguntas:

¿Es efectiva la intervención geriátrica? Es Stuck5 elque a comienzos de los años noventacomienza a utilizar la metodología de la revi-

TABLA 2 IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES

1. ¿Requiere pruebas diagnósticas o terapias rehabilitadoras?2. ¿Es capaz de manejarse de forma independiente tanto

física como psíquicamente?3. Detallar manejo de actividades instrumentales4. ¿Existe riesgo de aislamiento social?5. Capacidad para preparar comidas y atender a tareas

de limpieza6. Capacidad para mantener higiene personal y del vestido7. Capacidad de deambulación. Empleo de ayudas técnicas.

Manejo en tramos de escaleras8. Grado de competencia para manejarse en domicilio9. Grado de continencia. Descartar causas reversibles

10. Capacidad para autoalimentarse11. Presencia de discapacidad que requiere rehabilitación


sión sistemática sobre los ensayos realizadosacerca de la valoración geriátrica exhaustiva.Llega a la conclusión de que existe una reduc-ción de mortalidad a los seis meses, en aque-llos estudios que emplean algún sistema devaloración geriátrica exhaustiva, y hasta lostres años cuando se analizan estos sistemasintegrados en programas de visita domicilia-ria. Además, se relacionan con una mejora enla situación física al año de seguimiento. Sinembargo, no demuestra una mejoría en lasupervivencia cuando se realiza la valoracióngeriátrica de forma ambulatoria. Por otraparte, cuando se considera la valoraciónambulatoria, complementada con una inter-vención terapéutica específica, se reducen deforma significativa los efectos farmacológi-cos adversos y mejoran las bases de la pres-cripción médica.6 Otros estudios aleatoriza-dos han demostrado que una valoracióninterdisciplinar ambulatoria se asocia con unamejoría en la percepción de salud, una menornecesidad de acudir al médico, una mejoría enlas relaciones sociales con menores rasgos dedepresión y unas mejores puntuaciones en la

HOSPITAL

COMUNIDAD

RESIDENCIAS

•Unidad de agudos18

•Equipos de valoración geriátrica19

•Unidades específicas.20 Grandes síndromes geriátricos

•Hospitalización domiciliaria21

•Hospital de día11

•Equipos de atención domiciliaria22

•Consultas externas.14 Clínicas específicas•Programas preventivos de visita a domicilio23

•Unidades de subagudos24

•Equipos de atención primaria25

TABLA 3CONTEXTOS DE INTERVENCIÓN GERIÁTRICA

escala de minimental.7 En la tabla 3 se seña-lan los diversos contextos de intervencióngeriátrica.¿Permite un ahorro en la atención sanitaria?Realmente sí, al reducir los costes indirectosderivados de la institucionalización.

Con esta valoración geriátrica global sepretende:

• Mejorar la precisión diagnóstica. Al valo-rar todas las áreas de la salud detectaremosmás problemas que podrán ser tratados: des-nutrición, depresión, demencia, caídas, incon-tinencia, incapacidad física, aislamiento social,etcétera. Esto es especialmente importante encontextos como el departamento de urgenciasdonde una valoración programada permitereducir la incidencia de hospitalización y losefectos adversos asociados en mayores de 75años.8 Además, se logra una detección mástemprana de la discapacidad.

• Optimizar el tratamiento médico y moni-torizar el progreso de las intervencionesrealizadas. La elevada prevalencia de enfer-medades crónicas en los ancianos hace quecon frecuencia sean tratados por distintosespecialistas a la vez. Las recomendacionesterapéuticas no siempre están debidamenteajustadas y esto aumenta el riesgo de yatro-genia.

• Mejorar el estado funcional. Si se valorasistemáticamente la situación física, se puedeobjetivar el estado funcional y pautar medi-das (analgésicos, rehabilitación, etcétera)



encaminadas a mantener la independenciafuncional el mayor tiempo posible.

• Optimizar la ubicación. Conocer dóndepuede ser mejor atendido el anciano no estarea fácil. Esta decisión debe tomarse, enprimer lugar, en función de los deseos delpaciente, pero también influyen su situaciónmédica, física (¿puede mejorar su situaciónfísica?), mental (¿está demenciado, deprimi-do, confuso?), la red de apoyo social y losdispositivos sanitarios de los que dispone-mos. La valoración geriátrica exhaustiva per-mite disminuir la institucionalización en resi-dencia, al menos durante el primer año deseguimiento. Esto es debido a una reduccióndel deterioro funcional durante el ingresohospitalario, lo que permite ofrecer el alta enmejores condiciones físicas.9

• Mejorar la calidad de vida. Éste debe serel objetivo prioritario de cualquier profesio-nal de la salud que trabaje con pacientesancianos.

Por lo tanto, para valorar adecuadamente auna persona mayor se debe realizar una eva-luación médica y una valoración del estadofuncional, incluyendo la función física, cogni-tiva, emocional y social.10

La valoración médica debe incluir la historiaclínica y la exploración física y neurológicacompletas. Conviene prestar atención a algu-nos aspectos concretos:

• Tratamiento farmacológico completo. Esimprescindible conocer el tratamiento com-

pleto que está siguiendo el anciano (inclu-yendo aquella medicación que con frecuen-cia no identifican como tal: laxantes, hipnó-ticos, etcétera), su dosis y preguntar por losposibles efectos secundarios.

• Estado nutricional. Como se señaló previa-mente, en toda historia clínica debe figurar:· Peso y talla (que permitirán calcular el

índice de masa corporal). Variacionesrecientes en el peso, especialmente las pér-didas significativas no deseadas.

· Datos referentes a los hábitos dietéticos(dieta que sigue, número de comidas querealiza al día, si evita algún tipo de alimen-to, etcétera). Éstos nos pueden orientarsobre una ingesta inadecuada, bien sea porcantidad o por distribución de nutrientes.

• Las alteraciones de las funciones sensorialesespecialmente de la vista y el oído debenregistrarse, ya que pueden ser el origen deun gran número de incapacidades que confrecuencia pueden mejorarse con un trata-miento adecuado.

• Existen patologías muy prevalentes en losancianos pero que con frecuencia éstos osus cuidadores no relatan en la entrevista(enfermedades ocultas), bien por pensar queson acompañantes normales de la edad,bien por vergüenza: incontinencia, depre-sión, anorexia, pérdida de peso, alteracionesen la marcha, caídas, úlceras por presión,dolor, deterioro cognitivo, etcétera. Hay quepreguntar específicamente por estas enfer-medades porque muchas de ellas tienen tra-


51

tamiento. Interesa igualmente detallar dealguna forma la comorbilidad y estimar laseveridad de las enfermedades existentes.No debe olvidarse la posibilidad de detectarcualquier forma de abuso, especialmente ensujetos con deterioro cognitivo. Por último,no sólo hay que insistir en una valoraciónintegral que permita un enfoque terapéuticointerdisciplinar, sino en la posibilidad deplantear una prevención tanto primaria,entendida como la identificación de factoresde riesgo en sujetos sanos, como secunda-ria, que hace referencia a una detección tem-prana de aquellos signos que muestran laexistencia de una enfermedad subyacente.10

En la valoración funcional debe registrarse nosólo la situación en la que se encuentra elpaciente en el momento de la entrevista, sinotambién la evolución hasta llegar a esta situa-ción. Esto es especialmente importante paravalorar las posibilidades rehabilitadoras. No eslo mismo que un paciente encamado y conuna incapacidad física total lleve en esta situa-ción varios años que sea un proceso de atrofiapor desuso, desencadenado en el último mesa raíz de un ingreso hospitalario. El potencialrehabilitador es totalmente diferente entreambos casos. Dentro de la valoración funcio-nal interesa profundizar en dos aspectos fun-damentales: capacidad para realizar tareasespecíficas y grado de ayuda necesario para lle-varlas a cabo.11

En la valoración funcional es preciso hablarun lenguaje común que quiera decir lo mismo



En geriatría disponemos de una gran can-tidad de escalas de valoración funcional.

para todos los profesionales sanitarios. Paraello es recomendable huir de términos vagos(vida cama-sillón, situación mental normalpara su edad, etcétera) y utilizar escalas fiables,sensibles y validadas en la literatura. Los crite-rios que se buscan a la hora de elegir las herra-mientas de valoración son los siguientes:• Validez y sensibilidad: se debe detectar lo

que se quiere realmente.• Reproducibilidad: los resultados deben ser

los mismos independientemente del entre-vistador.

• La escala debe ser estandarizada y consis-tente. En la tabla 4 se describen las dimen-siones de valoración que deben ser cubier-tas en cada tipo de valoración.

SALUD FÍSICA Y FUNCIÓN

SALUD MENTAL

SOCIAL

CUIDADORES

• Enfermedad crónica• Continencia• Nutrición• Marcha y movilidad.• Enfermedades médicas• Comorbilidad• Yatrogenia

• Depresión• Ansiedad• Función cognitiva• Yatrogenia por polifarmacia• Grado de bienestar

• Economía• Familia• Actividades sociales y soporte

TABLA 4 DIMENSIONES DE LA VALORACIÓN GERIÁTRICA


TABLA 5 VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FÍSICA

Actividades de la vida diaria básicas (AVDB). Índice de Katz12

Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con lasexcepciones que se indican más abajo. Se valora el estado actual y no lacapacidad de hacerlas. Si un paciente se niega a realizar una función se consideraque no la hace, aunque sea capaz.

1. Baño (con esponja, ducha o bañera) - Independiente (I): Necesita ayuda para lavarse una sola parte

(como la espalda o una extremidad incapacitada) o se bañacompletamente sin ayuda

- Dependiente (D): Necesita ayuda para lavarse más de una partedel cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la bañera o nose lava solo

2. Vestido- I: Coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone

adornos y abrigos; utiliza cremalleras; se excluye atarse loszapatos

- D: No se viste solo o permanece vestido parcialmente3. Uso del WC

- I: Accede al retrete, entra y sale de él; se arregla la ropa, selimpia los órganos excretores (puede utilizar por si mismoorinal o cuña en la noche solamente, y puede usar soportemecánico como bastón o silla de ruedas)

- D: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder y utilizar elretrete

4. Transferencia (movilidad)- I: Entra y sale de la cama, se sienta y levanta de la silla

independientemente - D: Precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla, no realiza uno

o más desplazamientos5. Continencia

- I: Control completo de la micción y defecación- D: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total, control total o

parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales6. Alimentación

- I: Lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (seexcluye de la evaluación el cortar la carne y la preparación dela comida, como untar mantequilla en el pan)

- D: Precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come enabsoluto o nutrición parenteral


La situación física se valora mediante la capa-cidad para realizar las actividades de la vida dia-ria ya sean básicas (baño, vestido, utilizar elWC, capacidad de pasar de la cama a la silla,alimentación, y control de esfínteres) o instru-mentales (usar el teléfono, comprar, utilizar eldinero, transporte público, hacer las tareas delhogar, tomar la medicación, etcétera). Paraambos tipos de actividades existen tests vali-dados en la literatura y de fácil aplicación en laconsulta diaria, como el índice de Katz12 (tabla5), Barthel13 (tabla 6) o Lawton.14

10

5

0

5

0

105

0

5

0

ALIMENTACIÓN- Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo

razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otrapersona

- Necesita ayuda para cortar la carne, untar la mantequilla…pero es capaz de comer solo

- Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona

LAVADO (baño)- Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del

baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise- Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión

VESTIDO- Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda- Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas

tareas en un tiempo razonable- Dependiente. Necesita ayuda para las mismas

ASEO PERSONAL- Independiente. Realiza todas las actividades personales sin

ayuda alguna, los complementos necesarios pueden ser pro-vistos por alguna persona

- Dependiente. Necesita alguna ayuda

TABLA 6VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FÍSICAActividades de la vida diaria básicas (AVDB)

Índice de Barthel13

PUN

TU

AC

IÓN


En la valoración del estado mental se debeanalizar la orientación, la memoria, el conoci-miento general y la capacidad de substracción.

105

0

10

5

0

10

5

0

15

10

50

15

10

5

10

5

DEPOSICIÓN- Continente. No presenta episodios de incontinencia- Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita

ayuda para colocar enemas o supositorios- Incontinente. Más de un episodio semanal

MICCIÓN- Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier

dispositivo por sí solo (botella, sonda, orinal)- Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en

24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas ode otros dispositivos

- Incontinente. Más de un episodio en 24 horas

USO DEL RETRETE- Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna

por parte de otra persona- Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda;

es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo- Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda

mayor

TRASFERENCIA (Traslado cama/sillón)- Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse

de una silla ni para entrar o salir de la cama- Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda

física- Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada- Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos per-

sonas. Es incapaz de mantenerse sentado

DEAMBULACIÓN- Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en

casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayudamecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puedeponérsela y quitársela solo

- Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayudafísica por parte de otra persona o utiliza andador

- Independiente en una silla de ruedas. No requiere ayuda nisupervisión

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS- Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni

supervisión de otra persona- Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión- Dependiente. Es incapaz de salvar escalones

VALORACIÓN< 20: dependencia total20-45: dependencia severa

45-60: dependencia moderada65: dependencia leve100: independencia


El test de Pfeiffer15 (tabla 7) valora todas estashabilidades en diez ítems. Más completo es elminimental test de Folstein16 (tabla 8) que en 30preguntas valora los siguientes aspectos: orien-tación, fijación, cálculo, memoria, abstracción,lenguaje y coordinación visuomotora. Ambostipos de cuestionarios son fáciles de adminis-trar en la consulta o a la cabecera del enfermoy nos pueden resultar útiles para diagnosticaruna patología incipiente o para valorar la evo-lución de una enfermedad establecida.

La depresión es una patología mucho másprevalente en los ancianos de lo que se diag-nostica, por lo que siempre hay que hacer pre-guntas específicas en este sentido. La escala dedepresión geriátrica (geriatric depresion scale)(tabla 9) es una buena herramienta ya que sus15 ítems aportan una buena información acer-ca del estado afectivo.

La situación social en la que vive el ancianopuede influir directamente en su estado de salud.Por ello es necesario conocer, aunque sea deforma superficial, algunos aspectos: lugar dondevive, con quién vive, situación del cuidador prin-cipal, características de la vivienda (seguridad delhogar), nivel de ingresos, etcétera. La escalasociofamiliar de Gijón17 permite obtener infor-mación sobre estos aspectos (tabla 10).


TABLA 7VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Cuestionario de Pfeiffer15

Fecha: ......../......../.........Nombre: ..............................................................................................Edad: .......... años Sexo: Varón @ Mujer @Años de educación:

Ningún estudio @ Graduado escolar @Bachillerato @ Nivel superior @

Nombre del entrevistador: ...............................................................

INSTRUCCIONES: Preguntar las cuestiones 1-10 en este orden yrecoger todas las respuestas. Recoger el número total de errores

Positivo Negativo1. ¿Qué fecha es hoy?

Día del Mes........ Mes.......... Año.......... @ @2. ¿Qué día de la semana es hoy? @ @3. ¿Cómo se llama este lugar o edificio? @ @4. ¿Cuál es su número de teléfono? @ @

(Preguntar sólo si no tiene teléfono)¿Cuál es su dirección? @ @

5. ¿Cuántos años tiene? @ @6. ¿En que fecha nació usted? @ @7. ¿Cómo se llama el Rey de España? @ @8. ¿Quién mandaba antes del actual Rey? @ @9. ¿Dígame el nombre completo de su madre? @ @

10. ¿Si a 20 le restamos 3 quedan......?y si le quitamos 3......? @ @

PUNTUACIÓN TOTAL:0 a 2 normal3 a 4 deterioro intelectual leve5 a 7 deterioro intelectual moderado8 a 10 deterioro intelectual severo

• Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite 1 error más por cada categoría.

• Si el nivel educativo es alto (estudios universitarios) se admite un error menos.


TABLA 8VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Mini-mental Test16

Orientación MáximoTiempo: Año........ Estación.......... Mes......... Fecha.......... Día....... (5)Lugar: Hospital..... Planta...... Cuidad..... Provincia..... Nación..... (5)Fijación. Nombrar 3 objetos separados por un segundo.Pida al paciente que los repita. Dar 1 punto por cada respuesta correcta al primer intento.(Luego, repetirlas hasta que aprenda las tres) (3)Atención y cálculo. Detenerse tras 5 respuestasEmpezando en 100, contar hacia atrás de 7 en 7 (Alternativamente deletrear la palabra “MUNDO” al revés) (5)Memoria. Preguntar las 3 palabras dichas anteriormente (3)Lenguaje y construcciónMostrar un bolígrafo y un reloj y pedir al paciente que los nombre (2)Repetir la frase “en un trigal había cinco perros” (1)Seguir una orden verbal: (Dar un punto por cada acción correcta)

“coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo” (3)

Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)Escriba una frase cualquiera..................................................................... (1)Copie este dibujo: (1)

TOTAL: (30)

TABLA 9. VALORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVOEscala de depresión de Yesavage26

SI NO1. ¿Está satisfecho(a) con su vida? 0 12. ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 03. ¿Siente que su vida está vacía? 1 04. ¿Se encuentra a menudo aburrido(a)? 1 05. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 16. ¿Teme que algo malo le pase? 1 07. ¿Se siente feliz muchas veces? 0 18. ¿Se siente a menudo abandonado? 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 112. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 013. ¿Se siente lleno de energía? 0 114. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 015. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

PUNTUACIÓN TOTAL:0 a 5 normal 6 a 9 depresión leve 10 depresión establecida


TABLA 10VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIAL

Escala de valoración sociofamiliar de Gijón(versión original de García-González JV yDíaz-Palacios E)

Situación familiar1. Vive con familia sin dependencia

físico/psíquica.2. Vive con cónyuge de similar edad.3. Vive con familia y/o cónyuge y presenta

algún grado de dependencia.4. Vive sólo y tiene hijos próximos5. Vive sólo y carece de hijos o viven aleja-

dos.Situación económica1. Más de 1,5 veces el salario mínimo.2. Desde 1,5 veces el salario mínimo hasta el

salario mínimo exclusivamente..3. Desde el salario mínimo hasta pensión

mínima contributiva.4. LISMI-FAS-Pensión no contributiva*.5. Sin ingresos o inferiores al apartado ante-

rior.Vivienda1. Adecuada a las necesidades..2. Barreras arquitectónicas en la vivienda o

portal de la casa (peldaños, puertas estre-chas, baños…).

3. Humedades, mala higiene, equipamientoinadecuado (sin baño completo, aguacaliente, calefacción).

4. Ausencia de ascensor, teléfono.5. Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda

declarada en ruina, ausencia deequipamientos mínimos).

Relaciones sociales1. Relaciones sociales.2. Relación social sólo con familia y vecinos.3. Relaciones sociales sólo con familia o

vecinos.4. No sale de su domicilio, recibe familia.5. No sale, no recibe visitas.Apoyos red social1. Con apoyo familiar o vecinal.2. Voluntarriado social, ayuda domiciliaria.3. No tiene apoyo.4. Pendiente de ingreso en residencia geriá-

trica.5. Tiene cuidados permanentes.Puntuación final:< 10 puntos: normal o riesgo social bajo.10-16 puntos: riesgo social intermedio.≥ 17 puntos: riesgo social elevado (proble-

ma social).

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido esta ver-sión: Versión original de Gijón: García-González JV,Díaz-Palacios E, Salamea A, Cabrera D, Menéndez A,Fernández-Sánchez A, Acebal V. Evaluación de la fia-bilidad y validez de una escala de valoración social enel anciano. Aten. Primaria 1999; 23: 434-40.*En el artículo original no se especifica el significadode estas siglas.

Escala de valoración sociofamiliar de Gijón(abreviada y modificada) (versión deBarcelona)

Situación familiar1. Vive con pareja y/o familia sin conflicto.2. Vive con pareja de similar edad.3. Vive con pareja y/o familia y/o otros,

pero no pueden o no quieren atenderlo.4. Vive solo, hijos y/o familiares próximos

que no cubren todas las necesidades.5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin

familia.Relaciones y contactos sociales1. Mantiene relaciones sociales fuera del

domicilio.2. Sólo se relaciona con

familia/vecinos/otros, sale de casa.3. Sólo se relaciona con familia, sale de casa.4. No sale de su domicilio, recibe familia o

visitas (> 1 por semana).5. No sale del domicilio, ni recibe visitas

(< 1 por semana).Apoyos red social1. No necesita ningún apoyo.2. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos.3. Recibe apoyo social formal suficiente

(centro de día, trabajador/a familiar, viveen residencia, etc.)

4. Tiene soporte social pero es insuficiente.5. No tiene ningún soporte social y lo nece-

sita.Puntuación:< 7 puntos: situación social buena (bajo

riesgo institucionalización).8-9 puntos: situación intermedia.≥ 10 puntos: deterioro social severo (alto

riesgo institucionalización).

Fuente bibliográfica de la que se ha obtenido estaversión: Miralles R, Sabartés O, Ferrer M,Esperanza A, Llorach I, García-Palleiro P,Cervera AM. Development and validation of aninstrument to predict probability of home dis-charge from a Geriatric Convalescence Unit inSpain. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 252-7.Modificaciones de la versión original: A partir dela versión original de Gijón (García-González JVet al. Aten Primaria 1999; 23: 434-40), se hansuprimido los ítems de barreras arquitectónicas ysituación económica (estos ítems en una valo-dación preliminar fueron poco predictivos de des-tino al alta tras una hospitalización (De Vicente Iel al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996: 31: 291-6);asimismo, se ha modificado la redacción dealgunos de los ítems originales. Esta versión deBarcelona ha sido validada para la predicción delretorno al domicilio y del riesgo de institucional-ización (Sabartés O, et al. An Med Interna(Madrid) 1999; 16: 407-414) (García-Caselles MPel al. Arch Gerontol Geriatr 2004; 38S [Suppl 9]:201-6).


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26. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M,Development and validation of a geriatric depression screeningscale: a preliminary


Mercè PLANAS VILAHospital Universitario Vall d’Hebron

Barcelona

Carmina WANDEN-BERGHEHospital Virgen de los Lirios

Alcoy (Alicante)

VALORACIÓN DE LA

INGESTA DIETÉTICA

INTERÉS DE LAVALORACIÓN DE LA INGESTA DIE-TÉTICA

La población anciana es uno de los grupos demayor riesgo de problemas nutricionales, tantopor el propio proceso de envejecimiento, queproduce una menor capacidad de regulaciónde la ingesta de alimentos, como por otros fac-tores asociados a él: cambios físicos, psíquicos,sociales y económicos, además de la coexis-tencias de patologías muy prevalentes en estegrupo poblacional, como la depresión y lasalteraciones cognitivas que pueden determinarserios cambios en la ingesta dietética, conlle-vando un riesgo de alteraciones nutricionalesimportantes.

Existen pocos estudios que registren cómose modifica la ingesta dietética conforme seenvejece. Euronut, la acción concertada de laUE sobre nutrición y salud, organizó en 1988un estudio longitudinal, de cohortes, para tra-tar de analizar entre otros factores en diversasculturas alimentarias europeas este cambio enlos hábitos dietéticos. Este estudio recibió elnombre de SENECA1 (Survey in Europe onNutrition and the Eldely: a Concerted Action).

En una parte de este trabajo realizado enBetanzos recogieron información de un grupocon edades comprendidas entre 71 y 80 años,sobre el consumo cuantitativo y cualitativo de

alimentos, ingesta de energía, nutrientes y suaporte a las ingestas recomendadas. Se realizóun registro de tres días y una encuesta de fre-cuencia de consumo. Los sujetos que estuvie-ron dispuestos a participar fueron los mássanos y activos y se les reevaluó a los cuatroaños observando que se habían producidocambios en la dieta, indicadores nutricionalesy de salud en una dirección desfavorable. Elaumento en edad de 4 años se asociaba a ladisminución de la ingesta energética con reper-cusión importante en el de la mayoría de losmicronutrientes.

Es un hecho contrastado que la desnutri-ción en los ancianos, además de constituir en símisma una patología, los hace más vulnerablesal desarrollo de otras patologías, aumenta la fre-cuencia de ingresos hospitalarios, de complica-ciones asociadas a otras enfermedades y au-menta el índice de dependencia. Por ello, todoslos esfuerzos tendrían que ir dirigidos a su pre-vención y detección precoz, pero los signos clí-nicos del déficit calórico-proteico suelen ser tar-díos y presentan evidentes dificultades de inter-pretación en el anciano, al poder ser originadospor causas no nutricionales. Para la valoracióndel estado nutricional ni la exploración clínica,ni la antropometría, ni siquiera los parámetrosbioquímicos son útiles en periodos muy tem-pranos de la desnutrición. Tardan demasiadotiempo en manifestarse, tiempo que no pode-mos permitirnos en esta población.

Un método que puede ser alarma que nosindique cuándo el sujeto está en riesgo de des-


nutrirse es la valoración de la cantidad y cali-dad de los alimentos que está consumiendo ysi ésta es adecuada a sus necesidades.

Santi et al. en 1992 estudiaron a 115 ancia-nos institucionalizados, llegando a la conclusiónde que la ingesta inadecuada debe considerarsecomo el primer estadio de depleción nutricio-nal, al que seguirán inevitablemente, si no secorrige, las alteraciones bioquímicas y, final-mente, las manifestaciones clínicas.

Éstos, junto a otros autores que concluyensus trabajos en la misma línea, nos conducen aafirmar que un correcto estudio dietético debeser práctica habitual en la exploración de estapoblación, de forma rutinaria y en los nivelesasistenciales básicos de salud, por su demostra-da validez a la hora de detectar tanto a los ancia-nos con alto riesgo como a aquellos que puedanpresentar signos incipientes de desnutrición.

Para hacer una valoración dietética o entre-vista nutricional hay que tener presente quehay que conocer la composición de los ali-mentos en general. Para ello hay que disponerde tablas de composición y de un esquema deagrupamiento de los diferentes alimentos porsus características y tener presentes las reco-mendaciones de ingesta de energía y nutrien-tes que indican los organismos y comités deexpertos.

En la práctica, las mayores dificultades dela entrevista surgen con el nombre de los ali-mentos, los alimentos que no constan entablas, los platos preparados y los alimentosprecocinados. La informática y las redes de

67VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA


Métodos prospectivos

Bajo la denominación de registro alimentarioo método de diario se engloban varias técnicasque pretenden medir la ingesta dietética actualdel sujeto. Todas con un denominador común:se le pide al estudiado que registre todos losalimentos y bebidas que va ingiriendo y lahora en que se consumieron, a lo largo de un

investigación como Infoods están realizandoavances espectaculares en la cantidad y calidadde los programas para el análisis de la dieta ycada vez son más completas y actualizadas lasbases de datos de composición de alimentos yaccesibles en su manejo. Esto va a repercutiren un mejor conocimiento de la ingesta y dietade los individuos, sanos y enfermos.2

Los métodos de valoración de la ingestadietética a nivel individual, también llamadasencuestas o entrevistas alimentarias o dietéticas pode-mos clasificarlas de varias formas. La máspráctica es la que se muestra en la tabla 1, aten-diendo al periodo de tiempo que exploran.

TABLA 1MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA INDIVIDUAL

Tipo Método

Prospectivos Registro alimentario

Retrospectivo Recuerdo de 24 horasRecuerdo de tres díasFrecuencia de consumo de alimentosHistoria dietética


periodo de tiempo que puede oscilar según elprotocolo que se siga desde un día hasta siete,diez e incluso por periodos más largos. Estemétodo varía por la forma en que se realiceel registro y por la persona que realiza elregistro (tabla 2).

La utilidad de este método es importanteen casi todas sus variantes, permitiendo uncálculo bastante exacto de la ingesta, pero noestá exento de inconvenientes. A excepción dela variante que registra un encuestador, sóloson aplicables a personas sin minusvalías que

REGISTRO POR

DOBLE PESADA

REGISTRO POR ESTIMACIÓN

DEL PESO

REGISTRO POR PESADA

CON ENCUESTADOR

REGISTRO POR PESADA PRECISA

CON ANÁLISIS QUÍMICO

REGISTRO MIXTO

La ingesta se cuantifica pesando losalimentos antes de ingerirlos yposteriormente pesando lo que sobra.

Las cantidades ingeridas se valoran porestimación mediante medidasdomesticas, no por peso.

Las anotaciones en el diario de registrolas realiza un encuestador que debeobservar, hacer la doble pesada y anotarlo ingerido. Se utiliza en casos en que elestudiado no puede hacerlo por símismo (sujetos ancianos instituciona-lizados, hospitalizados, analfabeto).

Se utiliza la doble pesada pero elcálculo de la ingesta no se hace contablas de composición de alimentossino mediante análisis químico de losalimentos consumidos. Su complejidad,coste y las molestias para el estudiadorestringen su uso a los ensayos clínicoscon voluntarios muy implicados.

Es sujeto pesa aquellos alimentos en losque le es más fácil hacerlo y estima lacantidad mediante medidas caseras losque no pueden hacerlo.

TABLA 2TÉCNICAS DE REGISTRO DIETÉTICO

O ALIMENTARIO


sepan leer y escribir que estén dispuestas acolaborar, no están exentos de sesgos en los re-gistros de los pesos, en la estimación de losmismos y pueden inducir el cambio de los há-bitos dietéticos al sentirse observado el sujetoestudiado.3

Métodos retrospectivos

Como su nombre indica, pretenden medirla ingesta de alimentos en el pasado inmediato.

Se usan para estudios epidemiológicosque relacionan dietas ingeridas en el pasadoy enfermedades actuales, pero también se uti-lizan para conocer el consumo habitual de ali-mentos.4

La gran desventaja de estos métodos es quese basan en recoger los datos en función de lamemoria del individuo. Ello puede estar in-fluenciado, por un lado por la ingesta actual ypor otro por la pérdida de memoria, especial-mente en ancianos.

Disponemos de tres métodos retrospec-tivos:5-7

• Recordatorio dietético.• Cuestionario de frecuencia de consumo de

alimentos.• Historia dietética.

Recordatorio dietético Consiste en una entrevista realizada por un

encuestador entrenado con la finalidad derecordar y anotar los alimentos y bebidas con-sumidos bien en las últimas 24 horas (recor-

71

datorio de 24 horas) o en tres días a lo largode un mes, dos días laborables y uno festivo(recordatorio de tres días).

VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA

RECORDATORIO DE 24 HORASTrate de recordar todos los alimentos y bebidas que consumió ayer. Antes anota-remos algunos datos que permitirán estimar sus ingestas recomendadas.

• Fecha correspondienteal día de recuerdo:

• Nombre:

• Edad:

• Sexo:

• Peso (kg):

• Talla (m):

• Actividad física (baja,moderada, alta):

• La comida anterior,¿ha sido diferente poralgún motivo?

SÍ NO

• SÍ, indique por qué:

• Indique si consumesuplementos (tipo ycantidad)

RECUERDO DE 24 HORAS

DESAYUNO HORA: LUGAR:

Alimentos (calidad y cantidad):Azúcar:

COMIDA HORA: LUGAR:

Menús y proceso culinario

MERIENDA HORA: LUGAR:


CENA HORA: LUGAR:


ENTRE HORAS HORA: LUGAR:


Alimentos (calidad y cantidad):

Bebidas:Pan:Aceite (tipo):


Bebidas:Pan:Aceite (tipo):



El recordatorio de 24 horas es uno de losmétodos más usados por su sencillez (sebasa en la memoria y el encuestado no nece-sita saber leer ni escribir). Se precisan unos20 minutos para obtener la información

detallada de los alimentos y bebidas consu-midos el día anterior.

En general se acepta que subvalora la in-gesta de alimentos ya que no permite controlarlas diferencias inter días, lo que se puede evitarbien repitiendo el recuerdo varias veces al mes orecurriendo al recordatorio de tres días.

Aporta mejor información a nivel pobla-cional que a nivel individual.

Cuando se utliza este método, se le pide alindividuo que recuerde el alimento consumidoen unos días determinados (24 horas: el día pre-vio; o de tres días: dos laborables y uno festivo).

Es importante tener el listado bien estruc-turado y organizado en desayuno, comida,merienda, cena, así como primer plato, segundoplato, postre, etcétera.

Se usan medidas caseras o fotografías querepresentan distintas raciones de un mismo ali-mento para evaluar las cantidades consumidas.

Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Facilita una información cualitativa delconsumo de alimentos.

Consta de un cuestionario o lista de ali-mentos bien estructurado y organizado que esrellenado por el propio individuo o por unentrevistador entrenado.

Se anota la frecuencia (veces por día, porsemana o por mes) de consumo de cada unode los alimentos.

Deben ser validados para poblacionesespecíficas y las entrevistas deben ser perso-


nalizadas para que la información sea lo másdetallada y precisa posible y para minimizar elefecto del nivel cultural en la capacidad deresponder correctamente

También se usan medidas caseras o foto-grafías que representan distintas raciones de unmismo alimento para evaluar las cantidadesconsumidas.

Suele sobreestimar el consumo por suimprecisión y dificultad de ubicar en el tiem-po el hábito alimentario individual.

Historia dietéticaMétodo que permite conocer la dieta

habitual de un individuo.Se le pregunta al sujeto sobre su ingesta

dietética habitual, tomando como periodo dereferencia el último mes. Con ello se pretendereconstruir el patrón típico de las comidasdurante un tiempo prolongado.

Son preguntas abiertas. Realizado por unespecialista experto lleva unos 60 minutos deduración.

En realidad este método consta de trespartes.

En la primera se realiza una entrevistasobre el patrón alimentario habitual del indivi-duo. En la segunda se lleva a cabo un interro-gatorio sobre una lista detallada de alimentospara clarificar y verificar la información obte-nida en la primera parte. Finalmente, en la ter-cera el individuo realiza un registro de alimen-tos por estimación de tres días.

Este método requiere que los encuestadores



sean buenos conocedores y expertos en el tema.Además, tiene un alto componente subjetivo. Engeneral, se acepta que sobreestima la ingesta.

Métodos de valoración dela ingesta dietética más útiles

En una revisión realizada por Stratton ycols. para evaluar la ingesta alimentaria depacientes ancianos hospitalizados o no, obser-vamos que en la mayoría de estudios se em-plean métodos retrospectivos de valoración dela ingesta dietética.

De los método retrospectivos de valora-ción de la ingesta, tanto el recordatorio dietéti-co como el cuestionario de frecuencia de con-sumo alimentario al aplicarlos a la poblaciónanciana pueden no disponer de uno de los re-quisitos necesarios para su utilización y queconsiste en la habilidad de la persona encues-tada en recordar y describir de manera ade-cuada su dieta, ya que este requisito puedeverse alterado por la pérdida de memoria y lacapacidad de síntesis con la edad.

La historia dietética se ha usado en nuestropaís en diversos estudios llevados a cabo enpoblación anciana (SENECA).

Creemos importante recodar las conclu-siones del proyecto EFCOSUM el cual, dentro elcontexto del Programa de Monitorización dela Salud de la Unión Europea, pretendíadefinir un método de evaluación del consumode alimentos en poblaciones de todas las cate-gorías de edad y sexo. El estudio concluye que,

a pesar de una serie de consideraciones, elmétodo recordatorio de 24 horas es el de elec-ción por su aplicabilidad a grandes muestrasde población de distintas etnias, por su bajosesgo de entrevistador y entrevistado y portratarse de preguntas abiertas.

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Carmina WANDEN-BERGHEHospital Virgen de los Lirios

Alcoy (Alicante)

VALORACIÓNANTROPOMÉTRICA

La antropometría, delgriego ανθρϖποζ (‘hombre’) y µετρια (‘me-dida’), es la ciencia que estudia las medidas delcuerpo humano con diferentes fines. En estecapítulo estudiaremos las medidas antropo-métricas con el fin de usarlas en la clasificacióndel estado nutricional de los individuos.

Los primeros estudios sobre composi-ción corporal datan de mediados del siglo XIX.A partir de entonces el interés por la com-posición química del cuerpo y sus variacio-nes cuantitativas y cualitativas, fisiológicas ypatológicas ha ido creciendo progresivamen-te hasta la actualidad. La antropometría puedeestimar indirectamente las reservas de grasasy de proteínas somáticas, al medir e inter-pretar ciertos parámetros antropométricoscon diferentes criterios de clasificación nutri-cional.

Las medidas antropométricas son muy úti-les para la evaluación del estado nutricional,son fáciles de obtener y baratas si se aplican apoblaciones de ancianos ambulantes, sanos ysin deformidades. La obtención de estas medi-das se complica cuando los sujetos presentandeformidades esqueléticas importantes de sucolumna vertebral u otras deformidades ana-tómicas o en ancianos enfermos, frágiles, enca-mados o en silla de ruedas.

La malnutrición en los ancianos es crónica enla gran mayoría de los casos, asociándose a pér-

dida de peso; el porcentaje de pérdida de peso esuno de los parámetros más comúnmente consi-derado como indicador de desnutrición.

El peso tomado aisladamente no es másque un valor que no nos informa práctica-mente de nada, son sus variaciones en el tiem-po las que aportan un mayor interés y es unvalor que en relación con otras medidas antro-pométricas como la talla nos es útil para laconstrucción de índices como el de masa cor-poral, a partir del que podemos clasificar en elespectro de normalidad, en referencia con lapoblación general de referencia.

Las medidas antropométricas más utiliza-das para la valoración del estado nutricionalson el peso y la talla, a partir de los cuales cal-culamos el índice de masa corporal, los perí-metros y los pliegues cutáneos.

RECOMENDACIONES GENERALES

Antes de iniciar la toma de las medidas antro-pométricas, procuraremos que la habitacióndestinada al estudio antropométrico sea sufi-cientemente amplia para que nos permitamovernos con libertad y con posibilidad deregulación de temperatura para hacerla con-fortable a la persona que vamos a medir, queestará descalza y con la menor ropa posible(pantalón corto o ropa interior). Los puntosanatómicos que servirán de referencia se mar-carán para la toma posterior de medidas.


INSTRUMENTOS

El material antropométrico debe ser de mane-jo sencillo, homologado, suficientemente pre-ciso y debe equilibrarse periódicamente.

• Báscula. Balanza pesapersonas con precisiónde 100 gramos.

• Tallímetro. Escala métrica apoyada sobre unplano vertical y una tabla o plano horizon-tal dotada de un cursor deslizante para con-tactar con la parte superior de la cabeza ovértex. Precisión 1 mm.

• Cinta antropométrica. Cinta flexible, no elásti-ca, con escala de fácil lectura, unidades encentímetros. Se utiliza para medir períme-tros, longitudes y para localización del puntomedio entre dos puntos anatómicos.

• Lipocaliper o compás de pliegues cutáneos. Con capa-cidad de medida de 0 a 48 mm, y precisión de0,2 mm. Debe estar provisto de un mecanis-mo que haga que la presión en sus ramas seaconstante cualquiera que sea su apertura. Seutiliza para medir los pliegues cutáneos.

PESO

Es una medida sencilla a la que todos estamosacostumbrados, tan sólo necesitamos una bás-cula suficientemente precisa (error ± 100 g),utilizando esta medida para el control evoluti-vo, será aconsejable tomarla siempre a lamisma hora y en las mismas circunstancias,

81VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA


procurando equilibrarla periódicamente. Elpeso no es siempre fácil de obtener sobretodoen ancianos encamados, para ello tendremosque recurrir a sillones báscula o pesos decama. También existen fórmulas que estimanel peso de estos sujetos cuando es imposibleobtenerlo de otra forma; éstas se construyena partir de otras medidas antropométricascomo el perímetro del brazo (PB), el perímetrode la pierna (PP), el pliegue cutáneo tricipital(PCT) y la altura rodilla. Pese a su existencia,estas fórmulas, por su complejidad, casi noson utilizadas en la práctica habitual.

En la valoración nutricional la informaciónque obtenemos del peso como valor aislado esreferenciada a los percentiles de la poblaciónde referencia (tabla 1), considerando normali-dad entre los percentiles 15 y 85 (tabla 2).

En ocasiones no es posible conocer elpeso habitual del anciano para poder estimarlos cambios de peso en un periodo de tiempo;estos cambios, para la valoración del estadonutricional, son tan importantes o más que elmismo peso (tabla 3). En estos casos, es nece-sario recurrir a la comparación entre el pesoactual y el peso ideal que le corresponde alsujeto por su edad y su sexo en las tablas denormalidad, que también plantean algunas difi-cultades en las edades más extremas, o bienpodemos calcular el peso ideal con fórmulas:1

Índice de Brocca; Peso ideal = talla (cm) - 100Metropolitan Life Insurance; Peso ideal = [talla (cm) - 150] · 0,75+50

[(edad – 20)/20]Lorentz en hombres; Peso ideal = talla (cm) - 100 - [(talla - 150)/4]Lorentz en mujeres; Peso ideal = talla (cm) -100 - [(talla - 150)/2,5]

83

TABLA 1PERCENTILES DEL PESO EN LA POBLACIÓN ANCIANA2

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Tendremos siempre en cuenta en la valo-ración del peso la existencia de edemas o asci-tis que puedan presentar los sujetos.

Varones65-6970-7475-7980-84≥ 85

Percentiles (kg)5 10 25 50 75 90 95

55575052

48,5

606054

56,552

6464

60,56254

7071,567,25

6664,25

7877,573

71,567,5

85,583,7582,578,573,5

9090

90,582

75,5

Mujeres65-6970-7475-7980-84≥ 85

49,545,543,540,541,5

524749

43,542

57,554545147

66,56062

56,2551,25

72,566,567,561,559

7974,57268

67,5

85,578

75,570

73,5

TABLA 2CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

POR EL PESO, SEGÚN LOS PERCENTILES DE LAPOBLACIÓN DE ORIGEN

Percentil Estado nutricional

< 5 Malnutrición grave

5-10 Malnutrición moderada

10-15 Malnutrición leve

15-85 Normal

> 85 Sobrepeso/Obesidad

TABLA 3VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

POR LA PÉRDIDA DE PESO EN UN PERIODO DE TIEMPO

% pérdida de peso = [peso habitual (kg) – peso actual (kg) / peso habitual] x 100

Tiempo 1 mes 3 meses 6 meses

Perdida significativa 5 % 7,5 % 10 %Perdida severa > 5 % > 7,5 % > 10 %

% pérdida de peso habitual = peso actual (kg) / peso habitual (kg) x 100

Normal Desnutrición leve Desnutrición Desnutrición moderada severa

96 - 109 85 - 95 75 - 84 < 75

Grupo de edad

TALLA

Esta medida se obtiene con el paciente de pie,en posición de atención antropométrica, conlos talones, glúteos, espalda y región occipitalen contacto con el plano vertical del tallímetro.En el momento de la medida, el sujeto haráuna inspiración profunda para compensar elacortamiento de los discos intervertebrales,puede ser ayudado por el antropometrista, queefectuará una leve tracción hacia arriba desdeel maxilar inferior, manteniendo la cabeza enel plano de Fráncfort horizontal.

El valor de la talla puede estar influencia-do por la incidencia de diversos factores orgá-nicos, tanto intrínsecos como extrínsecos. Enprimer lugar los cambios propios del esquele-to determinan que durante el envejecimientoy aún en fases previas se produzca una paula-tina disminución de la talla. Por otra parte, conel envejecimiento frecuentemente se produceuna reducción en la ingesta calórica, lo cualdetermina que la reparación y renovación tisu-lar se encuentren comprometidas. Estas con-sideraciones, entre otras, determinarán lareducción de este parámetro de forma conco-mitante a la edad avanzada.3

En la población anciana existe una granprevalencia de patologías invalidantes; es porello por lo que se encuentran serias dificulta-des para obtener la talla cuando existen difi-cultades de movimiento, deformidades impor-tantes de la columna vertebral, o cuando estánencamados o en sillas de ruedas. Por este moti-


85

vo, se han desarrollado otras formas de haceruna aproximación lo más exacta posible a latalla de los sujetos con estas dificultades.

Con la premisa de que los huesos largosmantienen la longitud del adulto en su madurez,a partir de su medida se han calculado sencillasfórmulas con las que podemos estimar la talla,haciendo una aproximación bastante exacta.Chumlea, Roche y Steinbaugh en 1985 formu-laron unas ecuaciones para calcular la estaturaen personas de 60 a 90 años a partir de la alturade la rodilla;4 el inconveniente viene dado por laincomodidad y falta de disponibilidad del ins-trumento de medida. Posteriormente Arango yZamora en 1995 desarrollan su propia fórmulaa partir de la medida de la distancia rodilla-ma-léolo externo5 LRM midiéndola con una cintamétrica (tabla 4).

TABLA 4FÓRMULA ALTURA RODILLA - TALÓN DE CHUMLEA et al.3

Para la talla del hombre = (2,02 x altura rodilla) - (0,04 x edad) + 64,19Para la talla de la mujer = (1,83 x altura rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88

Fórmula rodilla – maléolo de Arango y Zamora4

Para la talla del hombre (cm) = ( LRM x 1,121 ) – ( 0,117 x edad años) + 119,6Para la talla de la mujer (cm) = ( LRM x 1,263) – ( 0,159 x edad años) + 107,7

ÍNDICE DE MASA CORPORAL

Se construye combinando dos variables antro-pométricas: el peso y la talla.

Es un índice ampliamente utilizado quenos permite de una forma sencilla clasificar a


la población en un estado nutricional determi-nado. Si bien su interés fundamental se ha cen-trado en la clasificación de los grados de obe-sidad, la Sociedad Española para el Estudio dela Obesidad (SEEDO) recomienda el empleo delIMC como indicador de adiposidad corporal enlos estudios epidemiológicos realizados en lapoblación adulta entre 20 y 69 años.

No existe un criterio uniforme para deli-mitar los intervalos de normopeso y sobrepe-so según los valores del IMC. Se tienden a acep-tar como puntos de corte para definir el pesoinsuficiente valores del IMC < 18 y para la obe-sidad, valores del IMC ≥ 30. La OMS5 ha pro-puesto una clasificación del estado nutricionalbasado en el IMC; asimismo la SEEDO,6 aunquecoincidiendo en algunos puntos de corte,aumenta la clasificación. Para la poblaciónanciana hemos construido unos valores de cla-sificación utilizando los publicados por Equius2, Alausté6, 7, 8 y la Sociedad Europea de Nu-trición Enteral y Parenteral (tabla 5).

También se han definido valores de IMC

inferiores al percentil 15 como desnutrición ycomo obesidad los superiores al percentil 85de la distribución de referencia, es decir, ancia-nos, ya que los indicadores en la poblaciónadulta no tienen por qué ser coincidentes conlos de la población anciana.

Algunos autores han estudiado los valoresde referencia para esta población. Un análisisdel Systolic Hipertension in the ElderlyProgram (SHEP) comprobaron que un IMC

menor de 20 estuvo asociado con mayor mor-


87

talidad y accidente cerebral vascular. Una me-nor mortalidad estuvo asociada con un IMC

entre 25 y 28. Otro estudio realizado en unacomunidad italiana encontró que un IMC de 27kg/m2 no estuvo asociado en forma significa-tiva con una mayor mortalidad, sí en cambioun IMC menor de 22 kg/m2. En resumen, deestos estudios lo que podemos extraer es quecon un IMC entre 20 y 30 la mortalidad semantiene plana subiendo en ambos extremosde la curva.

Ahora bien, pese a que en estos estudios secontrolaron las variables de confusión, existendeterminadas características de los ancianosque pueden no haber sido consideradas y quedeben tenerse en cuenta, como la existencia depérdida de la masa magra o la coexistenciade otros factores.

TABLA 5ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) = PESO / TALLA2

Valoración nutricional OMS9 SEEDO10 AncianosDesnutrición severa < 16 kg/m2

Desnutrición moderada 16-16,9 kg/m2

Desnutrición leve 17-18,4 kg/m2

Peso insuficiente < 18,5 kg/m2 < 18,5 kg/m2 18,5-22 kg/m2

Normopeso 18,5-24,9 kg/m2 18,5-21,9 kg/m2 22 -29,9 kg/m2

Riesgo de sobrepeso 22-24,9 kg/m2

Sobrepeso 25-29,9 kg/m2 25-26,9 kg/m2 27-29,9 kg/m2

Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9 kg/m2

Obesidad grado I 30-34,9 kg/m2 30-34,9 kg/m2 30-34,9 kg/m2

Obesidad grado II 35-39,9 kg/m2 35-39,9 kg/m2 35-39,9 kg/m2

Obesidad grado III ≥ 40 kg/m2 40-49,9 kg/m2 40-40,9 kg/m2

Obesidad grado IV (extrema) ≥ 50 kg/m2 ≥ 50 kg/m2



PLIEGUES CUTÁNEOS

Con los pliegues cutáneos valoramos la canti-dad de tejido adiposo subcutáneo. Para reali-zar esta valoración medimos el espesor delpliegue de la piel, es decir una doble capa depiel y tejido adiposo subyacente, evitandosiempre incluir el músculo. Se mide con uncompás de pliegues o lipocaliper (fig. 1), cogien-do firmemente con el dedo índice y pulgar dela mano izquierda las dos capas de piel y teji-do adiposo subcutáneo y manteniendo el com-pás con la mano derecha perpendicular al plie-gue, observando el sentido del pliegue en cadapunto anatómico y estando el sujeto relajado.La cantidad de tejido pellizcado será suficien-te para formar un pliegue de lados paralelossin que se atrape músculo. Una buena técnicapara comprobarlo es indicarle al sujeto querealice una contracción de los músculos de lazona y que relaje posteriormente para realizarla medida.

El compás de pliegues cutáneos se aplicaráa un centímetro de distancia de los dedos quetoman el pliegue, el cual se mantendrá atrapa-do durante toda la toma. Para obtener una me-dida fiable se recomienda repetir dos o tresintentos en cada medición de un pliegue yregistrar la media entre los valores obtenidos,después de haber eliminado los registros cla-ramente erróneos.


Fig 2. Pliegues (de izquierda a derecha) tricipital,suprailiaco y subescapular

Los inconvenientes más importantes queplantea esta medida son que la relación de lagrasa subcutánea y la grasa corporal total noes constante y disminuye con la edad;11 ade-más, la distribución de la grasa en el anciano

Fig 1. Compás de pliegues o lipocaliper

Aunque existen numerosos pliegues, losmás utilizados en la valoración nutricional sonel tricipital PCT, el suprailiaco PSI y el subesca-pular PSE.


es diferente que en el adulto, presenta una mayorlaxitud del tejido celular subcutáneo y la medi-da puede ser errónea si la comprensibilidad delcompás es constante. Se ha observado una varia-bilidad interobservador > 20 %. También hayque tener en cuenta que la presencia de flebitiso edema puede interferir con los resultados dela medida.

La utilidad de los pliegues es conocer lacomposición de la grasa corporal, clasificar a lossujetos en función de los percentiles de la pobla-ción de referencia; de esta forma podemos esti-mar cuál es la reserva grasa del sujeto (tablas 6y 7) y aproximarnos de esta forma también a lavaloración de su estado nutricional.

TABLA 6CLASIFICACIÓN DE LA RESERVA DE GRASA CORPORAL

Percentil Reserva grasa

< 5 Deficiencia grave5-10 Deficiencia moderada10-15 Deficiencia leve15-85 Normal> 85 Exceso

A partir de los datos de medición de lospliegues cutáneos, obtenidos en diferentesestudios, se han desarrollado ecuaciones basa-das en modelos de regresión para calcular elporcentaje de grasa corporal total. Una de lasmás utilizadas es la fórmula de Durnin yRahaman,12 que permite calcular la densidadcorporal (DC), siendo necesaria la medición delos pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subes-capular y suprailíaco. Una vez conocida la DC,


TABLA 7PERCENTILES DEL PLIEGUE TRICIPITAL

EN LA POBLACIÓN ANCIANA2

se aplica la fórmula de Siri13 para obtener elporcentaje de grasa corporal:

Siri; % grasa corporal = (4,95/DC - 4,50) x 100

DC = C-M x log de los pliegues (mm)C = 1,1143 (para el varón) y 1,1278 (para la mujer)M = 0,0618 (para el varón) y 0,0775 (para la mujer)

Otras como la de Lohman, en la que lagrasa corporal total (GCT) está en función delpeso, el PCT y el PSE:

GCT = 0,135 x peso (kg) + 0,373 x PCT (mm) +0,389 x PSE - 3,967

Varones65-6970-7475-7980-84≥ 85

Percentiles (mm)5 10 25 50 75 90 95

7,57675

87,5786

9,59,59

9,58,5

11,512

11,512,510,75

141414

14,513

17,2516,51717

16,5

18,519

20,518,518

Mujeres65-6970-7475-7980-84≥ 85

1411,5131010

16141412

10,5

18,516,516

14,513,25

2119,51918

16,25

2323222118

25,526,523,523

23,5

26,526,52524

24,5

Durnin y Womersley,14 con la medida decuatro pliegues, en 1974 hacen el cálculo de lagrasa corporal, facilitan mucho la obtencióndel porcentaje de grasa corporal, ya que seobvian las operaciones aritméticas con lapublicación de su nomograma que nos pro-

Grupo de edad

porciona el resultado en función de la edad yel sexo, siendo necesario saber únicamente elresultado de la suma de los cuatro pliegues. Elcálculo automatizado de la grasa corporal estádisponible en la red a través de la página:www.health-calc.com/content/view/4/21 (consulta:04-01-2007)

PERÍMETROS

Los perímetros también nos aproximan alestado nutricional del sujeto y al conocimientode su composición corporal.

Para obtenerlos utilizaremos una cintamétrica flexible e inextensible. Conservando elángulo recto con el eje del hueso o del seg-mento que se mida, la cinta se pasa alrededorde la zona, sin comprimir los tejidos blandos, yla lectura se hace en el lugar en que la cinta seyuxtapone sobre sí misma. Cuando la zona amedir es unilateral, elegiremos la no dominan-te, es decir, si el sujeto es diestro tomaremosla medida en el brazo izquierdo.

Conociendo el perímetro braquial pode-mos clasificar al sujeto según su situación res-pecto a los percentiles de su población de refe-rencia (tabla 7).

La determinación del perímetro del brazono sirve para valorar con precisión los doscompartimientos, magro y graso, aunque sudeterminación, junto con la medida del plie-gue tricipital, es indispensable para poder cal-cular el perímetro muscular del brazo.


Esta medida se basa en el hecho que elbrazo es como un cilindro formado por doscompartimentos, uno graso y otro magro(músculo y hueso); la sección del brazo en suparte media tiene forma circular, por lo quemediante fórmulas, hacemos una aproxima-ción a la composición corporal y podemosconocer la masa magra del sujeto.

Podemos calcular el perímetro musculardel brazo (PMB) según la ecuación de Jelliffe:

PMB = (PBND – π) x PTND

donde PBND = perímetro del brazo no domi-nante y PTND = pliegue tricipital del brazo nodominante.

El área del brazo (MAA):

MAA = (PBND) 2/4 π

El área muscular del brazo (MAMA):

MAMA = (PBND - π x PTND) 2 /4 π

Algunos autores han demostrado que exis-te una sobreestimación del 20-25 % en ladeterminación del área del brazo, como yahicieron Heymsfield et al. en 1982, mediantetomografía axial computarizada; este hecho eraatribuible a la adopción de la forma circularpara el compartimiento muscular del brazo yentre el 10 y el 15 % corresponde a la inclu-sión en ella del área del hueso. Por este motivo,



aplicaron unos factores de corrección a la fór-mula del área muscular del brazo y obtuvieronla nueva fórmula corregida (CAMA) para elimi-nar el componente óseo del área.

El área muscular del brazo corregida (CAMA):

CAMA = MAMA - 10 (varones) y

CAMA = MAMA - 6,5 (mujeres)

Posteriormente, otros autores se han refe-rido a la utilidad de la CAMA para detectar esta-dos de malnutrición en personas de edad avan-zada.

De lo expuesto anteriormente es fácildeducir que a partir de las fórmulas anteriorespodemos conocer el área grasa del brazo(MAFA); será

MAFA = MAA - MAMA

Alaustré describe el índice adiposo muscu-lar (IAM) a partir de estas ecuaciones:

IAM = MAFA/ MAMA

Parece haber consenso en considerar quelas áreas grasa (MAFA) y muscular (MAMA)determinan mejor los compartimientos delbrazo que el pliegue de grasa o el perímetromuscular del brazo valorados de manera aisla-da. Es por ello por lo que la mayoría de auto-res las utilizan en sus estudios.11


TABLA 8PERCENTILES DEL PERÍMETRO BRAQUIAL

EN LA POBLACIÓN ANCIANA2

Varones65-6970-7475-7980-84≥ 85

Percentiles (cm)5 10 25 50 75 90 95

22,5422,721,2320,7020,23

23,9123,5322,722,8820,93

24,9425,2324,4123,9422,38

26,5426,4525,7425,2823,62

28,8528,3227,8627,0725,33

30,6629,51

3028,1326,75

323131

28,527

Mujeres65-6970-7475-7980-84≥ 85

20,8019,9719,2918,4718,95

21,421,1720,3419,0318,91

23,2522,6622,4620,9420,12

25,4524,424,523,5121,73

27,8726,2426,525,1223,96

30,3429,0529,2426,525,31

31,98

31,0720

27,59

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Grupo de edad

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Pilar GARCÍA PERIS Hospital General Universitario


Irene BRETÓN LESMESHospital General Universitario


COMPOSICIÓN CORPORAL

El envejecimiento esun proceso fisiológico, complejo y benigno,que es muy diferente de un individuo a otro, eincluso de un órgano a otro.1

Este proceso está modulado por factoresgenéticos, ambientales (dieta, estilo de vida,etcétera), psicológicos y sociales.

El envejecimiento conlleva una serie decambios en la composición corporal que hayque tener en cuenta, tanto a la hora de realizaruna correcta valoración nutricional en estapoblación, como desde el punto de vista deaumento de la morbimortalidad ante diferen-tes situaciones adversas.2

A lo largo de este capítulo repasaremos lasprincipales técnicas que permiten evaluar la com-posición corporal y las alteraciones que se pue-den observar en relación con el envejecimiento.

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL

Exponemos a continuación los principalescambios descritos en esta población.

Disminución del agua corporal total

El agua corporal total representa en unadulto joven hasta un 70 % del peso corporal.En los ancianos esta proporción disminuye

entre un 10-15 %, fundamentalmente a expen-sas del compartimento del agua intracelularpor pérdida de masa muscular. Esto junto conla disminución de la sensibilidad de los osmo-rreceptores y los receptores de volumen haceque en esta población aumente la sensibilidada presentar deshidratación.

También en el envejecimiento existen alte-raciones renales como disminución en el filtra-do glomerular, disminución en el aclaramientode agua libre, disminución del aclaramiento decreatinina. Igualmente se han descrito alteracio-nes de la función tubular, que repercuten en undescenso en la capacidad para concentrar laorina y que obligan a aumentar el volumen deorina obligatorio para excretar los solutos.

Todas estas alteraciones deben ser tenidas encuenta a la hora de pautar unas recomendacio-nes de fluidos adecuadas en esta población, paraevitar como decíamos antes cuadros de deshi-dratación, pero también de sobrecarga hídrica.3

Aumento y redistribución de la grasa corporal

La grasa aumenta como porcentaje delpeso corporal. Esta alteración puede ser debi-da entre otras razones a la menor actividadfísica que realizan y a los cambios hormonalestambién descritos en esta población, como sonla disminución en la síntesis de testosterona yhormona de crecimiento.

El porcentaje de grasa corporal en unvarón adulto supone alrededor del 15 % del


peso corporal. En un anciano este porcentajepuede aumentar hasta un 25-30 %. La distri-bución de la grasa también cambia, depositán-dose fundamentalmente en la región abdomi-nal y disminuyendo la grasa subcutánea y lalocalizada en extremidades.4

Todos estos datos deben tenerse muy encuenta a la hora de realizar una valoración dela composición corporal, tanto con antropo-metría como con otras técnicas más comple-jas, de las que hablaremos más adelante. Deotro modo los resultados obtenidos no secorresponderán con la realidad.

Disminución de la masa magra

La disminución de la masa magra se rela-ciona fundamentalmente con una pérdida dela masa muscular (sarcopenia). El músculoesquelético pasa de representar el 45 % delpeso corporal total a los 20 años al 27 % a los70 años. Es muy interesante resaltar que sibien se acepta que este declinar en la pérdidade masa muscular está asociado con el enveje-cimiento, la pérdida de fuerza es mucho másrápida que la concomitante pérdida de masamuscular. Esto sugiere una afectación en lacalidad muscular en este grupo etario, inhe-rente a la edad y difícil de revertir.5

Disminución de la masa ósea

La disminución en el contenido mineralóseo tiene una etiología multifactorial. Puede

101COMPOSICIÓN CORPORAL

ser debida a cambios en el metabolismo óseo,a causas endocrinas, a una ingesta deficitariaen calcio, disminución de los niveles de 25-hidroxicolecalciferol, imprescindible para man-tener la integridad ósea, etcétera.

Estas alteraciones aparecen principalmen-te en las mujeres. De hecho, los huesos de lasmujeres pierden alrededor del 40 % del calcioa lo largo de su vida. La mitad de esta cantidadse pierde en los cinco primeros años despuésde la menopausia y el resto a partir de los 60años. Como consecuencia de todo ello la os-teoporosis senil es una patología muy frecuen-te y con algunas consecuencias deletéreas muyimportantes, como pueden ser la alta preva-lencia de fracturas de cadera en esta población,con el consiguiente aumento en la morbimor-talidad.6

Una de las consecuencias más importantesde los cambios en la composición corporalque aparecen en los ancianos es por tanto ladisminución del tejido metabólicamente acti-vo. Esto originará una disminución en el meta-bolismo basal, se puede aproximar en un 20 eincluso un 30 % desde los 30 hasta los 70años. Esta disminución, junto con la disminu-ción de la actividad física, tanto espontáneacomo voluntaria, dará lugar a una reducciónen los requerimientos energéticos en estapoblación.7

En la figura 1 se exponen algunos de loscambios descritos en la composición corporalde los ancianos.



TÉCNICAS DE VALORACIÓN DE LACOMPOSICIÓN CORPORAL

Los métodos para la valoración de la compo-sición corporal parten de la medida de uncomponente o una propiedad corporal oambos, a partir de la cual, por medio de ecua-ciones, se pueden estimar otros componentesque no se pueden medir de manera directa.8

Densitometría

La densitometría es una técnica que per-mite valorar la composición corporal median-te la medición de la densidad corporal. Es unode los métodos más antiguos y se ha empleadoclásicamente para validar los resultados obte-nidos mediante otras técnicas.

Esta técnica crea un modelo corporal divi-diendo el cuerpo en dos compartimentos: grasa

Fig. 1. Cambios en la composición corporal

15 %

23 %

42 %

20 % H2O extracelular

H2O intracelular

tejidos y hueso

grasa 30 %

17 %

33 %

20 %

a ñ o s

y masa libre de grasa, basándose en la diferen-te densidad de ambos; es el llamado modelobicompartimental, modelo que se emplearáposteriormente por otras técnicas de compo-sición corporal. La grasa posee una densidadde 0,9 g/cm3 y además otras característicasque serán utilizadas por otras técnicas, comola ausencia de potasio o de agua en su compo-sición. La masa libre de grasa comprendetodos los componentes distintos de la grasa yse le supone una densidad de 1,1 g/cm3, ungrado constante de hidratación y un conteni-do concreto en tejido óseo y muscular.Midiendo la densidad corporal total y utilizan-do unas fórmulas se pueden calcular estos doscompartimentos.

La densidad corporal es igual al cocienteentre el peso y el volumen corporal. Existenvarios métodos que permiten calcular la den-sidad; uno de los más utilizados es compararel peso del individuo con el peso bajo el agua(underwater weighting o hidrodensitometría).

La técnica consiste en pesar al individuo encondiciones estándar y posteriormente intro-ducirlo completamente en un tanque de agua,y pesarlo en esas condiciones. Se debe deter-minar el volumen residual pulmonar, bien pre-viamente, utilizando técnicas de espirometría,bien simultáneamente a la determinación delpeso bajo el agua. También se puede calcularmediante determinadas fórmulas, si bien esmenos recomendable. El volumen del gas con-tenido en el tracto gastrointestinal se estima enaproximadamente 100 ml.



Otros abordajes basados en el mismo prin-cipio consisten en determinar el volumen deagua que se desplaza al introducir al individuoen el agua. Esta técnica es menos precisa quela hidrodensitometría clásica, debido a las difi-cultades inherentes en la medición de cambiospequeños en el volumen total del tanque.

La pletismografía es una técnica densito-métrica en la cual el volumen del individuo sedetermina midiendo los distintos cambios enla presión que se generan en una cámara cilín-drica cerrada en la que se introduce al sujeto.9

Por medio de estas técnicas es posible cal-cular la densidad corporal. Las ecuaciones deSiri y Brozek, ambas basadas en el modelobicompartimental, son las más utilizadas paracalcular la masa grasa a partir de la densidad(figura 2). La ecuación de Siri utiliza la densi-dad estimada de la masa libre de grasa. La de

Fig. 2. Fórmulas utilizadas en la densitometría

Densidad corporal = P-aire(P-aire - P-agua)

- (VR + 100)D-agua

P-aire = peso en condiciones estándarP-agua = peso en aguaD-agua = densidad del aguaVR = volumen residual pulmonar

Ecuación de Siri

porcentaje de grasa corporal = ( 4,95densidad - 4,50) x 100

Ecuación de Brozek

porcentaje de grasa corporal = ( 4,57densidad - 4,142) x 100

Brozek utiliza un cuerpo de referencia de com-posición y densidad específica y evita estimarla densidad de la masa libre de grasa. Losresultados obtenidos mediante estas dos fór-mulas son similares. Sin embargo, cuando exis-te más de un 30 % de grasa corporal, con lafórmula de Siri se obtienen valores más eleva-dos. Por tanto, ambas fórmulas son equipara-bles, excepto para individuos obesos o muydelgados, en que la fórmula de Brozek ofreceresultados más precisos.

La principal asunción que requiere esta téc-nica es considerar que la masa libre de grasaposee una densidad constante en distintosindividuos y distintas situaciones. Este com-partimento es heterogéneo y contiene todo loque no es grasa corporal: músculo, hueso, vís-ceras, tejido conectivo, agua intravascular yextracelular… Resulta fácil comprender queesta asunción no siempre es cierta.

Estudios basados en modelos químicos oanatómicos han demostrado que existe unaconsiderable variación en la composición y enla densidad de la masa libre de grasa, debidoal efecto del crecimiento y envejecimiento, alentrenamiento o a determinadas condicionespatológicas. También existen diferencias sexua-les y raciales. Como ocurre en otras técnicasde composición corporal, el error que derivade asunciones previas es mayor al aplicarla aindividuos cuya composición corporal seaparte mucho de la de aquellos sujetos conlos que se describieron las fórmulas. Otrasfuentes de error son las derivadas de la pro-


pia técnica (sistema de medida, cálculo delvolumen residual pulmonar, efecto del gas enel tracto digestivo…).

La realización de esta técnica es engorrosay requiere un equipo costoso y al alcance demuy pocos centros. Este hecho, unido a la difi-cultad de emplearla en determinados sujetos(niños, ancianos, algunas patologías o perso-nas con limitación de la movilidad) o de formarepetida, hace que no se emplee habitualmen-te. Tal como se ha señalado, se ha utilizadopara validar los resultados obtenidos medianteotras técnicas más accesibles.

Agua corporal total

El agua es el componente más abundantedel organismo. El porcentaje del peso corporalque corresponde a agua es muy variable y osci-la según la edad entre el 70-75 % en neonatos(hasta 80-85 % en prematuros) y el 60 % enancianos. Las personas obesas, que presentanun mayor porcentaje de grasa corporal, pue-den llegar a tener sólo un 40 % de su peso enforma de agua. El agua corporal total seencuentra finamente regulada por mecanismosneurales y humorales que controlan su inges-ta y su eliminación. Cambios agudos en el por-centaje de agua corporal pueden tener conse-cuencias fatales.

En condiciones normales, aproximada-mente el 57 % del agua corporal total seencuentra dentro de las células (formandoparte de la masa celular o body cell mass); el resto


forma parte del compartimento extracelular.A nivel anatómico o tisular, el agua formaparte de cinco compartimentos distintos: intra-celular, plasmático, intersticial, del tejidoconectivo denso y hueso y, por último, formaparte de las secreciones corporales gastroin-testinales, líquido cefalorraquídeo, etcétera.

El conocimiento del agua corporal total ysu distribución resulta una importante aproxi-mación al conocimiento de la composicióncorporal. A partir del porcentaje de agua de unorganismo se pueden calcular otros comparti-mentos. El modelo bicompartimental divide elorganismo en dos compartimentos:

1) masa grasa: libre de agua;2) compartimento no graso o masa magra, que

se supone que contiene un 73 % de agua.

Conociendo el agua corporal total, sepuede calcular la masa magra. Sustrayendo estaúltima del peso corporal obtendremos la masagrasa. El agua corporal total se valora pormedio de técnicas de dilución. Consisten enadministrar al individuo una sustancia que pre-sumiblemente se distribuye sólo en el aguacorporal. Después de un periodo de equilibrio,se determina la concentración de esta sustanciaen un líquido corporal y esto permite conocerel contenido total en agua del organismo.

Se han empleado numerosos trazadores,como antipirina, etanol, urea y agua marcadaisotópicamente.

Los tres primeros no se utilizan, ya que ladistribución en el organismo no es la adecuada


y además pueden sufrir metabolización duran-te el periodo de equilibrio. Hoy en día se em-plea agua marcada isotópicamente, emplean-do isótopos estables como deuterio y oxíge-no-18 o bien tritio. Los dos primeros ofrecenla ventaja de que no son radiactivos; el deute-rio es más barato que el oxígeno-18. El tritiose determina de forma más sencilla, rápida yeconómica, si bien presenta la desventaja deque es radiactivo. El deuterio se puede deter-minar utilizando distintos procedimientos:espectrometría de masas, cromatografía degases, espectrometría de infrarrojos y median-te resonancia magnética nuclear.

Esta técnica se basa en una serie de asun-ciones:10

1) el trazador se distribuye únicamente en elagua corporal;

2) el trazador se distribuye por igual en todoslos compartimentos que contienen agua;

3) el equilibrio se alcanza de forma rápida;4) no existe metabolización del trazador o del

agua corporal durante el tiempo en que sealcanza el equilibrio.

Estas asunciones, si bien no son del todociertas, no son una fuente importante de errorni disminuyen de forma significativa la preci-sión de la técnica.

Los trazadores pueden distribuirse en unespacio que exceda el agua corporal total en un5,4 y 1 % para el tritio, deuterio y oxígeno-18respectivamente.11 En pacientes que presentanun contenido de agua corporal mayor y distri-


buido en compartimentos no habituales (asci-tis severa) el equilibrio se alcanza más tardía-mente El embarazo lo retrasa en una horaaproximadamente.

Potasio corporal total

El potasio es un catión fundamentalmenteintracelular que guarda una relación constantecon la masa libre de grasa en el sujeto sano. Elmodelo bicompartimental asume que el com-partimento graso se encuentra libre de potasioy que el compartimento no graso posee aproxi-madamente 60-70 mmol/kg en el varón y 50-60 mmol/kg en la mujer, debido a la menorproporción de tejido muscular en la masa librede grasa en la mujer. Por lo tanto, a partir dela medida del potasio corporal total podemosvalorar la masa libre de grasa o masa magra yposteriormente la masa grasa del individuo(sustrayendo la masa magra del peso corporal).

Dado que el potasio se encuentra funda-mentalmente en el espacio intracelular, en rea-lidad el potasio corporal total refleja funda-mentalmente la masa celular corporal, que noincluye el componente extracelular. Se asumeque el potasio intracelular se encuentra en con-diciones estables a una concentración de 150mmol/l. Esta asunción permite calcular elagua intracelular y la masa celular activa delorganismo (masa celular activa o BCM = mmolK x 0,00833).

El potasio aparece en la naturaleza en tresestados isotópicos: 93,1 % como K39, 6,9 %


como K41 y el 0,0118 % como K40. El isóto-po K40 es radiactivo y emite una radiacióngamma. Un varón adulto contiene aproxima-damente 140 g de potasio, del cual 15 mg (0,1mcCi) corresponde a K40, que produce apro-ximadamente 30.000 rayos gamma por minu-to. Esta radiación de alta energía puede serdetectada mediante un contador externo decuerpo entero. La medida de la radiación quecorresponde al K40 permite conocer el conte-nido total de potasio y teniendo en cuenta lasasunciones previas, calcular la masa libre degrasa. La gammacámara debe estar aislada delas radiaciones externas y poseer un sistema quele permita identificar la radiación gamma queproviene del K40, ya que en condiciones nor-males el organismo contiene en cantidades muypequeñas otros isótopos radiactivos (naturaleso fabricados por el hombre), como radio, cesioy torio. Se debe también tener en cuenta la pre-sencia de radiación procedente de la ropa.

Este método requiere colaboración porparte del paciente, que debe permanecerinmóvil durante la exploración (aproximada-mente 30 minutos). Es muy importante que laposición dentro del contador sea la correcta.Dado que el K40 es un isótopo natural, puederealizarse en mujeres embarazadas o en niñospequeños. La precisión de esta técnica oscilaentre el 2-5 % en adultos.12

El estudio de la composición corporal apartir del potasio corporal total presenta algu-nos problemas: se trata de una técnica costo-sa y al alcance de muy pocos centros; la medi-



da en individuos muy obesos es menos preci-sa y tiende a infravalorar la masa magra (ysobrevalorar la grasa), probablemente debidoa la absorción de parte de la radiación queocurre al atravesar un tejido adiposo de mayorgrosor.13

Otros posibles errores provienen de lasasunciones que adopta este método. El pota-sio corporal total puede no reflejar fielmentela masa libre de grasa y la masa grasa en algu-nas condiciones:

• el contenido en potasio de la masa magradisminuye con la edad (figura 3);

• en alteraciones importantes de la composi-ción corporal con respecto a la normalidad:obesos mórbidos, estados edematosos, mal-nutrición severa;

• en situaciones de catabolismo o de renutri-ción los cambios en la masa magra no vanen paralelo con los cambios en el potasiocorporal total.

En el envejecimiento, como ya hemoscomentado, existen cambios importantes en lacomposición corporal, y particularmente lareducción en la masa celular parece evidente ypuede tener unas consecuencias decisivas en lamorbimortalidad de esta población. Un cono-cimiento, por tanto, aunque sea aproximado deella, puede ser vital.14


Impedancia bioeléctrica

El análisis de la impedancia bioeléctrica uti-liza las propiedades eléctricas del organismopara valorar la composición corporal. Básica-mente consiste en administrar una corrienteeléctrica entre dos puntos del organismo ymedir la oposición al paso de la misma.

Esta oposición depende de la composiciónde los tejidos que atraviese la corriente (el teji-do graso es un conductor pobre). La cuantifi-cación de la impedancia bioeléctrica permite,a partir de la utilización de unas fórmulas espe-cíficas, conocer el porcentaje de agua corpo-ral, la masa libre de grasa y la masa grasa.

La utilización de las propiedades eléctricasdel organismo para el estudio de la composi-ción corporal es relativamente reciente. En laúltima década, el empleo de esta técnica se haextendido enormemente, debido principal-

30

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

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5

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MEDIA HOMBRES

MEDIA MUJERES

SUJETOS SANOS (HOMBRES Y MUJERES)K/htcm

Edad

HOMBRES (MEDIA + DS)MUJERES (MEDIA - DS)

Fig. 3. Potasio corporal normalizado por la altura en centíme-tros. La masa celular aumenta con el crecimiento y desciendecon la edad y existen diferencias entre sexos13

mente a su inocuidad y sencillez y a queemplea unos instrumentos de medida relativa-mente asequibles; hoy en día es quizá una delas técnicas recientes más utilizadas.

Los distintos tejidos y órganos presentangrandes diferencias con respecto a sus propie-dades eléctricas. La grasa, hueso y pulmónofrecen gran resistencia al paso de la corrienteeléctrica. Los tejidos con mayor contenido enagua y electrólitos son mejores conductores,por lo que la resistencia es menor. Cuando seaplica una corriente eléctrica entre dos puntosdel organismo, esta atraviesa de forma prefe-rente aquellos tejidos que ofrecen una menorresistencia. El volumen de estos tejidos sepuede deducir a partir de la medida de susresistencias combinadas.

A continuación se describe someramenteel fundamento teórico del análisis de la bioim-pedancia, refiriéndonos especialmente a lamodalidad monofrecuencia, que es la más uti-lizada. En ella se administra una corriente auna frecuencia predeterminada, habitualmente50 kHz. A esta frecuencia, en ocasiones lapenetración al espacio intracelular no es com-pleta. En la modalidad multifrecuencia se estu-dia el efecto de varias frecuencias; con estaúltima técnica es posible conocer el agua intra-celular y extracelular. Es más precisa y tieneuna mayor aplicabilidad, si bien su utilizaciónestá menos extendida.

El término impedancia (Z) refleja la oposi-ción de un conductor al paso de una corrientealterna. Posee dos componentes:


• resistencia, o la oposición primaria al pasode la corriente. Es el opuesto de la conduc-tancia (R);

• reactancia, el opuesto de la capacitancia, quees la capacidad de un condensador de alma-cenar durante un periodo breve de tiempouna corriente eléctrica (Xc).

La impedancia (Z) viene dada por lasiguiente fórmula:

Z = (R2 + Xc2) (1)

En estudios de análisis de la impedancia enhumanos, utilizando una frecuencia de 50kHz, la reactancia es muy pequeña (menor del4 % de la impedancia) y a menudo se despre-cia, haciendo sinónimos resistencia e impe-dancia. En el caso de análisis multifrecuenciasí debe tenerse en cuenta.

La resistencia al paso de una corriente seexpresa en la ley de Ohms:

R = E / I (2)

donde E es la diferencia de potencial entre dospuntos, medida en voltios e I es la intensidad dela corriente aplicada, medida en amperios. Laresistencia se mide en ohmios (voltio/amperio).

La medida de la resistencia eléctrica per-mite calcular el volumen del conductor queatraviesa.

Suponiendo que el conductor fuese cilín-drico, la resistencia sería directamente propor-


cional a su longitud (L) e inversamente pro-porcional a la sección de dicho cilindro (A).

R = pL / A (3)

donde p es una constante de proporcionalidad,conocida como resistividad específica (que esel recíproco de la conductividad).

Teniendo en cuenta que el volumen de uncilindro es igual a la sección (A) por la longi-tud (L):

V = L x A (4)

Despejando A de la ecuación 3, se obtienela siguiente ecuación:

A = pL / R (5)

y sustituyendo A en la ecuación 4 obtenemos:

V = pL2 / R

Esto implica que el volumen del conduc-tor se puede calcular a partir de su longitud (laestatura en estudios en humanos) y la resis-tencia al paso de la corriente eléctrica. En estarelación se basan la mayor parte de las ecua-ciones que se utilizan para calcular la compo-sición corporal a partir del análisis de la impe-dancia bioeléctrica.15 Dicho esto, se puedededucir que las principales asunciones queadopta esta técnica son por un lado el consi-derar al organismo como un cilindro y por


otro asumir que las propiedades eléctricas dela masa libre de grasa son constantes en dis-tintas situaciones fisiológicas y patológicas.

La técnica consiste en administrar unacorriente eléctrica entre dos puntos separadosdel organismo, con una frecuencia y una inten-sidad determinada.

El aparato mide la resistencia al paso de lacorriente entre esos puntos (figura 4).

Fig. 4. Impedanciómetro

Posteriormente se emplean una serie defórmulas que permiten calcular el agua corpo-ral total, la masa libre de grasa y la masa grasa.Estas ecuaciones suelen estar incluidas en elsoftware del aparato.

El sujeto debe estar en decúbito supino,con los brazos separados del tronco y las pier-nas separadas entre sí (aproximadamente 20cm entre los tobillos), sobre una superficie noconductora. No debe portar objetos metálicos.Se aconseja evitar aquellas circunstancias quepueden alterar el porcentaje de hidratacióncorporal (ingesta previa de líquidos, ejercicio


intenso, tabaco, alcohol…). La posición delpaciente y la colocación de los electrodos esfundamental para que la técnica se realicecorrectamente.16 La impedancia se modificapor la temperatura corporal y ambiental.

La mayor parte de los aparatos incluyencuatro electrodos de superficie, dos emisoresy dos sensores. Estos últimos se colocan en lamuñeca (a nivel de la apófisis estiloide) y en eltobillo (a nivel del maléolo interno). Los elec-trodos que emiten la corriente se colocan dis-talmente a los anteriores (aproximadamente 5cm). La corriente que se administra es inocuay no es percibida por el sujeto. Existe un apa-rato que utiliza dos electrodos de aguja y tieneuna menor aceptación que el anterior. Otrosmodelos recientes administran la corrienteentre el tarso y el metatarso, con el sujeto depie sobre la superficie conductora (figura 5).

Fig. 5. Impedanciómetro (Tanita TBF-305)

Es fundamental que la técnica esté bienestandarizada y que se empleen los mismos


métodos que indica el aparato o bien los queindica el autor de la fórmula que se va aemplear para el cálculo de la composición cor-poral17 y no redondear los coeficientes.

La utilidad de esta técnica para valorar lacomposición corporal depende por un lado dela precisión con que se efectúe la medición(función a su vez del propio aparato y de la téc-nica de medida empleada), de la exactitud deotras medidas necesarias (peso, talla, circunfe-rencias…) y de las fórmulas predictivas que sehan escogido para ese individuo concreto.

La precisión en la medida de la impedan-cia, resistencia y reactancia que ofrecen losaparatos disponibles es muy elevada y llega aser menor al 0,5 %, dependiendo de la fre-cuencia, en el estudio de objetos modelo. Estatécnica presenta la ventaja de que ofrece resul-tados altamente reproductibles y que no depen-den del observador, a diferencia de lo que ocu-rre, por ejemplo, con la antropometría clásica.Por este motivo, actualmente se está incluyen-do su utilización en grandes estudios epide-miológicos, como el Nhanes III. Se puede rea-lizar a la cabecera del enfermo así como enestudios de campo. Dado que se trata de unatécnica no invasiva y segura, se puede repetir enestudios de seguimiento. Se han descrito nume-rosas fórmulas que permiten calcular la masamagra a partir de la bioimpedancia.18 Algunasde estas fórmulas incorporan parámetrosantropométricos. Cuando diferentes investiga-dores utilizan la misma metodología las pre-dicciones muestran un error muy pequeño. El


punto más controvertido y aún no resuelto enesta técnica son los diferentes resultados quese obtienen empleando distintas fórmulas. Unamisma determinación de impedancia o resis-tencia sustituida en diferentes fórmulas ofrecedistintos resultados en cuanto a composicióncorporal; por ejemplo, la estimación del por-centaje de grasa corporal puede variar hasta enun 10 % del peso corporal.19 Los fabricantesde los aparatos de bioimpedancia son reaciosa facilitar las ecuaciones que utiliza el softwareque incorpora; asimismo, ofrecen pocos deta-lles sobre la población estudiada o la forma enque se extrajeron dichas ecuaciones.

Otro de los posibles errores de este méto-do surge de la asunción de que el organismose comporta como un cilindro. La contribu-ción de los distintos segmentos corporales enla resistencia eléctrica del organismo es inde-pendiente de la contribución de esos segmen-tos al peso corporal total. Por ejemplo, el brazocorresponde aproximadamente al 4 % del pesocorporal, pero, dado que se trata de un seg-mento largo y de sección pequeña, contribuyea la resistencia hasta en un 45 %. Por el contra-rio, el tronco, que corresponde al 46 % del pesocorporal, debido a su amplia sección contri-buye a la resistencia sólo con un 11 %. Estacaracterística es la responsable de que cambiosen el abdomen (por ejemplo, ascitis) tengan unarepercusión menor de lo esperado en compara-ción con cambios similares en las extremidades.

El método de bioimpedancia se puede apli-car técnicamente a todos los sujetos, de cual-


quier edad, sexo, raza o situación patológica. Sehan desarrollado ecuaciones que permiten esti-mar el agua corporal total y la masa libre degrasa y la masa grasa para distintas condiciones,que deben ser adecuadamente seleccionadas.

Muchas de estas fórmulas se desarrollaronpara sujetos sanos. Aquellas situaciones clíni-cas en las que exista una alteración en el por-centaje de hidratación de la masa libre de grasapueden ser más difíciles de valorar medianteesta técnica. Algunas ecuaciones han sido vali-dadas empleando otras técnicas de composi-ción corporal, para intentar solventar estosproblemas. Este método es muy útil, como yase ha señalado, para valorar la composicióncorporal en estudios clínicos y en estudios epi-demiológicos. Existen algunos autores queopinan que cuando se emplea una fórmulaque incluye datos antropométricos, la técnicaañade poco a los resultados que se obtendríanmediante antropometría únicamente.

El análisis de la impedancia bioeléctricapermite detectar cambios sustanciales en elorganismo; es poco sensible, sin embargo, paradetectar cambios pequeños en la composicióncorporal.

Otras técnicas

Existen otras técnicas más complejas ycostosas para valorar la composición corporal,como son la absorciometría con rayos X dedoble energía (Dexa), la tomografía axial com-putorizada (TAC), la resonancia magnética (RM),


las técnicas ecográficas, la activación de neu-trones, la conductividad eléctrica total (Tobec),etcétera, pero dadas las limitaciones de su uti-lización en la clínica diaria, no creemos indi-cada su exposición.

Además, y para finalizar, conviene decirque en la población anciana en general laantropometría muestra una alta concordanciacon algunas de estas técnicas más sofisticadas,como por ejemplo la Dexa.20

Lógicamente, hay que tener en cuenta quecon la antropometría obtenemos, entre otrosparámetros, la grasa corporal total, y se debe-rían emplear en esta población, como en otras,técnicas más complejas para determinar porejemplo grasa visceral.21, 22

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Mercè PLANAS VILAHospital Universitario Vall d’Hebron

Barcelona

EMPLEO DE PARÁMETROSBIOQUÍMICOS PARA

EVALUAR EL ESTADONUTRICIONAL

Diversos parámetrosbioquímicos se utilizan como marcadoresnutricionales. Entre ellos cabe destacar comomás habituales las concentraciones plasmáti-cas de las proteínas viscerales, sintetizadas porel hígado, como medición indirecta de la masaproteica corporal; las proteínas somáticascomo la creatinina sérica para determinar lamasa muscular, y el número total de linfocitos,para evaluar la capacidad de respuesta inmu-nitaria. Los valores de todos ellos pueden estaralterados por diversas situaciones no nutricio-nales; es más, en el paciente anciano puedeasociarse a la sola presencia de sarcopenia. Noobstante, su disminución se asocia tanto a lapresencia de desnutrición como a aumento enla morbilidad y mortalidad.1, 2 La disponibili-dad de marcadores de la inflamación (proteí-na C reactiva) permite interpretar con máscautela la mayoría de estos parámetros bioquí-micos que se alteran también por la agresiónmetabólica.3

PROTEÍNAS VISCERALES

La disminución de las concentraciones séricasde las proteínas viscerales si bien se relacionacon una reducción de la síntesis hepática de lasmismas, puede también responder a factoresno nutritivos, tales como la masa funcionante

del hígado, el índice de utilización metabólica,la excreción de las mismas, la transferenciaintra y extravascular y el grado de hidratacióndel individuo. Las proteínas corporales sondegradadas o hidrolizadas (en plasma o en dis-tintos compartimentos celulares) a una veloci-dad de hidrólisis específica para cada proteína,lo que se conoce como vida media de cadaproteína.

La albúmina es una proteína fácil de deter-minar. Por su larga vida media (20 días) y elgran tamaño de pool corporal se considera que,siendo un buen marcador epidemiológico, esmal monitor de cambios agudos. Es un marca-dor no específico, pero tiene mayor capacidadque la edad para predecir mortalidad y estanciasy readmisiones hospitalarias. El principal pro-blema con su uso como marcador nutricionales que tanto los cambios en la volemia comodistintas situaciones patológicas (síndromenefrótico, eclampsia, enteropatías perdedorasde proteínas, insuficiencia hepática), como cual-quier grado de agresión pueden producir dis-minución de sus valores plasmáticos.

La transferrina es una globulina beta quetransporta el hierro en plasma. Por su vidamedia de 8-10 días y su menor pool plasmáticoreflejaría mejor los cambios agudos en las pro-teínas viscerales. Su concentración puede estarfalsamente incrementada ante déficit de hierro ytratamientos con estrógenos, o erróneamentedisminuida en la enfermedad hepática, síndro-me nefrótico e infecciones. Se admite quevalores de 150-175 mg/dl sugieren desnutri-


ción leve, entre 100-150 mg/dl desnutriciónmoderada e inferiores a 100 mg/dl desnutri-ción severa.

La prealbúmina es una proteína que se unea la tiroxina. Tiene una vida media de dos días yun pool corporal muy pequeño. Si existe unademanda repentina de proteínas (como puedeocurrir ante situaciones de traumatismos oinfecciones), los valores en suero de esta pro-teína disminuyen rápidamente. Por ello sedeben interpretar con cautela sus valores cuan-do se usa como marcador nutricional. No obs-tante, y a pesar de ello, se considera el mejormonitor para valoración del estado nutritivo enenfermos y el mejor marcador de cambiosnutricionales agudos.4

La proteína ligada al retinol es una proteínafiltrada por el glomérulo y metabolizada por elriñón. Por este motivo se elevan sus valoresséricos cuando nos encontramos ante una situa-ción de fracaso renal y asimismo en ancianos aldisminuir con la edad la aclaramiento de creati-nina. Tiene una vida media de diez horas, refle-jando mejor que otra proteína los cambios agu-dos de desnutrición. Debido a su gran sensibi-lidad al estrés y su alteración con la funciónrenal, se considera de poco uso clínico.

Todas estas proteínas, al igual que la albú-mina, se pueden alterar por otras situacionesdistintas a las nutricionales. La situación másprevalente es la agresión en la cual los hepato-citos priorizan la síntesis de proteínas másimprescindibles para la situación concreta(proteínas mediadoras de la respuesta meta-

129PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

bólica o reactantes de la fase aguda), con dis-minución en la síntesis de proteínas viscerales.La prevalencia de situaciones de agresión oinflamación incrementa con la edad, por elloserían considerados peores marcadores delestado de nutrición en los ancianos.

Un estudio realizado en ancianos con bajopeso y otros con sobrepeso o con normalidadnutricional y en los que simultáneamente seestudiaba la masa libre de grasa (por DEXA),puso de manifiesto que las proteínas viscera-les, excepto la trasferrina, parecen ser útilespara detectar la desnutrición en los ancianos.Es más, valores bajos pero dentro de la nor-malidad deberían ser evaluados con cuidado,ya que sugieren estado nutricional deficitario.Probablemente en ancianos y debido a la sar-copenia las proteínas viscerales pueden serconsideradas marcadores de desnutrición. Latransferrina quizá por estar elevada en situa-ciones de anemia, sobrecarga de hierro, infec-ciones agudas y crónicas y cirrosis hepática,sería mal marcador del estado de nutrición dela población anciana.5

También es evidente que los niveles séricosde albúmina al ingreso hospitalario, durante lahospitalización y sus disminuciones al alta, son,también en ancianos, predictores de mortalidad(38,6 % en pacientes > de 70 años con albúmi-na al ingreso < 33 g/l, frente a 14,1 % en aque-llos con valores ≤ 33 g/l, p < 0,005);6 de pre-sencia de úlceras por presión,7 y de reingresohospitalario no programado si además se aso-cia a cambios de peso8, 9 (tabla 1).



PROTEÍNAS SOMÁTICAS

La creatinina es un producto final de la degra-dación de la creatina, molécula de depósito deenergía sintetizada por el hígado y concentra-da principalmente dentro de la masa musculardel organismo. Se excreta por orina sin alte-rarse, por lo que su excreción en orina de 24horas, en ausencia de insuficiencia renal, secorrelaciona con la masa muscular total delorganismo. El índice creatinina/altura relacio-na la cantidad de creatinina eliminada en orinade 24 horas con la altura del individuo. Secompara la creatinina eliminada con la espera-da (según tablas preestablecidas) para un indi-viduo del mismo sexo y talla. Este índice pre-senta algunas limitaciones como la necesidadde recolectar orina de 24 horas durante tresdías consecutivos, o los cambios experimenta-dos en la excreción de creatinina por enfer-medades renales y hepáticas o por tratamien-tos con diuréticos, o también cambios que seobservan ante dietas ricas en proteínas, o enpacientes de avanzada edad (tabla 2), e inclusoen un mismo individuo. Se acepta que valoresentre el 60 y el 80 % representan una deple-

TABLA 1CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

SEGÚN PROTEÍNAS VISCERALES

Proteína Normalidad Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa

Albúmina > 53 g/l 28-35 g/l 21-27 g/l < 21 g/l

Prealbúmina 17-29 mg/d 10-15 mg/dl 5-10 mg/dl < 5 mg/dl


ción proteica moderada e inferiores al 60 %una depleción grave.10

TABLA 2ÍNDICE CREATININA/ALTURA

EN FUNCIÓN DE LA EDAD (modificado de Driver y McAlevy, 1980)

Edad (años) Excreción creatinina (mg/día) Índice creatinina/altura

25-34 1862 10,6

45-54 1689 9,6

65-74 1409 8,0

75-84 1259 7,2

NÚMERO TOTAL DE LINFOCITOS

Se conocen desde hace tiempo las relacionesentre la inmunidad y estado nutricional. La des-nutrición es capaz de alterar los mecanismos dedefensa del huésped; por ello se emplean distin-tas pruebas de valoración de la función inmuni-taria como marcadores nutricionales. La capaci-dad de respuesta inmunitaria puede medirse condiversos parámetros, como las pruebas cutáneasde sensibilidad retardada, el recuento total de lin-focitos, la capacidad de respuesta de los mismos(tabla 3).

TABLA 3ESTADO NUTRICIONAL

SEGÚN RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS

Normalidad: >1800/mm3

Desnutrición leve 1200-1.800/mm3

Desnutrición moderada: 800-1199/mm3

Desnutrición severa < 800/mm3

El problema del uso de las pruebas inmu-nológicas como marcadores nutricionales esque el sistema inmunitario es sensible a múlti-ples vías no relacionadas con la nutrición. Hayque dudar de sus valores ante tratamientos qui-mioterápicos, con corticoides, después de lacirugía, en la edad avanzada, etcétera. De hecho,no se ha observado correlación entre númerototal de linfocitos y otros parámetros nutricio-nales incluyendo medidas antropométricas,marcadores bioquímicos y MNA, por lo que nose considera que este marcador sea útil paradetectar el estado de nutrición de la poblaciónanciana.11

COLESTEROL

Diversos estudios demuestran que la disminu-ción de los niveles séricos de colesterol totalse asocian a incremento del riesgo de mortali-dad en ancianos.12 Se consideraría como nor-malidad los valores de colesterol sérico totalentre 3,36 - 4,13 mmol/l, y como desnutriciónsi son < 3,36 mmol/l.13

Un estudio realizado en dos grupos deancianos institucionalizados (sanos y desnutri-dos) puso de manifiesto que el colesterol totaly el colesterol LDL están disminuidos en losancianos desnutridos. No se observaron cam-bios en los valores de los triglicéridos entreambos grupos.14

Si bien en adultos jóvenes el colesteroltotal se asocia a elevado riesgo de morbili-


dad/mortalidad cardiovascular, en los ancia-nos, por razones no del todo conocidas, existeuna asociación inversa entre total colesterol ymortalidad.13, 15

El artículo de Coelho y cols., llevado acabo con una población anciana de Brasil, de-muestra una alta prevalencia de desnutricióncon la utilización de parámetros bioquímicos.Concretamente del 46,1 % en función delcolesterol; del 75,6 % según la albúmina y del71,1 % según el recuento de linfocitos. Segúnlos autores, los factores positivamente asocia-dos a desnutrición fueron la circunferencia dela pantorrilla ≤ 31 cm (OR, 25,49; 95 % CI,10,61-61,27) y la albúmina sérica < 35 g/l(OR, 4,54; 95 % CI, 1,63-12,46). El colesteroltotal ≥ 4,14 mmol/l fue identificado comofactor de protección frente a la desnutrición(OR, 0,29; 95 % CI, 0,07-0,59). El análisis deregresión logística sugiere que los factorespositivamente asociados a desnutrición deacuerdo a la clasificación de la OMS fueronedad, ausencia de piezas dentarias, dependen-cia física, afectación estado conciencia, cir-cunferencia pantorrila y niveles de albúminasérica < 35 g/l (OR, 3,75; 95 % CI, 1,49-9,42).El único factor protector fue el nivel de coles-terol total ≥ 4,14 mmol/l (OR, 0,25; 95 % CI,0,12-0,52).16

Por otra parte, el estudio de Zuliani y cols.demuestra que los valores séricos de albúminay HDL colesterol predicen la mortalidad enancianos frágiles institucionalizados.17


MICRONUTRIENTES

Se ha observado que las concentraciones bajasde determinados micronutrientes son un fac-tor independiente de riesgo de fragilidad enancianos, y que este riesgo aumenta a medidaque incrementa el número de micronutrientescon valores disminuidos.18

Diversos estudios han puesto de mani-fiesto el declive progresivo con la edad, espe-cialmente en aquella institucionalizada, de losniveles de selenio y sus posibles repercusionessobre la salud (incremento del riesgo de algu-nos cánceres, artritis, infecciones, alteracionesen el humor).19-21

Los factores de riesgo de presentar bajosniveles de selenio son múltiples y no todosestán relacionados con la desnutrición, yaque se afecta tanto por la estación del año(menores niveles si las determinaciones sonen otoño), como por la menor disponibilidadde recursos, el tabaco o situación de agresiónmetabólica.

Bajos niveles de vitaminas B6, B12 y sele-nio predicen el desarrollo de incapacidad enancianos. Concretamente en un grupo demujeres de más de 65 años, los bajos nivelesde vitaminas B6, B12 y selenio fueron predic-tores de desarrollo de discapacidad. Una posi-ble explicación sería el hecho de que las vita-minas B6 y B12 participan en el metabolismode la homocisteína. Su déficit produce hiper-homocisteinemia, la cual se asocia a estrés oxi-dativo, disfunción endotelial, enfermedad vas-


cular oclusiva y disminución de la funcióncognitiva. Por su parte el déficit de seleniopodría comportar una disminución de antio-xidantes y un desequilibrio entre antioxidan-tes y radicales libres incrementando el estrésoxidativo.22

En mujeres de 70-80 años de edad, se haobservado una asociación entre bajos nivelesséricos de caroteno y micronutrientes (retinol,hidroxivitamina D, vitamina B6 y fólato) y sín-drome de fragilidad.23

En un grupo de mujeres sanas de entre 70y 79 años de edad, se observó que los valoresséricos elevados de selenio y carotenoides seasociaban a menor riesgo de mortalidad unavez ajustado por edad, educación, tabaco, IMC,apetito y enfermedad crónica.24

HORMONAS

Insulina-like growth factor (IGF-I)

La insulina-like growth factor (IGF-I) con-diciona los efectos anabólicos de la hormonadel crecimiento (GH) en músculo y hueso.Tanto la desnutrición como el estrés metabó-lico agudo comportan alteraciones en los nive-les de distintas hormonas y concretamente unadisminución de los niveles de IGF-I y unaumento de los niveles de GH. Por todo ello,algunos autores lo han considerado un marca-dor de desnutrición en ancianos.25, 26


137

Leptina e insulina

La desnutrición se asocia a niveles bajos deleptina y de insulina .27 En un estudio realizadocon 116 pacientes hospitalizados de 76 años omayores, se demostró que la concentración deleptina fue el único parámetro biológico rela-cionado significativamente con el estado denutrición. A mayor desnutrición (definida porel menor cuartil de IMC y de pliegue tricipitalde una población de ancianos sanos) menoresconcentraciones de leptina. El nivel óptimo deleptina para el diagnóstico de desnutrición fuede 4 mµg/l en varones (sensibilidad 0,89 yespecificidad 0,82) y 6,48 mµg/l en mujeres(sensibilidad 0,90 y especificidad 0,83).28

Podríamos concluir que si bien los marca-dores bioquímicos en la población anciana aligual que en el resto de pacientes se modificanpor otros marcadores no nutricionales, es más,en muchos casos los valores descienden con laedad, es una realidad que tienen valor epide-miológico.

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Federico CUESTA TRIANAHospital Clínico San Carlos

Madrid

CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE

VALORACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL

Según la Sociedad Eu-ropea de Nutrición Enteral y Parenteral(ESPEN) el objetivo del despistaje de riesgonutricional es predecir la evolución en funciónde unos parámetros nutricionales.1 Una evolu-ción favorable en el estado nutricional conlle-varía:

• Mejoría o enlentecimiento del deterioro físi-co o mental.

• Disminución de complicaciones, y por tantode morbilidad.

• Disminución en estancia media o en tiempode recuperación.

• Reducción en el consumo de recursos.

El despistaje sirve para incluir al pacienteen un apartado de riesgo nutricional. En fun-ción de esta clasificación podría realizarse unareevaluación periódica, o bien instaurarse unproceso de valoración o soporte nutricionalespecíficos.

En una primera aproximación se deberíaprofundizar en los siguientes parámetros:

1) ¿Cuál es la situación en el momento de lavaloración?

2) ¿Es estable la situación en las últimas semanas?3) ¿Puede empeorar el estado nutricional aún

más?

Estas cuestiones deben ser abordadas entodo cuestionario de valoración, estableciendo

una puntuación que permita cuantificar el ries-go. Si el contexto es hospitalario se deberíaintroducir información sobre la posible exis-tencia de patología capaz de deteriorar aúnmás la situación.

Para describir las herramientas estructura-das de valoración nutricional es convenienteseguir una sistemática que contemple lossiguientes puntos:

1) Aplicación: se trata de detallar qué objeti-vos se han planteado con cada tipo de valo-ración y sobre qué población diana se handesarrollado. Dada la heterogeneidad delpaciente anciano, interesa destacar los dife-rentes contextos en que pueden utilizarse:comunidad (anciano no institucionalizadoque vive en su domicilio), hospital o resi-dencia.

2) Desarrollo: se centra en cómo, cuándo ypor quién se ha aplicado el cuestionario enel proceso de elaboración del mismo.

3) Evaluación: toda herramienta diagnósticadebe basarse en estudios de validez y repro-ducibilidad adecuados. Puesto que en lavaloración nutricional no existe una pruebaque pueda considerarse gold standard, dichaevaluación debería realizarse a través de lacomparación con otras técnicas de valora-ción, o bien por medio del estudio de cam-bios en el pronóstico de los pacientes quehan sido sometidos a soporte nutricionalcuando estas escalas han demostrado situa-ciones de malnutrición.


A continuación se realizará una exposiciónmás detallada de todas las herramientas.Posteriormente se efectuará una comparaciónentre ellas para extraer conclusiones claras yenfocadas a la práctica clínica.

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT(MNA)

Se trata de un cuestionario creado específica-mente para población anciana. Permiteenmarcar al paciente en tres categorías: des-nutrido, en riesgo de desnutrición y con buenestado nutricional. Esta escala consta de 18preguntas incluidas en una de las siguientescategorías: parámetros antropométricos, valo-ración global, historia dietética y autopercep-ción de salud y estado nutricional. Una de susventajas es que existe la posibilidad de estu-diar cada apartado por separado con objetode intentar corregir los déficits detectados, eincorporar su corrección al plan terapéutico.La puntuación total posible es de 30 puntos.Una puntuación superior a 23,5 clasifica alsujeto como bien nutrido; así se recomiendacontinuar con revisiones periódicas y planteartratamiento si se detecta pérdida ponderal odescenso en la puntuación. Puntuacionesentre 17 y 23,5 indican una situación de ries-go, a pesar de no detectarse pérdida ponderalo alteraciones bioquímicas. No obstante, sueleexistir un descenso en la ingesta de calorías,vitaminas y proteínas cuando se realiza una

145CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE VALORACIÓN

encuesta dietética. Por último, puntuacionesinferiores a 17 expresan una situación dedesnutrición. En algunos estudios los sujetoscon este rango de puntuaciones presentan conmás frecuencia reducción del apetito, dificul-tades en masticación y deglución, mal estadode la dentadura y problemas en el manejo delos cubiertos.2

Existe una forma abreviada,3 MNA-SF, crea-da para reducir el tiempo de administraciónhabitual de 10-15 minutos, sin perder poderdiagnóstico y así simplificar y generalizar suimplantación en la práctica clínica. Entre suscaracterísticas destacan las siguientes:

• Buena correlación con el MNA.• Adecuada sensibilidad y especificidad. Pre-

senta falsos positivos cuando se comparacon la valoración dietética habitual debido aque detecta no sólo a sujetos desnutridos,sino a sujetos en riesgo de desnutrición.

• Buena consistencia interna.

Esta versión consta de seis preguntas quepueden ser administradas en unos tres minu-tos. Se ha establecido la posibilidad de utilizareste cuestionario en dos fases: la primera con-sistiría en completar la forma corta. Si sedetecta riesgo de desnutrición (puntuacióninferior igual a los 11 puntos), se completaríatodo el cuestionario completo. En los anexos 1y 2 se describen estas escalas.

Son múltiples los estudios realizados conel objeto de establecer la prevalencia de des-nutrición en diferentes grupos: ancianos no


institucionalizados, sujetos hospitalizados yancianos institucionalizados en residencias.4

Esto refleja claramente el perfil heterogéneode pacientes ancianos que deben ser valoradosen la práctica diaria. A continuación se desa-rrollarán los aspectos más interesantes delcuestionario en los siguientes contextos:

• Domicilio.5 No todas las cuestiones inclui-das en el MNA se correlacionan de formapositiva con la puntuación global. Entre lasque presentaron una correlación más sólidafiguran las siguientes: pérdida ponderal,estrés psicológico, disminución de ingestaalimentaria, autopercepción del estado desalud y circunferencia braquial. Las tres posi-bles categorías de diagnóstico (desnutrición,sujeto en riesgo o ausencia de riesgo) sediferencian en los siguientes parámetros:valores antropométricos, valoración global ydietética. No se diferencian en la valoraciónsubjetiva. En toda la escala, el apartado enque se obtuvo la puntuación cero en másocasiones fue la cuestión sobre el número defármacos administrados. Este dato expresala polifarmacia, que se relaciona directa-mente con la presencia de enfermedadescrónicas. Todas las preguntas se asocian deforma positiva con la puntuación global,excepto el uso de bebidas, la ingesta protei-ca y la independencia funcional. Los sujetosdesnutridos de la comunidad utilizan másrecursos de apoyo. En este sentido, interesadestacar la inclusión del MNA en la valo-


ración geriátrica habitual como medida útilpara plantear medidas preventivas en el an-ciano frágil no institucionalizado. Una vezestablecido el nivel de riesgo se proponenmedidas de corrección, como integrar alpaciente en programas como comidas a do-micilio, o promover ayudas domiciliariaspara cocinar o realizar las compras necesa-rias. Todo ello manteniendo al anciano en supropio domicilio.

La mayoría de los estudios realizados noincluyen ancianos con deterioro cognitivomoderado-severo. La indicación fundamen-tal del cuestionario sería el anciano frágil,con limitaciones funcionales y que vive soloen la comunidad, aunque no excluye a lossujetos independientes. En este contexto hademostrado su valor como predictor demortalidad.

• Hospital. En este entorno son interesanteslos estudios realizados en ancianos con frac-tura de cadera. No se debe olvidar que lafractura de cadera es una de las causas másimportantes de hospitalización en ancianos.El 55 % de la puntuación en la primeraparte de despistaje viene dado por la pérdidaponderal significativa en los últimos tresmeses. Sin embargo, cuando se habla devaloración global de la escala (cuestionariocompleto), es el IMC el que explica más de lamitad de la puntuación. El MNA es capaz deidentificar a sujetos en riesgo de desnutri-ción antes de que se pueda cuantificar uncambio en el peso corporal o una variación


en la albúmina plasmática. Suele ser en estasituación donde se realizan los estudios queintentan relacionar los resultados de la esca-la con un pronóstico al alta, buscando unavalidez clínica.6 Básicamente un estado nu-tricional pobre se relaciona directamentecon un incremento de mortalidad, una mayorposibilidad de ingreso en residencia y unaestancia hospitalaria más prolongada. Laintervención nutricional conseguiría, portanto, una modificación de estos parámetros.No todos los ítems de la escala guardan unarelación directa con el pronóstico al alta hos-pitalaria. A continuación se describen algu-nas de las correlaciones más interesantes:· Mortalidad hospitalaria. Existe una relación

con parámetros antropométricos (circun-ferencia de pantorrilla y brazo). En aque-llos pacientes en los que se ha llegado aldiagnóstico de desnutrición mediante MNA

la mortalidad estimada está en torno al 40 %al año y 80 % a los tres años.7

· Institucionalización en residencia. Asociada apresencia de problemas neuropsicológicos(depresión, demencia) y capacidad paravivir de forma autónoma.

· Estancia media. Se ha relacionado con lossiguientes parámetros: circunferencia depantorrilla, capacidad para vivir de formaautónoma, grado de movilidad, presenciade problemas neuropsicológicos en losúltimos tres meses y presencia de úlceraspor presión.


Algunos autores han propuesto sustituiralgunas variables subjetivas por medidasobjetivas, especialmente en unidades de largaestancia.8 Se ha demostrado que en estapoblación de ancianos, caracterizada por unaelevada comorbilidad y fragilidad, es a vecescomplicado obtener una valoración subjeti-va adecuada. Además, en muchos casos esimposible obtener una respuesta, por lo quela puntuación atribuida por defecto es cero.La consecuencia es una puntuación globalbaja, a pesar de no existir una desnutricióncomo tal. La propuesta es mejorar la especi-ficidad y el valor predictivo modificandotanto los ítemes subjetivos (autopercepcióndel estado de salud y estado nutricional)como los puntos de corte (se consideran lospuntos totales excepto aquellos para los queno se obtuvo una respuesta). En lugar deutilizar los puntos de corte clásicos de 17 y23,5, se adopta una nueva puntuación basa-da en la proporción entre valores clásicos yla puntuación total modificada (desnutrido< 0,56, en riesgo 0,56-0,79, bien nutrido ≥0,80). En los pacientes con deterioro cogni-tivo se debería considerar la colaboración delcuidador principal. En este tipo de pacien-tes existe una sobreestimación del riesgonutricional, exceptuando aquellos pacientescon puntuaciones muy bajas, posiblementedebido a la presencia de múltiples factoresde riesgo de desnutrición.9

En cuanto al valor predictivo en estapoblación, mejora al alta hospitalaria.10


Probablemente en las primeras 48 horas elcuadro clínico del paciente no está bien defi-nido. Su valor como predictor de mortalidaddurante el ingreso hospitalario se ha demos-trado en diferentes unidades: agudos, mediay larga estancia.11 Por otra parte, es adecua-do para valorar la evolución del estado nutri-cional tras plantear un programa de inter-vención nutricional.12 Por estos motivos elMNA debe formar parte de toda valoracióngeriátrica efectuada en estos niveles asisten-ciales.

Respecto a la utilidad clínica del MNA, supuntuación refleja el estado y riesgo nutri-cional del paciente. Da una idea del gradode autonomía (relación inversa con el gradode dependencia valorado mediante el índi-ce de Katz, especialmente en el apartado dealimentación). El número de fármacos con-sumidos influye en la situación nutricional.Este hecho queda reflejado en uno de losapartados del cuestionario. En resumen, elMNA se correlaciona de forma negativa conel índice de Katz y el número de fármacosadministrados.13 Por estos motivos esta esca-la no sólo es útil para detectar situaciones dedesnutrición, sino que ayuda a identificar asujetos ancianos frágiles. Como limitacionesa su empleo en unidades de agudos se haseñalado la dificultad de administración cuan-do existe cuadro confusional, demencia avan-zada, afasia o apraxia tras accidente cere-brovascular, o enfermedades severas. Ademásde lo descrito anteriormente, esta herra-


mienta de valoración puede igualmente serinterpretada como valoración subjetiva de lacalidad de vida relacionada con la salud. Asílo demuestra la concordancia con muchosaspectos de la escala SF 36.14

• Ancianos institucionalizados en resi-dencias. Partiendo del hecho indiscutible deque una detección temprana de la desnutri-ción mejora el pronóstico de nuestrospacientes, es útil intentar establecer una seriede factores de riesgo, habitualmente presen-tes en el entorno residencial, y estudiar hastaqué punto el MNA es capaz de cumplir coneste cometido. Considerando los principalesapartados del cuestionario se intentaránextraer los puntos clave de la valoración eneste contexto. La contribución de cada sec-ción de la escala depende del tipo de pobla-ción estudiada. De todas ellas, la que máscontribuye a la puntuación total del MNA esla valoración global.· Parámetros antropométricos. Existe una corre-

lación significativa entre la puntuación delMNA y ciertas medidas antropométricas(IMC, pliegue tricipital, circunferencia bra-quial y circunferencia del muslo).15 La pér-dida de peso involuntaria es el mejor pre-dictor de mortalidad. Este hecho debequedar reflejado en toda historia clínica enel momento del ingreso, así como deforma regular durante la estancia del suje-to anciano. En ancianos institucionaliza-dos con úlceras por presión el empleo del


MNA para la detección de riesgo conllevauna serie de ventajas respecto a la deter-minación de proteínas viscerales, proba-blemente debido a la modificación que seproduce en estas proteínas como conse-cuencia de los fenómenos inflamatorios.16

· Evaluación global. Como se ha descrito conanterioridad, existe una correlación inver-sa con el índice de Katz, el número de fár-macos consumidos y el índice de CruzRoja psíquico. Por tanto, la polifarmacia secomporta como factor de riesgo de des-nutrición.

· Valoración dietética. Tomando como puntode partida el recordatorio de ingesta sema-nal, se aprecia que la ingesta de nutrientesy energía no se correlaciona con la pun-tuación del MNA, a excepción de la ingestagrasa. Estos datos contrastan con la rela-ción detectada entre puntuación global delcuestionario e ingesta energética, ingestade hidratos de carbono y ciertos micronu-trientes (calcio, vitaminas D, B6, C, y hie-rro).17

· Valoración subjetiva. Incluye la medida depercepción del estado nutricional y de sa-lud. Previamente se apuntaron las modifi-caciones recomendadas por algunos auto-res, especialmente en sujetos con deterio-ro cognitivo, con el objeto de mejorar laespecificidad.


NUTRITIONAL RISK SCREENING(NRS 2002)

Se basa en la descripción de dos apartados. Poruna parte, estima la nutrición a partir de tresvariables: IMC, pérdida ponderal reciente ycambios en la ingesta alimentaria. Por otra,establece una graduación en función de laseveridad de la enfermedad subyacente, que seclasifica desde ausente hasta severa. La ESPEN

recomienda su administración en hospitales,especialmente en aquellos casos en los que nopueden obtenerse los datos del MNA. En elanexo 3 se describe esta herramienta.

El NRS 2002 fue diseñado para pacienteshospitalizados en unidades de agudos, espe-cialmente para aquellos que podían benefi-ciarse de una intervención nutricional durantesu ingreso. Llama la atención el punto de cortede 18,5 para el IMC, lo que indica que su obje-tivo inicial no era la población anciana. Hasido validado a través del análisis retrospecti-vo de 128 ensayos clínicos sobre pronósticoclínico tras intervención nutricional.18 De ellos,diez se habían realizado en ancianos de 70 omás años de edad. A pesar de que no existíaun gran deterioro nutricional, ni una severidadextrema de la patología motivo de estudio, elbeneficio del soporte nutricional fue relevan-te. Por este motivo se decidió ajustar el valortotal de esta herramienta en función de la edadañadiendo un punto al total obtenido por enci-ma de los ≥ 70 años.


MALNUTRITION UNIVERSALSCREENING TOOL (MUST)

Inicialmente se desarrolló para sujetos no ins-titucionalizados, pero actualmente está valida-do su uso en diferentes contextos: hospital(unidades médicas y quirúrgicas), consultasexternas y residencias.19 Su objetivo funda-mental es identificar sujetos en riesgo de des-nutrición, por tanto es una herramienta dedespistaje. Incluye la valoración del IMC, elcambio en el peso y la detección de cualquierenfermedad que suponga una restricción de laingesta alimentaria que se prolonga más allá decinco días. En cuanto al IMC los puntos decorte se basan en observaciones clínicas yfisiológicas que apuntan la existencia de dete-rioro funcional por debajo de un IMC en tornoa 20. Por este motivo no se han realizadomodificaciones para población anciana.20 Encuanto a su valor pronóstico, sus resultadospredicen estancia media, ubicación al alta ymortalidad en sujetos hospitalizados. En suje-tos no institucionalizados, se relaciona conposibilidad de ingreso hospitalario y necesidadde valoración por médico de atención prima-ria. Se establecen tres categorías de riesgo:bajo, medio y alto, que conllevan una serie derecomendaciones en función del contexto enel que se utilizan (ver anexo 4). Como limita-ciones no incorpora ninguna medida de fun-cionalidad y se centra en exceso sobre la enfer-medad aguda.



VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA(VGS)

Se basa en aspectos de la historia clínica (cam-bios ponderales, ingesta, capacidad funcionaly síntomas gastrointestinales con alteraciónnutricional) y en hallazgos de exploración físi-ca (pérdida de tejido celular subcutáneo, atro-fia muscular y presencia de edema). Es de laspocas escalas que valoran la capacidad funcio-nal. Una de sus limitaciones es que dependeen exceso de la valoración del profesional quela utiliza.

En cuanto a sus indicaciones, se conside-ra de elección en pacientes con insuficienciarenal en fase avanzada. Inicialmente se des-arrolló para pacientes con enfermedades gas-trointestinales, sobre todo de origen tumoral.Se ha utilizado tanto en pacientes hospitali-zados como en sujetos no institucionalizados.También se ha demostrado su utilidad enpacientes con enfermedad severa, en los quepuede ser complicado obtener datos antro-pométricos y valorar parámetros bioquími-cos. En este contexto no tendría utilidad enel seguimiento. Ha sido recomendada por laSociedad Americana de Nutrición Enteral yParenteral (ASPEN) para pacientes ingresa-dos.21

Se considera una herramienta de valora-ción. Con la descripción original se detectabanmejor las situaciones crónicas que el riesgo trasenfermedad aguda, debido a una menor sen-sibilidad. Por este motivo algunos autores22

han defendido una serie de modificacionespara mejorar la sensibilidad, dando un mayorpeso específico a los siguientes parámetros:disminución de la ingesta alimentaria, deterio-ro funcional y presencia de edema.

En cuanto al valor pronóstico, su puntua-ción se relaciona con los siguientes hechos:

• Deterioro funcional durante la hospitaliza-ción.

• Aumento de estancia media.• Incremento de morbilidad: complicaciones

posquirúrgicas, procesos infecciosos y em-pleo de antibióticos.

• Incremento de mortalidad. Se considera unpredictor independiente de supervivencia trasaccidentes vasculares cerebrales, carcinomacolorrectal e insuficiencia renal crónica.

Entre sus limitaciones se critica la ausen-cia de una escala continua de valoración, loque ha llevado a algunos autores a proponeruna modificación en la puntuación. Una deellas es la denominada valoración global subjetivagenerada por el paciente.23 Se utiliza especialmen-te en pacientes oncológicos, e incluye pre-guntas acerca de hábitos dietéticos, enferme-dades o comorbilidad. En este caso, es el pro-pio paciente el que completa la historia, mien-tras que el entrevistador realiza la encuestaclínica y establece la puntuación. Cuanto máselevada sea la puntuación obtenida, mayor esel riesgo de desnutrición. Con esta variaciónse consigue una mayor especificidad y sensi-


bilidad. Dada la sencillez de uso se utilizapara estudios de prevalencia multicéntricos.Véase anexo 5.

ÍNDICE DE RIESGO NUTRICIONALGERIÁTRICO (IRNG)34

Índice propuesto para evaluar el riesgo paradetectar disfunción muscular en pacientesancianos institucionalizados que podrían bene-ficarse de un soporte nutricional y una rehabi-litación física.

IRNG = (1,489 x albúmina, g/l) + (41,7 xpeso actual / peso ideal)

Define a los pacientes como:• riesgo grave: IRNG < 82 • riesgo moderado: IRNG de 82 a < 92 • riesgo leve: de 92 a 98 • no riesgo: > 98

Precisa ser validado en más poblaciones,pero parece correlacionarse bien tanto con elárea muscular del brazo como con la fuerza dela mano medida con dinamometría.


159

En la tabla 1 se detallan las recomendacio-nes de la ESPEN sobre herramientas de despis-taje nutricional según el contexto de trabajo.Esta guía incide en que ninguna herramientade valoración ha sido validada en términos depronóstico clínico.

En la tabla 2 se describen los estudios másinteresantes que comparan diversos cuestio-narios.

CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE VALORACIÓN

TABLA 1RECOMENDACIONES DE VALORACIÓN DE LA ESPEN

EN DIFERENTES CONTEXTOS

Recientemente se ha extendido suuso al entorno hospitalario dondese ha demostrado buena reproducibilidad y validez predictiva (estancia media,mortalidad y ubicación al alta).Desarrollado por la AsociaciónBritánica para la NutriciónParenteral y Enteral (BAPEN),recomendado por ESPEN

Comprende algunos componentesnutricionales del MUST, pero ade-más considera el grado de severidadde la enfermedad subyacente comocausa del incremento de requerimiento. Recomendada por el ESPEN

Validado en diferentes contextos:domicilio, residencias y hospitales.Especialmente diseñado para ladetección del riesgo en ancianosfrágiles. Recomendada por laESPEN

(1) Malnutrition Universal Screening Tool(2) Nutritional Risk Screening

Comunidad

Hospital

Población anciana

MUST (1)

NRS 2002 (2)

MNA (2)


PPeerrssssoonn MMDD..77

KKyyllee UUGG..22 11

• 83 sujetos (edad media83 años)

• Unidades de agudos• Seguimiento de 3 años

Estudiar VGS yMNA como pre-dictores de morta-lidad

• El MNA clasifica a un mayor número depacientes como desnutrido. Esto es ventajosodesde el punto de vista de la intervenciónnutricional

• La mortalidad fue superior en los sujetos clasi-ficados como desnutridos con ambas escala

• 995 sujetos hospitalarios(unidades médicas o qui-rúrgicas)

• Seguimiento durante 3meses

• Edades heterogéneas(incluso menores de 65años)

1. Evaluar sensibili-dad y especificidadde VGS frente adiversas escalas:NRS-2002, NRI,MUST

2. Evaluar relacióncon estancia media

• El NRS-2002 presenta mayores valores de sen-sibilidad, especificidad y valor predictivo queMUST y NRI

• Estado nutricional y riesgo pueden ser valora-dos con estas escalas

• La alta especificidad de NRS-2002 puededeberse a la graduación del efecto de la enfer-medad subyacente

TThhoorrssddoottttiirr II..33 00 • 60 sujetos mayores de 65años

• Hospitalizados• Exclusiones: deterioro

cognitivo severo

Evaluar el empleode nueva escalasencilla que constade 4 preguntasextraídas de otroscuestionarios fren-te al MNA

• Cuatro datos extraídos de otras escalas mostra-ron el mayor valor predictivo de desnutrición:pérdida de peso involuntaria, IMC, existenciade cirugía reciente y existencia de anorexia

• Los autores proponen la siguiente fórmulacomo despistaje (todas variables dicotómicas,excepto IMC):

• IMC + 15 x pérdida ponderal involuntaria – 10x cirugía – 6 x pérdida de apetito

• Este modelo parece más preciso que el MNA,pero requiere más estudio de validación enotras muestras

SSttrraattttoonnRRJJ ..11 99

• 86 sujetos ingresaron enunidades médicas. Edadmedia 78 años

• 85 sujetos ingresaron enunidades quirúrgicas.Edad media 61 años

• Compara preva-lencia de desnu-trición con dosescalas: MUST yforma abreviadade MNA

• Se utilizan sólodos categorías enel MUST: riesgomedio-bajo y ries-go alto

• Se identifican más pacientes en riesgo deMUST en el grupo quirúrgico

• Se identifican más pacientes en riesgo de MNAen el grupo médico. Una posible explicación esque esta escala se ha desarrollado y validado enancianos, mientras que el MUST se emplea paratodos los adyultos en general. Además utilizanla forma abreviada del MNA cuya validación hasido menos estudiada en estudios prospectivos.

• Existe una buena concordancia entre ambasescalas

TABLA 2ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE LAS DIFERENTES ESCALAS

DDee GGrroooott 33 22 • 1161 ancianos europeos• Edades: 74-79• No institucionalizados• Seguimiento estudio

SENECA (4 años)

Evaluar MNA yDETERMINEfrente a datos dehistoria dietéticaparámetrosbioquímicos yantropométricos

• Cuestiona la aplicabilidad de las escalas ya queofrecen resultados diferentes

• MNA clasifica como sujeto desnutrido sólo al1 % de la muestra, posiblemente debido al per-fil de población no institucionalizada

• DETERMINE establece la categoría de eleva-do riesgo de desnutrición en un 48 % y mode-rado riesgo en un 41 %

• No se aprecian diferencias de parámetros bio-químicos, antropométricos ni variables dietéti-cas dentro de las diferentes subescalas deambos cuestionarios

BBaarroonnee LL..33 33 • 43 sujetos mayores de 65años

• Hospitalizados• Exclusiones: demencia,

paliativos• Prospectivo de 60 días

Comparativa entreMNA y VGS a lahora de detectardesnutrición

• La escala MNA (puntuación < 17) detecta mássujetos desnutridos que la VGS (categoría C)

• La VGS no permite monitorizar cambios debi-do a la subjetividad de sus parámetros

• Se sugiere como seguimiento pesar al pacientemensualmente y repetir el MNA cada 3 meses

Otras herramientas de despistaje emplea-das en ancianos han sido: Determine (véaseanexo 6), Nursing Nutritional Screening Tool,24

Nutritional Risk Assessment Scale,25 NursingNutrition Screening Assessment,26 Nutritional RiskIndex,27 y Prognostic Inflamatory and NutritionalIndex (PINI).29 Recientemente también se hapublicado una nueva técnica que pretende fun-dir el MNA con el SSM (Screening Sheet forMalnutrition), creada en Islandia para pacientesingresados no ancianos.30 En todas ellas sonnecesarios más estudios que permitan confir-mar su valor predictivo en el pronóstico clíni-co en función del tratamiento nutricional.

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta que la prevalencia de mal-nutrición es elevada en ancianos, tanto institu-cionalizados en residencias como hospitaliza-dos, y la posibilidad de establecer medidas pre-ventivas cuando el anciano vive en su propiodomicilio, es interesante seleccionar aquellaherramienta o herramientas que permitan me-dir el riesgo que presenta cada paciente, nosólo en un primer momento de despistaje, sinode forma continuada una vez establecido elplan de intervención nutricional. La primeradificultad que se plantea es la validación delcuestionario, teniendo en cuenta la heteroge-neidad de la población objeto de estudio y laausencia de una prueba considerada modelo oestándar. De todas las herramientas estudiadas



se destaca el MNA, por su facilidad de uso y porlos múltiples estudios que respaldan suempleo. Como se pretende describir en la figu-ra 1, las opciones de despistaje son múltiples,cada una de ellas con clasificaciones que amenudo coinciden. Una vez definido el nivelde riesgo se debe establecer un plan de revi-sión, especialmente en los sujetos con un bajoriesgo, o un plan de intervención nutricional,tras una valoración nutricional más exhausti-va, que incida en el carácter multidisciplinarcon que debe hacerse frente el problema de lamalnutrición en el anciano. Finalmente, no sedebe olvidar la necesidad de valorar la eficaciadel tratamiento elegido, lo que se consigueintegrando la valoración del riesgo nutricionalen la práctica clínica diaria como parte funda-mental de una valoración geriátrica exhaustiva.

163

ANEXO 1 y 2MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT© (MNA©)

CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE VALORACIÓN

NOMBRE: APELLIDOS: SEXO: FECHA:EDAD: PESO EN KG: TALLA EN CM: ALTURA TALÓN-RODILLA:

Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta.Sume los puntos correspondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestiona-rio para obtener una apreciación precisa del estado nutricional.

A ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menospor falta de apetito, problemas digestivos,dificultades de masticación o deglución enlos últimos meses?0 = anorexia grave1 = anorexia moderada2 = sin anorexia

J ¿Cuántas comidas completas toma al día?(Equivalentes a dos platos y postre)0 = 1 comida1 = 2 comidas2 = 3 comidas

N Forma de alimentarse0 = necesita ayuda1 = se alimenta solo con dificultad2 = se alimenta solo sin difcultad

O ¿Se considera el paciente que está biennutrido? (problemas nutricionales)0 = malnutrición grave1 = no lo sabe o malnutrición moderada2 = sin problemas de nutrición

K ¿Consume el paciente· productos lácteos al menos 1 vez al día?

· huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana?

· carnes, pescados o aves,diariamente?

0,0 = 0 o 1 síes0,5 = 2 síes1,0 = 3 síes

P En comparación con las personas de suedad, ¿cómo encuentra el paciente su esta-do de salud?0,0 = peor0,5 = no lo sabe1,0 = igual2,0 = mejor

Q Circunferencia branquial (CB en cm)0,0 = CB < 210,5 = 21 ≥ CB ≤ 222,0 = CB > 22

R Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31

M ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidostoma al día? (agua, zumo, café, té, leche,vino, cervza, etcétera)0,0 = menos de 3 vasos0,5 = de 3 a 5 vasos1,0 = más de 5 vasos

L ¿Consume frutas o verduras al menos 2veces al día?0 = no 1 = sí

B Pérdida reciente de peso (< 3 meses)0 = pérdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido pérdida de peso

C Movilidad0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior2 = sale del domicilio

E Problemas neuropsicológicos0 = demencia o depresión grave1 = demencia o depresión moderada2 = sin problemas psicológicos

F Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2)0 = IMC < 191 = 19 ≤ IMC < 212 = 21 ≤ IMC < 233 = IMC ≥ 23

EVALUACIÓN DEL CRIBAJE(subtotal máx. 14 puntos)

12 puntos o más normal, no es necesariocontinuar la evaluación

11 puntos o menos posible malnutrición, continuar la evaluación

EVALUACIÓN (máx. 16 puntos)

CRIBAJE

EVALUACIÓN GLOBAL(máx. 30 puntos)

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutrición

Menos de 17 puntos malnutrición

D ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situa-ción de estrés psicológico en los últimos 3meses?0 = sí 2 = no

G ¿El paciente vive independiente en su domicilio?0 = no 1 = sí

H ¿Toma más de 3 medicamentos al día?0 = sí 1 = no

I ¿Úlceras o lesiones cutáneas?0 = sí 1 = no

CRIBAJE

EVALUACIÓN

sí

sí

sí

,

,

,

,

,

,

no

no

no

Ref.: Guigoz Y, Vellas Band Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practicalessessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts andResearch un Gerontology. Supplement#2:15.19.Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y, Vellas B. Comprehensive GeriatricAssessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment,and Development of a Shortened Verdion of the MNA In: “Mini NutritionAssessment (MNA): Research and Practice in the Elderly”. Vellas B, Garry PJ andGuigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & PerformanceProgramme, vol. 1 Karger, Bale, in press.

© 1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners


ANEXO 3 NUTRITIONAL RISK SCREENING

NRS 2002

·Elegir la puntuación de la alteración del estado nutricional (sólo una; ha de elegirse la variable con la puntuación más alta) y de severidad de la enfermedad.·Sumar las dos puntuaciones.·Si la edad es ≥ 70 años: añadir 1 punto al valor final para corregir por la fragilidad del anciano.

·Si el total es ≥ 3: iniciar un plan nutricional.

SSccrreeeenniinngg inicial o pprree--ssccrreeeenniinngg sí no

SSccrreeeenniinngg finalAlteración del estado nutricional Severidad de la enfermedad

AusentePuntos = 0

AusentePunto = 0

LevePuntos = 1

LevePuntos = 1

Estado nutricional normal Requerimientos nutricionales normales

Pérdida de peso > 5 % en 3 meses o

Ingesta < 50-75 % de requerimientos en la semana previa

Fractura de caderaPacientes crónicos con complica-ciones agudas (cirrosis, enfermedadpulmonar obstructiva crónica,hemodiálisis, diabetes, oncología)

ModeradaPuntos = 2

ModeradaPuntos = 2

Pérdida de peso > 5 % en 2 meses o

IMC 18,5-20,5 con alteración del estado general

oIngesta 25-50 % de requerimientos

en la semana previa

Cirugía mayor abdominalIctusNeumonía graveTumor hematológico

GravePuntos = 3

GravePuntos = 3

Pérdida de peso > 5 % en 1 mes o

IMC < 18,5 con alteración delestado general

o Ingesta 0-25 % de requerimientos

en la semana previa

Lesión cranealTrasplante de médula óseaPacientes en UCI (APACHE > 10)

¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5?¿Ha perdido el paciente peso en los últimos tres meses?¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?¿Está el paciente gravemente enfermo? (por ejemplo en cuidadosintensivos)

Puntos + PuntosPuntuación final:

• Si la respuesta es SÍ a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening final• Si la respiesta es NO a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente


ANEXO 4 MUST

(Malnutrition Universal Screening Tool)

IMC (kg/m2) Pérdida ponderal 3-6 meses previos

Consecuencia de enfermedad aguda

Añadir 2 puntos si se objetiva o prevéuna ausencia de ingesta alimentariasuperior a 5 días o enfermo que cursecon estrés metabólico

0 ≤ 5 %

1 = 5-10 %

2 ≥ 10 %

0 ≥ 20,0

1 = 18,5-20,0

2 ≤ 18,5

Añadir puntuaciones

• Avisar a profesional especializado

• Plantearsuplementación• Repetir despistaje

• Recomendacionesnutricionales si precisa

Historia dietética de 3 días

Historia dietética de 3 díasSemanales

Mensuales

Anuales

O = BAJOCuidados habituales

1 = MEDIOObservación

≥ 2 = ELEVADOTratamiento

HOSPITAL

RIESGO DE DESNUTRICIÓN

RESIDENCIA

DOMICILIO


ANEXO 5VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA31

variables: pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, pérdida de tejido subcutáneo y pérdida de masamuscular.A = Bien nutrido


ANEXO 6. DETERMINE(Disease; Eating; Tooth; Economic; Reduced; Multiple; Involuntary; Needs; Elder)


FIGURA 1APROXIMACIÓN A LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL

Y SEGUIMIENTO EN ANCIANOS

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à ààà

àà

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àà

àà àà

àà àà

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àà

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MUST

NRS-2002

VGS

MNA

FASE ICRIBAJE

BUEN ESTADONUTRICIONAL

BUEN ESTADONUTRICIONAL

SIN RIESGO

RIESGONUTRICIONAL

RIESGO CON PROBLE-MAS FUNCIONALES-

METABÓLICOSVALORACIÓNNUTRICIONALDETALLADA

VALORACIÓNEFECTIVIDAD

DELTRATAMIENTO

Registro de ingesta Evolución ponderalCapacidad funcionalEfectos secundarios

¿Modificación del plan de cuidados?¿RIESGO REAL?

REEVALUACIÓN PERIÓDICA

PLAN DE CUIDADOSCONVENCIONAL

BAJO RIESGONUTRICIONAL

MODERADO RIESGONUTRICIONAL

ALTO RIESGONUTRICIONAL

REEVALUACIÓN SEMANAL

RIESGONUTRICIONAL

DESNUTRICIÓN

FASE IIEVALUACIÓN

• IMC

• Pérdida ponderal• Efecto de enfermedad

< 12 PUNTOS

≥ 12 puntos

> 23,5 puntos

17-23,5 puntos

17 puntos

= 0 puntos(DETERMINE 0-2)

= 1 punto(DETERMINE 3-5)

PRE-SCREENING

SCREENING FINAL

A = BIEN NUTRIDO

B = MODERADAMENTE DESNUTRIDO

C = MALNUTRICIÓN SEVERA

ALTERACIÓNNUTRICIONAL

SEVERIDAD ENFERMEDAD

1 respuesta positiva

≥ 2 puntos(DETERMINE ≥6)

0 respuestas positivas

0 = ausente1 = leve2 = moderada3 = grave

àà

àà

àà

àà

àà

àà

àà

àààà

àà

àà

àà

àà

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Consensuado por TODOS LOS AUTORES

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

DE VALORACIÓN GERIÁTRICAINTEGRAL

La valoración geriátrica integral permite pro-fundizar en el estudio del paciente ancianodesde diferentes puntos de vista: médico, fun-cional, mental y social. La valoración nutricio-nal se integraría en este esquema con el objeti-vo de establecer un plan de tratamiento integral.

Al tener un componente multidisciplinar,permite iniciar un tratamiento completo, basa-do en la opinión de diferentes profesionales dela salud. Este hecho permite una mayor preci-sión diagnóstica, ya que las causas de la des-nutrición no siempre vienen determinadas porproblemas médicos.

Es fundamental señalar las medicacionesque recibe el sujeto anciano, tanto las prescri-tas como las de libre dispensación. Es carac-terística la polifarmacia en el anciano, lo quefacilita la aparición de efectos secundarios einteracciones que, en muchos casos, son lasresponsables del cuadro de disminución de laingesta alimentaria.

A la hora de establecer un plan de inter-vención nutricional es útil conocer la situaciónfuncional del paciente, en especial la capacidadpara realizar tareas específicas y la ayuda nece-saria para llevarlas a cabo. El plan de trata-miento puede fracasar si no hay una personaresponsable de la medicación prescrita oencargada de mantener una ingesta adecuada.

La situación cognitiva y afectiva del ancia-no puede dificultar la cumplimentación deciertas herramientas de valoración, por lo quedeben ser consideradas antes de iniciar cual-quier tipo de valoración nutricional.

DE VALORACIÓN DE LA INGESTADIETÉTICA

En la mayoría de estudios realizados en lapoblación anciana se emplean métodos retros-pectivos de valoración de la ingesta dietética.

La historia dietética se ha usado en nues-tro país en diversos estudios llevados a caboen población anciana (SENECA).

El método recordatorio de 24 horas es elde elección por su aplicabilidad a grandesmuestras de población de distintas etnias, porsu bajo sesgo de entrevistador y entrevistadoy por tratarse de preguntas abiertas.

DE VALORACIÓNANTROPOMÉTRICA

La talla y el peso de los sujetos tienen queestar presentes en todos los registros sanita-rios; disponiendo de ellos, podemos aproxi-marnos al estado nutricional del paciente yajustar la dosis de los fármacos.


DE COMPOSICIÓN CORPORAL

El envejecimiento es un proceso fisiológico,complejo y benigno, pero que conlleva una seriede cambios en la composición corporal de losancianos que siempre hay que tener en cuenta.

Uno de los cambios más llamativos es elaumento y redistribución de la grasa corporal yla disminución de la masa magra.

El conocimiento de estas alteraciones esfundamental a la hora de interpretar diferen-tes parámetros nutricionales.

La disminución en el contenido mineralóseo también es importante en este grupo eta-rio y tiene una repercusión muy negativa en lamorbimortalidad.

En general no es imprescindible acceder atécnicas complejas para realizar una correctavaloración del estado nutricional en esta pobla-ción. De hecho, por ejemplo la antropometríamuestra una alta concordancia con algunastécnicas más sofisticadas, como la Dexa.

DE VALORACIÓN BIOQUÍMICA

Los niveles séricos de proteínas viscerales(especialmente la albúmina) durante la hospi-talización, a pesar de que se alteran por situa-ciones no nutricionales, predicen en poblacio-nes ancianas la mortalidad, la presencia deúlceras por presión y el reingreso hospitalariono programado si además se asocian a cam-bios de peso.

177RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

El uso de pruebas inmunológicas comomarcadores del estado de nutrición no estáindicado en los ancianos, ya que son más unreflejo de la edad que de la situación nutricio-nal del individuo.

La disminución de los valores séricos decolesterol total y HDL colesterol se asocia aincremento de la mortalidad en los ancianos.

Bajos niveles de B6, B12 y selenio predicenel desarrollo de incapacidad en ancianos (porsu papel en el metabolismo de la homocisteí-na y en el estrés oxidativo).

A pesar de que las determinaciones bio-químicas están sometidas a múltiples cambios,tienen en los ancianos, al igual que en otraspoblaciones, valor epidemiológico.

DE VALORACIÓN DEL RIESGO YCUESTIONARIOS

La valoración del riesgo nutricional per-mite establecer un pronóstico en cada indivi-duo que puede ser interpretado en términosprácticos: estancia media hospitalaria, inci-dencia de complicaciones y morbilidad aso-ciada.

Entre las diferentes herramientas existen-tes se debe seleccionar aquella que haya de-mostrado su validez en una población de refe-rencia similar a la que es objeto de estudio. Esfundamental detallar el contexto donde quie-re ser aplicada, teniendo en cuenta la hetero-geneidad de la población anciana.


El empleo del Mini Nutritional Assessment(MNA) viene avalado por múltiples estudiosque confirman su validez en los diferentes gru-pos de ancianos. Una vez establecido el ries-go, se debe desarrollar un plan de intervenciónnutricional que quede englobado en el plan detrabajo resultado de aplicar una valoracióngeriátrica exhaustiva.

Si por algún motivo no es posible utilizarla escala MNA en pacientes hospitalizados, debeutilizarse el NRS-2002 con la corrección que sedetalla para pacientes con 70 o más años deedad.

Otras herramientas que pueden ser utiliza-das en valoración y despistaje nutricional sonMUST y valoración global subjetiva, con laslimitaciones descritas en el capítulo corres-pondiente.

Los cuestionarios de valoración de riesgopermiten una aproximación al estado nutri-cional del individuo. Su realización nunca debesustituir a una historia clínica bien realizadaque contemple y cuantifique aspectos clavecomo la existencia de pérdida ponderal.

179RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

ASPEN: Sociedad Americana de Nutrición Parenteral yEnteral.

AVD: Actividades de la vida diaria.AVDB: Actividades de la vida diaria básicas.BAPEN: Asociación Británica para la Nutrición Parenteral y

Enteral.BCM: Masa celular activa.CAMA: Área muscular del brazo corregida.CHS: Cardiovascular Health Study.DC: Densidad corporal.DETERMINE: Disease; Eating; Tooth; Economic; Reduced;

Multiple; Involuntary; Needs; Elder.DEXA: Absorciometría con rayos X de doble energía.EPESE: Established Population for Epidemiological Studies

in the Elderly.ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y

Enteral.GCT: Grasa corporal total.GH: Hormona de crecimiento.IAM: Índice adiposo muscular.IGF-I: Insuline-like growth factor.IMC: Índice de masa corporal.IRNG: Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico.LRM: Distancia rodilla-maléolo externo.MAA: Área del brazo.MAFA: Área grasa del brazo.MAMA: Área muscular del brazo.MDS: Mínimo básico de datos.MNA: Mini Nutritional Assessment.MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form.

SIGLAS UTILIZADAS

MPE: Malnutrición proteico-energética.MUST: Malnutrition Universal Screening Tool.NHANES I: National Health And Nutrition Examination

Survey for Epidemiological follow-up Study.NRS 2002: Nutritional Risk Screening.OMS: Organización Mundial de la Salud.PB: Perímetro del brazo.PBND: Perímetro del brazo no dominante.PCT: Pliegue cutáneo tricipital.PINI: Prognostic Inflamatory and Nutritional Index.PMB: Perímetro muscular del brazo.PP: Perímetro de la pierna.PSE: Pliegue subescapular.PSI: Pliegue suprailiaco.PTND: Pliegue tricipital del brazo no dominante.RM: Resonancia magnética.SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.SEGG: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.SENECA: Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a

Concerted Action.SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parental y Enteral.SHEP: Systolic Hipertension in the Elderly Program.SSM: Screening Sheet for Malnutrition.TAC: Tomografía axial computorizada.TNF: Tumor Necrosing Factor.TOBEC: Conductividad eléctrica total.VGS: Valoración Global Subjetiva.VR: Volumen residual pulmonar.WHO: World Health Organization.

Presentación............................................................. 7Introducción............................................................. 11Pérdida de peso y desnutrición en las personas mayores: epidemiología ......... 15

Pérdida involuntaria de peso en las personas mayores .................................... 17

Pérdida de peso y evolución del estado de salud. Evidencias epidemiológicas........ 19Prevalencia e incidencia de pérdidade peso ........................................................... 23

Epidemiología de la desnutrición .................... 24En la comunidad........................................... 24En el entorno institucional ......................... 27En el hospital ................................................ 32

Bibliografía .......................................................... 37Valoración geriátrica integral .............................. 41

Bibliografía .......................................................... 60Valoración de la ingesta dietética ...................... 63

Interés de la valoración de la ingesta dietética............................................... 65

Métodos prospectivos.................................. 68Métodos retrospectivos ............................... 70

Métodos de valoración de la ingesta dietética más útiles ............................ 74Bibliografía .......................................................... 75

Valoración antropométrica ................................. 77Recomendaciones generales ............................. 80Instrumentos....................................................... 81Peso .................................................................. 81Talla ................................................................... 84

ÍNDICE


Índice de masa corporal .................................... 85Pliegues cutáneos................................................ 88Perímetros............................................................ 92Bibliografía .......................................................... 95

Composición corporal .......................................... 97Cambios en la composición corporal................................................................ 99

Disminución del agua corporal total ......... 99Aumento y redistribución de la grasacorporal .......................................................... 100Disminución de la masa magra .................. 101Disminución de la masa ósea...................... 101

Técnicas de valoración de la composición corporal ........................................ 103

Densitometría ............................................... 103Agua corporal total ...................................... 107Potasio corporal total................................... 110Impedancia bioeléctrica............................... 113Otras técnicas................................................ 121

Bibliografía .......................................................... 122Empleo de parámetros bioquímicos para evaluar el estado nutricional ...................... 125

Proteínas viscerales ............................................ 127Proteínas somáticas............................................ 131Número total de linfocitos................................ 132Colesterol............................................................. 133Micronutrientes................................................... 135Hormonas ........................................................... 136Bibliografía .......................................................... 137

Cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional ............................................. 141

Mini nutritional Assessment (MNA)............... 145Nutritional Risk Screening (NRS 2002).......... 154Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ................................................................ 155

185

Valoración global subjetiva (VGS)................... 156Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico (IRNG)................................................................. 158Conclusiones ....................................................... 161Bibliografía .......................................................... 169

Recomendaciones prácticas ................................ 173De valoración geriátrica integral ...................... 175De valoración de la ingesta dietética ............... 176De valoración antropométrica.......................... 176De composición corporal ................................. 177De valoración bioquímica ................................. 177De valoración del riesgo y cuestionarios ........ 178

Siglas utilizadas....................................................... 180