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Urgencias PsiquiátricasUrgencias Psiquiátricas

Dr Enrique Ortiz Frágola

Temas a desarrollarTemas a desarrollar

Principios generalesPaciente suicida. Paciente delirante y / o alucinado.Paciente violento o con excitación

psicomotriz.Paciente confuso

Definición de Urgencia psiquiátrica

“Trastorno de la conducta;afecto o del pensamiento, que requiere tratamiento inmediato, para evitar daño del paciente a si mismo, a otros o para evitar un desenlace catastrófico o fatal.”

Implica sufrimiento psíquico y riesgo.Inicio agudo de una enfermedad nueva o

agudización de una pre-existente

•

URGENCIA PSIQUIATRICA:URGENCIA PSIQUIATRICA:DefiniciónDefinición

ConductasConductas psicopatológicas de aparición súbita psicopatológicas de aparición súbita e inesperada, que requieren una intervención e inesperada, que requieren una intervención

terapéutica inmediata”.terapéutica inmediata”.

Pérdida aguda y grave del equilibrio psíquico que resulta del derrumbe de las defensas (bio-psico-sociales) y que se manifiesta a través de conductas patológicas discordantes ,de desadaptación y riesgo.

Clasificación fenomenológica descriptiva Clasificación fenomenológica descriptiva (sindromática)(sindromática)

a- Episodio de angustia (ataque de pánico).

b- Episodio de excitación psicomotriz.

c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido).

d- Episodio delirante y/o alucinatorio.

e- Episodio de inhibición psicomotriz.

f- Episodio confusional.

g-Intento de suicidio.

Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia psiquiatricapsiquiatrica

Factor precipitante

Amenaza al equilibrio

Adaptación

Fracaso

Pérdida de Homeostasis

Desajuste-Desorganización

Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Primera etapaPsiquiátrica: Primera etapa

Tratamiento PRECOZ !!!!!!!

Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Segunda etapaPsiquiátrica: Segunda etapa

Factores a considerar en lasFactores a considerar en lasUrgencias psiquiátricasUrgencias psiquiátricas

Pac Suicida Pac Violento Pac Confuso Pac Psicótico

Evaluación Naturaleza de los

Diagnóstico síntomas

Comorbilidad Decisión

terapéutica

Formación Entrenamiento

Contratransferencia Fatiga

Reacción de la flia

del paciente Recursos

institucionales

No siempre resulta sencillo elegir en cada

paciente cuál es la alternativa más conveniente

www.reeme.arizona.edu

LA EMERGENCIA PROVOCA LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENTRE QUIENES RODEAN AL

ENFERMOENFERMO

IncertidumbreConfusiónMiedoAngustia

La atención de una urgencia (psiquiátrica) puede se motivo de ansiedad para el médico que la asiste. Algunas causas de ansiedad.

Conducta paciente: colaboración limitada; violencia; suicida; alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva; antipática; demandante; querellante; manipuladora; etc.

Conducta de la familia del paciente o de sus acompañantes: idem

Recursos Personales: fatiga, formación, entrenamiento, habituación, personalidad; disposición negativa, contratransferencia intensa no identificada.

Funcionamiento Servicios: medios escasos, presión asistencial, acumulación pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo

Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, críticas, responsabilidad profesional.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Recursos necesarios para su atenciónRecursos necesarios para su atención

Equipo asistencial (médico; paramédico; administrativo y seguridad) formado y entrenado; con conocimientos y habilidades; apto; con adecuada disposición.

Equipamiento diagnóstico y terapéutico. Ámbito físico adecuado.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Aspectos epidemiológicos. Aspectos epidemiológicos.

1-20 % de las urgencias médicas. No toda “urgencia” es una verdadera urgencia. Prevalencia: Psicosis delirantes 25 %

Trast. Afectivos 15 %

Sustancias 17 %

Neurosis 12 %

Demencias 6 %


OBJETIVO DE LA OBJETIVO DE LA ATENCIÓNATENCIÓN

Evitar el riesgo vitalReparar el daño producidoAliviar el sufrimientoPrevenir la repetición del episodioOrientar a la familia y/o al paciente

Busca detectar:

Riesgo de muerte.

Riesgo de violencia.

Seguridad

Conductas de agitación; ideas o gestos de violencia hacia terceros o autodirigidas; trastornos somáticos graves.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: Sistemática de la asistencia: 1º Paso: Triage 1º Paso: Triage

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: Sistemática de la asistencia: 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación:

Objetivos:1Determinar la naturaleza del problema

psiquiátrico actual.

2 Determinar presencia o ausencia de patología somática.

3 Determinar recursos disponibles

4 La evaluación se adapta a la situación.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia : : 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación:

Metodología:ObservaciónInterrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías.

(telefónica !!!!)Examen de las funciones mentales.Examen clínico somático y neurológico.Exámenes complementarios.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas

Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación: InterrogatorioInterrogatorio

Directo, cálido, firme, dedicado. Presentación. Técnica: libre-semidirigido-dirigido. Situaciones especiales: agitado,violento,confuso,

delirante. Qué tiene? Desde cuándo? Cómo evoluciona? Lo

tuvo alguna vez? Que lo precipitó? Que hizo para controlarlo?

Clínica-propedéutica de la urgencia: significación de los datos semiológicos.

Sintomático-sindromático.Terapéutico.Urgencia.Etiopatogénico.

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia3º Paso Diagnóstico:3º Paso Diagnóstico:

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 4º Paso Selección y Formulación de la 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica:Indicación terapéutica:

No procede tratamientoTratamiento ambulatorioHospitalización (voluntaria vs involuntaria)

Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia

4º Paso Selección y Formulación de la 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica:Indicación terapéutica:

Plan disposicional inmediato: Dónde? Quién ? Factibilidad Paciente. Familia. Alianza terapéutica. Expectativas. Formulación. Evaluación y búsqueda de consenso.

Urgencias PsiquiátricasUrgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 5º Paso Implementación Terapéutica5º Paso Implementación Terapéutica

Evitar dilaciones.Supervisar personalmente su adecuada

implementación.Evaluar los resultados.Reformular.

Urgencias PsiquiátricasUrgencias PsiquiátricasSistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 6º Paso: Plan Disposicional a mediano 6º Paso: Plan Disposicional a mediano plazoplazo

Donde se remite al paciente tras la resolución de la urgencia?.

Quién se hará cargo del control y seguimiento?

Urgencias Psiquiátricas: Recursos Urgencias Psiquiátricas: Recursos TerapéuticosTerapéuticos

Psicológicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud psicoterápica (seguridad, empatía, privacidad, calma, disposición, interés, optimismo, calidez; respeto) vs actitud iatrogénica (inseguridad, temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo, inseguridad, frialdad, pesimismo, desinterés, mala disposición)

Farmacológicos.Físicos.Ambientales

Contención psiquiátrica de Contención psiquiátrica de urgencia: fasesurgencia: fases

Contención ambientalContención emocionalContención farmacológicaContención física

Algunas razones para indicar internación Algunas razones para indicar internación en una urgencia psiquiátricaen una urgencia psiquiátrica

Protección y cuidado.Necesidad de un control permanente.Evaluación diagnóstica en paciente inestable.Falta de recursos ambientales.Implementación de prácticas terapéuticas

complejas.Comorbilidad somática significativa.

ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS REQUIERENREQUIERENHOSPITALIZACION INVOLUNTARIAHOSPITALIZACION INVOLUNTARIA

Paciente que no puede ser convencido y es: Paciente peligroso para sí mismo (suicida). Paciente peligroso para con otros (violento). Paciente que no es capaz de cuidar de sí mismo

(demente-confuso-depresivo-angustiado-maníaco).

Urgencias Psiquiátricas:Urgencias Psiquiátricas:El Paciente SuicidaEl Paciente Suicida

Epidemiología del Suicidio

• 1- 2 % del total de causas de muertes.• WHO : 1: 6000 / Año / Mundial• Relación M / F : 3 / 1 S. Consumado

Relación M / F : 1 / 3 Intento de S • Edad: M + > 45 - Viejos

F - > 55 + Jóvenes (15-24)• 5 % Ingresos UTI Sobredosis• Subdiagnóstico• 1 / 10 Intentos es Exitoso• 95 % de los suicidas tienen un T mental.

TerminologíaTerminología

Intento de suicidio.Suicidio consumado.Conducta suicida.Conducta para-suicida.

Tipos de Conductas suicidasTipos de Conductas suicidas

Conducta suicida:Presencia de un patrón de comportamiento que busca provocar la muerte y aunque lo logren o no indican la presencia de pensamientos autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de medicación, manejo temerario, beber en exceso. La muerte puede ocurrir cuando la situación se les va de las manos o surge algún imprevisto.

Intento de suicidio: Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte

pero que no lo logra. Resulta muy difícil conocer las razones de su realización. La única forma de saberlo es hablando con el paciente.

Tipos de conductas suicidasTipos de conductas suicidas

Conducta Parasuicida:No toda conducta autodestructiva es conducta suicida. Se encluyen aquí aquellas conductas autolesionantes pero que no buscan provocar la muerte. Ej : cortarse. Algunos individuos lo hacen como forma de tranquilización. Estas personas estan en serio riesgo de suicidio.

Sucidio consumado: Significa muerte autoprovocada.

El Proceso SuicidaEl Proceso Suicida

Definición. Gralmente Progresivo. Tendencia a la Repetición. Factores de Riesgo / Protección : Varían el el Tiempo. Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia Crisis Suicida: Breve-Impulso. Método: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Daño: Indicadores de la Intensidad del Deseo

Factores de Riesgo de SuicidioFactores de Riesgo de Suicidio

Personales SociodemográficosClínicos

Factores de Riesgo de SuicidioFactores de Riesgo de SuicidioPersonalesPersonales

Intento Previos Depresión: Mayor-Bipolar-Distimia-Adaptativo-

Duelo. Alcoholismo-Adicciones. T. De la Personalidad Psicosis. T.Mental Orgánico. Post-Parto.

Factores de Riesgo de SuicidioFactores de Riesgo de SuicidioPersonalesPersonales

Pérdidas recientes. Fechas significativas Inestabilidad Familiar. Aislamiento social. Impulsividad-Violencia. Antecedentes Fliares de Suicidio.

Factores de Riesgo de Suicidio Factores de Riesgo de Suicidio SociodemográficosSociodemográficos

Sexo: Masculino Edad: Jóvenes-viejos Clase Social: Baja Educación: Baja E. Civil: Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado Est. Laboral: Desempleo-Jubilado. Estación: Primavera-Otoño. Apoyo Social: Escaso Ant. Familiares: Suicidio-Depresión-Alcoholismo- Psicosis

Factores de Riesgo de Suicidio Factores de Riesgo de Suicidio ClínicosClínicos

Enf. Crónica. Enf. Debilitante / Desfigurante. Enf. con mal pronóstico de vida. Enf. Terminal. Enf. con Dolor. Crisis relación médico-paciente. Comorbilidad Psiquiátrica. Falta de recursos de atención médica.

Significado del suicidioSignificado del suicidio

Freud: “Hostilidad contra el objeto perdido e

introyectado”.Schneideman: Multiplles significados:

.para pasar a una vida mejor;

.para preservar el honor;

.como una liberación del sufrimiento;

. siguiendo una idea delirante;

. para dañar a otros;

. para salvar a otros (altruista)

Presentación Clínica del Paciente Presentación Clínica del Paciente SuicidaSuicida: El problema de la detección: El problema de la detección

Pac. que sobrevivió a un intento.Pac. que concurre por sus Ideas de S.Pac. en quien se descubren Ideas de S.Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se

sospechan Ideas de S.

SemiologíaSemiología

La mejor forma de detectar si un paciente esta considerando el suicidio es preguntar en forma concreta.

Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio. Por el contrario la disposición a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un profesional sobre sus sentimientos.

El médico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio. A continuación se muestran algunas preguntas que se pueden realizar a una persona en riesgo:

Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ? Piensa Ud en su propia muerte? Ha pensado Ud que sería preferible estar muerto? Ha pensado en hacerse daño a Ud mismo? Ha pensado en provocar su propia muerte? Ha pensado Ud en el suicidio ? Ha pensado como lo haría? Ha pensado cuando lo haría? Tiene Ud los recursos para hacerlo?

Signos de alarma suicida

Reiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres queridos estarían mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los demás; desear no haber nacido; etc.

Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo.

Cambios de humor significativos.

Signos de alarma suicida

Preocupación por morir, la muerte o la violencia. Cambios en la rutina y conductas habituales,

incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación. Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más

simpático después de haber sido muy tímido y solitario.

Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas. Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las

cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas.

Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca más.

Riesgo de suicidio y Trastornos PsiquiátricosRiesgo de suicidio y Trastornos Psiquiátricos

La presencia de un trastorno psiquiátrico es el factor de riesgo más significativo.

El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico psiquiátrico.

Casi todos los t psiquiátricos, salvo el RM, se asocian con un aumento del R de Suicidio.

Considerar: 1. Diagnóstico psiquiátrico.

2. Momento evolutivo.

Trastornos Depresivos y SuicidioTrastornos Depresivos y Suicidio

Es el diagnóstico + frecuente en suicidas.En Bipo es más frecuente en Epi Depresivos; los Epi

Mixtos tambien se asocian con + riesgo.Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M. Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint

psicoticos, melancólicos) que en Trastorno Bipo I o II.Comorbilidad aumenta el riesgo: adiccionesç;

enfermedad somática grave; t de la personalidad (borderline); psicosis.

Esquizofrenia y suicidioEsquizofrenia y suicidio

Lifetime Risk: 10-15 % ------ Est recientes: 4%. Momento evolutivo: etapa temprana;

postinternación inmediata; después de una recaída; depresión pos-psicótica; curso crónico.

Mayor riesgo: múltiples internaciones; intentos previos; sexo masc; jóvenes; aislamiento social.

Los intentos son gralmente graves y con alto grado de intención suicida.

Habitualmente hay síntomas psicóticos en el momento del intento.

Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.

Esquizofrenia y suicidio. (cont)Esquizofrenia y suicidio. (cont)

Mayor R en funcionamiento premórbido e intelectual elevado; pac c/insight de sus limitaciones o de su enfermedad; sentimientos de desesperanza.

50 % de pacientes E hospitalizados han tnido ideción suicida en algún momento; 30 % han tenido intentos previos.

En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S es mayor.

Objetivos de la Intervención de Objetivos de la Intervención de Urgencia en el Paciente SuicidaUrgencia en el Paciente Suicida

Estabilizar Condición Clínica.(Homeostasis) Identificar Riesgo Suicida. Prevenir Nuevo Intento. Tratamiento y Remoción de Factores de Riesgo. Encauzar Tratamiento Psiquiátrico Especializado.

Paciente Suicida:Estabilizar Paciente Suicida:Estabilizar Condición ClínicaCondición Clínica

Mantener Homeostasis:

Somática.

Psíquica:Ansiedad-Agitación-

Excitación-Temor-Perplejidad-

Dolor.

Prevenir Nuevo Intento

Recomendaciones Generales ante un Paciente Recomendaciones Generales ante un Paciente SuicidaSuicida

Tome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las claramente manipulativas.

Investigar en todo paciente con desesperanza o pesimismo o que sufre accidentes frecuentes.

Investigar en todo paciente depresivo que súbitamente se calma.

Piense en la posibilidad de suicidio. Detenga a todo paciente potencialmente suicida que

quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su evaluación.

Siga los procedimientos; consigne en la HC sus hallazgos

Paciente Suicida:Técnica de la Paciente Suicida:Técnica de la IntervenciónIntervención

Privacidad. . Flexibilidad Empatía. . Interrogar (Libre-Dirigida)

con prudencia no aumenta Interés. el riesgo Disposición. . Tiempo. No emitir juicios. Consultar

Intento Suicida de Alto RiesgoIntento Suicida de Alto Riesgo

Intento en soledad. Sin posibilidad de auxilio Medidas para evitar ser descubierto. Medidas post morten. Preparación compleja del método. Aviso previo. Nota suicida. Posterior admisión del intento

Protección del Paciente SuicidaProtección del Paciente Suicida Evitar demoras innecesarias: Es una Urgencia!!!! No dejar solo. Cuarto Seguro. Presencia permanente: Médico-Enfermera-P.de

seguridad-Familiar-Acompañante. Contención física Contención Farmacológica: BDZ-Neuroléptico: Haloperidol (5-10mg)- Zuclopentixol (50-100mg)

Clorpromazina(50-100mg) Consulta Psiquiátrica.

Decisión TerapéuticaDecisión Terapéutica

Intensidad del deseo suicida.Capacidad del paciente para controlar

impulsos e ideas de suicidio.Disponibilidad de control externo.Riego Suicida.

Encauzar Tratamiento PsiquiátricoEncauzar Tratamiento Psiquiátrico

Motivación-Disponibilidad-Alianza Terapéutica. Ambulatorio: Compañía-Turno-Seguimiento estrecho-Derivación Personalizada Internación Voluntaria: a) Acepta la Indicación b) Puede ser Persuadido Internación Involuntaria: No puede ser persuadidoEn TODOS los casos solicite Consulta Psiquiátrica

Algunas Razones para Internar a un Paciente Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaSuicida

Cuidado y prevención de nuevo intento. Necesidad de profundizar el estudio con información de

terceros. Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situación

critica. Necesidad de un periodo de observación para evaluar

grado de riesgo de suicidio. Necesidad de un control externo. Preparar a la flia para el cuidado ambulatorio

( negación, enojo, temor; angustia)

Algunas Razones para Internar a un Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaPaciente Suicida

Necesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio actual.

Necesidad del paciente para adaptarse a una perdida o factor precipitante.

Necesidad regresiva del paciente. Necesidad de sacar al paciente de una situación

que lo sobrepasa.

Urgencias psiquiátricasUrgencias psiquiátricas

El paciente violento


LA AGITACIÓN PSICOMOTORALA AGITACIÓN PSICOMOTORA“Es el aumento de la actividad mental y

locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás”

Indicios de peligrosidad:– Compromiso de conciencia– Actitud tensa y amenazante– Antecedente de violencia previa– Agitación intensa


CIRCULO VICIOSO DEL CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADOPACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Violencia haciael enfermo

Acompañantesasustados y encolerizados

Paciente busca defenderse o huir

El Paciente violentoEl Paciente violento

Evaluación y manejo complejo.

Dimensión bio-psico-social.

Los individuos más violentos en nuestra sociedad no son pacientes psiquiátricos.

Quienes pueden ser Individuos Quienes pueden ser Individuos violentos ?violentos ?

Personas con un trastorno psiquiátrico diagnosticable

Personas con un trastorno neurológico u orgánico. Personas con intoxicaciones o con abstinencia de

sustancias Personas sin causas médica que provoque su

conducta violenta: Escapan al campo del manejo médico y deben ser manejados por autoridad legal competentes.

La asistencia de un paciente La asistencia de un paciente violento puede ser motivo de:violento puede ser motivo de:

Gran presión del entorno sobre el médico: “ Haga algo…”

Perturbadoras sensaciones en el médico: miedo, angustia, enojo, violencia en el médico o rechazo.

Implicancias legales Riesgo para el médico que lo asiste: daño (físico-

psíquico-legal).


CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADOAGRESIVO HOSPITALIZADO

Paciente no se trataadecuadamente

Personal conIra, disfórico

Actitud fría ydistante haciael paciente

Enfermo percibetal comportamiento

Paciente enrabiado,negativo, se relacionamal con el personal

Dificulta elresultado deltratamiento

Personal culposoy depresivo

ENFERMOAGRESIVOVerbal y Físico

Se concluye:Necesidad de ayudaPsicológica al personal

Es indispensable en la asistencia de un Es indispensable en la asistencia de un paciente violento reducir el riesgopaciente violento reducir el riesgo

No realizar evaluación con paciente armado. No realizar evaluación en una habitación pequeña;

aislada o que pueda ser cerrada desde adentro. Debe tener alarma.

Paciente y médico deben los dos tener acceso a la puerta. Ninguno arrinconado.

Evaluar necesidad y utilidad de entrevistar junto con acompañante del paciente .

Notificar personal de seguridad (entrenado). Para pacientes que no pueden ser calmados verbalmente

considerar contención física.

Contención físicaContención física Realizada como mínimo por 5 personas. Mostrar fuerza permite obtener cooperación. Debe haber un plan específico (cada uno a un miembro, otro a la

cabeza). Es preferible distraer la atención del paciente para realizarla. Las fijaciones de cuero son las más seguras. Deben ser

periódicamente revisadas por el personal para conocimiento y seguridad.

Explicar posteriormente al paciente las razones de la medida tomada.

Proceder a la sedación farmacológica si continua la agitación. Deben ser retiradas en presencia de personal suficiente.

Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos orientadoresorientadores

Ideación paranoideAlucinaciones.Intoxicación /abstinencia con alcohol o

drogas.Señales de organicidad cerebral.Pacientes maníacos o deprimidos.Confusión mental.

Evaluar capacidad de autocontrol del Evaluar capacidad de autocontrol del pacientepaciente

Quiere el paciente controlarse?Es capaz de controlarse a si mismo?Está el paciente autocontrolado con frágiles

mecanismos?

Signos de violencia inminente.Signos de violencia inminente. Actividad motora irritable, asociada a

incapacidad para ser calmado. Elevada tensión muscular. Deambular continuo. Lenguaje con tono, ritmo y volumen

incrementado progresivamente. Grosería del vocabulario. Conducta demandante. Estado de hipervigilancia.

Excitación Psicomotriz de orígen orgánicoExcitación Psicomotriz de orígen orgánico

Intoxicaciones y abstinencias de distinto tipo: alcohol, drogas (marihuana, anfetaminas, cocaína) . Fñarmacos.

Afecciones generales y metabólicas: hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria aguda, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertiroidismo, infecciones y otros.

Afecciones SNC: demencias, síndrome meníngeo, epilepsia (agitación confusional post-crítica y estados crepusculares), accidentes cerebro vasculares, traumatismo de cráneo, tumores cerebrales, encefalopatías.

Excitación psicomotriz de Excitación psicomotriz de psiquiátrica.psiquiátrica.

Agitación maníaca ( T Bipolar) Agitación en trastornos de la personalidad

(principalmente en las estructuras límite, antisocial, narcisistas. T del control de los impulsos).

Agitación delirante: episodios delirantes, esquizofrenia. (paranoide, megalómana, mesiánica)

Agitación ansiosa: celos, ofensas, en trastornos afectivos.

Manejo del Paciente agitado amenazante Manejo del Paciente agitado amenazante o con violencia inminenteo con violencia inminente

Hablar y ofrecer medicación puede ser útil.Poner límites firmes sin ser agresivo.Pacientes que rechazan hablar y se vuelven

más agresivos deben ser contenidos.

Control Farmacológico de la Excitación Control Farmacológico de la Excitación PsicomotrizPsicomotriz

BDZ: Lorazepan: 2-10 mg. VO-SL-IV

Neurolépticos:

Haloperidol: 5-30 mg VO-IM-IV

Clorpromazina: 100-300 mg VO-IM

Olanzapina: 5-30 mg VO

Quetiapina: 100-600 mg VO

Confusión mentalConfusión mentalDeliriumDelirium

Confusión Mental: DefiniciónConfusión Mental: Definición

“Insuficiencia Mental Transitoria”, con alteración primaria de la conciencia, la atención, la cognición y de la percepción. También puede afectar el sueño, la actividad psicomotora y la s emociones.

Frecuente manifestación de una enfermedad somática aguda o de la descompensación de una patología crónica pre-existente.

Evolución aguda/sub-aguda.

Etiopatogenia de la Confusión Mental:Etiopatogenia de la Confusión Mental:Factores PredisponentesFactores Predisponentes

Cambios fisiológicos propios de la vejez.Patología del SNC. Enfermedad somática grave.Medicamentos:PFAdicciones.“Institucionalización”.

Diagnóstico etiopatológico del Delirium:Diagnóstico etiopatológico del Delirium: Precipitantes más frecuentesPrecipitantes más frecuentes

InfeccionesEncefalopatía hipertensiva; hipoperfusión;

hipoxemia; hipoglucemia.Hemorragia intracraneal.Tóxico-medicamentosa.Retención urinaria aguda o bolo fecal.

Confusión Mental Confusión Mental Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.

• Síntomas prodrómicos (2-3 días).• Evolución rápida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatología.• Duración: horas-semanas.• Recuperación completa: 5 % - 40 %.• Recuperación Parcial: demencia .• Mortalidad: . 22 % - 76 % durante la hospitalización. . 25 % a los 6 meses.

Confusión Mental :Confusión Mental :Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Alteración de la conciencia. Déficit en la atención, la concentración y la memoria. Trastornos del pensamiento y de la sensopercepción. Desorientación.

Confusión Mental :Confusión Mental :Cuadro Clínico. Síntomas asociadosCuadro Clínico. Síntomas asociados

Alteración del ciclo sueño-vigilia.Alteraciones del comportamiento psicomotor.Alteraciones emocionales.Síntomas somáticos.Alteración del EEG.

Confusión Mental:Confusión Mental:Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.

• Síntomas prodrómicos (2-3 días).• Evolución rápida y fluctuante con agravamiento

nocturno de la sintomatología.• Duración: horas-semanas.• Recuperación completa: 5 % - 40 %.• Recuperación Parcial: demencia .• Muerte: 22 % - 76 % durante la hospitalización.• 25 % a los 6 meses.

Confusión Mental :Confusión Mental :Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica

Estado Mental.Exámen Físico.Laboratorio básico.Exámenes Complementarios según criterio

clínico.

Confusión Mental:Confusión Mental:Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Demencia.

2. Formas Hipoactivas:Depresión.

3. Formas Hiperactivas:Manía

4. Psicosis.

Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; o hipoactivo:o hipoactivo: El 1º Paso es Determinar el El 1º Paso es Determinar el Estado de la Conciencia

NORMAL

1. Depresión/Ansiedad.

2. Descompensación comportamental de una Demencia.

3. Psicosis funcional.

4. Reacción situacional .

5. Abuso/ Maltrato.

ALTERADA

1. Estado Confusional

o

DELIRIUM

Tratamiento de la confusiónTratamiento de la confusión

Cuidado general.

TratamientoEtiológico.

Tratamiento de los

síntomas psiquiátricos

Terapéutica del paciente confuso

Sindrome confusional agudo

Tratamiento inicial1. Estabilización parametros vitales2. Condición ambiental de cuidado y seguridad.3. Tratamiento de factores causales identificados modificacbles

Abstinencia alcohol o BDZ

NO SI

HalopidolRisperidona

DiazepanLorazepanClorazepato

Cuidado General del paciente confusoCuidado General del paciente confuso

Internación medio médico general.Medidas de apoyo clínico.( aporte de

fluidos, gases,calorías, etc) Control de síntomas generales (ventilación,

perfusión, dolor, hipertermia, etc)Vigilancia estrecha, personalizada.Ambiente confortable.Calendario, reloj y objetos familiares.

Tratamiento Etiológico.Tratamiento Etiológico.

Dirigido a modificar las alteraciones reversibles del cuadro clínico.

Su inicio precoz posee un gran valor pronóstico.

Confusión Mental.Confusión Mental.

Tratamiento Psicofarmacológico de los Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas PsiquiátricosSíntomas Psiquiátricos

I. Neurolépticos:

a. Típicos / Atípicos

b. Indicaciones: agitación; excitación; delirio y alteraciones perceptivas, de la conciencia y del ciclo sueño-vigilia.

c. Efectos secundarios: sedación; hipotensión; EPS; síntomas anticolinérgicos.

Confusión Mental .Confusión Mental .

Tratamiento Psicofarmacológico de los Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas PsiquiátricosSíntomas Psiquiátricos

II. Benzodiacepinas: Indicaciones: abstinencia; convulsiones. Asociados a neurolépticos. (ansiedad, insomnio) Efectos secundarios: sedación, confusión, ataxia, acción paradojal, depresión respiratoria.III. Hipnóticos: Indicaciones: alteración ciclo sueño-vigilia. Efectos secundarios: sedación, confusión.

Psicofarmacología clínica de los neurolépticosPsicofarmacología clínica de los neurolépticos

1 A. Antipsicótica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva.1 A. Antipsicótica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva.2 A. Antiagresiva. 4 EPS. 6 A. Anticolinerg.2 A. Antiagresiva. 4 EPS. 6 A. Anticolinerg.

1 2 3 4 5 6

Haloperidol XXX XXX X XXX X X

Olanzapina XXX XX XX XX XX X

Risperidona XXX XX X XX X XXX

Quetipina X XX XX X XX XX

Ziprasidona X X XXX X XXX X

Dosis de orientación para uso de Dosis de orientación para uso de Antipsicóticos en el paciente confusoAntipsicóticos en el paciente confuso

Haloperidol: 1 – 5 mg/día.Olanzapina: 5 - 10 mg/día.Risperidona: 0.5 - 3 mg/día.Quetiapina: 25 - 200 mg/día.Ziprasidona: 40 - 160 mg/día.

Urgencias psiquiátricas Urgencias psiquiátricas

Psicosis aguda:

Paciente delirante y/o

Alucinado

Psicosis Aguda: Es un síndrome.

Difícil de evaluar y de tratar por agitación, excitación, reticencia u oposición franca.

Agudo (días o semanas)Delirio (mec interpretativo; alucinatorio;intuitivo); alucinaciones (visuales o auditivas);marcado compromiso afectivo y adhesion aldelirio; disgregación o incoherencia,hipersensibilidad e hipervigilancia; insomnio;agitación, trastorno grave del juicio; sintrastornos de la conciencia.

Psicosis Aguda .Diagnóstico diferencialPsicosis Aguda .Diagnóstico diferencial

Psicosis Funcional: Esquizofrenia. Psicosis Reactiva Breve. Trast Bipolar. Trast Depresivo Mayor. Simulación. Psicosis Orgánica Pato. Neurológica; Endócrino-metabólica. Psicosis Tóxica: Medicamentosa. Drogas Si hay compromiso de conciencia: DELIRIUM

Psicosis Aguda Abordaje TerapéuticoPsicosis Aguda Abordaje Terapéutico

Seguridad (Paciente, flía y personal) Ambiente apropiado. Observación permanente y atenta. Límites. Abordaje Farmacológico:

Evitar sedación excesiva. Seguridad. Seguimiento. Evitar polifarmacia. Pensar en posibles efectos secundarios.

Lorazepan.Haloperidol Olanzapina Risperidona

Clorpromazina Tioridazina. Zuclopentixol

Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasSomáticas

Hipoglucemia Ansiedad. Confusión

Hiperglucemia Agitación. Confusión. Catatonia

Hiponatremia Confusión. Letargia. Trastornos de Carácter.

Hipernatremia Estupor

Hipokalemia Apatía. Confusión.

Hipocalcemia(Hipoparatiroidismo)

Agitación. Ansiedad. Depresión. Confusión. Trast. Memoria.

Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo)

Depresión. Trast. Concentración. Delirio paranoide. Apatía. Anorexia. Fatiga. Confusión

Hipomagnasemia Irritabilidad. Depresión. Apatía. Trast. de carácter


Acidosis metabólica Irritabilidad. Inquietud. Trast Cognitivo. Confusión

Acidosis respiratoria Trast: Cognitivos. Somnolencia. Confusión

Hipoxia Aguda:Fluctuación de la conciencia. Agitación. Confusión.

Crónica:irritabilidad. Trast cognitivo

Severa: Confusión.Encefalopatía. Demencia. Trast Personalidad

Encefalopatía hepática Aguda:agitación. Euforia. Psicosis

Crónica:Trast Cognitivo. Demencia Confusión. Coma.

Pancreatitis Delirium. Alucinaciones.

Enf. de Wilson Autosómica recesiva. Met. Cobre. Hígado, cornea, cerebro, riñón.Joven. 50% subdiagnóstico. Pseudo esquizofrenia o trast. Bipolar . Anillo de Kayser-Fleischer corneano. Cereuloplasmina


Porfiria Autosómica dominante. Sint. Neurológicos+dolor abdominal+Sint Psiquiátricos:Depresión. Agitación. Delirio Paranoide Alucinaciones

Uremia Letargia. Trast cognitivos. Depresión Delirium.

S Carcinoide Ansiedad e Inquietud Paroxística.

Delirium.

Hipotiroidismo Depresión. T Angustia.T Cognitivos. Manía

Hipertiroidismo Ansiedad. Disforia. Hipoprosexia. Euforia. Depresión.Irritabilidad

S Cushing Depresión. Insomnio. Labilidad emcional. Agitación. T Cognitivo Suicidio. Delirium. Psicosis


Enf del Colágeno. Enf Neoplásicas. Enf Cardiovasculares. Enf. Neurológicas. Enf Infecciosas.

Muchas graciasMuchas gracias

EL PACIENTE PELIGROSO

PARA LOS DEMÁS

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSPERSONAS VIOLENTAS QUE MERECENPERSONAS VIOLENTAS QUE MERECEN

ATENCION MEDICA:ATENCION MEDICA:

Trastorno Psiquiátrico identificable. Trastorno neurológico u orgánico. Intoxicación o S. Abstinencia por

sustancias. Actos ó impulsos percibidos como no

deseados y pide ayuda.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEVALUACION RIESGO VIOLENCIAEVALUACION RIESGO VIOLENCIA

FACT. PREDICTIVOS: 1) Actos violentos previos 2)Tóxicos 3) Sexo. OTROS FACTORES: Juventud (15-20 años), bajo nivel educativo, escasos apoyos sociales. FACT. ESTRESANTES AMBIENTALES: Conflicto

conyugal, laboral; frustración.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSVALORACION CLINICA PELIGROSIDADVALORACION CLINICA PELIGROSIDAD

Apariencia. Humor y Lenguaje. Contenido del pensamiento. Circunstancias. Controles: Balance “impulso vs control”. Frustración; desilusión; enojo.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSSIGNOS VIOLENCIA INMINENTESIGNOS VIOLENCIA INMINENTE

Voz. Tensión muscular. Hiperactividad motora. Violencia reciente, agitación creciente, Alucinaciones auditivas imperativas,

amenazas paranoides.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS

MANEJO PACIENTE:MANEJO PACIENTE: EVALUACIONEVALUACION

Protección Actitud entrevistador Averiguar causa. Obtener máx. información Descartar organicidad. Constantes vitales.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS

DEMÁS MANEJO PACIENTE:DEMÁS MANEJO PACIENTE: INTERVENCION:INTERVENCION:

Contención verbal. Contención farmacológica. Contención física.

Tratamientos De Internación En PsiquiatríaTratamientos De Internación En Psiquiatría

Estigma. Prejuicio. Ignorancia. Evolución. Iatrogenia. Mala praxis. Culpa. Ambivalencia. Objetivos: Protección y cuidado.

Estudio diagnóstico.

Tratamiento.

Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva

Consiste en la provocación de crisis comiciales generalizadas ( tónico-clónicas) mediante la aplicación de un estímulo eléctrico.

Anestesia Gral + relajantes musculares + monitoreo cardíaco + monitoreo EEG (descarga cerebral 30-60 s) + hiperoxigenación asistida

Mecanismo de acción: + síntesis , liberación y metabolismo de catecolaminas; acción directa sobre receptores dopa, beta –adrenérgicos, eHT1A post S, 5HT2; + BHE; + liberación de péptidos cerebrales; + metabolismo cerebral (consumo O2, glucosa y Flujo).


Indicaciones:

1.Depresión grave con riesgo de S que no responde al tratamiento o con grave compromiso del estado clínico gral.

2.Esquizofrenia catatónica con agitación grave o con compromiso del estado gral que no responde a neurolépticos.

3. Catatonías orgánicas.


Contraindicaciones Absolutas:1. Patología del SNC: Procesos expansivos.SHE.

ACV (< 6 mes).2. Aneurisma Aorta.3. IAM < 3 mes Contraindicaciones RelativasDemencias. Angor. Osteoporosis.Pato grave decolumna. Miastenia. Miopatías. Tromboflebitis.HTA. Insuf respiratoria. Glaucoma Fractura reciente. Embarazo.

Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y E AdversosE Adversos

Mortalidad: 1/ 10.000 pac. 1/ 50.000 TEC Confusión: 5-10 % Trast de memoria Hipertensión arterial. Arritmias

Otros Tratamientos Somáticos No Otros Tratamientos Somáticos No FarmacológicosFarmacológicos

Deprivación del sueño.Fototerapia.Estimulación Magnética Transcraneal

Epidemiologia PsiquiatricaEpidemiologia Psiquiatrica

Prevalencia de las enfermedades mentales:

15 % de todas las enfermedades

son mentales. OMS 2009

Falta de tratamiento psiquiatrico:

1 de cada 2 personas que lo

necesitan no lo reciben. OMS 2009