Vacunas Virus papiloma humano (VPH)Vaccinology “Ciro de Quadros”Diciembre, Santiago, Chile
Dra. M Teresa ValenzuelaVice Decana Investigación y PostgradoUniversidad de los andesMiembro del CAVEI
1
Objetivos
Epidemiología de la Infección por VPH
Características de las vacunas: inmunogenicidad, seguridad.
Estudios de Eficacia, Protección cruzada
Alternativas de esquemas de vacunación
Países que han incorporado la vacuna e impacto medido.
2
Fuente: WHO/ICO HPV Information Centre, 2010.
Mundo Africa America Asia Europa Oceania
Mortalidad 7.8 17.6 6.4 7.9 3.9 3.6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Mo
rtal
idad
po
r 1
00
.00
0
mu
jere
s p
or
año
aju
stad
a
Muertes 274.883 53.334 35.880 159.774 25.102 781
Ranking 15-44
2° 2° 2° 2° 2° 2°
Mortalidad por Cáncer Cervicouterino por
Regiones en el Mundo
3
Source: Sabin Vaccine Institute Project
Normal Cytology ASCUS LSIL HSIL ICC
Number of studies 41 11 27 32 1.399
Women 21.298 294 1.773 38 2.227
18,6
56,1
7996,8 94
11,1
0
20
40
60
80
100
120
Normal Cytology
ASCUS LSIL HSIL ICC
%
PCR HC2
Prevalencia de Infección en Mujeres Sanas
con Citología Normal y Anormal
4
0,5
0,5
0,8
0,9
1
1
2,6
0 0,5 1 1,5 2 2,5
v33
v45
v51
v31
v18
v58
v16
Prevalence %
Normal cytology
1,6
2,9
3,7
4
4,4
6,1
15,8
0 2 4 6 8 10 12 14 16
v51
v45
v33
v18
v31
v58
v16
Prevalence %
LSIL
3,7
4
4
4,8
7,7
9,3
27,9
0 5 10 15 20 25 30
v45
v31
v33
v18
v51
v58
v16
Prevalence %
HSIL
5
Prevalencia Según Genotipo Específico en
Mujeres Normales y con Lesión: PCR
Vacunas
3 vacunas
VLP VPH 16/18
Cervarix
VLP VPH 6/11/16/18GardasilVLP: Virus-like
particleCon tecnología recombinante
VLP VPH 6/11/16/18/31/33/45/52/58
Gardasil 9
Resultados Estudio Eficacia (Future II)
F. De I.: NEJM 2007; 356:1915
Eficacia (%) IC 95%
CIN3 (PP) 98 (79-100)
CIN3 (III) 45 (23-61)
Resultados Estudio Eficacia VacunaBivalente 16 y 18 Análisis Interino
2 121 15
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
CIN2 +
HPV16-18
CIN2 +
HPV16
CIN2 +
HPV16-18
CIN2 +
HPV16
Caso
s r
ela
cio
nad
os
Cervarix
Placebo
Cases
The Lancet 2007; 369; 2161
Eficacia (%)
IC 95%
CIN2 + HPV 16-18
90,4 (53.4-99.3)
CIN2 + HPV 16
93,3 (47.0-99.9)
Infección persistente, 12 m HPV 16/18
76 (47.7-90.2)
Infección persistente, 12m HPV 45
62,3 (-93.2-95.4)
Infección persistente, 12m HPV 52
46,5 (-12.3-75.8)
Eficacia comparativa de dos vacunas contra genotipos específicos y cualquier lesión
11
Fuente:P. e. Castle and M. Maza. Epidemiology. Infect.© Cambridge University Press 2015
Eficacia comparativa de dos vacunas contra genotipos específicos y cualquier lesión, según
grupos de edad
12
Fuente:P. e. Castle and M. Maza. Epidemiology. Infect.© Cambridge University Press 2015
Protección Cruzada contra genotiposno vacunales
1. Paavonen J y cols. Lancet 2007; 364: 1757–65.; 2. Adaptado de: Villiers EM y col. Virología 2004; 324: 17–27.
2
Paavonen J y cols. Lancet 2007; 364: 1757–65.; 2. Adaptado de: Villiers EM y
col. Virología 2004; 324: 17–27
Vacunas VPH
• Preguntas actuales de la autoridad en salud:
• ¿Qué necesito impactar mediante la vacunación contra VPH?
14
¿Prevenir las NIE2-3?
¿Prevenir las infecciones producidas por VPH?
¿Dos dosis?
¿Separadas por cuánto tiempo? 0-6 meses? 0-12 meses?
• ¿Qué esquema sería el más efectivo?
Comparación de las medias del logaritmo (ANOVA)
No inferioridad en la respuesta inmune al séptimo mes
Esquema 0 -6 en niñas de 9 -10 años vs
Esquema 0 -2 -6 en mujeres de 18-24 años.
Anticuerpos VPH-6 y al VPH 11 al mes 7Anticuerpos VPH-11 al mes 7
15
Respuesta Inmune a la Vacuna Tetravalente
contra VPH 6-11 por Grupo de Edad y Esquema
Genotipo VPH Bivalente1 (EU/ml) Tetravalente2 (mMU/ml)
9 a 14a 2D 15 a 25a 3D 9 a 13 a 2D 16 a 26 a 3D
161320
(1084-1607)1420
(1134-1777)1151
(919-1441)719
(590-876)
18543
(427-691)605
(476-778)104
(76-141)74
(57-97)
31196
(145-264)242
(67-350) NA NA
45157
(114-215)147
(102-213) NA NA
Mediciones realizadas a los 48 meses en bivalente y 36 meses en tetravalente. Dobson S et al. Immunogenicity of 2 Doses of HPV Vaccine in Younger Adolescents vs 3 Doses in Young Women. A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2013;309:1793 - 1802
16
GMTs: Vacunas Aplicadas en Niñas
(2 dosis a los 0 y 6 meses) y mujeres (3 dosis; 0,
1-2, 6 meses)
Recomendaciones: Número de
Dosis Vacunas VPH
17
0 meses 0 meses
0 meses
6 meses 6 meses
6 meses
1 mes
1 mes
Niñas 9-14 años Niñas 9-14 años
Mujeres 15-24 años
No inferior
ni
La magnitud de la respuesta inmune está supeditada a la edad de 1era dosis
Seguimientos a 4 años apoyan estos hallazgos
Seguridad Vacunas VPH
• OMS 2013: confiere perfil de seguridad con más de 170 millones de dosis distribuidas
• Estudio cohorte en Suecia y Dinamarca
• Octubre 2006 Diciembre 2010
• N=997.585 niñas 10-17 años
• 296.826 vacunadas = 696.420 dosis de qVPH (cuadrivalente)
• Resultados: No hay evidencia que soporte la asociación entre exposición a qVPH y enfermedad autoinmune, neurológica ni tromboembolismo venoso 18
Criterios:• Seguridad• Fuerza de la asociación• Consistencia (coherencia)
Periodo de riesgo: 180 días después de la exposición a la vacuna
Paises que han incorporado la vacuna VPH en losProgramas de Inmunización en el mundo.
* Includes partial introduction
Data source: WHO/IVB Database, as of 29 September 2015
Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB),
World Health Organization
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the
expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or
concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent
approximate border lines for which there may not yet be full agreement. ©WHO 2015. All
rights reserved.
Introduced* to date (65 countries or 33.5%)
Not Available, Not Introduced (129 countries or 66.5%)
Not applicable
Cambios en lesiones anogenitales en 4 años de introducción vacuna VPH (4-v)
20
Fuente: Mélanie Drolef, Élodie Bénard. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and
meta-analysis, Lancet Infect Dis 2015;15: 565–80
Genoprevalencia de distintos tipos de virus VPH en población, ( prevacuna /postvacuna)
21
Fuente: Sepehr N. Tabrizi, Julia M. L. Brotherton, Fall in Human Papillomavirus Prevalence Following a National Vaccination Program. Downloaded from http://jid.oxfordjournals.org/ at Universidad de los Andes on October 14, 2015
Genoprevalencia de VPH antes y después de la implementación de la vacunación. Australia
22
Fuente: Sepehr N Tabrizi, Julia M L Brotherton*t Assessment of herd immunity and cross-protection after a human papillomavirus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional studyLancet Infect Dis 2014; 14: 958–66,
Plazo de
tiempo
(años después
introducción)
Valoración primaria Valoración complementaria
Corto
(5–10)
• Prevalencia de genotipos VPH
en adolescentes sexualmente
activos
• Prevalencia de verrugas
genitales (si se usa vacuna
tetravalente)
Mediano
(10–15)
• Prevalencia de lesiones
precancerosas (con ajuste por
cobertura de tamizaje)
• Prevalencia de genotipos de
VPH en lesiones invasoras
• Cobertura de tamizaje
• Positividad de las pruebas de
tamizaje
Largo
(≥20)
• Incidencia (o mortalidad) de
cáncer del cuello uterino
• Prevalencia de genotipos de
VPH en cáncer invasor
• Incidencia de otros canceres
por VPH
• Cobertura de tamización
• Seguimiento de mujeres con
pruebas positivas de
tamización
Propuesta de marco de evaluación de impacto de la vacunación VPH en América Latina y el Caribe
Conclusiones
• Los estudios de eficacia clínica, por razones éticas debieron realizarse sólo en población mayor a 15 años
• Los estudios de inmunogenicidad en niñas menores han demostrado niveles de GMT 1,7 a 2,3 veces más elevadas que las obtenidas en mujeres mayores de 16-23 años.
• Esquemas de vacunación con dos dosis han demostrado no inferioridad a esquemas de tres dosis (18).
• Los estudios sobre esquemas extendidos están demostrando que intervalos de 6 meses generan una mejor respuesta inmune que intervalos de 0-2.
• La velocidad del conocimiento en torno a estas vacunas es exponencial, por lo que se requiere estar muy alerta a ello. 24
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